synlab predanalitika
Izvadci iz akademske dokumentacije
Sadržaj
UVOD
3
5 VAĐENJE KRVI KOD DJECE
16
1 KRVNE PRETRAGE
4
Kapilarno ili venozno vađenje krvi?
Ubod u petu
Ubod u jagodicu prsta
Mekane dječje vene: izazov za predanalizu
16
17
17
17
Što želim znati?
4
„Predanalitički čimbenici“ in vivo
4
„Predanalitički čimbenici“ in vitro
4
Stabilnost uzoraka neophodna je za
4
ujednačenost postupka.
4
Kada vaditi krv?
4
(Standardno) skupljanje/vađenje krvi
5
Što treba poduzeti i kojim redoslijedom?
5
Što laboratorij treba znati?
5
Hitno − hitni uzorci
5
Transport uzoraka
5
Što pripada čemu i što je u tome?
6
Identifikacija spremnika s uzorcima
6
Serum – plazma – fibrinogen
6
Kada koristiti centrifugu, a kada duboko zamrzavanje?7
Transport zamrznutih materijala 7
Zaštita od svjetla
7
Pohrana uzoraka
7
2
2 PREDANALITIČKI ČIMBENICI
8
Biološki čimbenici in vivo
Čak i stil života može utjecati na laboratorijske
parametre Tjelesna težina
Godišnje doba i bioritam
Nuspojave uzrokovane intervencijama
Fizička aktivnost
Položaj tijela i venska staza
Trudnoća i kontracepcija
8
8
9
10
11
11
11
3 UTJECAJ HEMOLIZE, IKTERIJE I LIPEMIJE
12
Hemoliza Lipemija, ikterija i proteini
EDTA, puder (talk) deterdženti i dezinfekcijska
sredstva su „egzogeni“ čimbenici
12
12
4 KOJA EPRUVETA I ZA KOJI TEST I ZAŠTO?
14
Serum, plazma, krvni ugrušak, puna krv
Serum
EDTA krv/plazma
Citratna krv/plazma
Natrij-fluorid
Heparinska krv i heparinska plazma
14
14
15
15
15
15
13
6 UZORCI ZA MIKROBIOLOŠKE PRETRAGE
U BOLESTIMA IZAZVANIM
MIKRO­ORGANIZMIMA:
18
Uzorci za bakteriološke i mikološke pretrage: Abscesi (u analnoj regiji)
Spojnica oka i rožnica
PCR lavaža (ispirak)
Hemokultura
Bronhijalni sekret / bronhijalna lavaža (ispirak)
Rodnica, vulva, cerviks
Fistula
Razmazi kože; strugotine uzoraka kože, kose, noktiju
Vršak katetera
Likvor (cerebrospinalna tekućina)
Nazofarinks i vanjski zvukovod
Kirurški uzorci, bioptati
Pleura, ascites, sinovijalna tekućina, aspirati
Obrisak ždrijela i tonzila, te usne šupljine
Rektalna/analna regija Iskašljaj Stolica (feces) Uretra (mokraćna cijev)
Urin
Rana (furunkul, karbunkul)
OBRISCI
18
18
18
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
21
21
21
21
21
22
22
7 Koji materijal uzeti za ispitivanje specifičnih
patogena i virusa 23
Test na protutijela
Izravno otkrivanje patogena Dijagnostika likvora
Hepatitis
HIV
Gripa
Ptičja gripa, SARS
HPV
Bakterijski uzročnici infekcija 23
23
23
23
23
23
24
24
24
UVOD
8 Uzimanje uzoraka za SPB
(spolno prenosive bolesti)
25
Opće preliminarne napomene
Spektar patogenih uzročnika spolno prenosivih bolesti
Uzimanje uzoraka kod muškaraca
Uzimanje uzoraka kod žena
25
25
25
26
9 ISPITIVANJE UZORAKA NA PARAZITE
28
Malarija
Lamblija
Infekcije helmintima
Ostali paraziti, protozoi, helminti, artropodi itd.
28
29
29
29
„Koje epruvete koristim za pojedini laboratorijski test?“ ili „Što je
potrebno uzeti u obzir za prvi jutarnji, srednji i 24-satni urin?“
Ovo su samo dva pitanja čiji su odgovori odlučni za kvalitetu rezultata Vašeg laboratorijskog testa. Jer prije laboratorijske analize dolazi „predanalitika“ koja obuhvaća sve procese koji se
odvijaju prije ulaska u laboratorij.
Postoji niz „predanalitičkih čimbenika“ koji utječu na mjerni rezultat. Stiskanje šake za vrijeme skupljanja krvi? Koliko dugo se drži
podveza žile? Kojim bi se redoslijedom trebale koristiti epruvete?
10 TESTIRANJA IZ UZORKA URINA
30
Upute pacijentu za sakupljanje 24‐satnog urina
31
Ova brošura daje odgovore na ova i mnoga druga pitanja, kao
i važne upute po pitanju ponašanja u slučaju ozljeda kod ubodnog incidenta.
11 RUKOVANJE POSEBNIM UZORCIMA
32
Likvor
Punktati
Bronhoalveolarni ispirak = BAL
Molekularni biološki testovi
Molekularni genetski testovi
Citogenetika/molekularna citogenetika
Medicinska skrb tijekom trudnoće
Organska otapala
Uzorci stolice za imunološke
testove Trasilol EDTA krv 32
32
32
32
32
32
32
33
33
33
33
12 SIGURNOST NA RADU TIJEKOM
SKUPLJANJA KRVI
34
Vaš synlab tim
3
1
KrVNE PrETraGE
Laboratorijske analize ne samo da trebaju osigurati točan rezultat
mjerenja, već ovaj rezultat također mora biti prikladan:
• kako bi pokazao da li je subjektivno zdrava osoba bolesna ili
pokazuje znakove rizika za bolest ili kako bi pomogao liječniku
pri uspostavljanju točne dijagnoze, ili
• kako bi se izrekla prognoza bolesti,ili
• kako bi se povećala sigurnost u procjeni terapije i tijeku bolesti.
Ukoliko nijedna od ovih informacija nije moguća, test je bio
suvišan.
Nije pomogao pacijentu ili pacijentici, možda im je čak i naškodio,
pa čak i samo ako nije ispunio očekivanja.
Što želim znati?
Prije svega, trebalo bi postaviti pitanje kada bi se određeni testovi
koji se u praksi ne provode svakodnevno, trebali raditi. Često
provedba testova ne uspijeva zbog neprikladnih uzoraka ili zbog
nedostatka posebnih spremnika ili zbog pripreme pacijenta. Kontakt
s laboratorijem može u ovom slučaju pojasniti stvari u vezi ispravnog
uzorkovanja i rukovanja uzorcima; laboratorij će također rado
dati informacije, vezane uz pripreme pacijenta.
„Predanalitički čimbenici“ in vivo
spol, rasa, dob, godišnje doba, menstrualni ciklus ili trudnoća,
tjelesna struktura i uhranjenost, biološki ritam, okolina, jatrogeni
(spontani) utjecaji uključujući lijekove utječu na rezultate laboratorijskih pretraga. Njihovo poznavanje važno je zbog točne
individualne procjene, ali u konačnici nije moguće utjecati na njih.
„Predanalitički čimbenici“ in vitro
djeluju izvan tijela, npr. u epruveti za uzorke. Na mjernu vrijednosti
utječe: necentrifugirana epruveta, koja je zaboravljena tijekom
noći pokazati će visoku razinu kalija i nisku razinu šećera slijedeći
dan; tj. mnogi parametri nisu stabilni i stoga zahtijevaju prethodnu
obradu uzoraka, npr. odvajanje od krvnog ugruška centrifugiranjem
epruvete (nema izlaza kalija iz eritrocita, kalij ostaje u fiziološkim
granicama.
Uzimanje krvi za određivanje šećera u epruvetu s natrij fluoridom
će spriječiti metabolizam glukoze od strane eritrocita. Ove mjere
jamče stabilnost uzorka.
4
Stabilnost uzoraka neophodna je za
ujednačenost postupka.
Stabilnost uzorka znači sposobnost biološkog materijala da
zadrži početnu vrijednost mjerne varijable unutar definiranih
granica tijekom unaprijed određenog vremenskog razdoblja,
kada je materijal pohranjen pod određenim uvjetima. Pritom je
važno slijedeće:
specifikacija vremena uzorkovanja, uzorkovanje odgovarajućih
materijala (puna krv / EDTA krv, citratna krv, NaF krvi, dodatak
stabilizatora, izolacija seruma/ plazme centrifugiranjem, hlađenje
ili zamrzavanje, zaštita od svjetla i mnogi drugi čimbenici.
Kada vaditi krv?
U idealnom slučaju, krv bi trebalo vaditi između 7 i 9 sati ujutro i
pacijent bi trebao postiti 12 sati prije vađenja krvi. Za određivanje
lipida u krvi, pacijent bi se dodatno trebao pridržavati pravila od
24 sata alkoholne apstinencije.
Lijekovi bi se trebali uzimati tek nakon vađenja krvi, ukoliko nam je
u interesu mirno stanje pacijenta (iznimka: određivanje maksimalne
razine lijekova, npr. u slučaju antibiotika).
Parametre, podložne tipičnim dnevnim fluktuacijama, trebalo bi –
ukoliko je to moguće – uvijek istovremeno testirati. Primjeri: željezo,
fosfat, kortizol, ACTH, aldosteron, prolaktin, testosteron, adrenalin/
noradrenalin, TSH, T3, T4, crosslaps.
(Standardno) skupljanje/vađenje krvi
Što laboratorij treba znati?
U interesu Vaše vlastite sigurnosti, preporučujemo Vam da svakog
pacijenta i njegov/njezin biološki materijal smatrate potencijalno
zaraznima i poduzmete potrebne sigurnosne mjere. Prije vađenja
krvi, pacijent bi trebao sjediti ili ležati najmanje 10 minuta. Ne
uzimajte uzorak iz braunile, koja je već uvedena u venu.
Uzimanje krvi iz ruke: nemojte dopustiti pacijentu da stisne šaku ili
da ju otvara i zatvara („pumpanje“), nemojte lupkati po ruci.
Ukoliko se krv vadi u svrhu određivanja razine alkohola u krvi, ne
koristite dezinfekcijska sredstva koja sadrže alkohol; dezinficirajte
mjesto uboda.
Krv vadite s odgovarajućom veličinom igle; za odrasle osobe po
mogućnosti ne manje od veličine 12. Ukoliko su igle premale
(malog promjera), može doći do hemolize. Prije ulaska igle, zaustavite
krvotok na maksimalno 30 sekundi (predugo zaustavljanje bi moglo
dovesti do pogrešno visokih vrijednosti za proteine, enzime, lipide,
broj stanica itd.); nakon uspješnog uboda, uklonite podvez žile,
ukoliko je to moguće (najkasnije prije uklanjanja igle); napunite
potrebne epruvete. Nakon vađenja krvi, postavite jastučić od vate
ravno iznad mjesta uboda, brzo uklonite iglu i potom pritisnite
jastučić od vate.
Osim laboratorijske uputnice na kojoj se nalaze svi potrebni
demografski podaci i svi traženi parametri, laboratorij dodatno
treba slijedeće podatke (ukoliko je poznato):
vrijeme uzorkovanja, osobu koja je uzela krv, detalje o tjednu
trudnoće ili danu ciklusa (ovisno o ispitivanju), moguće podatke o
lijekovima, cjepivima, utvrđenoj ili potencijalnoj dijagnozi, po
mogućnosti s trenutnom terapijom.
Što treba poduzeti i kojim redoslijedom?
Prilikom uzimanja nekoliko uzoraka krvi, prvo se koriste epruvete
bez aditiva (hemokultura, epruveta s bijelim čepom), biokemijske
s aktivatorom zgrušavanja ili gelom za odjeljivanje (crveni ili žuti čep),
a onda redom: Citrat-koagulacija (plavi čep), citrat-sedimentacija
(crni čep), heparin (zeleni čep), EDTA -hematologija (ljubičasti
čep), NaF-glukoza (sivi čep), te na kraju epruveta s tamno plavim
čepom za mikroelemente i toksikologiju. Potrebno je napuniti
epruvete do oznake, posebno u slučaju citratne krvi, kako bi se
zajamčio točan omjer krvi i antikoagulansa.
Sve epruvete za skupljanje krvi moraju se promiješati okretanjem
5–6 puta, a epruvete s dodatnim antikoagulansom moraju se
odmah nježno pomiješati gore dolje 8–10 puta. Kako bi se
odredila razina glukoze iz kapilarne krvi, izvadite krv s lancetom,
ubodom u jagodicu prsta te napunite microtainer s NaF. Zatvorite
spremnik i protresite ga da se krv dobro promiješa s dodatkom.
Potrebno je što prije pristupiti određivanju glukoze.
Hitno − hitni uzorci
Molimo označite hitne uzorke kao takve i pošaljite ih kao hitne
slučajeve; za brzo dobivanje rezultata, navesti broj faksa, e-mail
adresu ili telefonski broj.
Transport uzoraka
Uzorke je potrebno transportirati u laboratorij što je prije moguće.
Za to je potrebno poštivati propisane uvjete transporta. Definirane
temperaturne specifikacije potrebno je uvažavati, posebno ako
privremeno skladištenje ili pohrana preko noći postaju neophodni.
Našim strankama nudimo vlastitu uslugu prijevoza i dostave koja
jamči profesionalni transport uzoraka do laboratorija. Naši vozači
se redovito obučavaju po pitanju osiguranja kvalitete, prijevoza
opasnih materijala i zaštite podataka.
Detaljne informacije i dodatne upute su dostupne u našim specifikacijama usluga. Zamolite naše terenske predstavnike koji će Vam
rado uručiti primjerak ili jednostavno posjetite našu web stranicu
www.synlab.hr.
5
1
Tablica 1. Česti parametri koji se u laboratorij šalju duboko zamrznuti (stranica 6)
ACTH
Adrenalin
Aldosteron
alfa-2 antiplazmin
Anti-faktor Xa aktivnosti
Amonijak
APC rezistencija
Biotin = vitamin H
C1 inaktivator, funkcionalni
C1 inaktivator, proteinsko-kemijski
Kalcitonin
EDTA plazma
EDTA plazma
Serum
Citratna plazma
Citratna plazma
EDTA plazma
Citratna plazma
Serum
Citratna plazma
Serum
EDTA plazma
C-peptid
Ciklički AMP
CH100 (ukupna hemolitična
komplementna
aktivnost)
Dopamin EDTA (Etilendiamintetraoctena kiselina)
Gastrin
Koagulacijski faktori
II V VII IX X XI XII XII
Glukagon
Glutation
Serum
Serum*
Serum*
EDTA plazma
Citratna plazma
Serum
Serum
EDTA plazma
Serum*
Serum
Serum*
Serum
EDTA plazma
Topivi interleukin-2 receptor
Interleukin 6 = IL 6
Inzulin
Kateholamini
Lupus antikoagulans = LA
MDA malondialdehid
Metilmalonska kiselina
Noradrenalin
Osteokalcin
Pantotenska kiselina = vitamin B3
Parathormon = PTH (paratiroidni hormon)
Peptidi vezani za PTH (paratiroidni
hormon)
Proinzulin
Serum
Protein C
Citratna plazma
EDTA plazma
Serum
Renin/aktivnost renina u plazmi = PRA
Protein S
Kisela fosfataza, otporna na tartrat =
TRAP
EDTA plazma
Citratna plazma
Serum
TAC ukupna oksidativna sposobnost
Serum
Vazoaktivni intestinalni polipeptid = VIP
Trasilol EDTA plazma
EDTA plazma
zaštita od svjetla
Serum*
zaštita od svjetla
Heparinska plazma
Citratna plazma
Serum*
Citratna plazma
Trasilol EDTA
plazma
EDTA puna
krv
HAMA =
Ljudska anti-mišja antitijela
Serum
Vitamin B6
Histamin
IGF-1
IGF-BP3
Interleukin 1b = IL1b
EDTA plazma
Serum
Serum
Serum
Vitamin B12
Vitamin C
von Willebrand faktor i antigen
Hormon rasta STH = GH
Što pripada čemu i što je u tome?
Identifikacija spremnika s uzorcima
Jednoznačna identifikacija je neophodna. Barkodirane naljepnice (ime i prezime) se lijepe na epruvete; međutim, pri lijepljenju
naljepnica na originalnim epruvetama, potrebno je voditi računa
o tome da sadržaj epruvete ostane vidljiv.
Ovo je potrebno u svrhu provjere razine napunjenosti i
otkrivanja ugrušaka krvi. Kod pretakanja izvornih epruveta,
označite sekundarnu epruvetu s barkodom (imenom i prezimenom)
i vrstom materijala. U slučaju stimulacijskih i funkcijskih testova,
ručno označavanje (vrijeme, prije/poslije administracije, 1, 2, 3,
itd.), kao dodatak barkodovima, pomaže u sprečavanju
pogrešnih obilježavanja.
6
EDTA plazma
Serum
*Poslati zamrznuto ukoliko nije u laboratoriju u roku 4h
Serum – plazma – fibrinogen
Kada se krv ostavi stajati, dolazi do zgrušavanja u roku pola sata
nakon utjecaja čimbenika koagulacije/fibrinogena te je serum od
ugruška krvi moguće odvojiti centrifugiranjem; kada koristite
epruvete s gelom, serum i ugrušak je također moguće odvojiti.
Koagulacija ili zgrušavanje može se spriječiti dodavanjem anti­
koagulansa (citrat, EDTA, heparin). Čimbenici zgrušavanja su
sačuvani; štoviše, stanice (eritrociti, leukociti, trombociti) su dostupne
za ispitivanja. U slučaju citratne/EDTA/heparinske krvi, također je
moguće dobiti ugrušak krvi centrifugiranjem; površinski sloj se
tada naziva plazmom i sadrži fibrinogen. Površinsku plazmu
moguće je izvući pipetom i prebaciti u drugu epruvetu. Ovo se
koristi za različite vrste testiranja (faktori koagulacije, u slučaju
citratne plazme, kateholamina, ACTH-a u slučaju EDTA plazma).
Kada koristiti centrifugu, a kada duboko
zamrzavanje?
Prilikom uzorkovanja seruma i plazme, temperatura obično ne bi
trebala pasti ispod 15° C te ne bi smjela prelaziti 24° C. Epruvete za punu krv / serum trebalo bi ostaviti u uspravnom položaju
30 min; nakon toga ih je moguće centrifugirati: npr. 10 minuta na
2000–3000 g; što odgovara brzini od cca. 5600 okretaja u
minuti. Kada koristite različite centrifuge, molimo pogledajte upute
za rad,kako biste odredili broj okretaja na temelju specifičnog
radijusa rotora. Punu krv uvijek je potrebno centrifugirati, posebno
kada se provodi određivanje kalija. Za analizu faktora
zgrušavanja (koagulacija), citratnu plazmu potrebno je smjesta
uzorkovati i zamrznuti; isti postupak se primjenjuje za bilo koje
određivanje na temelju EDTA plazme. Plazma se uvijek transportira
u duboko zamrznutom stanju. Za sve duboko zamrznute uzorke
najbolje je slati vlastito označeni alikvot za svaku pojedinu analizu.
Ako skladištenje i prijevoz traje dulje od 4 sata, punu krv i citratnu
krv trebalo bi centrifugirati i – kada ne koristite epruvete s gelom
– pomoću pipete prebaciti u označenu sekundarnu epruvetu. Za
dobivanje plazme iz citrata i heparina, kao i EDTA krvi, centrifugiranje
je moguće odmah nakon uzimanja uzoraka (15 min na približno
3000 g). Posebice za uzorke citratne krvi potrebno je paziti prilikom
prijenosa plazme u označenu sekundarnu epruvetu pomoću pipete.
Ukoliko se dijelovi „Buffy sloja“ (sloj istaloženih leukocita i trombocita)
uzorkuju nehotice, to može dovesti do značajnih pogrešaka u
analitici.
Pohrana uzoraka
Centrifugirajte punu krv i pohranite serum na hladno (hladnjak),
duboko zamrznite citratnu/EDTA/ heparinsku plazmu u sekundarni
spremnik (-20° C); potom transportirajte duboko zamrznuti
uzorak u kutiju za duboko zamrzavanje.
Privremeno pohranite EDTA i heparinsku krvi (npr. za krvnu sliku,
određivanje HLA B27, diferencijacija limfocita) na sobnoj
temperaturi (osim za imunosupresivnu razinu: u ovom slučaju,
pohranite EDTA punu krv u hladnjak). U pojedinim će slučajevima
postojati potreba za postupkom koji odstupa od navedenoga.
Transport zamrznutih materijala
Prethodno zamrznite transportni spremnik ili zamolite dostavljača
da donese prethodno zamrznute spremnike. Za prethodno
zamrzavanje, transportni spremnik mora biti zamrznut u zamrzivaču
ili odjeljku za zamrzavanje u sklopu hladnjaka (oko -20° C).
Važno je da se transportni spremnik zamrze u ravnom, vodoravnom
položaju. Osigurajte potpuno zamrzavanje uzorka (najmanje
-18° C) prije njegova prosljeđivanja. Iz iskustva, poluzamrznuti
uzorci mogu donijeti značajne gubitke na kvaliteti (pogrešne
vrijednosti). Uzorak treba biti zamrznut odvojeno od transportnog
spremnika prije otpreme i samo biti umetnut u njega neposredno
prije transporta. Ne prenosite zamrznuti uzorak prije idućeg
dana. Tako se postiže dobra kvaliteta zamrznutog uzorka.
Zaštita od svjetla
Ukoliko je potrebna zaštita od svjetla (npr. za pojedine vitamine,
porfirine), preporuča se zamotati označeni uzorak u aluminijsku
foliju te na vanjskom pakiranju staviti dodatnu oznaku za
identifikaciju pacijenta i vrstu uzorka.
7
2
2. PrEdaNaLITIČKI ČIMBENICI
Svaka laboratorijska vrijednost ovisi o širokom rasponu predanalitičkih
čimbenika koji izravno utječu na vrijednost, te stoga i na kvalitetu i
pouzdanost parametara. Prilikom određivanja laboratorijskih
parametara, vrijeme potrebno za stvarnu analizu traje samo kratko,
dok vrijeme potrebno za pripremu i transport traje puno duže (vidi
dijagram).
Biološki čimbenici in vivo
aktivnost Predanalitička
von Willebrand
faktora, dok heterozigotni nositelji
faza u dijagnostičkom procesu
poremećaja sinteze hemoglobina (talasemija) imaju niže indekse
eritrocita (MCV, MCH) tijekom
cijelog života.
AMBULANTA
U usporedbi s bijelcima, Afrikanci imaju veću
koncentraciju vitamiPredanalitička faza
Slanje 3,7 %
na B12, CK i α-amilaze, kao i niži broj
granulocita
i monocita
van laboratorija 20,2
%
Postanalitička faza
(limfociti
se ne razlikuju). Japanci i Kinezi pokazuju nižu aktivnost
u laboratoriju 13,6 %
alkohol dehidrogenaze s nižom tolerancijom alkohola.
Analitička faza
u laboratoriju 25,1 %
Spol
Muškarci i žene imaju različite koncentracije spolnih hormona
(npr. estradiol, testosteron); parametre krvne slike: eritrociti i
hemoglobin su niži kod žena nego kod muškaraca; kreatin kinaza
i kreatinin, oba parametra ovise o mišićnoj masi te su različiti kod
muškaraca i žena.
Predanalitička faza
u laboratoriju 37,1 %
LABORATORIJ
Isječci vremena u predanalitičkoj fazi
Izvor: Guder i suradnici (1999): Proben zwischen Patient und
Labor (Uzorci između pacijenta i laboratorija)
Dob
Koncentracije hormona se mijenjaju (također ovisno o spolu,
dobi). U pubertetu i menopauzi, razina kolesterola raste, osobito
LDL kolesterola. U fazi rasta – različite dobne granice za spolove
– alkalna fosfataza je očito veća u ranom djetinjstvu od vrijednosti
kod odraslih osoba. Novorođenčad ima veću koncentraciju
eritrocita i hemoglobina koji se postpartalno razgrađuje uslijed
većeg parcijalnog tlaka kisika. Degradacija hemoglobina dovodi
do vršne vrijednosti bilirubina, koji dolazi na „odraslu razinu“ tek
nakon nekoliko dana zbog početno nepotpune glukuronidacijske
funkcije jetre.
Genetika
Genetski određeni parametri, poput krvne grupe, utječu i na
druge čimbenike. Na primjer, osobe s krvnom grupom 0 imaju
nižu aktivnost von Willebrand faktora, dok heterozigotni nositelji
poremećaja sinteze hemoglobina (talasemija) imaju niže indekse
eritrocita (MCV, MCH) tijekom cijelog života.
U usporedbi s bijelcima, Afrikanci imaju veću koncentraciju vitamina
B12, CK i α-amilaze, kao i niži broj granulocita i monocita
(limfociti se ne razlikuju). Japanci i Kinezi pokazuju nižu aktivnost
alkohol dehidrogenaze s nižom tolerancijom alkohola.
8
Čak i stil života može utjecati na
laboratorijske parametre
Tjelesna težina
Prehrana (ishrana)
Post dovodi do pada albumina i proteina i jasnog smanjenja
γ-glutamil transferaze i triglicerida.
Razine mokraćne kiseline i kreatinina rastu prilikom posta. Prehrana
s manjkom proteina vodi do smanjene koncentracije albumina,
proteina i ureje, kao i do povećanja GH (hormona rasta). Prehrana
bogata proteinima povećava razinu albumina, transaminaza i
amonijaka, kao i ureje i mokraćne kiseline. Prehrana s velikim
postotkom ugljikohidrata vodi do povećanja triglicerida. Prehrana
bogata masnoćama dovodi do povećanja triglicerida, alkalne
fosfataze (ALP), laktat dehidrogenaze (LD) i slobodnih masnih
kiselina.
Pušenje
Neposredno nakon konzumacije cigareta, mjeri se povećana
razina kortizola, adrenalina i aldosterona; kronično pušenje vodi
do povećanja C-reaktivnog proteina (CRP). S druge strane, CEA i
hemoglobin, eritrociti i leukociti, ACE (angiotenzin-pretvarajući
enzimi), prolaktin i A karotenoidi su niži nego kod nepušača. CO
hemoglobin i kotinin (nikotinski metabolit) mogu se koristiti za
otkrivanje konzumacije duhana.
Alkohol
Velike količine alkohola dovode do smanjenja mokraćne kiseline i
povećanja laktata, kao i pada razine glukoze u krvi.
U slučaju kronično povećane konzumacije alkohola, moguće je
uočiti povećane vrijednosti γ-GT, transaminaza, MCV i CDT
(transferin siromašan ugljikohidratima), kao i smanjenje folne kiseline i vitamina.
Kava
Promjene parametara, uzrokovane
konzumacijom droga
Droge
Parametri
Amfetamini
Povećanje
Nezasićene kiseline
Kanabis
Povećanje
Klorid, kalij, natrij, urea,inzulin
Glukoza, mokraćna kiselina,
kreatinin
Kolesterol, tiroksin, kalij (rabdomioliza)
GPT, amilaza, AP, bilirubin
(žučni pigment), gastrin, lipaza,
prolaktin, TSH
Smanjenje
Heroin
Povećanje
Morfin
Povećanje
2 šalice kave s kofeinom uzrokuje povećanje kortizola za oko 40 %.
Droge
Zloporaba droga također dovodi do promjene različitih
laboratorijskih parametara.
Smanjenje
Inzulin, noradrenalin
Važno je ...
staknuti pacijentu da se pridržava posta, osobito ukoliko se
određuju kolesterol, LDL kolesterol, trigliceridi i šećer u krvi. Pacijent
bi se također trebao suzdržati od pušenja, prekomjerne konzumacije
kave, alkohola i droga prije vađenja krvi.
Lijekovi
Lijekovi uzrokuju namjerne (terapijske), kao i nenamjerne promjene
(nuspojave) laboratorijskih parametara, npr. nakon uzimanja statina,
koncentracija LDL kolesterola pada (namjerno), a osim toga, kreatin
kinaza se (CK) može (nenamjerno, ali ne rijetko) povećati čak do
rabdomiolize (vrlo rijetko) . Pacijenti često ne smatraju hormone
(npr. oralna anti-kontracepcijska sredstva, tiroksin) i vitamine kao
uzimanje lijekova. Ipak, oni utječu na laboratorijske vrijednosti –
utvrđivanje vitamina nakon primjene vitamina obično nema smisla.
Informacije o lijekovima pomažu pri procjeni laboratorijskih
parametara.
Cirkadijalni ritam
Mnogi parametri pokazuju jasne oscilacije, ovisno o dobu dana.
Cirkadijalna ritmičnost, npr. kortizola, testira se preko dnevnog
profila kortizola (najviša vrijednost u ranim jutarnjim satima,
smanjenje tijekom dana, najniža vrijednost oko 23:00). Standardno
uzorkovanje (vađenje) krvi se provodi između 8 i 9 sati zato jer se
referentne vrijednosti laboratorijskih parametara odnose na to
vrijeme skupljanja (vađenja) krvi. Za dnevne profile (npr. kortizol),
važno je navesti vrijeme na epruveti s uzorkom te također na uputnici.
Parametri s cirkadijalnim ritmom
Maksimum
Jutro
Parametri
Maksimalno
odstupanje
ACTH 200 %
200 %
Kortizol
200 %
Renin
140 %
Aldosteron
70 %
Testosteron
30 %
Hemoglobin
20 %
Hematokrit
20 %
Leukociti
20 %
Crosslaps
20 %
Bilirubin
20 %
Podne
Željezo
100 %
Večer
Kalij
Somatotropin (STH)
400 %
Kreatinin
10 %
400 %
100 %
Mioglobin
70 %
Urea
50 %
Tirotropin (TSH)
50 %
Godišnje doba i bioritam
Najpoznatiji primjer promjene tijekom godišnjih doba je vitamin
D, koji pokazuje najveću koncentraciju u ljeto, pod sunčevim
zračenjem – a najnižu koncentraciju tijekom zime.
Za hormone štitnjače, također su opisane varijacije godišnjih
doba.
Menstrualni ciklus s promjenjivim koncentracijama spolnih hormona,
ali i aldosterona (povećanje prije ovulacije) su primjeri biološkog
ritma.
9
2
Nuspojave uzrokovane intervencijama
Rezultati laboratorijskih ispitivanja mogu biti izmjenjeni zbog
određenih vanjskih utjecaja, npr:
• U oralnom testu tolerancije glukoze (OGTT), ne mijenja se samo
koncentracija testne varijable glukoze, i eventualno inzulina;
također se može povećati razina kalija, fosfata i magnezija.
• Palpacija prostate oslobađa antigen specifičan za prostatu
(PSA) – čime se povećava razina PSA u krvi.
• Intramuskularne injekcije ili biopsija mišića dovode do povećanja
kreatin kinaze (CK) i mioglobina.
• Operacije redovito uzrokuju između ostalog, povećanje CRP i
sedimentacije.
Farmakološki učinci i nuspojave lijekova već su bile istaknute;
utjecaj na analite je sažete u sljedećoj tablici. Stres dovodi do
ispuštanja hormona, npr. nadbubrežne žlijezde (adrenalin,
noradrenalin, kortizol) i hipofize (ACTH, TSH, STH, prolaktin),
koji zauzvrat vode do daljnjeg djelovanja. Štoviše, povećava se
razina albumina glukoze, inzulina i laktata.
Utjecaj na laboratorijske parametre, uzrokovan primjenom lijekova
Parametar
Lijek
Parametar
Lijek
Alkalna
fosfataza
↑
Alopurinol, karbamazepin, erithromicin, zlatne
soli, metotreksat, metildopa, fenobarbital, fenitoin,
primidon, valproična kiselina
. ⁄.
↓
. ⁄.
↓
Klofibrat, oralni kontraceptivi
Urea
↑
Bilirubin
(žučni
pigment)
↑
Levodopa, nicotinska kiselina, rifampicin, teofilin
Kalij
↑
. ⁄.
↓
Klofibrat, fenobarbital
. ⁄.
↓
Krvna
sedimentacija
ESR
↑
Dekstran (pogrešno visok)
Kreatin
kinaza
↑
Kalcij
↑
Androgeni, estrogeni, tijazidi, vitamin D, Pripreme
Kreatinin
↑
. ⁄.
CHE
↓
↓
. ⁄.
Laktat
↓
↑
Kolesterol
↓
Antiepileptici, diuretici (furosemidi)
Ciklofosfamid
Askorbinska kiselina, kolestiramin, klofibrat, kortizone,
kanamicin, levodopa, neomicin, noramidopirin,
metildopa
Natrij
↑
Anabolički steroidi, androgeni, kortizon,
glukokortikoidi, litijske soli
Oralni kontraceptivi (estrogen-gestagen terapija)
. ⁄.
↓
Antibiotici, karbamazepin, klofibrat, etakrinička
kiselina, furosemid, indometacin, tijazidi, trimetoprim/
sulfametoksazol
Anabolički steroidi,derivati karbaminske kiseline,
ciklofosfamid, iproniazid, estrogeni, oralni
kontraceptivi, fenobarbital,fenotijazini, fenitoin,
streptokinaza, testosteron, ksenobiotici
Klofibrat, metildopa
Glukokotikoidi
Acetilsalicilna kiselina, amiodaron, anabolički steroidi,
derivati karbaminske kiseline, klofibrat, ciklofosfamid,
eritromicin, metildopa estrogeni, oralni kontraceptivi,
fenotijazini, streptokinaza, testosteron, valproična
kiselina
Acetilsalicilna kiselina, amiodaron, anabolički steroidi,
derivati karbaminske kiseline, ciklofosfamid, estrogeni,
oralni kontraceptivi, fenitoin, streptokinaza, testosteron,
valproična kiselina
Ciklosporin, dietilstilbestrol, etakrinska kiselina,
furosemid, levodopa, omeprazol, salicilati,
(< 3 g dnevno), triamteren, citostatici
Djelomično
tromboplastinsko
vrijeme
. ⁄.
Transferrin
↑
Heparin
↓
↑
Penicillin
Barbiturati
Transferrin
↓
Oralni kontraceptivi
(estrogen-gestagen terapija)
Triglyceride
↑
Estrogeni, oralni kontraceptivi
. ⁄.
↓
Askorbinska kiselina, kolestiramin, kortizon, gentamicin,
kanamicin, levodopa, neomicin, streptomicin
Željezo, bakar ↑
γ-GT
↑
. ⁄.
Glukoza
↓
↑
GOT/AST
↑
GPT/ALT
↑
Mokraćna
kiselina
↑
Alopurinol, klofibrat, kortikoidi, kumarini, salicilati,
(>3 g dnevno), urikozurični lijekovi
Klofibrat, furosemid, gentamicin, kanamicin, litij,
neomicin, streptomicin, citostatici
Anabolički steroidi, kortizon, ibuprofen, indometacin,
penicilin, propranolol, spironolakton, triamteren,
trimetoprim/sulfametoksazol
Karbamazepin, etakrinička kiselina, furosemid, inzulin,
laksativi, tijazidi
Klofibrat, litij, teofilin, neuroleptici
Acetilsalicilna kiselina, ciklosporin, klofibrat,
gentamicin, kanamicin, metildopa, streptomicin
Fenobarbital, glukokortikoidi
Bigvanidi
Raspon učinaka ovisi o koncentraciji lijeka i metodi detekcije, odnosno, otkrivanja
10
Promjene tijekom trudnoće
Analiti
Povećanje (%)
α-fetoprotein (AFP)
>1000
β-HCG
>1000
Triglyceridi
100
Analiti
Kalcij
Smanjenje (%)
-4
Eritrociti
-8
Hemoglobin
-8
Bakar
60
Hematokrit
-8
Kolesterol
60
Ukupni proteini
- 12
Leukociti
50
Željezo
- 18
Alkalna fosfataza
40
Kolinesteraza
- 20
Fizička aktivnost
Trudnoća i kontracepcija
Fizička aktivnost uzrokuje povećani filitracijski tlak u kapilarama i
na taj način se tekućina kreće od intravaskularnog do intersticijskog
prostora. To rezultira promjenom koncentracije
Inhibitori ovulacije djelomično oponašaju trudnoću (gravidnost)i
mogu posljedično dovesti do odgovarajućih razlika u razini
hormona i parametara zgrušavanja (koagulacijskih parametara).
Tijekom trudnoće, volumen plazme se znatno povećava (do
50 %), sa smanjenjem koncentracije hemoglobina i hematokrita,
eritrocita i albumina. Tijekom trudnoće, koncentracija (trudničkih)
hormona – kao što su β-HCG, AFP, estradiol, i prolaktin znatno se
mijenja (usp. tablicu).
Specifikacija trudnoće / tjedna trudnoće i uzimanja inhibitora
ovulacije važna je za procjenu analita.
• korpuskularnih elemenata (leukocita, eritrocita, trombocita)
• velikih proteina (imunoglobulina, makroglobulina, albumina)
• proteinski vezanih molekula (kolesterola i triglicerida /
apolipoproteinskih veza)
• elemenata poput željeza (transferinske veze), bakra
(spojevi s ceruloplazmom) i kalcija (Ca-vezujući protein).
Duže trajanje tjelesne aktivnosti – posebice netreniranih osoba –
dovodi do oštećenja mišića s povećanjem kreatin kinaze (CK),
laktata i laktat dehidrogenaze (LDH) te transaminaza (AST / ALT).
Položaj tijela i venska staza
Kada se osoba premješta iz ležećeg u sjedeći položaj, voda se
pomiče od kapilara do intersticijskog prostora iz hidrostatskih
razloga, smanjujući volumen plazme (do 12 % u zdravih osoba).
Isto tako, zastoj krvi (zbog podveze) za vensko skupljanje, koji
traje dulje, vodi do hemokoncentracije: vrijednosti za laktat
dehidrogenazu (LD) i ukupne proteine (TP) povećavaju se znatno
već nakon 2 minute.
Mirno ležanje, odnosno, sjedenje / 5 –10 minuta prije vađenja je
preporučeno. Standardno skupljanje (vađenje) krvi provodi se u
sjedećem ili ležećem položaju; izbjegavajte faktore stresa, mirna
i tiha okolina! Vrijeme zastoja za prikupljanje venske krvi < 30
sekundi. Odvežite podvez nakon uboda iglom.
11
3
UTjECaj HEMOLIZE, IKTErIjE I LIPEMIjE
Predanalitički čimbenici uzrokuju in vitro promjene mjerne
vrijednosti i – što se tiče vremena – stupaju na snagu za vrijeme ili
nakon uzimanja uzorka,za razliku od bioloških čimbenika. Mjerni
rezultat ne odgovara stvarnoj in vivo koncentraciji analita. Mogu
biti endogeni ili egzogeni.
Endogeni mogu biti identični analitima i mijenjati mjerni rezultat,
npr. izlaz LD i kalija iz eritrocita u slučaju hemolize.
Hemoliza se može dogoditi in vivo ili in vitro (podveza žile
prejaka/preduga, previše intenzivna aspiracija, premala igla) ili
pak suviše dugim, toplim ili hladnim skladištenjem, prebrzim
hlađenjem, zakašnjelim, nepotpunim ili previše brzim centrifugiranjem
ili prekomjernim vremenom prijevoza.
Hemoliza
Neki analiti u eritrocitima pokazuju znatno veće koncentracije
nego u serumu - u skladu s tim, stajanjem krvi dolazi do pada
funkcije natrij-kalijeve pumpe što vodi do promjene ovih analita
(usp. tablicu).
Lipemiju je moguće pronaći u slučaju hiperlipoproteinemije i
pojavljuje se nakon centrifugiranja – kao mliječna zamućenost
seruma, uzrokovana hilomikronima ili trigliceridima.
Zamućenost postaje vidljiva oku kod koncentracije triglicerida od
oko 3,4 mmol/L. To dovodi do poremećaja fotometrijskih analiza,
posebice u kratkovalnom spektru od 300 – 500 nm s visokom
stopom mjernih pogrešaka. U slučaju triglicerida > 8,5 mmol/L,
gotovo sve fotometrijske analize su poremećene.
Koncentracijski omjeri unutar i izvan
eritrocita
Analit
LDH
160
Kisela fosfataza
70
Kalij
25
GOT/AST
20
GPT/ALT
Mg
12
Kvocijent (eri/serum)
5
2,5
Lipemija, ikterija i proteini
U slučaju lipemije, analiza krvi za krvnu sliku može ukazivati na
previsoke vrijednosti hemoglobina i MCHC vrijednosti te preniske
vrijednosti hematokrita.
U slučaju imunoanaliza mjerenjem svjetla u otopini (nefelometrijsko/
turbidimetrijsko mjerenje), može doći do neuvjerljivih rezultata,
osobito za proteine plazme i određivanja antitijela;
U određivanjima elektrolita, može doći do smanjenja zbog učinka
istiskivanja, uzrokovanog lipoproteinskim česticama. Do ikteričnog
seruma dolazi u slučaju hiperbilirubinemije i definiran je intenzivnom
slamnato-žutom bojom. Ikterični serum, također, dovodi do poremećaja
fotometrijskih analiza, posebno u spektru 300 – 500 nm; učinak je
osobito prepoznatljiv u slučaju kreatinina.
Hladni aglutinini i krioglobulini ometaju, među ostalim, analizu
krvi; trombocitna antitijela uzrokuju takozvanu EDTA-induciranu
trombocitopeniju, koja se rijetko može pojaviti i kod primjene
drugih antikoagulansa. Antitijela utječu na analize hormona i
određivanja proteina; npr., tiroglobulinska antitijela (TAB) simuliraju
pogrešnu koncentraciju tiroglobulina, a ljudska anti-mišja antitijela
(HAMA) mogu prouzročiti pogrešnu koncentraciju tumorskih markera.
EdTa, puder (talk) deterdženti i dezinfekcijska
sredstva su „egzogeni“ čimbenici
Egzogeni čimbenici su tvari koje ulaze u krvi prije, tijekom ili nakon
skupljanja (vađenja) krvi i ometaju laboratorijske analize.
Na primjer, kada se koristi EDTA krv, lažno niske razine mokraćne
kiseline rezultat su EDTA-inducirane inhibicije urikaze; lijekovi
također mogu djelovati kao ometajući čimbenici. Onečišćenje
puderom iz rukavica, gumenim čepovima ili kateterima dovodi do
povećanja cinka u uzorku, deterdženti mogu uzrokovati povećanje
željeza i fosfata; uzimanje uzoraka iz infuzijskih otopina uzrokuje
prije svega otkrivanje povećane razine glukoze ili elektrolita.
Sekundarno miješanje već uzetih uzoraka može dovesti do kontaminacije antikoagulansa, kao što su to EDTA, citrat i heparin ili
inhibitori glikolize poput natrij fluorida. Dodavanje dezinfekcijskih
sredstava vodi do povećanih vrijednosti prilikom određivanja razine
alkohola u krvi.
PV u %
aPTT u sec
120
100
80
60
40
20
0
1/10
prema Töpfer i suradnici
JLabM ed20 00; 24: 514-20
1/9
1/8
1/7
1/6
1/5
1/3,5
Omjer miješanja citrata i krvi
Omjer citrat/krv utječe na PV i aPTT
antikoagulansi i posebne epruvete kao
čimbenici pogrešaka
Jedan od čimbenika je pogrešan omjer antikoagulansa i krvi.
Na primjer, premalo antikoagulansa u odnosu na količinu krvi
rezultira nedovoljnim sprečavanjem koagulacije; višak (premalo
krvi) može izazvati oštećenje staničnih membrana. Omjer citrata
i krvi je posebno kritičan za provedbu koagulacijskih testova
(vidi dijagram): nedovoljno ispunjena citratna epruveta vodi do
iznimno patoloških vrijednosti, čak i kad je koagulacija „in vivo“
fiziološka. Analitika može biti poremećena odabirom pogrešne
epruvete.
Određivanje proteina cerebrospinalne tekućine (β-amiloida) je
poremećeno u epruvetama s polistirenskim dodatkom ili staklenim
epruvetama zbog apsorpcije proteina na stjenku epruvete; samo
polipropilenske epruvete (mliječno mutne) mogu se koristiti. Osobito
pri korištenju epruveta s gelom, moguće je izmjeriti vrlo visoke
koncentracije aluminija — razlog: gel sadrži aluminijski silikat i
raspršuje se (difundira) u serum, gdje je otkriven.
13
4
KOJA EPRUVETA I ZA KOJI TEST I
ZAŠTO?
Većina analiza u laboratoriju (osim bakterioloških testova) izvodi
se u krvi. Ovisno o parametrima koje je potrebno utvrditi, krv se
mora u potpunosti zgrušati – Ili je potrebno spriječiti koagulaciju
(zgrušavanje).
Serum, plazma, krvni ugrušak, puna krv
Kada se krv puni u epruvetu bez ikakvih dodataka i u njoj stoji,
zgrušava se u roku pola sata; koagulacijski čimbenici – fibrinogen,
među ostalim, – u potpunosti se iskorištavaju tijekom tog vremena.
Površinski sloj = serum moguće je dobiti putem centrifugiranja;
takozvani krvni ugrušak nalazi se na dnu epruvete i uglavnom se
sastoji od krvnih stanica (eritrocita, leukocita, trombocita). Analiza
nije moguća s ovim nakupinama stanica. Kada se koagulacija
pune krvi spriječi dodavanjem antikoagulanasa, ne dolazi do
zgrušavanja kada se krv ostavi da stoji, ali stanice ostaju zasebne
i mogu se također koristiti za analize (npr. hematologija). Stanice
i plazmu moguće je odvojiti centrifugiranjem. Plazma sadrži
sve komponente seruma i faktore koagulacije. Ovisno o vrsti
antikoagulansa, naziva se citratnom plazmom, EDTA plazmom ili
heparinskom plazmom.
Ako serum ili plazma ostaju na ugrušku krvi/krvnim stanicama,
može doći do interakcije. Dakle, plazmu/serum potrebno je odvojiti
od staničnih komponenti, uslučaju nekih parametara, odmah.
Prikupljanje seruma najjednostavnije se provodi pomoću gel
epruveta. Nakon zgrušavanja, sloj gela koji postoji u epruveti klizi
preko krvnog ugruška tijekom centrifugiranja zbog njegove
gustoće te ga tako odvaja od tekućih komponenti krvi. Ukoliko je
to potrebno, cijela epruveta može se zamrznuti u tom stanju.
Učinak gela vidljiv je tek nakon centrifugiranja. Tu su i gel epruvete za plazmu (posebno heparinsku plazmu) na raspolaganju. U
ovom slučaju smjesta može i mora doći do centrifugiranja. Citratna
i EDTA plazma obično se dobiva iz epruvete bez gel sloja. U tom
slučaju, plazma se mora prenijeti u drugu epruvetu bez ikakvih
dodataka nakon centrifugiranja, i označiti barkodom i vrstom
materijala.
14
Sl. 1 Becton Dickinson vacutainer sustav
Serum
Serum se dobiva iz pune krvi, bez ikakvih dodataka, koagulacijom
i naknadnim centrifugiranjem te odvajanjem krvnog ugruška. Koristi
se za određivanje proteina poput albumina i imunoglobulina,
protutijela specifičnih patogena, alergena, auto-antitijela, elektrolita,
enzima i supstrata, kao i većine hormona.
U slučaju analita, koji se nalaze u serumu i stanicama (npr. eritrociti),
i to u različitim koncentracijama, hemoliza koja nastaje nakon
vađenja krvi, npr. zbog hipoksije, uzrokuje izlaz intracelularnih
analita u serum.
Stoga, brzo odvajanje krvnog ugruška i seruma se osobito
preporučuje za kalij, LD, glukozu, NSE, AST i homocistein (ako se
određuju na temelju seruma), najjednostavnije centrifugiranjem
gel epruveta (vidi gore) ili prijenosom seruma u drugu epruvetu,
bez ikakvih dodataka. Pojedinačni parametri seruma razgrađuju
se daljnjim metaboličkim procesima.
U ovom je slučaju dobiveni serum potrebno duboko zamrznuti.
Primjeri nestabilnih analita su aldosteron, gastrin, vitamini, C-peptid,
kalcitonin, hormon rasta.
Također, tu su analiti osjetljivi na svjetlo. Za bilirubin, vitamin B12 i
vitamin K, na primjer, aluminijska folija je prikladna kao zaštita od
svjetla, koja se omotava oko epruvete (bar kod/označavanje na
epruveti i dodatno na foliji).
EDTA krv/plazma
Citratna krv/plazma
EDTA je kelatni agens koji veže kalcij u krvi i na taj način sprečava
početak koagulacijske kaskade.
EDTA (puna) krv se koristi za krvnu sliku, razlikovanje limfocita i
HLA, određivanje hemoglobina (HbA1c, talasemija), određivanje
krvne grupe, analize vitamina, određivanja razine imunosupresiva
i PCR testove. Rutinski se EDTA puna krv pohranjuje na sobnoj
temperaturi; stabilnost stanica je ograničena (diferencijalna krvna
slika trebala bi biti dovršena najkasnije nakon 6 sati; osim toga,
EDTA krv je potrebno iskoristiti najkasnije sljedeći dan).
Za imunosupresive, hlađenje na 4°C je potrebno za dulju pohranu. Za genetske i PCR testove za patogene, uzimanje dodatne
epruvete uvijek je ključno za isključivanje bilo koje vrste kontaminacije.
Osim koagulacije, Ca-ovisni enzimi također doprinose degradaciji
ostalih krvnih parametara, poput ACTH. Zbog kompleksiranja kalcija i brzog centrifugiranja – jer nema potrebe za čekanjem koagulacije - ACTH koncentracija u EDTA plazmi je stabilnija nego
u serumu. Kateholamini, metanefrini, kalcitonin, i ADH se stoga
također određuju u EDTA plazmi. Za daljnju stabilizaciju, plazmu
je potrebno duboko zamrznuti za sve ove parametre, obično u
neutralnoj epruveti ili pomoću posebne EDTA gel epruvete. O
korištenoj EDTA epruveti ovisi da li je moguće odrediti natrij I kalij
iz EDTA plazme. Isto vrijedi i za kalcij i određivanja mnogih
Ca-ovisnih enzima.
Citrat je, kao antikoagulans, prisutan u tekućem obliku unutar
epruvete za uzorke. Za odgovarajući antikoagulantni učinak,
neophodan preduvjet je ispravan omjer miješanja krvi i citrata
(10:1). Citratna puna krv koristi se samo za nekoliko specifičnih
testova: dijagnozu EDTA-inducirane trombocitopenije i funkcijske
testove trombocita. U gore navedenim slučajevima, molimo Vas
da uvijek pošaljete dodatnu epruvetu za koagulacijske parametre
koji će se odrediti iz citratne plazme. Za rutinske parametre (PV,
PTT, itd.),brzi prijevoz bez prethodne obrade je sasvim dovoljan,
budući da ovi parametri ostaju stabilnima nekoliko sati.
Ako to nije moguće, krv je potrebno centrifugirati odmah nakon
uzorkovanja, kako bi se dobila citratna plazma; citratnu plazmu
potom, pomoću pipete, prebaciti u običnu epruvetu, označiti i
duboko zamrznuti.
Prijevoz smije uslijediti samo onda, kada je plazma potpuno
zamrznuta; lanac zamrzavanja ne smije biti prekinut. To se
također odnosi na gotovo sve ostale čimbenike zgrušavanja
(npr. pojedinačne faktore) i aktivnost inhibitora C1-esteraze. Ukoliko
je potrebno učiniti nekoliko parametara, tada ima smisla uključiti
nekoliko alikvota u pošiljku.
Natrij-fluorid
Natrij-fluorid onemogućuje enzimske aktivnosti. To se koristi, na
primjer, kako bi se usporio metabolizam glukoze u uzorkovanoj
krvi koja nije centrifugirana. Ovaj učinak se također koristi za
određivanje laktata i homocisteina.
Heparinska krv i heparinska plazma
Heparinska puna krv se prvenstveno koristi za HLA tipizaciju te
razlikovanje limfocita.
Sl. 2 Sarstedt S-monovette
15
5
VaĐENjE KrVI KOd djECE
Djeca nisu male odrasle osobe. Jako malim pacijentima posebno
je teško objasniti značenje vađenja krvi. Vrlo je bitno iscrpno
informirati majku/ osobu privrženu djetetu te dobiti njen/njegov
pristanak i aktivnu suradnju – također u slučaju uzimanja krvi koje
se provodi protiv djetetove volje. Bezbolno vađenje krvi obično
nije moguće.
Dijete bi trebalo iskreno pripremiti na to da je ubod igle bolan, ali
podnošljiv, kako bi se postigla bolja suradnja s djetetom. Nakon
vađenja krvi, važno je pohvaliti i nagraditi dijete.
Kod novorođenčadi i dojenčadi, vađenje krvi se obično izvodi u
ležećem položaju, s malom djecom uglavnom u majčinom krilu; sa
starijom, razumnijom djecom, vađenje krvi često se izvodi u
sjedećem položaju. Međutim, u slučaju velikog otpora djeteta,
ležeći položaj se više preferira, budući da je tada puno lakše
imobilizirati ekstremitete.
Budući da je volumen krvi djece – prije svega u novorođenčadii
nedonoščadi – mali, potrebno je, naravno, raditi s minimalnim
količinama.
Obično nije moguće koristiti krute igle za vađenje krvi. Iz higijenskih
razloga, preporuča se zatvoreni sustav vađenja krvi. Kontakt s
krvlju– posebice u slučaju postojećih kožnih nedostataka – ima
isti rizik od infekcije, kao u slučaju krvi odraslih osoba. Osim
dezinfekcije nakon kontakta s krvlju ili ubodnog incidenta, ako je
to potrebno, podrazumijeva se liječnički pregled te testiranje na
HIV, HBV i HCV.
V. supratrochlearis
V. auricularis
posterior
V. temporalis
superficialis
V.
cephalica
V. jugularis
externa
V. cephalica
V.
basilica
V. cubitalis
V.
cephalica
V. femoralis
Dorsal venous
arch of hand
and foot
V. saphena magna
Sl. 1: Mjesta uboda kod djece
Izvor: Blutentnahmetechniken in der Pädiatrie
(Tehnike sakupljanja krvi u pedijatrije)
Dr. Thomas Böhler, uz ljubaznost Becton Dickinson
Kapilarno ili venozno vađenje krvi?
Kod djece se rijetko provodi arterijsko vađenje krvi (osim za plinove
u krvi), a – ukoliko se provodi – to trebaju raditi isključivo iskusni
liječnici. U slučaju male djece i male količine krvi, obično se koristi
kapilarna krv.
Nema komparativnih studija o venskoj i kapilarnoj krvi kod djece;
ukoliko donosimo zaključke na temelju rezultata ispitivanja,
provedenih kod odraslih osoba, usporedive vrijednosti se očekuju
za kalij, fosfat, ureju, i glukozu; proteini, bilirubin, kalcij i natrij su
nešto niži u kapilarnoj krvi; za razine CRP, kolesterola/lipoproteina
i hormona štitnjače, ne postoje značajne poznate razlike. Prilikom
vađenja kapilarne krvi kod novorođenčadi, u prva dva tjedna
moguće je očekivati nevjerojatno visoke vrijednosti kalija i
pogrešne HCT vrijednosti zbog pojačane tendencije za hemolizu – posebno u slučaju visokog tlaka (>dojenje<).
Za nedonoščad, novorođenčad i dojenčad, ubod u petu poželjan
je u prvoj polovici godine života; za starije bebe, malu djecu i
školsku djecu,ubod u jagodicu prsta (prstenjak), ili za stariju djecu
ušna školjka.
16
Odabir mjesta uboda za skupljanje venozne krvi kod djece
Nedonošče
Novorođenče
Dojenče
Mala djeca
(jaslička dob)
Dijete školske
dobi
Cefalne vene
(+) samo ako > 1
tjedan
++
++
-
-
Brahijalne vene
(+) sačuvati, ukoliko je
to moguće
(+) sačuvati, ukoliko je (+)
to moguće
++
++
Dorsum ruke
++
++
+
++
++
Dorsum noge
++
++
+
(+) bolno
–
Mjesto uboda
Ubod u petu
Prije uboda, cirkulacija se može povećati (ubrzati) zagrijavanjem
mjesta uboda (s toplom krpom). Ubod u petu potrebno je izvesti
postranično, kako bi se isključio ubod u petnu kost; dezinficirajte
mjesto uboda (nakon što pripremite dijete, npr. „Sad ćeš osjetiti
nešto hladno“). Kada se dezinficijens
u potpunosti osuši, fiksirajte petu, kontrolirajte pritisak pomoću
kažiprsta i palca. Sada se ubod izvodi sa sigurnosnom lancetom,
prva kap krvi se obriše, krvotok se regulira povećanjem ili
smanjenjem pritiska palca te se krv skuplja u odgovarajuće
epruvete. Nakon završetka skupljanja krvi, sterilnom vatom
pritisnite mjesto uboda na 1– 2 minute.
Ukoliko je zastoj prejak, to uzrokuje smanjenje opskrbe kisika i
posljedično mliječnu acidozu. Ako zastoj traje predugo, ovo
može uzrokovati hemokoncentraciju, povećane koncentracije
proteina i aktivaciju fibrinolize. Skupljanje krvi iz već umetnutih
kanila općenito bi trebalo izbjegavati, jer ostaci injekcijskih
otopina ili lijekova mogu prouzročiti značajne promjene
laboratorijskih parametara.
Ubod u jagodicu prsta
Ukoliko se radi o malom djetetu, ruku morate čvrsto primiti i
obuhvatiti; kod starije djece, prst je potrebno držati između palca,
kažiprsta i srednjeg prsta (poput kemijske olovke). Nakon
dezinfekcije, ubod se vrši postranično, najmanje 3 mm od nokta;
ovdje je koža najmanje osjetljiva na bol. Prst i dalje čvrsto držite
nakon uboda i spustite ga prema dolje, tako da se mjesto uboda
nalazi na najnižoj točki. Sakupite krv u prikladnu epruvetu i
pritisnite sterilnom vatom.
Mekane dječje vene: izazov za predanalizu
Krv bi se iz vene trebala vaditi u mirnom okruženju; općenito su
moguća različita mjesta uboda (vidi sl. 1); međutim, dob djeteta
igra ulogu (usp. tablicu). Kod nedonoščadi i novorođenčadi,
obuhvaćanje šake može se primijeniti za stabilizaciju ekstremiteta
te za proširenje i skupljanje vene (vidi sl. 2). U slučaju vrlo živahne
dojenčadi i male djecu, pomagač bi trebao obuhvatiti dijete
ispod pazuha i na taj način ga pridržati; druga ruka pomagača
drži djetetov prst i fiksira venu laganim povlačenjem.
Nakon dezinfekcije kože (nakon što najavite djetetu, npr. „Sada
ćeš osjetiti nešto hladno“) te kompletnog sušenja dezificijensa,
dolazi do uboda. Potom se mjesto uboda pritisne sterilnom vatom
i pričvrsti pomoću flastera.
Sl. 2 Učvršćivanje stiskanjem šake
17
6
UZOrCI Za MIKrOBIOLOŠKE PrETraGE
U BOLESTIMa IZaZVaNIM
MIKrOOrGaNIZMIMa:
„Kvaliteta i pouzdanost mikrobioloških nalaza uvelike ovisi o
pravilnom prikupljanju uzoraka od pacijenta, te o pravilnom i
brzom transportu materijala u laboratorij.“
Za mikrobiološku obradu i procjenu uzoraka potrebno je uz
podatke o pacijentu, osigurati i sljedeće podatke:
• Vrijeme uzimanja uzorka / datum
• Podrijetlo uzorka (npr. obrisak uretre, pleuralni punktat)
• Redosljed uzimanja uzoraka i posebni zahtjevi (npr.
otkrivanje patogenih bakterija i/ili specifičnih bakterija)
• Preliminarna dijagnoza / klinički podaci (npr. početak
bolesti, klinička simptomatologija, boravak u inozemstvu,
prethodno liječenje antibioticima).
Uzorci za bakteriološke i mikološke pretrage:
Preliminarne napomene: Oprema za prikupljane i uzimanje uzoraka,
kojom raspolažu pojedinačni synlab laboratoriji, mogu ukazivati
na neznatne razlike, što je beznačajno za postupak uzimanja
obrisaka, njihovo skladištenje i transport.
Obrisci /aspirati /punktati/sperma/iskašljaj/stolica/urin.
Molimo, koristite samo podloge koje vam mi dajemo na raspolaganje:
transportne setove-štapić s vatom+transportni medij, transportne
spremnike za uzorke, sterilne univerzalne epruvete, posude za
iskašljavanje, te briseve za ostale vrste uzoraka.
Ovisno o mjestu uzimanja uzoraka, oni se mogu prikupljati pomoću
tankih, fleksibilnih ili pomoću debelih, tvrdih briseva. Ukoliko je
potrebno, za aerobne mikroorganizme koristite jedan transportni
set, a za anaerobne drugi. Tanke i debele vatene briseve možete
zatražiti i pojedinačno, bez transportnog medija. Preporučamo
setove za skupljanje briseva u kojima se nalazi transportni medij.
Uzorci se većinom pohranjuju u hladnjaku do prijevoza u laboratorij.
abscesi (u analnoj regiji)
Špricom izvucite gnoj, odnosno sadržaj i ubrizgajte ju u
odgovarajući transportni spremnik, u kojem se nalazi transportni
medij. Kada koristite obrisak za prikupljanje uzoraka, utisnite ga u
gnoj ili sadržaj, pokupite nešto staničnog materijala sa stjenke
abscesa, ako je moguće, prenesite ga u odgovarajuću transportnu
podlogu.
Spojnica oka i rožnica
Patogeni uzročnici i kvasci
Pomoću tankoga brisa odstraniti sekret i stanični materijal iz
konjunktivalne vrećice, uz lagani pritisak. Prije sakupljanja uzoraka
ne smije se davati lokalna anestezija ili antibiotske kapi.
Dokazivanje klamidije
Test direktne imunoflorescencije(DTF)
Uz pomoć tankog, vatenog brisa odstraniti sekret i stanični
sadržaj iz konjunktivalne vrećice uz lagani pritisak, nekoliko
puta. Uzeti uzorak, brisom zavaljati nekoliko puta naprijed i
natrag po predmetnom stakalcu (ali ne brisati po predmetnom
stakalcu). Pustiti da se osuši na zraku. Nakon 5 minuta uzorak
fiksirati s 2–3 kapi metanola ili acetona. Prije uzimanja brisa na
klamidiju ne koristite nikakve lokalne anestetike ili fluorescentne
boje.
18
PCR lavaža (ispirak)
Uzmite stanični materijal iz konjunktivalne vrećice, pomoću suhog
tankog vatenog štapića, uz blagi pritisak. Štapić vratite u epruvetu,
protresite uzorak u epruveti sa bezbojnim PCR medijem, otprilike
10 sekundi. Dobro zatvorite epruvetu.
Obje metode dobre su za dobivanje odgovarajućeg uzorka.
Priprema preparata za bojanje bakterija po Gramu
Budući da je teško učiniti Gram preparat iz transportnog medija,
preporučamo uzeti drugi obrisak za razmaz po predmetnom
stakalcu, u slučaju obriska spojnice oka. Za ovu bi svrhu uzorak
trebalo uzeti iz konjunktivalne vrećice, pomoću debljeg vatenog
štapića, razmazati ga po predmetnom stakalcu, tako da ga valjamo
naprijed i natrag nekoliko puta (ne brisati po stakalcu). Razmaz
osušiti na zraku, te ga pošaljite u laboratorij za detekciju klamidije
postupkom DFT.
Hemokultura
Sljedeći odlomak općenito prikazuje način uzimanja krvi za
mikrobiološku analizu. Obzirom da različiti synlab laboratoriji
koriste različite automatizirane sisteme detekcije mikroorganizama,
niže navedene osnovne preporuke trebaju se prilagoditi radu
regionalnog laboratorija kojem gravitirate. Krv dobivenu
venepunkcijom treba inokulirati u bočice za hemokulturu. Stoga,
upotrijebite bočice (za aerobnu / anaerobnu inkubaciju) slijedeći
preporuke svog laboratorija. Krv s dodatkom EDTA ili citrata
(antikoagulans) nije odgovarajući uzorak. Najbolje vrijeme za
uzimanje krvi je početkom porasta tjelesne temperature, odnosno,
u samom „piku“ povišene temperature. Samo je u tom slučaju
nepotrebno ponavljanje uzimanja krvi na 2 – 3 sata. Ako se
započelo s antibiotskom terapijom, preporuča se uzeti uzorak
neposredno prije sljedeće aplikacije antimikrobnog lijeka. U
svaku bočicu potrebno je inokulirati od 0,5 (djeca) do 10 ml krvi
(odrasli). Prije inokulacije treba provjeriti ispravnost bočice; ukoliko
se primijeti bilo kakvo zamućenje ili oštećenje bočice – nemojte je
upotrijebiti – odbacite je kao neispravnu. Prilikom venepunkcije (a
nakon dezinfekcije mjesta venepunkcije), odbacite prvi volumen
krvi (0,5 do 2,0 ml) te s novim setom za uzimanje (igla / štrcaljka)
aseptički uzmite 0,5 do 10 ml. Potom promijenite iglu i s
neupotrebljenom, novom iglom, inokulirajte krv u bočicu, čiji
gumeni čep (nakon skidanja zaštitne folije) također dezinficirajte,
najbolje alkoholnim dezinficijensom (uvijek pričekajte da alkohol
ishlapi, jer je tek tada površina dezinficirana).
Nakon inokulacije, uzorak krvi izmiješajte s bujonom ljuljajući
lagano bočicu nekoliko puta, označite na bočici sve potrebne
podatke (ime/prezime pacijenta, datum i sat uzimanja uzorka), te
u što kraćem roku dostavite uzorak u laboratorij.
Tijekom dostave uzorak pohranite na sobnoj temperaturi.
Bronhijalni sekret / bronhijalna lavaža
(ispirak)
Bronhoskopski dobiven uzorak stavite u univerzalnu sterilnu epruvetu.
Ukoliko je na raspolaganju mala količina uzorka, navlažite dva
vatena štapića i umetnite ih u transportni medij.
Rodnica, vulva, cerviks
Vrsta i pretraga uzorka ovdje ovisi o slijedećim
zahtjevima:
Za dokazivanje pojedinačnih patogena (na primjer streptokoka,
gljiva) koriste se vateni štapići (transportni set) sa debljom osnovom.
Cerviks: kod odraslih žena, umetnuti vateni štapić u cervikalni
kanal prilikom ginekološkog pregleda. Štapić se zarotira za 180
stupnjeva, uz lagani pritisak.
Rodnica: stijenku obrisati u valovitim pokretima, počevši od vrata
maternice pa prema ušću rodnice.
Vulva: uzmite uzorak s velike i male stidne usne, te s ragada, ukoliko
su prisutne. Umetnite vateni štapić u transportni medij. Za otkrivanje
bakterija i gljiva dovoljan je samo jedan transportni medij. Kod
djece i dojenčadi, pažljivo umetnite vateni štapić u predvorje vulve,
lagano ga okrećući.
19
6
Fistula
Kirurški uzorci, bioptati
Uzorak iz fistule uzima se pomoću vatenog brisa na tankom,
fleksibilnom štapiću. Aseptički umetnite bris što je moguće dublje u
fistulu, a izvađeni štapić uronite u transportni medij.
Standardni synlab transportni setovi izuzetno su pogodni za
skupljanje uzoraka (npr. obrisaka s mjesta kirurškog zahvata,
potrbušnice, apscesa jetre itd.). Uvijek koristite dva seta, jedan za
aerobne, drugi za anaerobne mikroorganizme. Mali komadići
tkiva ili bioptički materijal transportirati u univerzalnim epruvetama
s jedan do dva mililitra sterilne fiziološke otopine. Prethodno je
potrebno najaviti i konzultirati laboratorij u vezi s materijalom.
razmazi kože; strugotine uzoraka kože,
kose, noktiju
Za dokazivanje gljivičnih infekcija uzimaju se uzorci bolesne kože
uz sam rub oboljelog tkiva. Prethodno očistiti oboljelo tkivo
alkoholom i sterilnom fiziološkom otopinom. Strugotinu oboljelog
nokta ili odrezani komadić nokta pomoću sterilnog
skalpela uzmite također s ruba, na granici između zdravoga i
oboljelog tkiva. Strugotine noktiju možete sakupiti u sterilnu
epruvetu ili na aluminijsku foliju koju ste prethodno sterilizirali
plamenom.
Pleura, ascites, sinovijalna tekućina, aspirati
Aseptički aspirirani sadržaj ulije se u sterilnu epruvetu. Ukoliko
dobijemo iznimno malu količinu sadržaja, uronite vatu brisa u
sekret, potom bris ubodite u transportni medij (aerobni i anaerobni
mikroorg.).
Vršak katetera
Nakon uklanjanja katetera, sterilnim škarama odrežite otprilike 5
cm od vrha katetera i uložite izravno u sterilnu posudu.
Likvor (cerebrospinalna tekućina)
Likvor se uzima u strogim aseptičkim uvjetima i direktno se ukapava
u sterilnu epruvetu. Prethodno je potrebno telefonski najaviti u
laboratorij dolazak uzorka koji se odmah mora transportirati u
laboratorij.
Nazofarinks i vanjski zvukovod
Za uzimanje ovih uzoraka koriste se vateni štapići na tankoj fleksibilnoj žici. Obrisak nazofarinksa uzima se tako da štapić umetnete
što dublje, donjim nosnim hodnikom, do stražnje nosne lože gdje
se trebate zadržati do 5 sekundi. U slučaju sumnje na hripavac
(pertusis) pošaljete dva obriska. Prilikom uzorkovanja materijala iz
sinusa i srednjeg uha, pošaljite 2 seta obrisaka za detekciju
aerobnih i anaerobnih mikroorganizama.
20
Obrisak ždrijela i tonzila, te usne šupljine
Za obriske ždrijela i tonzila, usne šupljine, jezika i desni koristite
deblje briseve s vatom. Za obrisak nazofarinksa koristite briseve
na tankoj fleksibilnoj žici.
Prilikom uzimanja obriska ždrijela pritiskom istisnite i sekret iz
tonzila. U slučaju gnojne upale tonzila uvijek pripremite dva
predmetna stakalca za bojanje po Gramu, jer u slučaju Vincentove
angine, ili sumnje na difteriju, ranu dijagnozu moguće je postaviti
pregledom mikroskopskog preparata obojenog uzorka.
Uzorak nanesite na predmetno stakalce valjajući naprijed i natrag
nekoliko puta (ne brisati). Preparat osušite na zraku i pošaljite u
laboratorij u odgovarajućim transportnim kutijama otpornim na
lom.
U slučaju sumnje na hripavac uglavnom se koriste obrisci nosa i
nazofarinksa. Obrisak transportirati unutar jednog dana u laboratorij
ili ih možete uroniti u odgovarajuće transportne medije, ako se
transport mora odložiti na dulje od jedan dan.
rektalna/analna regija
Uretra (mokraćna cijev)
Obrisci iz ove regije uzimaju se pomoću debljih, vatenih briseva.
Za analni obrisak dovoljno je obrisati, uz snažan pritisak uzduž
vanjskog analnog prstena i potom ga umetnuti u anus otprilike
3 – 5 centimetara uz lagano okretanje. Obrisak umetnite u
transportni medij. Prilikom uzimanja uzorka s rektalne sluznice što
bi se trebalo provoditi pod kontrolom rektoskopa, po mogućnosti
bi trebalo kombinirati obrisak i biopsiju rektalne sluznice. Za
dokazivanje klamidije ili gonokoka, u slučaju postojećeg proktitisa,
obratite se laboratoriju sa zahtjevom za ciljanu pretragu.
Za dokazivanje gonokoka iz uretre, u muškaraca i žena, koristite
tanki štapić namotan vatom. Umetnite ga u mokraćnu cijev, otprilike
1 cm, izvadite i uronite u transportni medij. U slučaju sumnje na
gonoreju uvijek pošaljite i preparat na predmetnom stakalcu za
bojanje po Gramu. Za tu svrhu uzmite obrisak uretre, kao što je
naprijed opisano, zavaljajte ga po predmetnom stakalcu naprijed
i natrag. Ostavite preparat da se osuši na zraku i u kutiji za uzorke
pošaljite u laboratorij. Budući da se infekcija gonorejom često javlja
u kombinaciji s drugim spolno prenosivim patogenima (npr.
klamidijom, mikoplazmama), preporuča se uzorak uretre ispitati i
na ostale SPB patogene (spolno prenosive bolesti).
Iskašljaj
Pacijenti bi trebali temeljito isprati usta mlakom vodom, ali bez
upotrebe antiseptika. Jutarnji iskašljaj treba sakupiti u široku posudu
za iskašljavanje. Preporuča se uzorak brzo transportirati u laboratorij,
svakako unutar 24 sata. Ukoliko iskašljaj nije odgovarajući, obavijestiti
pacijenta da ponovi pretragu. Udisanjem mukolitika pomažemo u
dobivanju odgovarajućeg iskašljaja. U slučaju sumnje na tuberkulozu
pošaljite tri uzastopna dana jutarnji iskašljaj.
Stolica (feces)
Uzorak stolice, veličine zrna graha ubacite u odgovarajući spremnik,
pomoću žličice za prikupljanje uzorka. Uzorak što prije poslati u
laboratorij. U slučaju zahtjeva“stolica na patogene bakterije“,
uzorak se ispituje na salmonele, šigele, jersinije i kampilobaktere.
Ukoliko pacijent dolazi iz tropskog područja treba izvijestiti liječnika,
koji će tražiti ispitivanje uzoraka na određene patogene (npr,
enterotoksična E.coli, vibrioni, amebe, jajašca crijevnih parazita).
Ispitivanje uzoraka na određene bakterije, npr. salmonelu, klostridijum
dificile ili gljive, trebaju se posebno naznačiti, radi ciljane obrade.
Bakterijske bolesti crijeva možemo isključiti ispitivanjem u najmanje tri
uzorka stolice, uzete u različite dane.
Urin
Urin bi trebalo, nakon sakupljanja, pohraniti u hladnjak, a unutar
3 – 5 sati poslati u laboratorij. Ako transport urina nije moguć u
naprijed navedenim uvjetima, broj klica moguće je odrediti
korištenjem tzv. deep slide podloge (npr. uricult), koja se uranja u
uzorak urina. Nakon uranjanja izvadi se iz urina ocijedi po rubu i
zatvori u za to priređenu kutiju. Slanje takve uranjajuće podloge
koristi se samo u slučajevima nekompliciranih infekcija mokraćnih
puteva i za tzv. screening preglede. Mikrobiološku dijagnozu
kompliciranih i/ili ponavljajućih infekcija mokraćnih puteva
potrebno je postaviti na temelju tzv. srednjeg mlaza uzorka urina.
Za ovu svrhu podloga za uranjanje nije dostatna, jer na njoj ne
mogu rasti određene vrste mikroorganizama npr. betahemolitički
streptokok.
21
6
Prvi jutarnji urin
Prvi mlaz prvog jutarnjeg urina prikladan je za
određene zahtjeve (većinom za sve spolno
prenosive infekcije), za otkrivanje klamidije itd.
Pomoću njega moguće je razlikovati infekciju
gornjih i donjih mokraćnih puteva iz srednjeg
mlaza urina.
Srednji mlaz urina
Potrebno je temeljito pranje vanjskog spolovila
pod mlazom vode; kod muškaraca je potrebno
zavrnuti kožicu spolovila; kod žena obavezno
raširiti stidne usne. Pustite prvi mlaz urina u
toalet, zatim sakupite otprilike 10 –15 ml urina
u sterilnu posudu.
Urin dobiven kateterom
Urin možemo dobiti i pomoću sterilnog katetera
za jednokratnu upotrebu. Uzmite 10 ml urina u
sterilnu posudu. Prije uzimanja urina kateterom,
preporuča se kod žena, dezinficirati vanjski
otvor mokraćne cijevi kojega se zatim pobriše
sterilnom suhom vatom. U slučaju da postoji
već trajni kateter, urin za mikrobiološku pretragu
sakupite u sterilnu posudu, ali nemojte slati urin iz vrećice katetera.
Urin dobiven punkcijom mokraćnog mjehura
Urin za mikrobiološku pretragu može se dobiti punkcijom
mokraćnog mjehura. Uzima se otprilike 10 ml urina u sterilnu
posudu, koji se odmah šalje u laboratorij.
Ispitivanje urina na uzročnika tuberkuloze
Kod sumnje na tuberkulozu genito-urinarnog trakta uzima se
prvi jutarnji urin. Za pretragu je potrebno oko 50 ml uzorka. U
laboratorij se šalju uzorci do 10 uzastopnih dana. Do slanja u
laboratorij uzorke pohraniti u hladnjak.
rana (furunkul, karbunkul)
Za uzimanje ovih uzoraka koriste se debeli štapići namotani vatom.Uzorak se uzima s ruba ili baze rane, ali nakon toalete iste.
Preporuča se učiniti preparat na predmetnom stakalcu za bojanje
po Gramu.
22
OBrISCI
Obrisci grla, usne šupljine, rana
Kod obriska tonzila, pokušajte istisnuti sadržaj iz
tonzila, pritišćući snažno na njih. Preporuča se
pomoću drugog obriska napraviti preparat na
predmetnom stakalcu. Nikada nemojte brisati
materijal na stakalcu, već ga zavaljajte naprijed,
natrag nekoliko puta. Ostavite da se osuši na zraku,
ne fiksirati plamenom.
Obrisci i sekreti nazofarinksa, uha
Nosni sekret dobit ćemo uvođenjem tankog
vatenog brisa u nazofarinks donjim nosnim
hodnikom. Kada ga uvedemo do stražnje nosne
lože, ostavimo ga do 5 sekundi. To je dovoljno da
vatu natopimo sekretom. Prije uzimanja uzorka ne
upotrebljavati sprejeve sa lokalnim anesteticima s
obzirom da često imaju bakteriostatski učinak.
Isipirak ždrijela i ispirak sinusa
Ždrijelo se ispire s otprilike 10 ml sterilne fiziološke
otopine koja se grglja i potom sakupi u sterilnu
posudu. Na isti način 10 – 20 ml sterilne fiziološke
otopine služi kao tekućina za ispiranje sinusa, koja se sakupi u
sterilnu posudu.
7
KOjI MaTErIjaL UZETI Za ISPITIVaNjE
SPECIFIČNIH PaTOGENa I VIrUSa
Test na protutijela
Za virološka ispitivanja uglavnom se koriste serološki testovi za
ispitivanje protutijela u krvi. Važno je napomenuti da je potrebno
uzeti dva uzorka seruma, od istog pacijenta, u intervalu dva do tri
tjedna. Tako utvrđujemo da li se radi o akutnoj ili ranije preboljeloj
infekciji. Ovaj postupak primjenjuje se za većinu virusa. Većina
ispitanika pokazuje niski titar protutijela u krvi, jer su već ranije
preboljeli ili došli u dodir s uzročnikom infekcije npr. Herpes
simplex, Varicella zoster, Cytomegalo virus, itd).
Jednokratno dokazivanje visokog titra protutijela, obično je dovoljno
za potvrdu infekcije određenim virusom, koji nije uobičajen u
našim geografskim širinama (Hanta virus, virus žute groznice itd.).
Naravno da laboratorijski testovi moraju biti potrvrđeni anamnezom
i kliničkim simptomima.
dijagnostika likvora
U slučaju sumnje na meningitis i/ili encefalitis za postavljanje
etiološke dijagnoze, nije dovoljno odrediti samo titar protutijela u
likvoru, nego i izravno ispitivanje na prisustvo određenih virusa:
Herpes simplex, Varicella zoster, virus krpeljnog meningoencefalitisa (KMEV), enterovirusi. U laboratorij bi istovremeno trebalo
slati oko 0,5 ml uzorka likvora i uzorak seruma istog pacijenta.
Ako istovremeno ispitujemo nekoliko uzročnika, potrebno je uzeti
dvostruko veću količinu likvora. Uzorke je potrebno što prije
dostaviti u laboratorij. U međuvremenu potrebno ih je pohraniti u
hladnjak. Za detekciju virusa u likvoru najčešće se koristi PCR
metoda.
Hepatitis
U dijagnostici hepatitisa najčešće se koristi određivanje protutijela
u serumu. Međutim potrebna je i izravna detekcija i kvantifikacija
virusa npr. u slučaju hepatitisa B i C. Virus hepatitisa A može se
dokazati u stolici PCR metodom.
Izravno otkrivanje patogena
U određenim slučajevima izravna detekcija virusa može imati smisla
ili čak biti potrebna. U tim slučajevima detekcija antigena provodi
se sve više i više molekularno-biološkim testovima. Ponekad se
traži uz otkrivanje specifičnih virusa i točna genotipizacija. Provodi
se i kvantitativno određivanje virusa u krvi te eventualno detekcija
gena rezistencije molekularno biološkim testovima.
Takvi posebni testovi nužni su za donošenje odluke o terapiji ili u
svrhu ocjene bolesti.
HIV
U dijagnostici HIV infekcije sve se više primjenjuju molekularnobiološki postupci. Za planiranje terapije potrebno je odrediti
količinu virusa u krvi, ali i detekciju gena rezistencije molekularnobiološkim testovima.
Gripa
Za uobičajene virusne respiratorne infekcije obično se ne traži
laboratorijska dijagnostika, iako je ona u pojedinim slučajevima
prijeko potrebna. U slučaju sumnje npr. na pojavu gripe, patogen
se može dobiti iz obriska nosa, ždrijela ili u ispirku istih i to PCR
metodom. U slučaju pozitivnog rezultata, uz odgovarajuće kliničke
simptome, moguće je odmah početi s antivirusnom terapijom.
23
7
Ptičja gripa, SARS
U slučaju sumnje na rijetke patogene (ptičja gripa H5N1, SARS)
neophodno se obratiti laboratoriju unaprijed kako bi se dobile
odgovarajuće upute o sakupljanju uzoraka i slanju. Takvi materijali
šalju se referentnim centrima opremljenim za posebna ispitivanja.
Uloga podružnica laboratorija je organizirati otpremu uzoraka u
referentni centar.
HPV
Test za HPV (Humani papilloma virus) iz obriska vrata maternice
značajan je u dijagnostici displastičnih promjena pa i karcinoma.
synlabovi laboratoriji diferenciraju HPV genotipove (genotipizacija).
Bakterijski uzročnici infekcija
Za određene bakterijske uzročnike koje je teško otkriti ili ih uopće
ne možemo kultivirati, moramo upotrijebiti posebne dijagnostičke
postupke. To su npr. određene serološke metode dokazivanja
koje su u potpunosti dovoljne da razjasne kliničku sliku (Treponema
pallidum, Borellia burgdorferi). Ipak, ukoliko se dodatno radi test
osjetljivosti na antimikrobne lijekove, provodi se specifični postupak kultivacije, npr za Helicobacter pylori. To je posebno
značajno u slučajevima uzastopnog bezuspješnog liječenja ove
infekcije.
S obzirom da ovakvu vrstu pretrage ne rade svi laboratoriji, i u
ovom slučaju potrebno je kontaktirati laboratorij prije uzimanja
bioptičkog materijala. Za razlikovanje virusa u mikrobiologiji se
24
može primijeniti univerzalna ili eubakterijska PCR metoda (16 SrRNA PCR), kojom se može otkriti da li je u uzorku prisutna bakterijska
DNA. U slučaju pozitivnog rezultata, bakterijska vrsta se može
odrediti sekvencioniranjem. Ovaj postupak je pogodan za
utvrđivanje infekcije primarno sterilnih tjelesnih šupljina ili tkiva s
jednim patogenom.U slučaju miješanih infekcija ili kontaminacije
fiziološkom florom, ova metoda je neprikladna, jer nije moguće
čisto sekvencioniranje.
Ova metoda bila bi prikladna u sljedećim slučajevima:-otkrivanje
bakterijske DNA u uzorku, u slučaju nepoznatog uzročnika ili
negativne kulture – otkrivanje bakterijske DNA u srčanim zaliscima
kod endokarditisa s negativnom kulturom, te nadalje kod sumnje
na infekciju vezanu za infekciju zgloba ili zglobne proteze s
negativ­
nom kulturom. Ova metoda je posebno korisna za
otkrivanje bakterijske DNA nakon dulje primjene antibiotske
terapije, koja je utjecala na rezultate negativne kulture zbog
djelovanja antibiotika na bakteriju. Svi ovi testovi obavezno
zahtijevaju konzultacije s laboratorijem. U slučaju sumnje na rijetku
Whippleovu bolest, koju uzrokuje Tropheryma whipplei trenutno
je jedina metoda detekcije eubakterijski ili specifični PCR. Ovamo
spadaju rijetki bakterijski uzročnici koji zahtijevaju posebnu
dijagnostiku. Svakako konzultirajte stručnjaka synlab laboratorija,
u slučaju složenih infektoloških zahtjeva. Mikrobiolog će vas
informirati o sakupljanju uzoraka i transportu, kao i o eventualnoj
daljnjoj dijagnostici i sakupljanju rezultata analiza.
8
UZIMaNjE UZOraKa Za SPB
(SPOLNO PrENOSIVE BOLESTI)
Opće preliminarne napomene
Spolno prenosive bolesti (SPB) mogu biti lokalne i sistemske. Raspon
patogenih uzročnika je širok i osim bakterija, obuhvaća viruse i
protozoe. Osim endemskih SPB patogena u Europi je moguć i
unos tropskih spolno prenosivih patogena, na što uvijek moramo
pomišljati. Za dijagnostiku i terapiju važno je da je u otprilike 60 %
SPB-a uzročnik nekoliko vrsta patogena. U većini slučajeva, prije
terapije treba provjeriti paralelne uzorke kod partnera.
Spektar patogenih uzročnika spolno prenosivih
bolesti
• Bakterije: Chlamydia trachomatis serovar C-K, Gardnerella
vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis,
Mycoplasma fermentans, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma
urealyticum, Steptococcus agalactiae, (streptokok grupe B),
Treponema pallidum
• Tropske bakterije: Calymmatobacterium granulomatis, Chlamydia
trachomatis L1-L3, Haemophilus ducreyi
• Protozoa: Trichomonas vaginalis
• Virusi: Herpes simplex virus 1 i 2 (HSV 1 i 2), Humani papilloma
virus (HPV), virus humane imunodeficijencije (HIV), Hepatitis B
virus (HBV).
Ejakulat
Uzimanje uzoraka kod muškaraca
Brisevi uretre (mokraćne cijevi)
Pacijent ne bi smio urinirati najmanje 3 sata prije uzimanja uzorka.
Uzorak za dijagnostiku klamidije PCR-om uzima se tankim
štapićem za nazofarinks koji se umeće u uretru oko 4–5 cm dubine.
Okrećući ga izvadimo ga van, a vateni jastučić uronimo u
epruvetu s odgovarajućim transportnim medijem za PCR. Protresite
ga nekoliko puta, ocijedite ga uz stijenku epruvete, a transportni
medij dobro zatvorite.
Za otkrivanje ostalih bakterijskih SPB patogena (gonokok, mikoplazma, gardnerela, streptokok) upotrijebite tanki bris, umetnite
ga u mokraćnu cijev oko 1–2 cm, okrećući ga izvadite 1–2 cm i
uronite u odgovarajući transportni medij.
Mikrobiološke pretrage ejakulata posebno su od velike koristi
u slučaju kroničnih upala genitalnog trakta u muškaraca. Prije
uzimanja uzorka pacijent se treba pomokriti i oprati vanjsko
spolovilo vodom iz slavine.
Preporuča se seksualno apstinirati 4 –5 dana.
Ejakulat se sakuplja u sterilni transportni spremnik ili u sterilnu posudu
sa širokim otvorom. Ukoliko se uzorak ne može odmah
mikrobiološki obraditi, pohranite ga do obrade u hladnjak. Iz
ejakulata možemo izolirati mikoplazmu, streptokok grupe B i
druge patogene mikroorganizme kao i uzročnike akutnih ili
kroničnih infekcija unutarnjih spolnih organa (npr. prostatitis). Iz
ejakulata možemo dokazati i klamidiju, ali PCR metodom.
Prvi jutarnji urin
Bolesnik ne bi smio mokriti 3–4 sata prije skupljanja prvog mlaza
prvog jutarnjeg urina.
Prvi jutarnji urin je najpodesniji za otkrivanje klamidije PCR metodom,
kao i za otkrivanje drugih SPB patogena.
25
8
Eksprimat prostate
Eksprimat prostate dobiva se u vrlo malim količinama pa je njegov
transport u laboratorij dosta otežan.
Zbog toga je bolje upotrijebiti navlaženi bris eksprimatom i poslati
u laboratorij u transportnom mediju. Kao uzorak, ejakulat je
podesniji za pretrage od eksprimata prostate.
Obrisak glansa u slučaju balanitisa
Najčešći uzročnici koje ispitujemo je kandida, beta hemolitički
streptokok grupe B, Staphylococcus aureus i Gardnerella
vaginalis, a u rijetkim slučajevima dolaze u obzir i drugi patogeni.
Obrisak se uzima tankim brisom kojim pobrišemo glans, zatim iz
ulceracije ukoliko postoje, te iz sulkus koronariusa. Potrebno je
uzeti jedan obrisak za razmaz na stakalcu, odnosno Gram
preparat. Bris se zavalja nekoliko puta na stakalce, naprijed
natrag (ne utrljavati). Osušite na zraku i pošaljite u laboratorij.
Brisevi genitalnog ulkusa
Prikupljanje uzoraka iz ulceracija u genitalnom području je dosta
teško jer su uzročnici u većini slučajeva specifični mikroorganizmi.
Kod sumnje na primarni lues ispitivanje sekreta na Treponemu
pallidum pripravlja se u nativnom tamnom polju ili faznim kontrastom.
Vrlo je zahtjevna dijagnostika i drugih uzročnika koji dolaze u obzir npr. Haemophilus ducreyi, Calyimmatobacterium granulomatis,
Chlamydia trachomatis serovar L1-L3. U tim slučajevima neophodno
je kontaktirati specijalistu mikrobiologa prije uzimanja obrisaka da
bi se oni uzeli na odgovarajući način. Osim toga laboratorij mora
prirediti odgovarajuću podlogu s obzirom na suspektnu
dijagnozu. U takvim slučajevima bolje je poslati pacijenta direktno
na konzulataciju u vezi sa spolno prenosivim bolestima.
26
Uzimanje uzoraka kod žena
Dokazivanje klamidije
Uz pomoću spekula prikaže se porcija, obriše suvišna sluz, sterilnim
brisom ili tupferom. Za detekciju klamidije PCR metodom, umetnite
u cervikalni kanal tanki bris za nazofarinks ili upotrijebite „cytobrush“
(četkicu). Uđite 1– 2 cm u endocerviks, okrenite bris za 360
stupnjeva, izvadite ga. Ukoliko je cervikalni kanal proširen,
struganjem po cervikalnoj stjenci naprijed-natrag, pokušajte dobiti
što više staničnog materijala.
Uzeti materijal, uronite u odgovarajuću PCR medij. Protresite bris
nekoliko puta i ocijedite ga uz stjenku epruvete. Preporuča se
uzeti i obrisak uretre jer on povećava mogućnost dokazivanja
uzročnika za 10 %. Za uzimanje obriska uretre upotrebljava se
tanki nazofarengealni bris. On se umetne oko 1 cm u uretru i dalje
se s njime postupa kao s obriskom cerviksa.
Klamidiju je također moguće dokazati i iz urina PCR metodom.
Uzima se prvi mlaz prvog jutarnjeg urina. Pacijent ne smije prije
toga mokriti barem 4 sata. Osim klamidije, moguće je dokazati iz
istih uzoraka i ostale spolno prenosive patogene PCR metodom.
Dokazivanje gonokoka
Ispitivanje uzoraka na HPV
Pomoću spekula prikaže se porcija.
Tankim brisom uđe se 1–1,5 cm u cervikalni kanal i pri tome bris
rotiramo.
Također se preporuča uzeti i drugi obrisak radi bojenja po Gramu.
Dalje se sa brisevima postupa u dogovoru s nadležnim laboratorijem
(materijal na brisu ne smije se ohladiti ispod tjelesne temperature).
Uzima se obrisak cerviksa na način da se dobije što više staničnog
materijala. Uzeti uzorak uronite u set za PCR.
Ispitivanje uzoraka na druge SPB uzročnike
Pomoću spekula prikaže se porcija. Brisom uzmite obrisak kružnim
pokretima uzduž vaginalne stjenke. Preporuča se uzeti dva uzorka
ako je moguće, zbog veće mogućnosti dokazivanja raznih
uzročnika. Uzorke uronite u odgovarajuću transportnu podlogu i
pošaljite u laboratorij.
Preporuča se uzeti razmaz na predmetnom stakalcu za bojenje
po Gramu. U pojedinim slučajevima, npr. kod uretralnog sindroma
u žena ili iritabilnog mokraćnog mjehura, preporučljivo je poslati
obrisak uretre jer je broj uzročnika u uretri u žena značajno različit
od broja uzročnika u rodnici.
Obrisak stidnice (vulve)
Za obrisak vulve služimo se brisevima s transportnom podlogom.
Uzorak se uzima iz oboljelog područja ili ragada. Budući da je u
slučaju vulvitisa nalaženje rezervoara uzročnika od velikog
značenja, preporuča se istovremeno uzeti rektalni i vaginalni
obrisak. U slučaju vulvitisa uzročnici su najčešće hemolitički
streptokoki, Staphylococcus aureus i kandida. Mogući uzročnici
su i druge patogene bakterije. Preporučljivo je uvijek napraviti
razmaz na predmetnom stakalcu za bojanje po Gramu, kako bi
se olakšala dijagnoza.
27
9
ISPITIVANJE UZORAKA NA PARAZITE
Malarija
Akutna malarija dijagnosticira se isključivo direktnim mikroskopskim
ispitivanjem uzročnika iz krvi. U tu svrhu prednost ima kapilarna
krv (iz jagodice prsta ili ušne resice) pred venoznom krvi. Krv bi
trebalo uzeti prije ili u početku napada groznice. Budući da parazitemija nije stalna nužno je uzeti nekoliko uzoraka krvi. Potrebno
je uzeti dvije „guste kapi“ i dva razmaza krvi za svakog pacijenta.
Postupak za dobivanje „guste kapi“
Prva kap krvi s jagodice prsta ili ušne resice se obriše i odbaci.
Zatim prikupite u sredini čistog predmetnog stakalca jednu malu
kapljicu krvi i odmah je razmažite s vrhom drugog predmetnog
stakalca na veličinu kovanice od 20 lp. Iako se zove „gusta kap“,
ona ne bi trebala biti previše debela, jer se može dogoditi da za
vrijeme postupka bojanja ona sklizne sa stakalca.
Savjet: debljina „guste kapi“ morala bi biti takva da je kroz nju
moguće čitati slova u časopisu.
Izrada krvnog razmaza
Jednu kap kapilarne krvi istisnemo na kraju predmetnog stakalca.
Uzmite drugo predmetno stakalce, prislonite rub na kap krvi i
provucite što je moguće tanji razmaz prema drugoj strani stakalca
kao za diferencijalnu krvnu sliku. Ostavite razmaz da se osuši na
zraku i pošaljite u laboratorij.
Serologija na plazmodijska protutijela nije prikladna u akutnoj
bolesti, već samo u svrhu dokazivanja prethodne infekcije
malarijom.
Amebijaza
Dijagnoza akutne amebijaze nabolje se postavlja pretragom
svježe stolice jer je mogućnost dokazivanja vegetativnih oblika
(minuta i magna forme) ograničena zbog njihove kratkotrajne
pokretljivosti izvan tijela. U uzorcima koji dulje stoje nećemo naći
vegetativne oblike, nego samo ciste što nam nije dovoljno da
otkrijemo invazivni, visoko patogeni oblik ili neinvazivni manje
patogen oblik ameba. Pri uzimanju stolice, upozoriti pacijenta da
sakupi i sluzave i krvave dijelove stolice ukoliko ih ima. Za pretragu
je dovoljno uzeti 1-2 žličice stolice. Za postavljanje parazitološke
dijagnoze uzima se najmanje tri uzorka stolice u određenim
vremenskim razmacima.
28
Lamblijaza
Lamblijazu je moguće dijagnosticirati u uzorku stolice ili sadržaju
dvanaesnika. Uzorak stolice veličine graha ili sadržaj dvanaesnika
pošalje se u sterilnim transportnim posudicama.Također su potrebna
najmanje tri uzorka u različitim vremenskim razmacima za
dijagnostiku lamblijaze.
Za otkrivanje jajašaca bijele gliste(enterobijusa) koristimo se
perianalnim otiskom: prozirni selojtep pritisne se s ljepljivom
stranom na anus, pri tome pokušajte izravnati nabore anusa,
odstranite traku i prilijepite je na predmetno stakalce. Uzorak se
uzima ujutro prije pranja i defekacije. Preporuča se s perianalnim
otiskom poslati i uzorak stolice.
Infekcije helmintima
Ostali paraziti, protozoi, helminti, artropodi itd.
U slučaju sumnje na određenu parazitozu, uzima se najmanje tri
uzorka stolice u različito vrijeme. Iz uzoraka se mogu dokazati
jajašca askarisa (dječja glista), rudarska glista, paragonimusa,
shistosome, trakavica i eventualno enterobijusa (dječja glistica).
Za dijagnostiku enterobijusa uzorak izbora je perianalni otisak.
Neke parazitarne infekcije možemo dokazati serološkim pretragama npr. ehinokok, filarije, toksokaru itd., uglavnom u kombinaciji
s dodatnim pretragama. U slučaju shistosomijaze pretražuje se
uzorak stolice i urina ali su preporučljive i serološke metode ako
su dostupne. Za ispitivanje jajašaca parazita u stolici uzima se
uzorak stolice veličine zrna graha. Ukoliko nađete odrasle crve ili
bilo koje njihove komponente pošaljite ih u epruveti u laboratorij.
U posebnim slučajevima obavezno konzultirajte stručnjake u
laboratoriju. To se preporuča osobito pri sumnji na: larva migrans,
kriptosporidijum, filarije, lišmaniju, mikrosporidijum, grinje, toksoplazmu (prije svega kod sumnje na neonatalnu toksoplazmozu).
29
10
TESTIRANJA IZ UZORKA URINA
Prije sakupljanja urina, važno se
zapitati: Što želim znati? U slučaju
Skupljanje urina s ili bez kiseline?
zahtjeva za bakteriološko ispitivanje,
Samo s hidroklornom
I s dodatkom
Samo bez hidroklorne
koristi se srednji mlaz ili urin dobikiselinom
hidroklorne kiseline
kiseline
ven punkcijom.
Aldosteron
Glukoza
Amilaza
Zanimljivi su (mogući) patogeni
Anorganski
fosfati
Urea
Klorid
u sastavu mokraće i u vrijeme
Kalcij
Kreatinin
Kortizol
sakupljanja uzoraka. Stoga bi ove
uzorke trebalo sačuvati pomoću
5-HIES
Kalij
Kemijske veze (piridinolini)
stabilizatora (obično borna kiselina),
Kateholamini, metanefrini
Natrij
Mokraćna kiselina (urat)
ukoliko transport traje dulje. Za
analizu urina test trakom i pregled
Magnezij
Osmolalnost
sedimenta urina, srednji mlaz urina
Oksalat
pH
koristi se bez ikakvih dodataka;
Vanilinmandelična kiselina
Porfirini
ovdje je najvažnija brza obrada
(VMA, HVA)
(usp. tablicu).
Proteini (npr. albumin,
Citrat
Dodatak stabilizatora mijenja
mioglobin)
pH-vrijednost mokraće i znatno
Elementi u tragovima
iskrivljuje rezultat test trakom i sediTestovi za rano otkrivanje
ment urina. Srednji mlaz urina, tj.
trudnoće i sediment
takozvani drugi ranojutarnji urin
također se koristi za kvantitativno
određivanje proteina, koji se potom
Skupljanje 24-satnog urina s kiselinom
izražavaju na kreatinin u urinu. Drugi
(Napomene o određivanju kateholamina,
metabolita i 5-hidroksilne indoloctene kiseline)
rano jutarnji urin je prikladniji, jer je
manje neugodan za pacijenta od
2 dana prije sakupljanja,
patlidžan, avokado, banana, orasi, kava, čaj,
24-satnog urina te je manje složen.
apstinencija od slijedeće hrane:
alkoholna pića, nikotin.
Štoviše, referentne vrijednosti odnose
se na drugi ranojutarnji urin.
Triciklički antidepresivi, lijekovi koji sadrže
Molimo Vas da obavijestite laborakateholamin,
torij, ukoliko se koristi urin iz katetera
fenoksibenzamin, amfetamini, teofilin, klonidin,
ili urin dobiven suprapubičnom
levodopa, metildopa, beta blokeri, tetraciklini.
Medicinski poremećaji:
punkcijom; ovo je posebice važno
Ove lijekove bi trebalo prestati konzumirati – ukoliko
za bakteriološko testiranje. Analiti s
je to opravdano s medicinskog aspekta (samo nakon
cirkadijanim varijacijama (hormoni,
konzultacija s liječnikom!).
...) određuju se iz 24-satnog urina.
Diuretici (male doze), ACE inhibitori, AT2
Budući da su često nestabilni, potPrihvatljivi antihipertenzivi:
(angiotenzin 2) antagonisti, kalcijev antagonisti.
rebno je dodati stabilizatore,
obično, HCL (klorovodičnu kiselinu)
(usp. gornja tablica).
U sklopu 24-satnog sakupljanja urina s dodatkom kiselina, a
posebno ukoliko se određuju kateholamini, njihovi metaboliti i 5-hidroksi-indoloctena kiselina (HIAA), nekoliko lijekova i neku
hranu (usp. donja tablica) bi trebalo izbjegavati ili ukinuti nakon
konzultacija s liječnikom.
30
Upute pacijentu za sakupljanje 24‐satnog
urina
1. dan:
• Ujutro ispraznite Vaš mjehur te zapišite vrijeme (npr. 8:00).
• Slijedeći urin napunite u posudu za sakupljanje.
• U slučaju sakupljanja s dodatkom kiseline, pažljivo dodajte
kiselinu u posudu za sakupljanje nakon prve doze urina. Pažnja:
Hidroklorna kiselina je kaustična (nagriza). Zatvorite posudu za
sakupljanje. Tijekom razdoblja skupljanja, pohranite urin na
hladno i tamno mjesto.
•S
tavite daljnji urin tijekom dana i slijedeću noć u posudu za
skupljanje; izmiješajte.
2. dan:
• Slijedeće jutro u 8:00 (ili vrijeme zabilježeno prethodnog
dana), ponovno ispraznite mjehur. Ovo je posljednja doza urina
koju treba dodati. Zatvorite posudu za skupljanje. Prenesite urin
u transportni spremnik i odnesite u liječničku ordinaciju, dobro
zatvorenog.
Sl.1 Posude za uzorke urina
1: Monoveta za urin za bakteriološke testove
2: Monoveta za urin za kliničko-kemijske testove i PCR
3: Medij za mikrobiološku kulturu urina / Uricult
4: Spremnik urina za analizu lijekova (droga), 100 ml
5: Spremnik za sakupljanje pojedinačnih doza, sterilni 125 ml
6: Spremnik za 24-satni urin s HCL-om
Kratke upute
Važna napomena:
Ukoliko se pri skupljanju s dodatkom kiseline skupi više od 2.5 l
urina, sakupljanje je potrebno nastaviti u drugoj posudi za sakupljanje s novim dodatkom kiseline. Molimo predajte obje posude
laboratoriju ili ih pomiješajte zajedno. Ukoliko se koristi transportni
spremnik od 30 ml, molimo Vas da snažno promiješate urin prije
negoli ga prenesete; napišite 24-satni obujam na posudu od 30 ml.
Jedan napunjeni transportni spremnik dostatan je za laboratorijsku
analizu.
Čuvati na hladnom i tamnom mjestu!
Očitavanje obujma urina i prijenos u transportni spremnik može
obaviti i pacijent.
Skupljanje srednjeg mlaza urina
Operite ruke i urinarni kanal prije sakupljanja uzoraka
Koristite označene spremnike za urin
Odbacite prvi mlaz urina, sakupite srednji mlaz te odbacite
ostatak
Daljnji postupak
Za bakteriološku dijagnostiku, urin je moguće napuniti u
zelenu posudu (epruvetu) za uri ("stabilizator urina") u
liječničkoj ordinaciji
Za analizu sedimenta, koja se provodi izravno u liječničkoj
ordinaciji, centrifugirajte urin na cca. 5 min pri 500g (npr.
Hettich EBA 20: 2,300 okr/min) u bočicu s V-dnom te
provedite brzu analizu
Za daljnje kliničko-kemijske testove, napunite urin u žutu
posudu (epruvetu) za urin te je pošaljite u laboratorij.
Za kvantitativne proteinske testove (/g kreatinina u urinu),
koristite drugi ranojutarnji urin
Ukoliko se urinokultura inokulira, ne zaboravite ukloniti
zaštitnu foliju
31
11
RUKOVANJE POSEBNIM UZORCIMA
Likvor
• Koristite sterilne epruvete
• Navedite mjesto uzimanja uzorka: lumbalno/ ventrikularno
• Zabilježite bilo kakve oblike zamućenosti, tragove krvi
• Molimo, uvijek uzmite posebnu bočicu za PCR testove
• Uzorak uvijek pošaljite uz napomenu „ hitna dostava“
• Brojanje/diferencijacija stanica mora se provesti u roku 1 sata
nakon skupljanja uzorka
• Za „Reiber scheme“ i sve izračune koji ovise o krvno-moždanoj
barijeri, istovremeno uzmite i serum.
• Dodatna bočica (polipropilen. zamućen) za Alzheimerovu
bolest
Punktati
Idealno, skupljanje se vrši u 3 faze:
1. Sterilna epruveta za bakteriološku detekciju i jednu hemokulturu
2. EDTA epruveta za određivanje broja/diferencijacije stanica,
kristala
3. Epruveta bez ikakvih aditiva za kliničke/kemijske i imunološke
testove
Sl. 1 Headspace spremnici
Bronhoalveolarni ispirak = BAL
• Imunološki testovi (npr. T-pomoćničke stanice, T-supresorske
stanice), kao i krvna slika i diferencijacija stanica kritični su
po pitanju vremena i potrebno ih je proslijediti u laboratorij
neposredno nakon sakupljanja (hitna dostava)
• Pošaljite dodatnu količinu uzorka, navodeći količinu
Molekularni genetski testovi
Materijal obično podrazumijeva 5 –10 ml EDTA krvi, a rjeđe i
heparinsku ili citratnu krv, u slučaju odgovarajućeg zahtjeva i
amnijsku tekućinu, chorionic villi, sadržaj materišta nakon
pobačaja, bioptati kože.
• U slučaju dugog vremena transporta, koristite CPDA epruvete
Citogenetika/molekularna citogenetika
• Sterilne dodatne epruvete za bakteriologiju/PCR testove
Sterilna heparinska krv (bez centrifugiranja), ili amnijska tekućina,
Sterilna heparinska krv (bez centrifugiranja), ili amnijska tekućina,
chorionic villi, sadržaj materišta nakon pobačaja, bioptat kože u
slučaju odgovarajućeg zahtjeva.
Molekularni biološki testovi
(Ključna riječ: PCR, broj kopija virusa)
Molimo Vas da koristite odvojene epruvete s EDTA antikoagulansom, koje služe isključivo u ovu svrhu (kako biste izbjegli zabune/
onečišćenja ili kontaminacije), ili, alternativno, odvojene epruvete
za cijelu krv (za hepatitis B / C).
Medicinska skrb tijekom trudnoće
• Za krvnu grupu i testove senzibilizacije: EDTA epruveta
• U slučaju pozitivnog testa senzibilizacije, dodatno najmanje
jednu punu epruvetu seruma od 10 m
• Za daljnje testove (npr. HIV, rubela, TPHA
32
Organska otapala
Traženi materijali:
• Stupnjevana jednokratna štrcaljka, npr. Braun štrcaljka od 5ml
• 20 ml bočica s teflonskom brtvom i EDTA kao antikoagulans
(usp. sl. 1)
Molimo, zapamtite:
Uzorci stolice za imunološke
testove
• Jedan uzorak veličine zrna graha (barem 1g) za svaki
imunološki test (npr. elastaza gušterače)
• Stolica treba biti proslijeđena laboratoriju isti dan, jer koncentracija nekih analita (npr. alfa-1 antitripsin, gliadinska antitijela)
pada u slučaju duljeg vremena transporta.
• Za svaki pojedinačni test, potrebne su dvije bočice, kako bi
bilo moguće ponavljanje
• Dezinfekcija kože npr. s 3%-tnom otopinom vodikovog peroksida.
Ne koristite uobičajene dezinficijense kože. Oni uzrokuju
pogrešno povišene koncentracije etanola u krvi, kao i koncentracije izopropila i propanola.
• Uzmite 4 ml venske krvi uz pomoć stupnjevane štrcaljke.
Trasilol EdTa krv
za određivanje glukagona, proteina vezanog uz paratiroidni hormon,
VIP
Garnitura, koja se sastoji od (usp. sl. 3):
• Probušite poklopac prve bočice.
• Prethodno pripremljena EDTA epruveta, s oznakom: „enthält
Trasylol für VIP-Bestimmung“ (sadrži trasilol za određivanje VIP-a)
• Napunite točno 2 ml krvi sa stupnjevanom štrcaljkom (špricom)
(točan obujam je vrlo važan).
• Neutralna (originalna) EDTA epruveta s oznakom: „EDTA-plazma
gefroren“ (zamrznuta EDTA plazma)
• Napunite preostala 2 ml krvi u drugu bočicu.
• Kutija za zamrzavanje za transport do Vašeg synlab laboratorija
• promiješajte ju nekoliko puta, kako bite postigli bolju otopinu i
miješanje antikoagulansa.
Procedura:
Tražene količine uzoraka
• Neklorirani i klorirani ugljikovodici
• (za kolektivne ili individualne zahtjeve) 2 bočice s po 2 ml
u svakoj
• Aromatski ugljikovodici (benzen, toluen, etilbenzol, ksileni)
• (za kolektivne ili individualne zahtjeve) 2 bočice s po 2 ml
u svakoj
• U potpunosti napunite pripremljenu trasylol EDTA bočicu s prikupljenom krvlju
• promiješajte epruvetu nekoliko puta i centrifugirajte ju smjesta
nakon skupljanja
• Prenesite površinski sloj (EDTA plazmu) u neutralnu epruvetu i
zamrznite. Stoga, uzorak ostaje stabilnim nekoliko dana. Kutija
za zamrzavanje mora biti zamrznuta najmanje 12 sati prije
negoli ćete ju koristiti za EDTA plazmu.
• Aceton, metanol u krvi 2 bočice s 2 ml krvi u svakoj
Elementi u tragovima
Vaš synlab laboratorijski tim rado će Vam odgovoriti na sva pitanja
o predanalizi.
Koristite posebno pripremljene epruvete za analizu teških metala
(posebne heparinske epruvete) i kanile (usp. sl. 2). Ukoliko posebna
oprema za sakupljanje nije dostupna u pojedinačnom slučaju,
koristite obične ili neutralne epruvete, odnosno, epruvete za
prikupljanje krvi bez bilo kakvih aditiva: bez antikoagulansa, bez
gela, bez aktivatora ugrušaka.
Sl.2: Posebne epruvete za analizu elemenata u tragovima
Sl.3: Garnitura za prikupljanje trasilol EDTA krvi
33
12
SIGUrNOST Na radU TIjEKOM
SKUPLjaNja KrVI
Slijedeće mjere je potrebno osigurati u bilo
kojem slučaju:
Ozljede iglom predstavljaju visok rizik od infekcije za liječnike i
asistente. Ubodne rane uzrokovane iglama su zapravo najčešći
uzrok zaraznih bolesti koje se prenose krvlju, a kojima se možete
zaraziti na radnom mjestu, poput HCV-a. Studije pokazuju da se
većina nesreća događa s kontaminiranim iglama, često tijekom
odlaganja.
• Korištenje posebnih kutija za odlaganje igala
Vensko i kapilarno skupljanje krvi predstavlja rutinu za većinu kolega.
Sigurnosne mjere se često zanemaruju – također zbog nedostatka
vremena.
• Sigurnost i zaštita na radu te cijepljenje zaposlenika
Danas se koriste sigurni sustavi za prikupljanje krvi koji pružaju
optimalnu zaštitu od ozljeda iglom za zdravstvene djelatnike, kao
i za pacijente. Ove mjere mogu, međutim, ispuniti svoju svrhu
samo ako se izričito usmjeravaju na izbjegavanje ozljeda iglom,
uz održavanje edukacije.
Osnova za bilo koju aktivnost je, nadalje, procjena rizika na radnom
mjestu „prikupljanja krvi“. Tijekom ove sustavne potrage za
mogućim rizicima u svezi s objektima, procesima i opremom,
definirane su i razumne zaštitne mjere.
Ovu brošuru možete zatražiti od terenske synlab službe
ili pak od stručnjaka synlab sigurnosti na radu.
Telefon +385 (1) 2442 015 ili e-mail
tanja.vranic@synlab.hr
sandra.sabolic@synlab.hr
34
• Davanje uputa zaposlenicima
• Dovoljno radnog prostora
• Radne upute za skupljanje (vađenje) krvi
• Plan dezinfekcije
• Plan za zaštitu kože
• Sigurnosni instrumenti
• Davanje uputa zaposlenicima o korištenju sigurnosnih
instrumenata Vaš laboratorijski partner će Vam, naravno,
također biti pri ruci po pitanju asistencije i savjeta. Naši
stručnjaci podržavaju i prate praktični tim tijekom analize
rizika i konkretne provedbe zaključaka.
Ovu brošuru možete zatražiti od terenske synlab službe ili pak
od stručnjaka synlab sigurnosti na radu.
Telefon +385 (1) 2442 015 ili e-mail
tanja.vranic@synlab.hr
sandra.sabolic@synlab.hr
sonja.hejtmanek@synlab.hr
synlab brošura o sigurnosti na radu pruža, na primjer, dodatne brošure
poput „Uputa o skupljanju krvi“, „Ponašanja u slučaju ozljeda iglom“,
obrazaca za upute itd.
Verhalt
en nach
Verletzu
bei Konta
ngen
Kt mit po
tenziell in
feKtiösen
material
Praxis:
Datum:
Übertragu
ngswege
Stich- un
d Schnitt
ve
rletzungen
Kontamina
tion Schle
imhaut
Bei Infek
tionsverd
acht
folgende
Schritte ein
leiten
weitere Ko
ntrolle
n
Beschäftigte
sind im täg
lichen Kon
erhöhten Infe
takt mit Pat
ktionsrisiko
ienten/Patien
übertragba
ausgesetzt
tenmaterial
re Virusinfekt
– Aids und
einem
Hepatitis B
ionen. In vie
Patient/das
und
len
Ma
Körperflüssig terial infektiös ist. Bei Fällen ist nicht bekann C sind blutm
keiten sollte
t, ob der
infektiös.
man sich dah Umgang mit Blut, Blu
tprodukten
er immer so
oder
verhalten,
als seien die
se
• Stich- u.
Schnittverletz
ungen an kon
Skalpellen
taminierten
Kanülen, Lan
• Kontamina
zetten ode
r
tion der Sch
leimhäute
Blutspritzer
von Augen
, Mund ode
r Nase dur
ch
Maßnahme
bei Kontak n nach Verletzung
en /
t mit infek
tiösem Ma
terial
• Wunde aus
bluten lassen
• mit alkoho
lischen Des
infektionsm
(z. B. Octen
ittel oder Wu
isept) desinfi
nddesinfek
zieren
tionsmittel
• Wunde mit
Hilfe eines
Verbandes
/Pflaster sch
• kontaminie
ützen
rte
ab- bzw. aus Stelle sofort gründlich
mit Wasse
spülen
r oder Koc
hsalzlösun
g
Ve
rletzung
Blutabnahme
:
melden!
/ unfalld
ok
umentatio
n
• erster HIV
-Antikörpe
r Test
• Hepatitiss
erologie (An
ti HBs, Anti
HBc, Anti HC
V)
Eine Infektio
n kann selb
st nach Kon
material in
takt mit He
den ersten
p. B bzw. HIV
Stunden me
Prophylaxe
dikamentös
-haltigem Pro
) verhindert
(postpositio
benwerden.
nelle medik
Bei jeder Ver
amentöse
letzung, insb
esondere mit
muss daher
mit
nachweislich
abgeklärt we dem Vorgesetzten bzw
erregerhaltige
. dem Betrieb
rden.
m Material
sarzt das we
itere Vorgeh
en
• die Blutko
ntrolle wird
nach 6, 12
und 26 Wo
chen wieder
holt
frm008 ·
Version: e ·
seite 1 von
1
35
HR-10-00-8_13_Praeanalytik
www.synlab.com

PARAZITOLOŠKA PRETRAGA URINA NA TRICHOMONAS

SIMBOLI - CellSearch

QFT®-Plus

Fimoza

ovdje. - Goran Klepac

CAPILLARYS PROTEIN(E) 6

Simptoni raka - glas Istre.pdf

Godišnji plan rada za 2014 - Institut za jadranske kulture i

Ovdje možete pogledati i preuzeti dokument u kojemu se nalazi

Colostrum - EssensWorld

Ispitivanje mikrobiološke kontaminacije površina koje dolaze u

određivanje statičkih i lomno mehaničkih svojstava ljevanog čelika

ovdje - Synlab Hrvatska

161 pouzdanost brzih testova za analizu urina u

γ - Cellestis