Estetska - Quintessence.hr

Estetska
S T O M AT O L O G I J A
8
Postizanje estetike i kompozicije osmijeha kompozitnim materijalima i ostalim
konzervativnim estetskim postupcima
Didier Dietschi
24
KLINIČKA PRIMJENA
CAD/CAM i teleskopska tehnologija: različiti oblici u implantatima retiniranih
pokrovnih proteza
Michael Bergler, Stefan Holst, Markus B. Blatz, Stephan Eitner,
Manfred Wichmann
48
PRIKAZ SLUČAJA
Incizijske tehnike i različiti oblici režnjeva u apikalnim kirurškim zahvatima na
prednjim zubima gornje čeljusti
Thomas von Arx, Giovanni E. Salvi
66
KLINIČKE SMJERNICE
Adhezijska rehabilitacija opsežno erodiranih zubi gornje i donje čeljusti:
trodijelna tehnika — I. dio
Francesca Vailati, Urs Christoph Belser
80
KLINIČKA PRIMJENA
Adhezijska rehabilitacija opsežno erodiranih zubi gornje i donje čeljusti:
trodijelna tehnika — II. dio
Francesca Vailati, Urs Christoph Belser
100
KLINIČKA PRIMJENA
Adhezijska rehabilitacija opsežno erodiranih zubi gornje i donje čeljusti:
trodijelna tehnika — III. dio
Francesca Vailati, Urs Christoph Belser
122
KLINIČKA PRIMJENA
Uporaba cirkonij-oksidnih implantata i potpuno keramičkih nadomjestaka u
estetskom zbrinjavanju gornjih središnjih inciziva
Josep Oliva, Xavi Oliva, Josep D. Oliva
4
ESTETSKA STOMATOLOGIJA
GODIŠNJAK 2009.
KLINIČKA PRIMJENA
SADRŽAJ
134
Zbrinjavanje pasivnog izrastanja — Parodontno-estetski kirurški zahvat u
području dento-gingivnog spojišta
Roberto Rossi, Remo Benedetti, Regina Isabel Santos-Morales
146
PRIKAZ SLUČAJA
Važnost omjera širine i visine gornjih prednjih trajnih zubi u estetskoj
rehabilitaciji
Sillas Duarte, Patrick Schnider, Ana Paula Lorezon
158
PRIKAZ SLUČAJA
Kombinacija tradicionalnog i adhezijskog stomatološkog zahvata pri
zbrinjavanju opsežno istrošenih zubi
KLINIČKA PRIMJENA
Basil Mizrahi
178
Oblikovanje interdentalne papile u estetskoj zoni pri postavljanju više
uzastopnih implantata u svrhu nadoknade izgubljenih zubi – prikaz 10
slučajeva 2 - 7 godina nakon zahvata
PRIKAZ SLUČAJEVA
Tidu Mankoo
196
Klinička dostignuća bezmetalnog pristupa
KLINIČKA PRIMJENA
Davide Cortellini, Angelo Canale
Estetska stomatologija, godišnjak 2009.
Urednica hrvatskog izdanja:
doc. sc. Dubravka Knezović Zlatarić, dr. stom.
Nakladnik:
Media ogled d.o.o., Zagreb
Za nakladnika:
mr. sc. Nives Škara, Sandra Dumančić
Prijevod:
doc. sc. Dubravka Knezović Zlatarić, dr. stom.
Original English articles from
The European Journal of Esthetic Dentistry
Copyright 2008 by
Quintessenz Verlags-GmbH, Ifenpfad 2-4, D-12107
Lektura:
Berlin, Germany
Antonija Vidović, prof., Robert Udovičić, prof.
Publisher: Dr.h.c. H.W. Haase
Grafički urednik:
Krunoslav Vilček
Sva prava zadržana. Ova knjiga ili bilo koji njen dio ne
Naklada:
može se reproducirati, pohraniti ili prenijeti u bilo kojoj
800
formi ili na bilo koji način, elektronski, strojno, kopiranjem
Tisak:
ili slično, bez pismenog pristanka nakladnika.
Printera grupa d.o.o., Sveta Nedelja
ISSN 1847-5124
Zagreb, 2009.
KLINIČKA PRIMJENA
Adhezijska rehabilitacija opsežno
erodiranih zubi gornje i donje
čeljusti: trodijelna tehnika — I. dio
Francesca Vailati, MD, DMD, MSc
Viši predavač, Zavod za fiksnu protetiku i okluziju, Stomatološki fakultet,
Sveučilište u Ženevi, Švicarska
Urs Christoph Belser, DMD, Prof Dr med dent
Predstojnik Zavoda za fiksnu protetiku i okluziju, Stomatološki fakultet,
Sveučilište u Ženevi, Švicarska
Adresa za dopisivanje: Dr Francesca Vailati
University of Geneva, Department of Fixed Prosthodontics, Rue Barthelemy-Menn 19, 1203 Geneva, Switzerland;
e-mail: francesca.vailati@medecine.unige.ch.
66
ESTETSKA STOMATOLOGIJA
GODIŠNJAK 2009.
VAILATI / BELSER
Sažetak
U tradicionalnom se stomatološkom po-
međusobno se isprepliću s tri klinička po-
stupku u pacijenata s opsežnom erozijom
stupka, povezujući neprekidno stomatolo-
zubi preporučuje oralnu rehabilitaciju pro-
ga i zubnog tehničara u postizanju najbo-
vesti izradom potpunih krunica. U današnje
ljeg mogućeg estetskog i funkcijskog ishoda
vrijeme, zahvaljujući adhezijskim tehnikama,
zahvata. U prvom se koraku estetski zah-
indikacija je za izradu potpunih krunica sve
vat provodi u svrhu određivanja protetske
manje, a sve se više pozornosti posveću-
plohe. U drugom se koraku, u prethodno
je konzervativnijem pristupu.
povišenoj vertikalnoj relaciji nadomještaju
Iako adhezijski zahvati u velikoj mjeri po-
pacijentovi stražnji kvadranti, a u trećem se
jednostavljuju kliničke i laboratorijske po-
ponovno uspostavlja prednje vođenje. Ko-
stupke, nadomještanje velike količine iz-
rištenjem trodijelne tehnike stomatolog je u
gubljenog zubnog tkiva u ovih pacijenata i
mogućnosti oralnu rehabilitaciju provoditi in-
dalje predstavlja veliki izazov. U svrhu po-
dividualno po kvadrantima svakog paci-
stizanja zadovoljavajućeg kliničkog rezultata
jenta. U ovom je članku detaljno opisan prvi
postupkom adhezijske oralne rehabilitaci-
korak, objašnjavajući sve kliničke parame-
je, razvijen je potpuno novi koncept: trodi-
tre koje je potrebno analizirati prije zapo-
jelna tehnika. Tri laboratorijska postupka
četog zahvata.
67
ESTETSKA STOMATOLOGIJA
GODIŠNJAK 2009.
KLINIČKA PRIMJENA
a
b
Slika 1. (a i b) Opsežno erodirani zubi dvadesetsedmogodišnjeg pacijenta.
U pacijenata s opsežnom erozijom zubi vrlo
đutim, s obzirom na to da se erozija često
su često vidljiva velika oštećenja zubnog tki-
pojavljuje i u vrlo mladoj populaciji, ovaj se
va, osobito u gornjem prednjem kvadran-
pristup smatra izrazito agresivnim (Slika 1.).
tu. U tim slučajevima vertikalna relacija može
Kad se četrnaestogodišnjaku izvede
biti smanjena, a pojavljuje se i pojačano iz-
cjelokupna konvencionalna oralna rehabi-
rastanje nekih zubi. Ako se erozija ne zau-
litacija, kao u jednom od novijih prikaza slu-
stavi u svojem ranom tijeku, zahtijevat će
čajeva2, postavljaju se sljedeća pitanja: Ko-
kasniju cjelokupnu oralnu rehabilitaciju.
liko će se puta u budućnosti ove krunice mi-
Prema dostupnoj literaturi (riječ je samo o
jenjati i koju prognozu takvi zubi uopće ima-
prikazima slučajeva), kod ovih se pacijenata
ju? Koliko će zubi ostati vitalni? Koliko će
preporučuje izraditi potpune krunice te
njih postati nenadomjestivima (Slika 2.)? Po-
endodontske zahvate po potrebi1-3. Me-
stojeća literatura ne odgovara na ova pi-
Slika 2. Ortopantomogram
sedamdesetogodišnjeg pacijenta s opsežno nadomještenim zubima. Pacijentu je
prva cjelokupna oralna rehabilitacija izvedena u dobi
od 50 godina.
68
ESTETSKA STOMATOLOGIJA
GODIŠNJAK 2009.
VAILATI / BELSER
tanja, odnosno ne postoje dugoročna
staka8-17, dok usporedni dugoročni poda-
istraživanja u kojima su ovakvi slučajevi su-
ci o praćenju adhezijski cementiranih na-
stavno praćeni. Stoga bi stomatolozi prije
domjestaka u cjelokupnoj oralnoj rehabili-
donošenja odluke o provođenju cjelokup-
taciji ne postoje. Stoga se raspravlja o ko-
ne oralne rehabilitacije kod mladih pacije-
rištenju manje trajnih adhezijskih nado-
nata s erozijom trebali razmisliti o konzer-
mjestaka umjesto dugotrajnijih, ali ujedno
vativnijem pristupu. U tom kontekstu, po-
i agresivnijih konvencionalnih nadomjesta-
boljšane adhezijske tehnike mogu pred-
ka još uvijek otvorena.
stavljati zadovoljavajuću alternativu, ako ni
Iz tog je razloga na Ženevskom sveuči-
zbog čega drugog, onda zbog odgađanja
lištu provedeno kliničko ispitivanje. Na
invazivnih zahvata sve do veće starosti pa-
svim su pacijentima s općom erozijom pri-
cijenta4-7.
mijenjene adhezijske tehnike, odnosno
Adhezijski pristup više štiti zubno tkivo
onleji na stražnjim zubima i estetske ad-
i izbjegava primjenu endodoncije. Po auto-
hezijski cementirane keramičke ljuske na
rovu mišljenju, estetski je ishod na zubima
prednjim zubima. Cilj je ovog istraživanja bio
s adhezijski cementiranim keramičkim na-
prije konačnog predlaganja ovog zahvata
domjescima boji od onog postignutog ce-
kao novog standarda u stomatološkoj
mentiranim krunicama. Nadalje, čini se kako
protetici procijeniti trajnost adhezijski ce-
se gingiva bolje ponaša prema rubovima
mentiranih nadomjestaka.
adhezijski cementiranih estetskih keramičkih ljuski u usporedbi s rubovima cementiranih krunica, izazivajući manje upal-
Trodijelna tehnika
ne promjene i manja tamna obojenja.
Nadalje, neki su autori objavili rezultate
U svrhu maksimalnog očuvanja zubnog tki-
dugoročnih istraživanja o praćenju kon-
va te postizanja odličnog estetskog i funk-
vencionalnih fiksnih protetskih nadomje-
cijskog ishoda razvijen je novi koncept: tro-
Tablica 1. Trodijelna tehnika
Laboratorij
Dijagnostičko
navoštavanje
vestibularnih ploha
gornje čeljusti
Dijagnostičko
navoštavanje
okluzijskih ploha
stražnjih zubi
Izrada onleja na
palatinalnim
stijenkama gornjih
prednjih zubi
Stomatolog
Prvi korak:
estetika
Drugi korak:
potporna zona
Treći korak:
prednje vođenje
Određivanje
protetske plohe
Oblikovanje
okluzijskih ploha u
povišenoj vertikalnoj
relaciji
Ponovna uspostava
prednjeg vođenja
69
ESTETSKA STOMATOLOGIJA
GODIŠNJAK 2009.
KLINIČKA PRIMJENA
dijelna tehnika (Tablica 1.). Tri laboratorijska
ženo očekivanje koje stomatolog nije ra-
postupka međusobno se isprepliću s tri kli-
zumio. Čak i tamo gdje se čini da postoji
nička postupka, povezujući neprekidno
odlična trostrana komunikacija (paci-
stomatologa i zubnog tehničara u postizanju
jent/stomatolog/zubni tehničar), uvijek po-
najboljeg mogućeg estetskog i funkcij-
stoji mogućnost nerazumijevanja, osobito
skog ishoda zahvata.
kad se radi s pacijentima koji su se navikli
U prvom se laboratorijskom koraku,
umjesto cjelokupnog navoštavanja, od
na svoje kratke i erodirane zube.
Važnost predvidljivog rezultata koji će is-
zubnog tehničara zahtijeva samo navo-
todobno zadovoljiti i pacijenta i stomatologa
štavanje vestibularnih stijenki gornjih zubi
ne može se u današnje vrijeme estetski zah-
(estetsko dijagnostičko navoštavanje). Po-
tjevnih pacijenata dovoljno naglasiti.
tom stomatolog, koristeći gornje vestibu-
Iznenađujuće je da još uvijek većina sto-
larne kompozitne modele (prvi klinički ko-
matologa odlučuje o estetskom ishodu svo-
rak), u ustima pacijenta provjerava je li pro-
jih pacijenata, te stoga rezultati malokad za-
vedeno navoštavanje klinički prihvatljivo.
dovoljavaju pacijentova očekivanja. Struk-
Tijekom drugog laboratorijskog koraka
turirana strategija u svrhu ublažavanja
zubni se tehničar u svrhu određivanja no-
estetskih “poraza“ jest posvećivanje do-
ve vertikalne relacije usredotočuje na straž-
voljnog vremena edukaciji pacijenta o po-
nje kvadrante, provodeći okluzalno navo-
jedinostima zahvata te očekivanim rezul-
štavanje stražnjih zubi. U drugom se klini-
tatima. Prvi korak ove trodijelne tehnike
čkom koraku pacijentu uspostavlja stabil-
osmišljen je da osigura stomatologu i zub-
na okluzija u stražnjim kvadrantima u po-
nom tehničaru viziju planiranog zahvata isto-
ložaju povišene vertikalne relacije, opona-
dobno zadovoljavajući pacijentove želje.
šajući pritom okluzijsku shemu navoštenih
modela. U sva se četiri stražnja kvadranta
silikonskim ključevima, kojima su dublirani navošteni modeli, na stražnjim zubima izrađuju privremeni kompozitni onleji.
Prvi korak: dijagnostičko
navoštavanje vestibularnih ploha
gornje čeljusti i određivanje
protetske plohe
Naposljetku, u trećem se koraku prvo
kompozitnim materijalom rekonstruira pa-
Obično na samom početku cjelokupne oral-
latinalna stijenka gornjih prednjih zubi
ne rehabilitacije stomatolog zubnom teh-
(uspostavlja se prednje vođenje), a potom
ničaru šalje dijagnostičke modele i od nje-
estetskim, adhezijski cementiranim kera-
ga zahtijeva cjelokupno navoštavanje. S ob-
mičkim ljuskama nadomješta vestibularna
zirom na to da je svaki parametar, poput in-
stijenka gornjih prednjih zubi.
U ovom je članku riječ samo o prvom koraku trodijelne tehnike.
cizalnih bridova, dužinskih osi zubi, oblika
zubi i veličina, protetske plohe itd., vrlo jednostavno kontrolirati, navoštavanje i gornjeg
i donjeg dijagnostičkog modela ne pred-
Planiranje zahvata
stavlja pretežak zadatak.
Međutim, stomatolozi moraju biti svjesni
Nerealna pacijentova očekivanja pred-
činjenice da će zubni tehničari najčešće
stavljaju kontraindikaciju za ovaj protetski
proizvoljno odrediti navedene parametre,
zahvat. Međutim, ono što se čini nerealnim
bez promatranja pacijenta i bez pomoćnih
očekivanjem može zapravo biti loše izra-
referentnih točaka (poput susjednih zubi).
70
ESTETSKA STOMATOLOGIJA
GODIŠNJAK 2009.
VAILATI / BELSER
a
b
Slika 3. Frontalni (a) i profilni (b) prikaz četrdesetpetogodišnjeg pacijenta s gastričnim refluksom. Vidljiva su opsežna i generalizirana oštećenja zubnog tkiva, uzrokovana erozijom.
a
b
c
d
Slika 4. I tradicionalni kompozitni model koji prekriva samo gornje prednje zube (a i b) i gornji vestibularni kompozitni model (od drugog premolara jedne strane do drugog premolara druge strane gornje čeljusti) (c i d) izrađeni su na istom pacijentu kako bi se procijenila njihova estetika. Proširenjem kompozitnog modela na premolare pacijent je svoje prednje zube (istog oblika u oba slučaja) ocijenio estetski prihvatljivijima.
Nažalost, odluka zasnovana samo na di-
Jedna od metoda uz pomoć koje se po-
jagnostičkim modelima iznimno je riskan-
stiže međusobna usklađenost pacijenta,
tna jer se dokazalo da vrlo često nado-
stomatologa i zubnog tehničara jest kori-
mjesci koji u potpunosti odgovaraju sa-
štenje kompozitnih uzoraka, odnosno mo-
drenim modelima klinički uopće nisu prih-
dela, tehnike kojom se određuje završni
vatljivi.
oblik zubi. Neki su autori već opisivali
71
ESTETSKA STOMATOLOGIJA
GODIŠNJAK 2009.
KLINIČKA PRIMJENA
a
b
c
Slika 5. Vestibularni prikaz prije (a) i poslije (b i c) gornjeg vestibularnog kompozitnog modela.
a
b
Slika 6. (a i b) Gornji vestibularno navošteni model. Vidljivo je da cingulumi i palatinalne kvržice nisu navoštene.
Kod ovog su pacijenta vestibularne stijenke obaju gornjih molara bile intaktne te stoga nisu uključene u postupak navoštavanja.
uporabu kompozitnih uzoraka, odnosno
klinički korak, zubni tehničar navoštavanjem
modela kod izrade estetskih keramičkih lju-
ne obuhvaća ni cingulume gornjih prednjih
ski na prednjim zubima18,19. U slučajevima
zubi ni palatinalne kvržice gornjih stražnjih
opsežnog generaliziranog oštećenja zubi,
zubi.
bilo bi pogrešno izraditi kompozitni model
U slučajevima kad vestibularne stijenke
samo prednjih zubi, jer oni neće biti uskla-
prvih molara nisu bile zahvaćene erozijom,
đeni s nenadomještenim stražnjim zubima.
zubni je tehničar navoštavanje završavao u
Umjesto toga prihvatljivije bi bilo izraditi kom-
razini premolara (Slika 6.). Gornji drugi
pozitni model koji obuhvaća sve gornje
molar nikad nije uvršten u postupak navo-
zube (Slike od 3. do 5.). Pri izradi kompo-
štavanja. Nakon dovršenog navoštavanja
zitnog modela u ovoj fazi nije potrebno iz-
gornjih vestibularnih stijenki započinje prvi
raditi kompletno navoštavanje obaju sa-
klinički korak (izrada gornjeg vestibularnog
drenih modela. Zapravo, prema konceptu
modela) kako bi stomatolog mogao pro-
trodijelne tehnike zubni tehničar navošta-
vjeriti tehničarov rad. Sad će biti riječi o čim-
va samo vestibularne plohe gornjih zubi.
benicima koje je pri ovome koraku važno
Kako bi uštedio vrijeme i olakšao sljedeći
provjeriti.
72
ESTETSKA STOMATOLOGIJA
GODIŠNJAK 2009.