IMPRESUM
Volume 2 Number 1, Mart 2011.
PORODIČNA/OBITELJSKA MEDICINA BOSNE I HERCEGOVINE
ČASOPIS UDRUŽENJA LJEKARA PORODIČNE MEDICINE FEDERACIJE BIH
GLASILO UDRUGE LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE FEDERACIJE BIH
JOURNAL OF THE ASSOCIATION OF FAMILY MEDICINE OF THE FEDERATION BOSNIA AND HERZEGOVINA
EDITORIAL BOARD
PUBLISHER (TECHNICAL EDITOR)
Milan Mioković
(Sarajevo, Bosnia & Herzegovina)
President of USS OM/PMFBIH
EDITOR IN CHIEF
Larisa Gavran
(Zenica, Bosnia & Herzegovina)
ASSISTANT EDITOR
Olivera Mujanović-Batić
(Tuzla, Bosnia & Herzegovina)
EDITORS
Geoffrey Hodgetts (Kingston, Canada)
Marshall Godwin (Newfoundland, Canada)
Muharem Zildžić (Tuzla, Bosnia & Herzegovina)
Izet Mašić (Sarajevo, Bosnia & Herzegovina)
Zaim Jatić (Sarajevo, Bosnia & Herzegovina)
Melida Hasanagić (Mostar, Bosnia & Herzegovina)
Azijada Beganlić (Tuzla, Bosnia & Herzegovina)
Ajša Tulumović (Tuzla, Bosnia & Herzegovina)
Amra Zalihić (Mostar, Bosnia & Herzegovina)
Edita Černi-Obrdalj (Mostar, Bosnia & Herzegovina)
Samira Herenda (Tuzla, Bosnia & Herzegovina)
Mirjana Rumbolt (Split, Croatia)
Ljubin Šukriev (Skopje, BJR Macedonia)
Smiljka Radić (Beograd, Serbia)
SECRETARY
Lejla Karčić (Sarajevo, Bosnia & Herzegovina)
LECTURES
(Bosnian, Croatian, Serbian)
Željko Grahovac
COVER PAGE
Done by Majda Turkić
PRINTING&DTP BY
Format-Zenica 800 copy
Impresum
Published and copyright by: Association of Family Medicine of the Federation Bosnia and Herzegovina;
Address: Vrazova11/II, Sarajevo, 71000, Bosnia and Herzegovina; Tel/fax: 033 252 344; e-mail:info@afpfbih.com;
Free full –text available online on web site: http://www.afpfbih.com/
4
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
SADRŽAJ
Doedukacija zdravstvenih tehničara na
Programu dodatne obuke (PAT) –
iskustva edukatora za Zeničkodobojski i Srednjebosanski kanton
Fatima Topčić, Atif Ljevaković,
Nada Huseinspahić, Hikmeta
Spahić, Alma Tešnjak
EURACT jučer, danas, sutra
Edita Černi Obrdalj
Editorijal
Riječ urednika
Internationalisation, globalisation
and family medicine
Igor Švab
Seminar kontinuirane edukacije
Larisa Gavran
Contraception update
Gail Gray
Dijabetes melitus – hronična
bolest u porodičnoj medicini
Samira Herenda
Pneumonija stečena u zajednici
Zaim Jatić
Plan i program specijalizacije iz
porodične/obiteljske medicine
Olivera Batić-Mujanović
Akademski razvoj porodične/obiteljske
medicine u Federaciji Bosne i Hercegovine –
dosadašnji rezultati
Olivera Batić-Mujanović
Timovi porodične/obiteljske medicine
stekli nove vještine u načinu upravljanja
u zdravstvenom sistemu
Bosne i Hercegovine
Muharem Zildžić
Kako izgleda radni dan obiteljskog liječnika
Branimir Vujica
Program dodatne obuke
(PAT) – početak i kraj
Amra Zalihić
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
Primjena bioptrona i suprasorb
proizvoda za obradu rana u liječenju
ulkus cruris varicosuma (prikaz
slučaja iz liječničke prakse)
Application BIOPTRON and
suprasorb products for treatment
of wounds in the treatment of ulcer cruris
varicosum (Case of Medical Practice)
Baškim Bajrami , Mediha Deljo-Lojo, Fuad
Rovčanin, Abdurahman Baker, Izeta Kibrić
Promjene u sestrinskoj praksi,
standardi i procedure
Changes in nursing practice,
standards and procedures
Mediha Avdić
Mobing – najteži oblik radnog stresa
Mobbing - the most difficult
form of working stress
Azijada Beganlić , Nurka Pranjić ,
Olivera Batić-Mujanović, Aida Brković
Unapređenje medicinske prakse u
Hrvatskoj pomoću Cochrane kolaboracije
Livia Puljak, Dalibora Rako
Utisci sa WONCA konferencije 2010g.
Aličić Saida
Poster prezentacije 16th WONCA
EUROPE CONFERENCE
Upustva autorima za objavljivanje
članaka u časopisu
Porodična/Obiteljska medicina
Bosne i Hercegovine
Instruction to authors for submission
manuscripts in Journal
of Family medicine of the
Bosnia and Herzegovina
Zaim Jatić, Larisa Gavran
5
RIJEČ UREDNIKA
O planu i programu specijalizacije iz porodične/obiteljske medicine te o
dosadašnjim rezultatima akademskog razvoja porodične/obiteljske medicine u Federaciji Bosne i Hercegovine piše nam doc. dr. sc. Olivera BatićMujanović. Suština njenog osvrta sadržana je u navodu iz teksta prof. Ian
McWhinney-a: »Vještina savladavanja znanja o porodičnoj medicini nije
samo u učenju golih činjenica. Ono što čini porodičnog ljekara drugačijim
od ostalih su njegove vrijednosti, stavovi i metode – načela koja upravljaju
njegovim postupcima.«
N
e mogu propustiti da izrazim svoje zadovoljstvo, koje zasigurno dijelim sa kolegama članovima i prijateljima našeg udruženja te sa kolegama iz okruženja, zbog jačanja naše struke, o čemu svjedoči i objavljivanje ovakvog stručnog časopisa. Prvi i jedini dosad broj časopisa našeg
Udruženja kao izdavača objavljen je već davne 2004. godine: naš časopis
ostao je da čeka bolje dane kako bi se ponovo mogao pojaviti, prvenstveno
zahvaljujući našem boljem i organiziranijem djelovanju!
Bez obzira na opravdano nezadovoljstavo ljekara specijalista P/OM u FBiH
statusom koji nam je donijela ova specijalizacija, zapravo nepriznavanjem
našeg znanja i zvanja od strane države (koje se očituje u tome da mi i 10
godina nakon specijalizacije nismo ugovoreni liječnici; da nas nema dovoljno, jer mlađe kolege bježe od obiteljske medicine, tražeći neku mirniju i
više cijenjenu specijalizaciju koja će im donijeti veću financijsku dobit; da
nismo plaćeni po glavi pacijenta, što opet, ruku na srce, uz ovakav kolektivni ugovor nikog od nas ne bi ni zadovoljilo; da nismo kompjuterski uvezani
te da nismo stimulirani da radimo kvalitetniju praksu, pa i kada je neko od
kolega akreditira, te što skoro da nemamo nikakvog utjecaja na upućivanje
na sekundarni i tercijalni nivo naših pacijenata) – ipak, svim „nevjernim
Tomama“, kolegama koji se možda pitaju zašto i čemu pokretanje ovakvog
časopisa i pisanje za njega, želim reći da je to jedan od načina da se P/OM
FBiH vrati iz slijepe ulice u koju je trenutno zapala na pravi put kvalitetne
europske P/OM.
Što nam donosi ovaj broj? Prof dr Igor Švab, predsjednik WONCA Europe,
piše u ovom broju o internacionalizaciji i globalizaciji obiteljske medicine
u Europi. Uloga WONCA Europe je da promovira internacionalizaciju obiteljske meicine preko promocije suradnje između nacionalnih udruženja i
razvoja njihovih standarda te preko promocije njihove međusobne suradnje i uspostave standarda na Europskom nivou. Zbog toga je WONCA Europe razvila europsku definiciju, nastavnu agendu i istraživačku agendu za
obiteljsku praksu. Različitosti unutar pojedinih zemalja Europe jednako su
bitne: iako je patofiziologija univerzalna u cijeloj Europi, zdravstveni sistem
i populacija to nisu. Zato je važno razumjeti kulturu populacije gdje se pruža zdravstvena njega.
Donosimo i izvještaj sa Seminara kontinuirane edukacije koji je održan u
periodu školske 2008/2009 godine, a u njemu je učestvovalo preko 100 liječnika porodične/obiteljske medicine (P/OM BiH), oba stručna udruženja
Federacije i Republike Srpske. Seminar se sastojao iz dva dijela: prvi je bio
namijenjen prezentiranju ažuriranih smjernica vođenja i terapije bazirane
na dokazima nekih od najučestalijih bolesti koje se kao problem pojavljuju
u svakodnevnom radu porodičnog/obiteljskog doktora, a drugi je omogućio paralelan rad (odvojen rad u isto vrijeme) skupština oba strukovna
udruženja P/OM u BiH. U rubrici kontinuirane medicinske edukacije donosimo izlaganja najzapaženijih predavača i to: Novosti iz kontracepcije (eng.
Contraception update), prof. Gail Gray iz Kanade, Dijabetes melitus – hronična bolest u porodičnoj medicini, autora u to vrijeme mr.sc., a sada dr. sc.
Samira Herenda iz Tuzle i Pneumonija stečena u zajednici, autora prim. mr.
sc. dr Zaima Jatića.
6
O sticanju novih vještina u načinu upravljanja u zdravstvenom sistemu
Bosne i Hercegovine za timove porodične/obiteljske medicine osvrt je napisao naš uvaženi prof dr. sc. Muharem Zildžić, koordinator obuke na Medicinskom fakultetu Tuzla. Njegova poruka je jasna: „Ukoliko se ne urade
korjenite promjene u redizajniranju domova zdravlja i ukoliko se ne uvedu
odgovarajući registri pacijenata, niti promjene u sistemu plaćanja (jedinstven model kapitacije u cijeloj BiH), i pored ovako uspješnih edukativnih
programa porodične/obiteljske medicine u BiH, neće ostvariti zacrtane ciljeve reforme.“
O početku i kraju Programa dodatne obuke (PAT) piše nam dr. sc. Amra
Zalihić. Već je osam generacija uspješno završilo Program dodatne edukacije. Zaključno sa školskom 2009/10. godinom, Program dodatne edukacije
je završilo 632 liječnika i 1429 tehničara u FBiH, ukupno 814 timova obiteljske/porodične medicine.
Dipl. medicinska sestra Mediha Avdić piše o sestristvu kao disciplini koja
ima prepoznatljiv program djelovanja i koja je nezavisna od drugih disciplina u sastavu zdravstvene zaštite. Dobra praksa zdravstvene njege je
preduslov za povećanje kvaliteta. Brojni su elementi koji doprinose dobroj
sestrinskoj praksi, kao naprimjer: obrazovanje, organizacija rada, metod
rada, sestrinska terminologija i klasifikacije sestrinske prakse, dokumentacija, stručno-metodološka uputstva i procedure, istraživanja i uvođenje
informatike u oblast zdravstvene njege.
O Europskom udruženju nastavnika i mentora u obiteljskoj medicini (EURACT) jučer, danas i sutra te o problemima organiziranja sastanaka EURACT-a na nivou naše države zbog nepostojanja udruženja predavača na
nivou R BiH, te o potrebi organiziranja iste, kako bismo mogli raditi na
podizanju kvalitete nastave na svim sveučilištima u BiH, a istovremeno
zaštititi interese predavača i specijalizanata, što nam je posljednjih godinu
dana goruće pitanje – piše doc. dr. sc. Edita Černi Obrdalj, predstavnica BiH
u Europskom vijeću EURACT-a.
I na kraju, objavljujemo već objavljene apstrakte sa 16-te WONCA konferencije Europe održane u Malagi (Španija) u oktobru prošle godine u namjeri
da ih pročitaju i vide i kolege u BiH i da nam svima koriste kao jedan od oblika edukacije i eventualne podrške ili pomoći ako se i sami želimo okušati u
pisanju i slanju radova za sljedeće WONCA konferencije.
Cijeneći da se danas kolege u svom svakodnevnom radu suočavaju sa sve
većim brojem pacijenata različitih zdravstvenih problema, s jedne strane, te
uvažavajući potrebu za provođenjem kvalitetne i prema dokazima utemeljene prakse koju zahtijeva porodična/obiteljska medicina, s druge strane
– teško se može naći slobodnog vremena za pisanje za časopis. Stoga je
i moje pomalo donkihotsko sakupljanje radova za objavljivanje u časopisu
ovaj put izgledalo kao avantura sa posve neizvjesnim pozitivnim ishodom.
No, da li će doći do objavljivanja trećeg broja u ovoj godini – to zavisi isključivo od svih nas. U nadi da ćete pronaći u sebi snage, volje i motiva da pišete
radove i izaberete ovaj časopis za njihovo publiciranje, pozivam vas da to i
uradite – uz obećanje da ću svima pružiti pomoć i podršku u našoj saradnji
na najbolji mogući način.
Glavna urednica časopisa P/OMFBIH
Mr.sc.dr Larisa Gavran
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
RIJEČ PREDSJEDNIKA WONCA EUROPE
Igor Švab, R. Slovenija
Date: 05 November, 2010
Internationalisation,
globalisation and
family medicine
W
e all know that the world today is much
more connected that a few decades ago,
which raises two important issues.
On one hand, the internationalisation is aimed at
achieving common standards of of care through international cooperation. Internationalisation is often
the method by which the key scientific and technological achievements have been made. Scientists
today are working towards shrinking the world by
enriching the universal norms and values. International standards and procedures are being developed
and approved. The process of internationalization is
the result of shifting scientific paradigms and their
roles in changing the established science and profession.
Citizens are easily crossing borders. We as doctors
are increasingly working in multicultural societies
that require from us new knowledge about different
cultures and their health beliefs. We often meet people whose languages and cultures we have difficulty
to understand.
The increased mobility of patients also means that
the competencies of doctors within Europe should
all reach a comparable level. The problem is because
all of the countries do not provide the same level of
training for their doctors. This issue is important to
all the countries, the member states of the EU and
perhaps even more to the ones that want to join. Family medicine especially is fighting a difficult battle
in this field.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
The problem of globalisation is a different one. It is
manifested by the effect of rich Western countries on
the poor countries. Globalisation refers to new corporate doctrine to dominate the world at large-scale
and at the expense of natural environment, people,
their history, culture and traditions. It is aiming at
providing services at a lower cost by maximising
profits. The problem exists in Europe as well, since
many doctors from less affluent coutries tend to migrate to the rich ones, after receiving their training
(which is expensive) in their coutries of origin.
The role of Wonca Europe is to promote internationalisation of family medicine by promoting cooperation among national colleges, by developing its own
standards and by cooperating in the production of
standards at the European level in collaboration with
other organisations. Because of that, we have developed the European definition, the Teaching agenda,
and the Research agenda for general practice. But
the diversities within Europe are equally important.
Even if the patophysilogy may be universal accross
Europe, the health care systems and the people are
not. This is why it is so important to understand the
culture of the population we are practising in.
Internationalisation and globalisation within Europe
are issues that we can not avoid. As a professional
organisation we are trying to work towards common
European professional standards. This a task, requiring a lot of energy, but it is essential for an international organisation of family medicine in Europe if it
is to be successful.
7
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Seminar
kontinuirane edukacije
Larisa Gavran, JU Dom zdravlja Zenica
oba entiteta. Zašto do tih sastanaka nije došlo te šta se dešavalo
na sastancima skupštine Federalnog udruženja obavijestit će nas u
svom izvještaju kolege koje rade
u Upravnom odboru Federalnog
udruženja.
Larisa Gavran,
JU Dom zdravlja Zenica
U
periodu školske 2008 /
2009 godine preko 100
liječnika porodične/obiteljske medicine (P/OM) stručnih
udruženja Federacije i Republike Srpske u Bosni i Hercegovini
prisustvovalo je seminaru kontinuirane medicinske edukacije
(KME).
Seminar se sastojao iz dva dijela:
prvi je bio namijenjen prezentiranju ažuriranih smijernica vođenja
i terapije bazirane na dokazima
nekih od najučestalijih bolesti
koje se kao problem dešavaju u
svakodnevnom radu porodičnog/
obiteljskog doktora, a drugi je
omogućio paralelan (odvojen rad
u isto vrijeme) skupština oba strukovna udruženja P/OM u BiH.
U tri navrata bilo je predviđeno
da se sastanu predsjednici udruženja oba entiteta, te da se ima i
zajednički sastanak udruženja
8
Susreti su bili pod pokroviteljstvom i organizacijom našeg ureda Queens Univerziteta u Sarajevu
i naše najveće domaće farmaceutske kompanije Bosnalijek s jedne
strane i oba entitetska udruženja
P/OM BiH s druge strane.Ovom
prilikom se zahvaljujemo Adnanu Mirojeviću kao predstavniku
Queensa i dr.Gordanu Pašaliću
predstavniku Bosnalijeka na odličnoj organizaciji i unaprijeđenoj
suradnji sa udruženjima koja je
odavno prevazišla samo profesionalno povezivanje i prešla u
formu prijateljske povezanosti
te kontinuirane potrebe da se na
svaki način pomogle naš rad u sve
otežanijim uvjetima i s nagomilanim problemima s kojim se timovi P/OM svakodnevno suočavaju
u svom radu na terenu.
Sastali smo se četiri puta, i to tri
puta u našem Jadranskom ljepotanu Neumu, a jedan put na
planinskoj ljepotici Bjelašnici.
Prvi sastanak održao se od 2325.10.2008. u hotelu Zenit u Ne-
umu. Nakon uvodnih napomena
Adnana Mirojevića (Queen’s University), doc. dr Olivere BatićMujanović (predsjednica USSP/
OM FBiH) i dr Draška Kuprešaka (predsjednik USSPM RS) po
dnevnom redu bile su prezentirane teme sljedećih predavača:
Diabetes Mellitus Tip 2 - Dijagnoza i inicijalni menadžment dr Samira Herenda, mr. sc.
Tretman hipertenzije i hiperlipidemije kod pacijenata sa dijabetesom tip 2
doc. dr Belma Aščić-Buturović
Farmakoterapija dijabetesa tip II
doc. dr Belma Aščić-Buturović
Menadžment inzulinske terapije
kod pacijenata sa dijabetesom:
novi vodiči
dr John Geddes
Moram dodati svoje nadasve
osobne komentare nakon ove sesije, a koji su se na kraju krajeva
mogli čuti i u kuloarima nakon
predavanja. Kao prvo, kolegica
Herenda je održala veoma dobro i korisno predavanje bazirano na dokazima, korištenjem
najnovijih Kanadskih smjernica
iz dijagnoze i menadžmenta di-
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Skupština Udruženja ljekara/liječnika porodične/obiteljske medicine u Federaciji BiH (Neum 2009. godine)
jabetesa podvukavši bitne stvari
za naš svakodnevan rad, čime je
dokazala da je odličan predavač.
S druge strane, predavanje uvažene docentice Aščić-Buturević
nas je razočaralo jer bilo predugo,
nefokusirano za temu, sa dosta
nepotrebnog ponavljanja osnova
dijabetesa, nedorečeno i gotovo
nekoristno za naš svakodnevni
rad. Kolegica je, nažalost, veoma
potcijenila auditorij te je predavanje više moglo zadovoljiti potrebe
studenata medicinskog fakulteta.
Na kraju, ali svakako kao šlag,
jedan i jedinstveni John Geddes,
ako mi dozvolite – „bard“ naše P/
OM, ponovo je u prezentiranju
samog sebe previzišao. Njegove nakane da nas oslobodi neopravdanog straha od uvođenja
inzulinske terapije te od novijih
načina apliciranja inzulina bila su
do te mjere uvjerljive, da smo svi
u neka doba povjerovali da i sam
ima sa sobom inzulinsku pumpu i
da je i sam dijabetičar, a da mi to
i nismo znali! Ako je Džeko naš
„Dijamant“ u fudbalu, dozvolit
ćete mi slobodu da kažem: svaka
čast Johnu, „Dijamantu“ P/OM
u BiH i hvala za sve odlične prezentacije koje je podijelio s nama
i za njegov trud da svoje znanje
na najbolji mogući način preneseš
nesebično na sve nas!
Drugi sastanak održan je od 1214.02.2009. u hotelu Zenit u Neumu. Nakon uvodnih napomena
Adnana Mirojevića (Queen’s University) i Dr Draška Kuprešaka
(predsjednika USSPM RS), slušali
smo i gledali sljedeća izlaganja:
Hipertenzija – ažurirane informacije
dr Marshall Godwin
Primarna i sekundarna prevencija kardiovaskularnog oboljenja
doc. dr Maja Račić
dr Radojka Perić
Astma: tretman novodijagnosticiranog pacijenta
dr Marshall Godwin
Pneumonija stečena u zajednici
dr Zaim Jatić, mr.sc.
HOPB/KOPB:
menadžment hroničnih pacijenata
dr Marshall Godwin
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
Prof. Marshall podijelio je sa
nama ažurirane informacije iz
oblasti hipertenzije te korisno
predavanje o asmi i COPD-u. Za
„nevjerne Tome“ koji ne znaju
profesora, Marshall je direktor
istraživačke jedinice primarne
zdravsvene zaštite; stoga nema
sumnje da su i ova predavanja bila
bazirana na dokazima!
Zaimovo predavanje bilo je standardno odlično, sa veoma ležernim izlaganjem i veoma jasnim
izgovorom (što je odlika dobrih
predavača), koje je zato bilo
ugodno slušati. Dao nam je jasne
poruke u vezi sa temom, lako primjenljive u praksi.
Maja Račić sa svojom kolegicom
održala je predavanje Primarna i
sekundarna prevencija kardiovaskularnog oboljenja. Maja je odličan predavač i rado je slušam, jer
ona definitivno ima šta da nam
kaže.
Treći sastanak održan je od
04.04.2009 g. u hotelu Marshall
na Bjelašnici. Nakon uvodnih
napomena Adnana Mirojevića
(Queen’s University), po dnevnom redu bile su prezentirane
teme:
9
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Procjena pacijenata sa višestrukim povredama
dr Mike O’Connor
Česte muskuloskeletalne povrede
dr Sabina Sarić
Urgentni slučaji vezani za karcinom
dr Mike O’Connor
Infekcije kod starijih osoba
dr Melida Hasanagić, mr.sc.
Akutni koronarni sindromi
dr Mike O’Connor
Mike O’Connor, naš urgentaški P/OM doktor, oduševio nas je
svojim preporukama i naglašavanjem važnosti Procjene pacijenata sa višestrukim povredama
te brzog prepoznavanja i što brže
opservacije i zbrinjavanja pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom.
Za predavanje kolegice fizijatra
koja nam je prezentirala temu
Česte muskuloskeletalne povrede mogu reći da je meni bilo dosadno, predugo, sa puno nebitnih
činjenica i bez jasnih preporuka
za naš rad. Moram pohvaliti njen
način izlaganja u početku, gdje je
krenula jako dobro i vedro, ali se
u toku prezentiranja njen cilj negdje izgubio.
Melida nam je prezentirala svoju
temu Infekcije kod starijih osoba
u velikoj žurbi, jer nas je čekao
veliki posao na skupštini udruženja koji je uslijedio poslije KME.
Premda sam imala priliku čuti i
neka njena puno bolja izlaganja,
ona je ipak pokazala da suvereno
vlada prezentatorskim sposobnostima, sa jasnim naglašavanjem
onog bitnog, što je opet odlika dobrog predavača.
10
Četvrti sastanak održan je od 1820.06.2009. u hotelu Zenit u Neumu. Nakon uvodnih napomena
Adnana Mirojevića (Queen’s University), mr. sc. dr Melide Hasanagić (predsjednica USSP/OM
FBiH) i Dr Draška Kuprešaka
(predsjednik USSPM RS), održane su sljedeće prezentacije:
i jedinstvene Gail Gray – osim da
se uvijek jednako profesionalno
potrudi prezentirati na jednostavan način ažuriran i interesantan
pogled na problem. Moram reći
da je rastanak s njom (profesorica
se pozdravila i neće više zvanično
dolaziti u BiH) bio osobito emotivno težak, popraćen suzama
većine u sali pa čak i onih među
Kontracepcija – ažurirane infor- nama na prvi pogled ne baš tako
macije emotivnih... Ostaje nam da je
dr Gail Gray
pamtimo i pokušamo slijediti u
njenim predavačkim vještinama i
Disfunkcionalno uterino krvare- ljudskoj toplini koja ju i čini tako
nje
osobitom.
dr Adis Pašalić
O svom predavanju neću reći
Osteoporoza
puno, osim to da sam, u želji da
dr Larisa Gavran, mr.sc.
budem kratka i jasna, kako bi se
kolege što prije ohladile u moru
Menopauza
koje je mamilo i bilo tako ugoddr Gail Gray
no za kupanje, naprosto sagorjela.
Nisam se čak ni predstavila, zabrMenadžment bola kod starijih zala sam i imala sam neopisivu i
osoba
neopravdano veliku tremu – a u
dr Suzana Savić, mr.sc.
ovom poslu sam već jako dugo...
Kolegica Savić bila je pravi melem
Zadnja sesija na kojoj su bile i za uši i oči, pamtim je po odličperzentirane „ženske“ teme i na noj dikciji i jako dobroj prezenakojoj su prema najavi dnevnog ciji, sa puno slajdova na kojima
reda trebale neprikosnoveno da se kolegica zaustavljala samo da
vladaju ženski predavači (reklo bi podvuče najvažnije, premda su
se – kao svoji na svome), sasvim mi mnogi zluradi, a možda i zaiznenaćujuće, pojavio se naš Adis vidni, rekli da je predavanje bilo
Pašalić, ovaj put u ulozi doktora više za studente. Ja se s njima ne
predavača. Zaista je pokazao da je slažem!
sve ove godine ne samo prevodio
nego i pametno iskoristio vrijeme Na svečanoj večeri ove sesije svim
za učenje od najbolih učitelja P/ učesnicima podijeljeni su certifiOM naših dragih profesora Ka- kati o participaciji na KME.
nađana: imao je veoma korisno
i jasno predavanje na temu od Umjesto zaključka: protekli KME
koje zaziru i najbolji predavači P/ je bio veoma dobro organiziran,
OM u BiH. Čestitam, Adise, samo možda i zato jer je u organizaciji
što onaj lapsus u vezi sa „starijim i Federalno Udruženje preuzelo
ženama preko 40 godina“ teško značajnu ulogu, te se nadamo da
da smo ti mi, kolegice u život- će ovakva okupljanja polako ponoj dobi preko 40 godina, mogle stajati tradicionalna, kako bi sve
oprostiti...
veći broj ljekara P/OM u BiH imaŠta reći o predavanju naše divne lo priliku prisustvovati i čuti nove
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
smijernice iz najaktualnijih tema
ili oblasti P/OM. Moj je prijedlog
da se buduće KME (oni koji odlučuju o predavačima) u potpunosti
preorijentiraju ili da daju prednost kolegama specijalistima P/
OM u BiH – jer i mi imamo već
dovoljan broj kolega specijalista
P/OM odličnih predavača kao i
zavidan broj doktora nauka i magistara nauka koji bi bili u stanju
pripremiti jako dobra i nama korisna predavanja. Naravno da se i
drugim kolegama, specijalistima
iz drugih oblasti, može dati šansa
da nam prezentiraju svoje slučajeve iz prakse ili njihove stručne
ili naučne radove koje žele podijeliti s nama – ali sa jasnim preporukama da se bez nevažnog
općeg uvoda fokusiraju na bitne
činjenice koje bi mogle koristiti
kolegama na primarnom nivou
zdravstvene zaštite u rješavanju
konktrenih izazova koji im se nameću u svakodnevnom radu, a ne
da drže ex catedra predavanje radi
predavanja ili pokazivanja kako je
ko naučno ili stručno „potkovan“!
Za kraj, sve ono što je bilo dobro i
korisno treba zapamtiti i što prije
u praksi koristiti; na svim eventualnim propustima glede neadekvantnog izbora predavača izvući
pouku i u sljedećim KME pokušati to ispraviti! Preporuke tj. predavanja do kojih vaš glavni urednik
časopisa Federalnog udruženja
uspije doći, a koji su prezentirani
na KME (u formi pripremljenih
za objavljivanje u časopisu) moći
ćete naći u slijedećim brojevima
časopisa: redakcija je već u fazi
prikupljanja radova za novi broj.
Contraception
update
Gail Gray, Canada
As methods and options for
contraception continue to improve, physicians need to educate themselves about these
developments in order to be
confident in their advice to
patients. Each year, new hormones, new doses and new
schedules become available for
women who use oral contraception. In addition, the contraindications and risks of oral
contraception become more
complex. New products for
women who can not take estrogen have come onto the marketplace and need to be brought into use if applicable.
Contraception can be reversible or permanent. The most
effective reversible methods are
the intrauterine systems (IUS),
progestin implants or injectable progestins. Somewhat less
effective but still useful methods include oral pills, transdermal patches and the vaginal ring. The least effective
reversible methods include
spermicides, barrier devices,
withdrawal or periodic abstinence. Permanent methods of
contraception are surgical and
include tubal ligation, andometrial ablation, oophorectomy/
hysterectomy and vasectomy.
Many of the most recent changes to contraception involve
oral pills (OCs). There are now
new doses, new hormones and
new schedules to be considered
when prescribing.
New doses
The original contraceptive
hormones included ethinyl
estradiol (35-50mcg), a dose
which caused unexceptable
side effects for many women.
To counter this, newer OCs use
20-25mcg ethinyl estradiol, a
lower dose which gives rise to
less nausea and fewer thromboembolic events. Irrespective of the formulation used, the
number of bleeding/spotting
days is highest in the first three
months of use, and decreases
thereafter.
New hormones
The older second generation
progestins included norethindrone (1,1.5mg), norethindrone acetate or levo-norgestrel.
All of these testosterone-derived progestins bind to the androgen receptor and have some
residual androgenic activity.
The adverse metabolic effects
of OCs using these progestins,
such as the reduction in serum high-density lipoprotein
(HDL) cholesterol concentrations, are the result of the androgenic activity of the progestin.
Now third generation progestins are available: these are
19-nortestosterone derivatives such as norgestimate (in
Cyclen, Tricyclen), desogestrel
11
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
(in Orthocept and Marvelon)
or gestodene. The contraceptive efficacy of OCs containing
the new progestins is similar to
that of the older formulations.
In addition, these newer metabolites have decreased androgenic activity and an increased
efficacy against acne and hirsutism.
The older progestins cause an
increase in total cholesterol and
LDL, as well as a decrease in
HDL. Newer third generation
progestins have more favorable
effectrs on the lipid profile, but
in 2 case-controlled studies this
did not translate into a lower
risk of MI (1). Further work
on these metabolic changes is
ongoing.
The other progestin that is
now widely used is drospirenone (DRSP) which is derived
from 17 alpha-spironolactone,
and has progestogenic, antiandrogenic, and antimineralocorticoid activity. DRSP’s
antiandrogenic activities have
resulted in improvement in
androgen-related
disorders,
such as acne and hirsutism.
It is known to be potassiumsparing, although no cases of
hyperkalemia have been found
when studied. (2)
New schedules
In contrast to higher estrogen
dose pills, the lowest estrogen
formulations (20 mcg) potentially have a higher frequency
of escape ovulation if the hormone-free interval lasts for seven days; therefore, all of the
new regimens have reduced
the number of hormone-free
days to two to four days. Early
restart of hormones suppresses
the pituitary and lessens the
12
rise in FSH, which prevents
follicular development.
Cyclic regimens are 21/3 (23
days of active hormone, 3 days
of placebo pill or no pill) or
24/4. Extended regimens are
63/7, 72/4 or 84/7. Continuous regimens, OCs for 365 days,
are also now widely used.
The benefits of extended dosing are many. Women appreciate the convenience and
cost-saving. There is less menorrhagia, anemia, premenstrual symptomatology or
dysmenorrhea. There is an
increase in contraceptive efficacy due to diminished time
for follicular development (3)
and no increased risk of postpill amenorrhea. There is a similar reduction in risk of ovarian and endometrial cancer as
with monthly dosing.
The risks of extended dosing
are mainly the higher frequency of unexpected bleeding
and spotting in the first few
months of use. This diminishes
with time and is not normally
a reason for patients to stop taking the OCs.
The extended or continuous regimens are recommended for
women with dysmenorrheal,
menorrhagia, migraine, menstrual dysphoria or bloating.
They are also very helpful for
premenopausal women with
vasomotor symptoms and
short cycles, or for women who
prefer not to have periods because of travel, sports or work.
Practical advice for patients is
helpful. Tell them never to take
the pill for fewer than 21 days.
Do not go longer than 7 days
before restarting. And if there
are many episodes of unexpec-
ted bleeding, stop the pill for 3
days every 3/6/12 months. A
“Sunday” start is no longer advised as OCs are regularly started on the same day they are
given by the physician. If the
patient is sexually active, they
are advised to use a back-up
method for 7 days and consideration must be given to a urine
pregnancy test if starting in the
latter half of a menstrual cycle.
The advantage of this protocol
is that it leads to fewer pregnancies and an increase early
continuation rates (4).
Contraindications and risk of
oral contraception
Absolute
contraindications
incl-ude breast cancer, endometrial cancer or hyperplasia,
venous or arterial thrombosis
or a high risk of cardiovascular disease. Relative contraindications include liver disease,
elevated triglycerides, smoking
for >35 years and migraine headaches if the patient is >35 years or has focal symptoms.
Minor risks of OCs include
break-through bleeding, nausea, temporary weight gain, headache and skin changes such
as melasma. Major risks include hypertension, myocardial
infarct, venous thromboembolism, mild insulin resistance and cholecystitis. There are
conflicting studies about the
risk of OCs on breast cancer.
There is a known increase in
the risk of venous thromboembolism (VTE) in the third
generation progestin formulations compared to the second,
but this risk been not well
understood by the media or
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
physicians alike. Studies show
that there are 16 excess cases of
VTE per 100,000 years of use
for women ages 20-24 or 23
excess cases per 100,000 years
of use for women ages 30-34
(5). And the risk of death from
VTE with a second generation
progestin is 1.4 per 100,000
women per year, while the risk
when using a third generation
progestin (excluding norgestimate) is 2.0 per 100,00 women
per year (6).
For patients it is helpful to remind them that the risk of
VTE while pregnant is highest
of all, 1 per 1176, while the risk
if using a low dose OC is 1 per
2380.
Emergency contraception
The 2 main methods are levonorgestrel (LNG) (0.75mg)
once and again in 12 hours,
or ethinyl estradiol (100 mcg)
plus LNG (0.5mg) once and
again in 12 hours.
These methods can be used for
women with known cardiovascular disease (angina, ischemic
heart disease), cerebrovascular
disease, thrombophilic disorders, migraine, liver disease
and breastfeeding as the advantages outweigh the risks.
Progestin only contraception
As previously mentioned, there are many women who can
not take estrogen-based OCs.
Included in this group, as advised by the American College
of Obstetricians and Gynecologists, are women over 35 years
who have a BMI >30 (7).
For them the options include
oral progestin tablets (Micronor), a transdermal patch
(Evra), an implantable device
(Implanon),
intramuscular
progestin (DepoProvera) or a
LNG-containing IUS (Mirena).
DepoProvera is medroyprogesterone acetate which comes
in 2 formulations, a deep IM
injection every 3 months or a
subcutaneous injection every 3
months. This is used for older
women who smoke or women
taking anticonvulsant drugs
(for whom there is a higher
failure rate with OCs). There is no increased risk of VTE
although studies have shown
a decrease in bone density after accounting for age, diet and
exercise. Studies done in 2006
and 2007 showed that the loss
is reversible when Depo is stopped and that there may not
be an increase in osteoporosis
when patients are older. In
2009, the recommendation is
that the potential impact on
bone health should not affect
the use of Depo Provera (8).
LNG-containing IUSs can be
effectively used in women who
can not take estrogen. They
are left in for 5 years and carry
no systemic hormonal effect.
They can be inserted within 48
hours of delivery if the patient
is not breast-feeding and are
more cost-effective than hysterectomy for menorrhagia (9).
Contraindications to the use of
IUSs include pregnancy, uterine infection or neoplasia, acute
liver disease or known/suspected breast cancer.
Summary
In summary, plan to always
use the newer low-dose OCs
for contraception. Consider
using the third generation progestins. Have the patient start
the OC immediately, no matter
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
what the cycle day. Use extended regimens if appropriate.
Consider progestin-only contraception if other choices are
not available.
References
1.
Lewis MA; Spitzer WO et
al. BMJ 1996 Jan 13;312
(7023):88-90.
2.Archer DF; Thorneycroft IH;
Foegh M; Hanes V; Glant MD;
Bitterman P; Kempson RL.
Menopause 2005 November/
December;12(6):716-727.
Epub 2005 Nov 8.
3.
Reid R, Fortier M. SOGC
62nd Annual Clinical Meeting, Vancouver, Canada,
June 2006.
4.Lopez LM, Newmann SJ, Grimes DA, Nanda K, Schulz KF.
Immediate start of hormonal
contraceptives for contraception. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2008,
Issue 2. Art. No.: CD006260.
DOI: 10.1002 / 14651858.CD
006260.pub2.
5. Petitti, DB. N Eng J Med
2003; 349: 1443.
6.Spitzer WO; Lewis MA et al.
BMJ 1996 Jan 13;312 (7023) :
83-8.
7.Use of hormonal contraception in women with coexisting
medical conditions. ACOG
Practice Bulletin no. 73. Obstet Gynecol. 2006; 107: 1453
–1472.
8.*ACOG Committee opinion
no. 415: Depot medroxyprogesterone acetate and bone
effects. Obstet Gynecol.
2008; 112 : 727 – 730.
9.Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P , et al. JAMA. 2004;
291: 1456 – 1463.
13
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Dijabetes melitus –
hronična bolest u
porodičnoj medicini
Samira Herenda, JZU Dom zdravlja sa poliklinikom “Dr Mustafa Šehović” Tuzla
Samira Herenda,
JZU Dom zdravlja sa poliklinikom
“Dr Mustafa Šehović” Tuzla
U
poslednjim dekadama dvadesetog vijeka
dijabetes melitus (DM) je postao značajan
javnozdravstveni problem, s obzirom na veliki broj oboljelih ali i izraženi trend daljnjeg porasta
prevalence i incidence ove bolesti. Ovo je, svakako,
podstaknuto starenjem populacije, nezdravim načinom ishrane, sve manjom fizičkom aktivnosti – što
je dovelo prvo do epidemije debljine u svijetu, a potom i do dijabetesa tip 2. Ova bolest je nametnula
veliki teret kako osobama koje od nje boluju, tako
i njihovim porodicama i široj zajednici, ali i zdravstvenom sistemu i porodičnim ljekarima koji najviše
brinu o liječenju i zdravlju osoba sa dijabetesom.
Prevalenca dijabetesa u svijetu
Učestalost dijabetesa u svijetu u 2007. godini iznosila je 6% u dobnoj skupini 20-79 godina, prema
procjenama Internacionalne Federacije za dijabetes
(IDF), a predviđa se i dalji kontinuirani porast ove
bolesti koji će do 2025. godine iznositi oko 7,3%.
Danas 2/3 osoba sa dijabetesom živi u zemljama u
razvoju (vodeći su Indijski potkontinent i Kina) i
ovaj problem će se najviše povećati u zemljama u
razvoju i u siromašnim zemljama. Dijabetes melitus
tip 2 je najučestaliji oblik dijabetesa. Pandemija ovog
14
tipa širi se brže od svih predviđanja, zahvatajući sve
mlađe dobne skupine. U zemljama u razvoju vršak
dijagnoze nalazi se u dobi 45-64 godine, a sve je češća njegova dijagnoza u dobnim skupinama ispod 30
godina. U Japanu, u više od 80%, a u SAD u više od
1/3 slučajeva novodijagnostifikovane bolesti u djece
i adolescenata radi se o dijabetesu tip 2 (1).
Podaci iz timova porodične medicine (PM) u Hrvatskoj ukazuju da je oko 80-150 pacijenta sa dijabetesom u timovima PM, da je prosječna dob ovih
pacijenata od 60-65 godina, da 5-6 posjeta ljekaru
na dan otpada na ove pacijente, pri čemu njihova posjeta traje najduže od svih, u toku koje ljekar
uradi najviše postupaka (preventivnih, kurativnih,
administrativnih), prepiše najviše lijekova i zbog
kojih najviše treba konsultacije drugih specijalista.
Porodični ljekari u Hrvatskoj zbrinjavaju oko 70%
pacijenata sa dijabetesom u svojim timovima, dok je
preostali dio pacijenata pod nadzorom endokrinologa (2). Ovo ukazuje da i ljekari porodične medicine
u BiH trebaju dobru edukaciju o ovoj hroničnoj bolesti, kako bi bili kompetentniji u liječenju oboljelih
od dijabetesa.
Definicija i etiološka klasifikacija dijabetesa
Dijabetes melitus se definiše kao metabolički poremećaj koji karakteriše hiperglikemija koja nastaje
zbog:
- smanjenog lučenja inzulina iz pankreasa,
- poremećaja djelovanja inzulina na perifernim tkivima, čime je smanjena utilizacija glukoze
- i kombinacije oba ova poremećaja.
Od 1999. godine SZO je predložila etiološku klasifikaciju dijabetesa koja je zasnovana na uzrocima koji
su doveli do pojave dijabetesa, a ne na osnovu terapije koja se koristi u liječenju dijabetesa (3). Trenutna
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
klasifikacija dijabetesa zasnovana je na četiri oblika
ove bolesti:
1. Dijabetes melitus tip 1 - uzrok je autoimuni ili
idiopatski i ovaj tip se odlikuje apsolutnim nedostatkom inzulina (E-10 prema MKB 10).
2. Dijabetes melitus tip 2- poremećaj u sekreciji
i/ili djelovanju inzulina na periferiji, pri čemu
može biti predominantno inzulinska rezistencija
uz relativni inzulinski deficit ili predominantno
inzulinski deficit sa relativnom inzulinskom rezistencijom (E-11 prema MKB 10).
3. Drugi specifični tipovi dijabetesa - heterogena
grupa bolesti pankreasa, genetskih poremećaja u
funkciji beta ćelije, djelovanja inzulina ili inzulinskih receptora, endokrinopatije, lijekovi, virusne infekcije, traume pankreasa (E-13 prema
MKB 10).
4. Gestacioni dijabetes - poremećaj metabolizma
glukoze koji se prvi put javlja tokom trudnoće
(O-24 prema MKB 10).
10 po završetku trudnoće zamijeniti najčešće šifra
E-12, ali je moguće i E-10 ili E-13, ovisno od laboratorijskih nalaza. Zbog toga je važno znati kliničke
odlike i razlike između dva najčešća tipa dijabetesa
- tip 1 i 2, što je prikazano na Tabeli 1.
Ljekari porodične medicine trebali bi poznavati aktuelnu klasifikaciju dijabetesa da bi znali adekvatno
prijavljivati ovu hroničnu bolest, ali i evidentirati u
zdravstvenim kartonima pacijenata. Pri tome je važan podatak za ljekare porodične medicine činjenica
da, kada se jednom postavi dijagnoza dijabetesa tip
2, šifra E-11 dalje ostaje trajno, bez obzira na vrstu
terapije koja će se koristiti u liječenju. Gestacioni
dijabetes se javlja u oko 4% trudnica i od toga 10%
trudnica će ostati u hiperglikemiji i poslije trudnoće,
i tada treba izdiferencirati o kojem tipu dijabetesa
se radi kod njih, tako da će šifru O-24 prema MKB
povrede organa u trbušnoj duplji su takođe rizični za
kasniju pojavu dijabetesa.
Skrining rizičnih osoba i rana dijagnoza dijabetesa
tip 2 je važna jer u vrijeme dijagnoze oko 50% pacijenata već ima komplikacije ove bolesti. Skrining
na dijabetes se zasniva na mjerenjima glukoze u krvi
kod asimptomatskih osoba, da bi se otkrile osobe
koje su u visokom riziku za nastanak ove bolesti.
Vrijeme početka skrininga je još uvijek različito prema pojedinim nacionalnim vodičima, jer američki
vodiči sugerišu skrining od 40. godine, dok evropski i kanadski vodiči predlažu od 45. godine pa dalje
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
Faktori rizika i skrining na dijabetes tip 2
Faktori rizika za razvoj dijabetesa, naročito tipa 2,
brojni su. Osim genetskih faktora (2-6 puta je veći
rizik u osoba čiji roditelji ili rođaci imaju ovu bolest), rizični faktori su i starija dob, spol (različit
omjer među spolovima u različitim okruženjima),
način prehrane, prekomjerna težina i abdominalna
debljina, konzumacija alkohola, fizička neaktivnost.
Osim toga prisustvo i nekih drugih bolesti, kao hipertenzije, dislipidemije, sindroma policističnih
ovarija, shizofrenije, acantose nigrans rizik su za
nastanak dijabetesa (3). Infekcije, naročito virusne
(rubeola, citomegalovirus), mogu ostaviti posljedice na funkciju pankreasa, potom bolesti pankreasa i
15
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
svake tri godine. Takođe je preporuka Američke dijabetološke asocijacije (ADA) da se u skriningu prati
samo glukoza natašte, dok Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) predlaže da se kod visoko rizičnih
osoba za nastanak DM tip 2 dodatno treba uraditi i
test opterećenja na glukozu (OGTT) (4).
Važnost OGTT
Mjerenje glukoze natašte i izvođenje OGTT su neinvazivne, jednostavne metode skrininga na dijabetes
jer samo mjerenje glukoze natašte nije dovoljno da
bi se procijenio nečiji rizik za nastanak ove bolesti
i pošto samo ovaj uzeti nalaz u oko 30% slučajeva
neće otkriti dijabetes (4).
OGTT je potreban:
- da bi se isključila ili potvrdila dijagnoza dijabetesa,
- da bi se identifikovale osobe sa izolovanim poremećajem tolerancije glukoze
- da otkrije početne poremećaje glukoregulacije u
predijabetesu
- osobama kojima je glukoza natašte 6,1-6,9
mmol/l da bi se odredio status tolerancije glukoze nakon opterećenja.
Upute pacijentima za izvođenje OGTT:
- izvodi se sa 75 grama glukoze (kod nas se većinom koristi zamjena sa saharozom)
- osoba provodi 2 sata u laboratoriji (čekaonici) tokom izvođenja testa
- ne kreće se, ne puši, fizički, mentalno i psihički
nije angažovana
- imitiraju se bazalni uslovi metabolizma.
16
Dijagnostički kriteriji za dijabetes i predijabetes
Do sada je SZO objavila četiri definicije o dijagnostičkim kriterijima dijabetes melitusa: 1965. 1980.
1985. i 1999. godine. Još uvijek su važeći kriteriji iz
1999. godine, koji su potvrđeni u revidiranom zajedničkom vodiču SZO i Internacionalne federacije
za dijabetes (IDF) u 2006. godini (4). Inače se dijagnostički kriteriji za dijabetes određuju na osnovu
vrijednosti glikemije natašte i nakon opterećenja pri
kojima se povećava rizik nastanka mikrovaskularnih
komplikacija, prije svega retinopatije.
Aktuelni kriteriji za dijagnozu dijabetesa su:
1. jutarnja glikemija ≥ 7,0 mmol/l poslije noćnog
gladovanja od najmanje 8 sati
2. slučajna glikemija bilo kad u toku dana ≥ 11,1
mmol/l uz prisutne klasične simptome dijabetesa: žeđanje, češće mokrenje i gubitak na tjelesnoj
težini
3. glikemija 2 sata nakon OGTT ≥ 11,1 mmol/l
Svaki od ovih kriterija ima jednaku važnost, ali ih je
potrebno ponoviti u dva odvojena nalaza, u uslovima kad su isključeni akutna infekcija, trenutna kortikosteroidna terapija ili akutni stres. Za postavljanje
definitivne dijagnoze dijabetesa glikemija se odre-
đuje samo u uzorku venske plazme.
SZO još ne koristi HbA1c kao kriterij za postavljanje
dijagnoze dijabetesa, jer je ovaj test skup, nije standardiziran i nije široko dostupan u svakodnevnoj
praksi (4). Američki Standardi kliničke prakse u terapiji dijabetesa iz 2010. (preporuke ADA) su uvrstili HbA1c kao kriterij za dijagnozu dijabetesa i to pri
HbA1c ≥ 6,5% (5).
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
1.
2.
3.
Šema 1
Koliko je važno poznavati dijagnostičke kriterije za
dijabetes, toliko je važno poznavati kriterije za tri
kategorije predijabetesa kao početnih poremećaja
u glukoregulaciji:
- poremećaj glukoze natašte (PGT)
- poremećaj tolerancije glukoze (PTG)
- i kombinacija ova dva poremećaja (PGT i PTG).
Trenutno se kriterij glukoze u krvi natašte u kategoriji PGT prema ADA smjernicama iz 2003. godine
razlikuje od kriterija SZO iz 1999. godine (revizija
2006.) (4), dok su kriteriji za ostale poremećaje glukoregulacije isti prema ADA i SZO smjernicama i
navedeni su u Tabeli 2.
Koliko je za porodične ljekare važno da znaju dijagnostičke kriterije za dijabetes, toliko je bitno da poznaju i kriterije u kategorijama predijabetesa – jer je
stanje predijabetesa prava prilika za primarnu prevenciju dijabetesa tip 2.
Dakle, veoma je važno ozbiljno shvatiti stanje predijabetesa (PGT, PTG i udruženi PGT i PTG) jer će
oko 30-40% osoba u ovom stanju tokom narednih
5 godina progredirati u manifestan dijabetes tip 2.
Rizik progresije ka dijabetesu tip 2 imaju naročito
osobe koje imaju PTG ili udružene PGT i PTG koje
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
često razvijaju makrovaskularne komplikacije (koronarnu bolest, moždani udar) prije nego što dobiju
dijabetes. Ovo ukazuje da je stadij predijabetesa već
kardiovaskularno rizično stanje. Ukoliko se osobe u
stadiju predijabetesa na vrijeme upozore na ove rizike i promijene životne navike (smanje tjelesnu težinu za 7-10% i povećaju fizičku aktivnost na bar 150
minuta sedmično), imaju velike šanse da ne razviju
dijabetes tip 2 (3).
Inicijalni menadžment dijabetesa tip 2
Postoje brojni algoritmi i smjernice za inicijalni
menadžment oboljelih od dijabetesa tip 2. Većina
algoritama preporučuje stepenovani pristup u liječenju ove bolesti, pri čemu je u ranijim algoritmima
preporučen pristup: jedan korak – jedna vrsta terapije tokom 3-6 mjeseci, a potom prelaz na sljedeći
korak u slučaju da se nisu postigle ciljne vrijednosti glikemije. Noviji algoritmi preporučuju liječenje
dijabetesa sa puno fleksibilnijim pristupom, uz više
terapijskih opcija koje se mogu primijeniti individulano prilagođeno svakom pacijentu. Jedan takav
algoritam su zajednički ponudile američka asocijacija-ADA i Evropska asocijacija za studiju o dijabetesu (EASD) u 2006. godini (6) i on je prikazan na
šemi 1.
17
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
U ADA-EASD algoritamu ključna tačka terapijske
intervencije je HbA1c ≥ 7,0%, tj. ukoliko tokom liječenja dijabetesa pacijenti na postojećoj terapiji ne
postižu ciljni HbA1c < 7,0%, tada treba razmotriti
prelazak na sljedeći korak u terapijskim opcijama.
Prema IDF smjernicama za liječenje dijabetesa ciljni
HbA1c za terapijsku intervenciju je < 6,5%, jer ove
vrijednosti HbA1c smanjuju rizik, kako od mikrovaskularnih komplikacija, tako i od makrovaskularnih
(7).
Tabela 3 prikazuje ciljne vrijednosti glikemijskih parametara tzv. „glukotijade“ u liječenju dijabetesa tip
2 (3).
Bez obzira koji se algoritam ili smjernice koriste
u liječenju oboljelih od dijabetesa tip 2 one svakako moraju biti individualno prilagođene za svakog
pacijenta. Samo cjelovit i individualni pristup oboljelom od dijabetesa može rezultirati dobrom regulacijom glikemije, a potom vodi i dobroj metaboličkoj kontroli bolesti, kao i spriječavanju dijabetičkih
komplikacija. Osim regulacije glikemije natašte i
postprandijalno te postizanja ciljnog HbA1c, u posljednje vrijeme se naglašava važnost varijabilnosti
glikemije na razvoj komplikacija. Zapravo, prilikom
liječenja dijabetesa pažnju treba usmjeriti i na smanjenje oscilacija glikemije, jer velike oscilacije utječu
na brži razvoj dijabetičkih komplikacija (8).
Kako su porodični ljekari u jedinstvenoj prilici da
prate i nadziru pacijente sa dijabetesom, kontinuirano educiranje o ovoj bolesti može pomoći da se još
bolje prevenira, otkriva i liječi ova hronična bolest.
18
LITERATURA
1. Poljičanin T, Metelko Ž. Epidemiologija šećerne
bolesti u Hrvatskoj i svijetu. MEDIX 2009; 82-88.
2. Pavlić-Renar I, Vrca-Botica M. Osoba sa šećernom bolešću u ordinaciji liječnika obiteljske medicine (VII. Tečaj stalnog medicinskog usavršavanja I kategorije). 2009.
3. Kokić S. Dijagnostika i liječenje šećerne bolesti.
MEDIX 2009; 90-98.
4. World Health Organisation. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate
Hyperglycaemia. Geneva. 2006.
5. Executive Summary: Standrads of Medical Care
in Diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33: S4-S10.
6. Nathan D, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Management of
Hyperglicemia in Type 2 Diabetes: A Consensus
Algorithm for the Initiation and Adjustment of
Therapy. Diabetes Care 2006;29:1963-1972.
7. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.
8. Rahelić D. Dani dijabetologa Hrvatske. MEDIX
2010; 20-23.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
KONTINUIRANA
MEDICINSKAWONCA
EDUKACIJA
POSTER PREZENTACIJA
2003
Pneumonija stečena u zajednici
Zaim Jatić, Javna Ustanova Dom zdravlja Kantona Sarajevo
Zaim Jatić,
Javna Ustanova Dom zdravlja Kantona Sarajevo
Definicija
Pneumonija je akutna infekcija plućnog parenhima,
uključujući alveolarne prostore i intersticijalno tkivo, praćena znacima akutne bolesti. Termin “izvanbolnička pneumonija’’ ili “pneumonija stečena u
zajednici’’ podrazumjeva upalu pluća kod prethodno zdravih osoba koje su inficirane izvan bolnice. U
daljem tekstu termin pneumonija se odnosi na izvanbolničku pneumoniju.
Značaj
Pneumonija je u zemljama u razvoju značajan uzrok
morbiditeta i mortaliteta. Nakon dijareje, drugi je
uzrok smrti od infektivnhih oboljenja. Godišnja incidenca zavisi od dobne skupine: djeca 34-40/1000;
8-39 godina 5-6/1000, za starije od 75 godina
34/1000, a od svih oboljelih 20-40% bude hospitalizirano, a 5-10% se liječe na odjelima intenzivne
njege. Mortalitet od pneumonije zavisi od težine bolesti i kreće se od manje od 1% za lake pneumonije
liječene ambulantno, preko 4-12% za one liječene u
bolnici i 30-50% za one koji su se liječili u jedinicama intenzivne njege.
Virusi su uzročnici 2-15% pneumonija. (Respiratorni sincicijalni virus, Virus parainfluenzae, Virus
influenza A i B)
Legionella, Myc. Pneumoniae i Chl. Pneumoniae su
izazivači tzv. “atipične pneumonije’’ koja čini oko
10-20% svih pneumonija.
Tabela 1 pokazuje najčešće uzročnike pneumonije kod
djece.
Etiologija
Bakterije su najčešći uzročnik pneumonije kod starijih od 30 godina.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
19
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Na osnovu kliničkih karakteristika nije
moguće odrediti uzročnika pneumonije!
Tabela 2 pokazuje najčeće uzročnike pneumonije
kod određenih stanja
Rizični faktori za nastanak pneumonije
- Starija dob
- Imunokompromitirane osobe (influenca, HIV,
malignomi)
- Teške povrede
- Stanja poslije operativnih zahvata
-Komorbiditeti
- Plućne bolesti (KOPB, emfizem, cistična fibroza)
-Pušači
- Izloženost toksičnim gasovima
-Alkoholizam
- Upotreba droga
-Trudnoća
Ciljana anamneza
Portrebno je od pacijenta uzeti detalju ciljanu anamnezu koja će omogućiti uvid u sljedeće.
- Početak oboljenja, simptomi i znaci
-Zanimanje
- Kontakt sa životinjama (ptice, stoka, zečevi)
- Postojeća oboljenja
- Lijekovi (osobito upotreba antibiotika unutar 3
mjeseca)
-Putovanja
- Pušenje, alkohol, droge
- Mogućnost inhaliranja stranog tijela
- Zanimanje, mogućnost udisanja toksičnih gasova
-Alergije
Klinička slika
Tipčni simptomi pneumonije
- Bol i stezanje u grudima1
-Pleuralgija1
- dispnea i ortopnea1
-kašalj2
-groznica
- produkcija sputuma
- konfuzija (osobito nagli početak kod starijih)
- noćno znojenje
Fizikalni nalaz
Vitalni znaci
- temperatura (>37,8 oC)
- tahipnea (>25/min)
- tahikardija (>100/min)
Menadžment pacijenta sa mogućom pneumonijom
Procjena rizičnih faktora
Ciljana anmneza
Klinička slika
Procjena težine pneumonije i određivanje mjesta liječenja
Liječenje
Prevencija pneumonije
Odsustvo abnormalnosti vitalnih znakova prilikom
fizikalnog pregleda znatno smanjuje mogućnost za
postojanje pneumonije.
Perkutorno: smanjena rezonancija, tmulost.
Auskultatorno: oslabljeno plućno disanje praćeno sa
inspratornim pucketanjem i pukotima, egofonija.
Pozitivni govorni zvuci (bronhofonija i pektorilokvija).
Prednost prilikom pregleda, hitan pregled prilikom naručivanja pacijenta!
Kašalj je jedan od najčešćih simptoma u porodičnoj medicini. Kod neselektiranih pacijenata sa akutnim kašljem penumonija je prisutna
u manje od 10% slučjeva. (Emerman, 1991; Heckerling,1990).
1
2
20
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Klinički znaci koji ukazuju na pneumoniju kod djece su: tahipnea (vidjeti SZO definiciju tahipneje kod
djece), povišena temperatura (>38 oC), cijanoza, širenje nosnica, upotreba pomoćne respiratorne muskulature, kašalj, auskultatorno na plućima oslabljeno disanje, pukoti i pucketanja, perkutorno
o mogućem uzročniku kao i eventualnom postojanju plućnog apscesa i TBC.
RTG pluća utiče i na procjenu težine penumonije.
Zahvaćenost više lobusa, pleuralna efuzija i prisustvo kaviteta na RTG snimku označeni su kao faktori
visikog rizika.
VAŽNO!
• Pneumonija kod starijih i osoba sa oslabljenim
imunitetom, ponekad nema ‘’klasične simptome’’, nego se prezentira sa konfuzijom, pogoršanjem osnovnog oboljenja i padovima. Obično
je kod takvih odsutna povišena temperature, ali
tahikardija je skoro uvijek prisutna zajedno sa fizikalnim nalazom na plućima.
Osobito je mudro uraditi RTG
pluća kod pacijenata:
- starijih od 40 godina
- sa astmom
- sa KOPB
-pušača
- sa komorbidnim bolestima.
• Dehidrirana djeca mogu imati normalan fizikalni
nalaz na plućima. Kod djece treba pažljivo pregledati gornje respiratorne puteve zbog mogućeg
otitisa, faringitisa, nazalnih polipa.
OPREZ!
Lažno negativan nalaz RTG pluća je moguć kod pacijenata sa dehidracijom, pneumonijom izazvanom P.
carinii, teškom neutropenijom i tokom prva 24h bolesti.
Kontraverzni su podaci o potrebi kontrolnog RTG
snimak 6 sedmica nakon tretmana. Kontrolni snimak je osobito važan kod pušača starijih od 40 godina i sumnje na malignitet. RTG nalaz na plućima
sporije dolazi u normalu kod starijih osoba i kod
onih sa multilobarnom pneumonijom.
U našoj sredini, ovisno o mjestu ambulante porodične medicine ili danu i vremenu, nije moguće
uraditi RTG pluća, tako da veoma često porodični
ljekari postavljaju dijagnozu i započinju liječenje
pneumonije na osnovu anamnestičkih podataka i
fizikalnog nalaza.
Laboratorija
-Leukocitoza
- Povišen CRP
- Ubrzana SE
VAŽNO!
C reaktvini protein se može koristiti kao indikator
uspješnosti tretmana ili pojave komplikacija (empijem) pneumonije. Uspješan tretman bez komplikacija obično ima nakon 4 dana za 50% manji nivo
CRP od početne vrijednosti.
Dijagnoza
Zlatni standard za postavljanje dijagnoze pneumonije
je izolacija uzročnika direktno iz plućnog tikiva (plućna biopsija). Zbog nemogućnosti izvođenja ovog testa
u svakodnevnoj praksi kao alternativni zlatni standard
se koristi kombinacija kliničke slike, rentgen snimke
pluća, laboratorijskih nalaza (SE i CRP), mikrobioloških nalaza i odgovora na antibiotsku terapiju. Većina
vodiča navodi kao zlatni standard za inicijalno postavljanje dijagnoze pneumonije RTG snimak.
Diferencijalna dijagnoza pneumonije
Table 1 Diferencijalna dijagnoza pneumonije.
Rentgenski snimak pluća
Svakom pacijentu sa sumnjom na upalu pluća treba
uraditi RTG pluća. Ovaj test se pokazao kao značajan za redukciju u postavljanju dijagnoze pneumonije, jer porodični ljekari imaju tendenciju da na
osnovu kliničke slike i fizikalnog nalaza postavljaju
dijagnozu upale pluća koja ne postoji.
Značajno je da RTG pluća dodatno daje informacije
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
21
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Preporučeni dijagnostički testovi kod sumnje na
pneumoniju
1. RTG pluća (PA snimak) – uvijek ukoliko je to
moguće
2. Sputum – direktni razmaz i kultura (opcijski).
Brojna istraživanja su pokazala da se mikrobiološka ispitivanja uzročnika pneumonije skoro nikada
ne vrše u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Sputum na M. tuberculosis treba uzeti u slučaju
dugotrajnog produktivnog kašlja, opšte slabosti,
noćnog znojenja, gubitka tjelesne težine i kod
osoba sa povišenim rizikom.
3. Pulsna oksimetrija, osobito kod srčanih bolesnika, djece (opcijski)
4. Laboratorijski nalazi: KKS, SE, urea, kreatinin,
ALT, AST, mineralogram (nemaju dijagnostički,
već prognostički značaj).
Važno
• Bazična prevalencija pneumonije među neselektiranim pacijentima sa znacima respiratorne infekcije je oko 5%.
• Kombinacijom pozitivnih anamnestičkih podataka i fizikalnog nalaza mogućnost za pneumoniju se podiže na iznad 50%.
• RTG pluća treba uraditi da bi se potvrdila dijagnoza.
Odluka o mjestu liječenja pneumonije
Nekoliko elemenata utiče na izbor mjesta liječneja
pneumonije:
1. Želja pacijenta i/ili članova porodice
2. Težina pneumonije
3. Komorbidna stanja
4. Dodatni rizični faktori
5. Socijalno stanje
Želja pacijenta i/ili članova
porodice (njegovatelja)
Trenutna zdravstvena situacija se raspravlja sa pacijentom, članovima porodice ili njegovateljima. Iznose se rizici prednosti liječenja u kući ili u bolnici,
moguće komplikacije bolesti i liječenja.
Ukoliko pacijent, porodica, njegovatelji, uprkos indikaciji za bolničko liječenje odbijaju hospitalizaciju,
potrebno je takvu odluku potvrđenu potpisima evidentirati u zdravstveni karton.
Kontrolni pregledi
Prilikom pregleda pacijenta s upalom pluća u njegovom domu ili ordinaciji potrebno je kontrolisati
sljedeće elemente (djelimično prilagođen plan Pneumonia Care Plan of the Visiting Nurse Association
of Greater Philadelphia)
1. Vitalni znaci (temperatura, puls, krvni tlak i broj
respiracija)
2. Kardiopulnomani znaci (bol u grudima, nedostatak zraka, kašalj, fizikalni nalaz na srcu i plućima,
eventualna upotreba kiseonika i oksimetrija, edemi i tjelesna težina)
3.Mentalni status (mini mental status, skraćeni
mentalni status)
4. Ishrana i hidracija (kvalitet hrane, apetit, mučnina, povraćanje, zatvor)
5. Mokrenje (učestalost i količina urina)
6. Stanje kože – turgor i pojava rana
7. Donji ekstremiteti (bol, boja, otoci i pulsevi)
8.Pokretnost
9. Psihološko stanje
10.Suradljivost u terapiji
11.Lista problema s datumom nastanka i datumom
eventualnog rješenja problema
• Kontrola pacijenta nakon inicijalnog postavljanja dijagnoze treba da je unutar 24h.
• Ukoliko ne dođe od poboljšanja simptoma
unutar 48 h, uputiti pacijenta u bolnicu.
• Na kraju liječenja potrebna je završna kontrola sa procjenom rizika i uputstvom za prevenciju pneumonije
Kako prepoznati pacijenta sa
teškom pneumonijom
Teška pneumonija ima visoku smrtnost, zato je
treba na vrijeme prepoznati.
Postoji više od 40 indikatora negativne prognoze kod
pacijenata s penumonijom. Više vodiča je predložilo
komplicirane sisteme skoriranja. U Sjevernoj Americi
postoji skoring sistem od 20 elemenata [Pneumonia
Severity Index (PSI)], koji je prekompliciran i vremenski zahtjevan u uslovima rada porodičnog ljekara.3
Bitansko torakalno društvo (British Thoracic Society) je predložilo jednostavniji sistem procjene težine pneumonije nazvan CURB – 65. Ovaj sistem se
sastoji od procjene 6 indikatora sa ukupnim skorom
od 0 do 6.
3
Više informacija o procjeni težine pneumonije potražiti u članku Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community acquired pneumonia NEJM 1997, dostupno na http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/336/4/243
22
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Indikatori za procjenu u CURB – 65 sistemu:
1. Pojava nove konfuznosti i dezorjentacija prema
osobama, prostoru vremenu ili rezultat na skraćenom mentalnom testu ≤ 8, [abbreviated mental test score (AMTS)]4
2. urea > 7 mmol/l;
3. respiracije ≥ 30/min;
4. sistolni KP < 90 mm Hg ili
5. dijastolni KP ≤ 60 mm Hg);
6. dob ≥65.
Teška pneumonija se definira skorom 3 i više.
Kao validan test za procjenu težine pneumonije može
se koristiti skraćeni CURB-65 iz kojeg je izostavljen
laboratorijski nalaz uree (CRB-65), što bi moglo imati veliki značaj za ruralne ambulante u BiH u kojima
se ne može lako i brzo odbiti ovaj nalaz.
Također je veoma bitno uključiti u procjenu težine
pneumonije i postojanje komorbidnih stanja:
- maligna oboljenja
- srčana insuficijencija
- cerebrovaskularna oboljenja
- jetrena insuficijencija
- bubrežna insuficijencija
- dijabetes melitus
- hronični alkoholizam
- stanje poslije splenektomije
-malnutricija
-KOPB
-bronhiektazija
Navedena komorbidna stanja značajno podižu mortalitet kod pneumonije.
Kao rizik je označena i hospitalizacija pacijenta u
prethodnoj godini.
Rizik za tešku pneumoniju, pored povišene uree,
predstavlja i povišen kreatinin, Le ≤4 x109/l ili ≥
30x109/l; pH < 7.35; PaO2 < 60 mm Hg; hematokrit
<30% ili hemoglobin < 9 mg/dl.
Prilikom procjene pacijentovog stanja potrebno je
razmotriti i socijalno stanje pacijenta, koje ponekad može biti razlog za bolničko liječenje. Socijalni
faktori koji mogu uticati na hospitalizaciju:
- nedostatak drugih članova porodice (nedostatak
njegovatelja),
- nemogućnost praćenja tretmana u kućnim uslovima
- loše socijalno stanje, mogućnost da pacijent neće
podići ili kupiti lijekove
4
Više informacija o procjeni težine pneumonije potražiti u članku Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community acquired pneumonia NEJM 1997, dostupno na http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/336/4/243
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
23
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Indikacije za hospitalizaciju kod djece
Tretman
Liječenje pneumonije se provodi opštim mjerama i
antibiotskom terapijom.
A. Opšte mjere
1. Adekvatna hidracija i ishrana
2. Antitusici kod neproduktivnog kašlja
3. Ekspektoransi kod produktivnog kašlja
4. Analgetici i antipiretici
5. Prestanak pušenja
6.Oksigenacija
B. Antibiotska terapija
Pneumonija se liječi empirijski antibioticima na
osnovu karakteristika pacijenta i epidemiološki očekivanog uzročnika.
Izbor ogovarajućeg antibiotika je veoma važan, osobito s gledišta pojave sve većeg broja rezistentnih
bakterija.
Veoma je bitan i podatak o korištenju antibiotika u
posljednja tri mjeseca.
Svi sistemi i dodatni kriterijumi za procjenu težine pneumonije nemaju funkciju da zamijene
ljekarovu procjenu, nego da mu pomognu da donese mišljenje o težini pneumonije i potrebi za
bolničko liječenje.
Komplikacije pneumonije
Komplikacije pneumonije mogu se podijeliti na
plućne i izvanplućne.
24
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Važno!
Britansko torakalno društvo u svom kliničkom
vodiču za liječenje izvanbolničke pneumonije kao
lijek prvog izbora navod Amoxicyclin, 3x500100mg dnevno ili alternativno Erythromycin, 4x
500 mg PO ili
Clarithromycin, 2x500 mg PO.
Kinolini u ovom vodiču su rezervirani samo za
bolničko liječenje pneumonije.
Dužina antibiotske terapije
- Blaga pneumonija – 7 dana
- Teška pneumonija bez izolacije uzročnika – 10
dana
- Izolirani S. Aureus, Legionella sp, gram negativne
bakterije – 14-21 dan
Većina kliničkih vodiča trenutno predviđa navedenu
dužinu tretmana pneumonije, ali treba imati u vidu
da postoje istraživanja koja potvrđuju uspješnost i
kraćeg tretmana. Zbog ove činjenice, ali i zbog mogućeg izbjegavanja komplikacija antibiotika veoma
je bitno da se prate nova istraživanja o dužini potrebne terapije kod pneumnije.
Indikacije za intravenoznu primjenu antibiotika
- teška pneumonija (CURB-65 > 3)
- funkcionalni ili anatomski razlozi za malapsorpciju
- poremećaji svijesti
- oštećen refleks gutanja
Veoma je bitno da pacijent što prije pređe sa parenteralnih na oralne antibiotike.
Neuspjeh antibiotske terapije
Kada nema poboljšanja kliničke slike i normalizacije
povišene temperature unutar 3 dana treba razmotriti
eventualne razloge za neuspjeh antibiotske terapije.
1. Pogrešna dijagnoza pneumonije
2. Komplikacije pneumonije
3. Neočekivani patogeni uzročnik pneumonije
4. Nedovoljna doza antibiotika ili njegovi neželjeni
efekti
5. Pad lokalnog ili sistematskog imuniteta
6. Očekivanje prebrzog oporavka (npr. kod starijih)
Prevencija pneumonije
1. Pranje ruku
2. Fizička aktivnost
3. Zdrava ishrana
4. Vježbe disanja kod pacijenata s rizikom
5. Ustajanje iz kreveta, sjedenje u stolici, hodanje
kod ležećih pacijenata
6.Imunizacija
• Pneumokokna vakcina (nakon 65. godine)
• Vakcina za H. Influenzae
• Vakcina za influencu
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
25
KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA
Literatura
1. Institute for Clinical Systems Improvement
Health Care Guideline: Community-Acquired Pneumonia in Adults, 7th Edition, May
2006
2. British Thoracic Society Standards of Care
Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in childhood. Thorax
2002;57(suppl 1):i1-24.
3. A. M. Speets et al. Chest radiography and
pneumonia in primary care: diagnostic yield
and consequences for patient management.
Eur. Respir. J. 2006; 28(5): 933 - 938.
4. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the
initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med
2003;138: 109-18
5. Fine MJ, et al. A prediction rule to identify
low-risk patients with community acquired
pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243250
6. Lim, W. S. Severity assessment in community-acquired pneumonia: moving on. Thorax (2007). 62: 287-288
7. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et
al. Defining community acquired pneumonia
severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study.
Thorax 2003;58:377–82.
26
8. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et
al. Guidelines for the management of adults
with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial
therapy, and prevention. Am J Respir Crit
Care Med 2001;163:1730-1754.
9. Christ-Crain, M., Stolz, D., Bingisser, R.,
Muller, C., Miedinger, D., Huber, P. R.,
Zimmerli, W., Harbarth, S., Tamm, M.,
Muller, B. (2006). Procalcitonin Guidance
of Antibiotic Therapy in Community-acquired Pneumonia: A Randomized Trial. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 174: 84-93
10.El Moussaoui R, de Borgie CAJM, van den
Broek P, Hustinx WN, Bresser P, van den
Berk GEL, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days
versus eight days in mild to moderate-severe
community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006;332:13558.
11. Shin Yan Man et al. Prospective comparison
of three predictive rules for assessing severity
of community-acquired pneumonia in Hong
Kong. Thorax 2007;62:348–353.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
PROGRAM SPECIJALIZACIJE
Plan i program specijalizacije
iz porodične/obiteljske medicine
Olivera Batić- Mujanović, Katedra za porodičnu medicinu, Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli;
JZU Dom zdravlja sa poliklinikama “dr Mustafa Šehović” Tuzla
Olivera Batić- Mujanović,
Katedra za porodičnu
medicinu, Medicinski fakultet
Univerziteta u Tuzli;
JZU Dom zdravlja sa poliklinikama
“dr Mustafa Šehović” Tuzla
Specijalizacija iz porodične/obiteljske medicine se odvija po dvogodišnjem ili trogodišnjem programu, u zavisnosti od prethodne
edukacije i radnog iskustva ljekara. Program je organizovan prema
prihvaćenim principima učenja
odraslih, budući da svi doktori
uključeni u specijalizaciju nemaju
isto edukativno i radno iskustvo,
istu motivisanost i lokacije buduće prakse. Iz tog razloga program
i njegovi ciljevi moraju biti dovoljno fleksibilni da se prilagode
potrebama obrazovanja svakog
doktora. Za svaku komponentu
programa su postavljeni edukativni ciljevi koji služe kao vodič za
specijalizante i edukatore.
Kliničko iskustvo iz porodične/
obiteljske medicine se postiže u
toku šestomjesečnih perioda koje
specijalizanti provode radeći u
Edukativnim centrima porodične/ obiteljske medicine, kao dio
tima porodične/obiteljske medicine u kom obezbjedjuju usluge
medicinske prakse registrovanim porodicama u okviru sistema zdravstvene zaštite u Bosni i
Hercegovini. Praktično iskustvo
u svim drugim komponentama
programa specijalizacije iz porodične/obiteljske medicine se stiče
na Klinikama i drugim institucijama zdravstvene zaštite koje su
ovlaštene za specijalističku obuku.
Tokom svoje specijalizacije speci-
jalizanti porodične/obiteljske medicine moraju proći kroz obuku
u širokom dijapazonu kliničkih
disciplina: interne medicine (kardiologija, pulmologija, gastroenterologija, infektologija, hematologija, nefrologija, reumatologija,
endokrinologija), dermatologije,
fizikalne rehabilitacije bazirane u
zajednici, ginekologije i akušerstva, pedijatrije, neuropsihijatrije, urgentne medicine, hirurških
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
specijalnosti (hirurška procjena,
preoperativna priprema i postoperativna njega hirurških pacijenata, drugostepene hirurške
procedure), oftalmologije, otorinolaringologije, gerijatrije i javnog zdravstva.
Sadržaj petomjesečnog perioda
interne medicine je planiran za
svakog specijalizanta posebno,
bazirano na prethodnom iskustvu, edukaciji i lokaciji na kojoj
će obavljati svoju buduću praksu. Ciljevi iz interne medicine se
ostvaruju u toku vremenskog perioda provedenog u Edukativnom
centru za porodičnu/obiteljsku
medicinu, kroz iskustva iz izabaranih disciplina, kroz seminarske
programe i samostalno učenje. Ciljevi vezani za zaštitu zdravlja žena
se ostvaruju u toku dvomjesečnog
perioda provedenog na ginekologiji i akušerstvu, u Edukativnom
centru za porodičnu/ obiteljsku
medicinu, kroz seminarske programe i samostalno učenje. Ciljevi zaštite novorođenčadi, djece i
adolescenata ostvaruju se u toku
dvomjesečnog perioda provedenog na pedijatriji, Edukativnom
centru za porodičnu/obiteljsku
medicinu, odjelu urgentne medicine, kroz seminarske programe
i samostalno učenje. Ciljevi iz
neuropsihijatrije i psihosocijalne
27
PROGRAM SPECIJALIZACIJE
medicine se ostvaruju u toku jednomjesečnog programa na neurologiji, psihijatriji, za vrijeme provedeno u Edukativnom centru za
porodičnu/obiteljsku medicinu,
kroz seminarske programe i samostalno učenje. Ciljevi urgentne
medicine se ostvaruju u toku dvomjesečnog programa provedenog
na odjelu urgentne medicine, za
vrijeme provedeno na odjelu interne medicine i hirurgije, u Edukativnom centru za porodičnu/
obiteljsku medicinu, kroz seminarske programe, kao i kroz samostalno učenje. Specifični dvomjesečni blok nastave iz hirurških
specijalnosti se planira za svakog
pojedinog doktora, a baziran je
na prethodnom iskustvu doktora
i lokaciji buduće prakse. Ciljevi
se ostvaruju u toku vremena provedenog na hirurgiji, ortopediji,
odjelu urgentne medicine, Edukativnom centru za porodičnu/obiteljsku medicinu, kroz seminarske
programe i samostalno učenje.
U okviru specijalizacije iz porodične/obiteljske medicine je i didaktički dio programa koji se prezentuje na poludnevnim sesijama koje
se organizuju u Edukativnim centrima jednom sedmično. Članovi
Katedre za porodičnu/obiteljsku
medicinu, kao i sami specijalizanti, na ovim sesijama prezentuju
teme koje su bazirane na slučajevima i problemima relevantnim
za porodičnu/obiteljsku medicinu
koje obuhvataju cjelokupan životni ciklus pacijenta, a uključuju i
teme iz različitih specijalnosti.
Integralni dio programa specijalizacije iz porodične/obiteljske medicine je takođe i proces redovne,
formativne evaluacije, što se odnosi na sve komponente programa. Za sve specijalizante postoje
standardizovani evaluacioni for-
28
Odbrana specijalizantskih projekata 2009. godine
mulari koje ispunjavaju mentori
nakon završetka obuke iz kliničkih disciplina, kao i nakon boravka specijalizanata u Edukativnom
centru za porodičnu/obiteljsku
medicinu. Sve komponente programa specijalizacije moraju biti
uspješno evaluirane, što je jedan
od uslova za izlazak specijalizanta na završni ispit. Specijalizanti
se evaluiraju prema postavljenim
ciljevima za svaku komponentu
ponaosob, za opšte znanje iz kliničkih i osnovnih nauka, sposobnosti i stavove relevantne za disciplinu, kao i za komunikacijske
sposobnosti sa pacijentima, za
etiku, motiviranost i odnos prema drugim članovima tima porodične/obiteljske medicine.
Pored ovoga, uslov za izlazak na
završni ispit je i odbrana specijalizantskog projekta koja se održava
svake godine u junu u svim EduOdbrana specijalizantskih projekata 2010. godine
kativnim centrima porodične/
obiteljske medicine u Federaciji
u okviru Dana specijalizantskih
projekata. Ciljevi specijalizantskih projekata su da se stimuliše
kreativnost i originalno mišljenje
specijalizanata, primijene osnove
kritičke procjene koje su učene u
samoj srži nastavnog plana, kao i
da se proučavaju teme koje su relevantne za specijalizante i za porodičnu/obiteljsku medicinu. Važan
cilj specijalizantskih projekata je
i razvijanje sposobnosti i vještina
neprekidnog pitanja/odgovaranja
o važnim stvarima relevantnim za
porodičnu/obiteljsku medicinu.
Specijalizanti se mogu odlučiti za
jedan od sledećih tipova projekata: istraživački projekat, projekat
kritičke procjene, reviziju/audit
prakse, protokol njege pacijenata,
sredstvo za edukaciju pacijenata
ili sredstvo za edukaciju ljekara.
Minimum standarda koje svaki
specijalizantski projekat mora da
ispuni su relevantnost za porodičnu/obiteljsku medicinu, sveobuhvatnost i zasnovanost na naučnim dokazima.
Završni ispit iz porodične/obiteljske medicine u Federaciji Bosni i
Hercegovini održava se u septembru i njemu mogu pristupiti svi
specijalizanti koji su ispunili prethodno navedene uslove. Ispit je u
pismenoj formi i koncipiran je iz
dva dijela, u trajanju po tri sata, a
sastoji se iz više kratkih odgovora na brojna klinička pitanja koja
pokrivaju sve teme relevantne za
porodičnu/obiteljsku medicinu.
“Vještina savladavanja znanja o
porodičnoj medicini nije samo u
učenju golih činjenica. Ono sto
čini porodičnog ljekara drugačijim od ostalih su njegove vrijednosti, stavovi i metode – načela
koja upravljaju njegovim postupcima.” (prof. Ian McWhinney).
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
OSVRT NA DOSADAŠNJI AKADEMSKI RAZVOJ P/OM FBiH
Akademski razvoj porodične/
obiteljske medicine u Federaciji Bosne i
Hercegovine - dosadašnji rezultati
Olivera Batić- Mujanović, Katedra za porodičnu medicinu, Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli;
JZU Dom zdravlja sa poliklinikama “dr Mustafa Šehović” Tuzla
či da porodični/obiteljski ljekar vodi brigu o pacijentu tokom njegovog kompletnog životnog ciklusa, tj.
od samog rođenja pa sve do smrti.
Olivera Batić- Mujanović,
Katedra za porodičnu medicinu, Medicinski
fakultet Univerziteta u Tuzli;
JZU Dom zdravlja sa poliklinikama
“dr Mustafa Šehović” Tuzla
“Porodični ljekar mora posjedovati duboko poznavanje patofiziologije, kliničke i psiho-socijalne medicine
te epidemiologije. Što je važnije, mora biti u stanju da
primijeni to znanje u okviru porodice i društva, kako
bi što efikasnije zadovoljio zdravstvene potrebe svojih
pacijenata. Porodični ljekari su privrženi ljudima, a
ne grupama bolesti ili nekoj posebnoj teoriji. To je ono
što razdvaja porodičnu medicinu od drugih specijalnosti”.
Specijalizacija iz porodične/obiteljske medicine
Potreba za reformom primarne zdravstvene zaštite
u Bosni i Hercegovini i dolazak kanadskih eksperata porodične/obiteljske medicine sa Queen’s Univerziteta (Kingston, Kanada) bili su ključni faktori
u stvaranju pogodnih uslova za implementaciju
porodične/obiteljske medicine i uvođenje specijalizacije iz porodične/obiteljske medicine u Bosni i
Hercegovini 1999. godine. Prvu generaciju specijalista porodične/obiteljske medicine, njih ukupno 43,
Bosna i Hercegovina je dobila 2001. godine. Danas,
zaključno sa 2010. godinom u Bosni i Hercegovini
ima ukupno 533 specijalista porodične/obiteljske
medicine: 335 u Federaciji Bosni i Hercegovini i 198
u Republici Srpskoj. Podaci su prikazani na Slici 1.
Ovo su riječi našeg dragog profesora Geoffreya
Hodgettsa, osobe kojoj dugujemo neizmjerno puno
i koji nam je, uz svoje kolege iz Kanade, nesebično
prenosio svoje znanje, pružao pomoć i podršku svih
ovih godina, i ja im se, u ime svih nas, još jednom
zahvaljujem.
Porodična/obiteljska medicina se definiše odnosom
prema pacijentu, a ne određenim znanjem, grupom
oboljenja ili specijalnim tehnikama. Ona se bazira
na najboljim tradicijama opšte medicine i pruža primarnu, kontinuiranu i sveobuhvatnu zdravstvenu
zaštitu pacijentu i njegovoj porodici/obitelji. Obezbjeđivanje kontinuirane i sveobuhvatne zaštite znaporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
Slika 1.
Broj specijalista porodične/obiteljske
medicine u BiH (2010)
29
OSVRT NA DOSADAŠNJI AKADEMSKI RAZVOJ P/OM FBiH
Posmatrano prema Edukativnim centrima za porodičnu/obiteljsku medicinu (ECPM), specijalizaciju
je u Edukativnom centru za porodičnu/obiteljsku
medicinu Doma zdravlja Tuzla završio 121 specijalista porodične/obiteljske medicine; u Sarajevu 95;
u Zenici 67 i u Mostaru 53 specijaliste porodične/
obiteljske medicine. Podaci su prikazani na Slici 2.
Slika 2.
Broj specijalista porodične/obiteljske
medicine u odnosu na ECPM
Slika 3. prikazuje broj specijalista porodične/obiteljske medicine u Bosni i Herecegovini prema godini i
mjestu specijalizacije.
Dodiplomski studij iz
porodične/obiteljske medicine
Istovremeno sa procesom uvođenja specijalizacije
iz porodične/obiteljske medicine, tekao je i proces
uvođenja nastavnog predmeta porodične/obiteljske
medicine u nastavni plan i program dodiplomske
nastave na medicinskim fakultetima u Bosni i Hercegovini. Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli je
bio prvi fakultet na kojem je uveden nastavni predmet Porodična medicina. Curriculum porodične/
obiteljske medicine na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Tuzli uveden je 1999. godine u VI godinu
studija sa ciljem:
• da upozna studente sa reformom zdravstvenog
sistema u svijetu, a posebno sa specifičnim okolnostima promjena zdravstvenog sistema u BiH
• da upozna studente sa ulogom porodičnog/obiteljskog ljekara kao promotora zdravlja, vještog
kliničara, koordinatora, čuvara sredstava, lidera,
menadžera i edukatora
• da omogući studentu sticanje efektivnih komunikacijskih i kliničkih vještina i znanja o najčešćim kliničkim problemima sa kojima se ljekar
porodične/obiteljske medicine susreće u svojoj
svakodnevnoj kliničkoj praksi.
Slika 3. Broj specijalista porodične/obiteljske medicine u odnosu na godinu i mjesto specijalizacije
30
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
OSVRT NA DOSADAŠNJI AKADEMSKI RAZVOJ P/OM FBiH
Studenti školske 2009/2010. godine pred praktični ispit (OSCE)
Curriculum je baziran na studentu orijentisanoj nastavi, sa predominacijom praktičnog rada. Nastavni
predmet Porodična medicina studenti Medicinskog
fakulteta Univerziteta u Tuzli slušaju u XI i XII semestru dodiplomske nastave. Prema nastavnom planu i programu predmet Porodična medicina sadrži
60 sati teoretske i 240 sati praktične nastave (u XI
semestru po 2 sata teoretke i 6 sati praktične nastave,
a u XII semestru po 2 sata teoretske i 10 sati praktične nastave). Evaluacija znanja, komunikacijskih
i kliničkih vještina vrši se u svakodnevnom radu
sa studentima u ordinacijama porodične/obiteljske
medicine pod supervizijom viših asistenata porodične/obiteljske medicine koji su svi specijalisti porodične/obiteljske medicine sa akademskim zvanjem
doktora medicinskih nauka ili magistara medicinskih nauka. Na kraju nastave sprovodi se praktični
ispit, objektivni strukturirani klinički ispit – OSCE.
Studenti školske 2008/2009. godine pred praktični ispit (OSCE)
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
Studenti školske 2009/2010. godine na završnom ispitu
Na ovom praktičnom ispitu studenti trebaju da pokažu da vladaju primarnim kliničkim vještinama i
da su sposobni za samostalni rad.
Završni ispit iz nastavnog predmeta Porodična medicina sastoji se od opsežnog pisanog testa: pitanja
uz multipli, izbor odgovora (MCQs) i pitanja sa
kratkim odgovorima vezana za vođenje nekog kliničkog problema. Demonstracija pozitivnog modela kliničke prakse u PZZ može pomoći studentu da
izabere porodičnu/obiteljsku medicinu za osnovu
svoje buduće profesionalne karijere.
Postdiplomski studij iz porodične/
obiteljske medicine
Postdiplomski studij predstavlja bazični dio akademskog razvoja specijalista porodične/obiteljske
medicine. Orijentiran je specifičnim temama iz porodične/obiteljske medicine kao specifične akademske discipline. Prvi specijalisti porodične/obiteljske
medicine stekli su akademsko zvanje magistara medicinskih nauka 2003. godine. Danas u Federaciji
Bosne i Hercegovine ima ukupno 12 doktora medicinskih nauka koji su specijalisti porodične/obiteljske medicine (u Tuzli 7; u Mostaru 2) i 15 magistara
medicinskih nauka (u Tuzli 4; Sarajevu 3; Mostaru 4
i u Zenici 4 magistra medicinskih nauka).
Veliki broj magistara medicinskih nauka će uskoro
braniti svoje doktorske disertacije, tako da će u skorašnjem periodu akademsko napredovanje specijalista porodične/obiteljske medicine biti još značajnije.
31
EDUKACIJA IZ OBLASTI UPRAVLJANJA ZA TOM POM FBiH
Timovi porodične/obiteljske medicine
stekli nove vještine u načinu
upravljanja u zdravstvenom
sistemu Bosne i Hercegovine
Muharem Zildžić, koordinator obuke na Medicinskom fakultetu Tuzla
Muharem Zildžić,
koordinator obuke na
Medicinskom fakultetu Tuzla
Uvod
U evaluaciji razvoja i ocjene efekata promjena koju je donijela reforma zdravstvenog sistema u Bosni
i Hercegovini kroz implementaciju porodične/obiteljske medicine
kao osnovnog elementa jačanja
primarne zdravstvene zaštite moglo se zaključiti da su edukacija
kroz dodiplomsku, postdiplomsku
nastavu i program specijalizacije
pokrenuli proces pune implementacije ove discipline u obimu koje
imaju i zemlje sa razvijenim zdravstvenim sistemima.
Po novom sistemu edukacije
u dodiplomskoj nastavi 12 generacija studenata krenulo je u
svoj daljnji profesionalni razvoj
i usavršanje sa jasnim znanjem o
principima porodične/obiteljske
medicine, sa usvojenim vještinama komunikacije, vještinama
problemskog rješavanja u kliničkoj praksi i usvojenim kompetencijama koje su im omogućile brzu
32
adaptaciju na samostalni rad sa
pacijentima.
Program specijalizacije i na stotine ljekara specijalista porodične/
obiteljske medicine predstavljaju
garanciju kvalitetnog praktičnog
rada i dovoljnu kritičnu masu
koja će prenijeti poruke svim institucijama zdravstvenog sistema
o važnosti prakse po principima
porodične/obiteljske medicine i
o načinu poboljšanja efikasnosti
primarne zdravstvene zaštite na
zadovoljsvo pacijenta i u korist cijele zajednice.
Akademski profesionalni razvoj
članova katedri porodične/obiteljske medicine na medicinskim
fakultetima u BiH, te mnogobrojni ostali znanstveni projekti
i objavljeni radovi dovoljno govore o akademskim karakteristikama ove discipline, koja daje i
značajan doprinos razvoju cjelokupne medicinske znanosti Bosne i Hercegovine. Profesionalni i
akademski razvoj ljekara i sestara
porodične/obiteljske
medicine
i čvrsto građenje timskog rada
predstavljao je dodatni kvalitet u
sveobuhvatnoj zdravstvenoj zaštiti. Efekti ovih promjena osjete se i u javnosti i u znanstvenim
krugovima, gdje se o porodičnoj/
obiteljskoj medicini govori sa
uvažavanjem koje je do sada bilo
rezervisano samo za velike «bol-
ničke kliničke discipline». Efekte
promjena u kliničkoj praksi najbolje osjete sami pacijenti.
Pacijentu orijentisana praksa sa
isticanjem potrebe razumjevanja cjelokupne ličnosti i sistem
zakazivanja pregleda privukli su
veliki dio populacije, a pacijenti
su uglavnom vrlo zadovoljni ovakvim vidom prakse. Praksa je ipak
pokazala da je došlo do stagnacije
nakon početnog uspjeha u implementaciji P/O medicine kao baze
cjelokupne reforme zdravstvenog
sistema BiH – i to zbog pojave cijelog niza barijera i otpora prema
promjenama u samom zdravstvenom sistemu, u drugim kliničkim
disciplinama, administrativnim
aparatima, ali i zbog pogrešnog
shvatanja pacijenata i javnosti
šta zapravo predstavlja primarna
zdravstvena zaštita i kakav je koncept porodične medicine.
Članovi timova P/O medicine,
iako imaju zavidne vještine kliničkog vođenja pacijenata, susreli su se u praksi sa velikim
problemima sa specijalističkokonsultativnom službom domova zdravlja i bolnica, nejasnim
pravilima upućivanja pacijenata
na različite dijagnostičke testove
i procedure, sa zamršenim i često mjenjanim pravilima propisivanja lijekova. Praksa je također
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
EDUKACIJA IZ OBLASTI UPRAVLJANJA ZA TOM POM FBiH
pokazala da postoji opterećenost
timova P/O medicine administrativnim radom koji nema direktne
veza sa dobrom kliničkom praksom i da je nedovoljna upoznatost
sa prednostima primjene kliničkih vodiča, puteva i procedura.
Pokazalo se također da članovima
timova P/O medicine nedostaju
i specifične vještine upravljanja
promjenama da bi mogli da savladaju mnogobrojene barijere i
probleme svakodnevne prakse, a
pogotovo komplikovane odnose sa zdravstvenim fondovima
i različitim modelima plaćanja
zdravstvenih usluga. Evaluacija dodiplomske i postdiplomske
nastave upućivala je na zaključak
da nedostaje edukacija iz oblasti
zdravstvenog menadžmenta i poznavanja specifičnih vještina-alata upravljanja promjenama, da bi
se prevazišle navedene prepreke
u postizanju ciljeva započete reforme. Sa sagledavanjem pravih
problema implementacije P/O
medicine u BiH i sticanjem novih
vještina upravljanja promjenama mogao bi početi odgovarajući sveopšti proces ugovaranja
i implementacija novog modela
plaćanja – ali sa reorganiziranim domom zdravlja i funkcijom
njegovom koja bi se temeljila na
principima porodične medicine i
odgovarala potrebama populacije
u kojoj je smješten.
Program obuke
Zastoj u reformi zdravstvenog
sistema Bosne i Herzegovine i
različite teškoće u procesu zdravstvenog menadžmenta bili su razlog da Federalno ministarstvo
zdravlja i medicinski fakulteti Federacije BiH implementiraju novi
program obuke pod nazivom:
Unapređenje upravljačkih kapaciteta u zdravstvenom sektoru
BIH sa sljedećim komponentama
i projektim zadatkom:
1. Stručni razvoj bolnica i domova zdravlja
2.Obuka u promjeni načina
upravljanja za timove obiteljske medicine
3. Obuka u oblasti ugovaranja za
osoblje fondova osiguranja
4. Akademsko usavršavanje predavača u području zdravstvenog menadžmenta.
pravi izazov prenijeti ta iskustva
reforme zdravstvenog sistema na
liječnike i zdravstvene menadžere u našoj zemlji, koja bi mogla
olakšati i ubrzati proces tranzicije
na nove sisteme; ali to je bila i prilika za zdravstvene profesionalce
Bosne i Hercegovine da saznaju iz
prve ruke prednosti i nedostatke
sprovedene reforme u Hrvatskoj.
Stručnu organizaciju ovog specifičnog kursa preuzela je poznata
škola i internacionalna zdravstvena institucija “Andrija Štampar“
Uvodne riječi direktora projekta
prof. dr. sc. Stipe Oreškovića najbolje govore o važnosti ovog projekta:
iz Zagreba, sa svojim internacionalnim partnerskim organizacijama. Škola “Andrija Štampar“
iz Zagreba je u svijetu poznata
po edukativnim aktivnostima sa
visokim stardardima kvaliteta u
organizaciji postdiplomskih studija i međunarodnih projekata u
afirmaciji primarne zdravstvene
zaštite i javnog zdravstva.
S obzirom na iskustva Hrvatske u
implementaciji obiteljske medicine i novog modela plaćanja, bio je
“Unapređenje upravljačkih kapaciteta najbolja je i najdalekosežnija investicija u zdravstvenom
sektoru. Zbog toga je i logično
da predstavlja značajan aspekt
strategije Federalnog ministarstva zdravstva – strategije koja bi
trebala pomoći u procesu oblikovanja učinkovitog, dostupnog,
pouzdanog zdravstvenog sustava
za naše pacijente i sve nas koji
sudjelujemo u njegovu funkcioniranju. Naše znanje, praktično
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
33
EDUKACIJA IZ OBLASTI UPRAVLJANJA ZA TOM POM FBiH
Jedinica 4:
Sesija 7: Strategije
zdravstvenog odgoja,
prevencija i promocije
Sesija 8: Upravljanje
promjenom u sistemu
primarne zdravstvene
skrbi u BiH
Jedinica 5:
Sesija 9: Upravljanje
promjenama: upravljanje
preprekama promjeni
Sesija 10: Upravljanje
sobom: ključne vještine
i profesionalno iskustvo, temeljeno na dugogodišnjoj tradiciji,
prepoznatljivosti Škole narodnog
zdravlja „Andrija Štampar“, naših
partnerskih institucija koje sudjeluju u realizaciji povjerenog nam
zadatka, pokušali smo prenijeti
na papir, vođeni stručnom pomoći predstavnika Federalnog ministarstva zdravstva i predloženog
kurikuluma prema projektnom
zadatku.
Nastavne sesije osmišljene su kao
kombinacija teoretskog znanja,
praktičnog iskustva i rješavanja
probleme iz prakse. Sadrže smjernice za razmišljanje i djelovanje
kao i lepezu upravljačkih tehnika
kojima možemo utjecati na njihovo prevladavanje.“
Svrha obuke za timove P/O medicine bila je da se steknu radne
vještine za primjenu promjena i
poboljšanja efikasnosti službi, tj.
timova obiteljske medicine. Ovaj
kurs imao je za cilj upoznati učesnike s osnovnim konceptima,
znanjima i upravljačkim vješti-
34
nama u porodičnoj medicini i
njihovoj uspješnoj primjeni na
svakodnevni posao da bi se postigle promjene i poboljšao kvalitet i
efikasnost usluga koje se pružaju
u objektima primarne medicinske
skrbi.
Trajanje edukacije za pojedine timove P/O medicine bio je ukupno
5 dana, sa 5 tematskih jedinica, ali
podijeljeno u tri ciklusa (2+2+1),
prema slijedećem rasporedu:
Jedinica 1:
Sesija 1: Kontekst promjena
Sesija 2: Organizacija
upravljanja u zdravstvenom sistemu u BiH
Jedinica 2:
Sesija 3: Poboljšanje kvaliteta
Sesija 4: Upravljanje
budžetom
Jedinica 3:
Sesija 5: Ugovaranje i
upravljanje ugovaranjem
Sesija 6: Upravljanje
stalnošću skrbi
Pogram obuke odvijao se istovremeno u četiri grada Federacije
BiH: Bihać, Mostar, Tuzla i Sarajevo – u vidu predavanja, vježbi i zajedničkih radionica, sa principima
učenja odraslih i sa interaktivnim
pristupom: učenje temeljeno na
iskustvu uz poštovanje svih ideja i
mišljenja i uz uvažavanje lokalnog
konteksta i organizacione strukture zdravstvenog sistema.
U organizaciji Škole narodnog
zdravlja „Andrija Štampar“ predavači su bili poznati stručnjaci
za organizaciju zdravstvenog sistema i implementaciju obiteljske
medicine u Hrvatskoj: prof. dr. sc.
Ana Stavljenić Rukavina, prof. dr.
sc. Miroslav Mastilica, prim dr.
sc. Ranko Stevanović, dr Sanja
Musić-Milanović, dr Andro Vlahušić, dr Luka Vončina, dr Siniša
Varga, dr Aleksandar Džakula, dr
Karolina Kalanj i dr.
Pored predavača iz Hrvatske, značaj doprinos u uspješnom vođenju
nastave dali su i lokalni predavači
sa medicinskih fakulteta Sarajevo,
Tuzla i Mostar.
Program obuke je trajao tri godine (2008-2010)
Svaki od učesnika mogao je da
pronađe sebe i odredi vlastite ciljeve u kontekstu upravljanja u
svom okruženju, da procijeni svo-
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
EDUKACIJA IZ OBLASTI UPRAVLJANJA ZA TOM POM FBiH
je motive i želje za promjenama i
da procijeni i usavrši svoje vještine upravljanja sobom i drugima.
Tokom obuke polaznici su mogli
da u svom djelokrugu rada naprave situacionu analizu, formuliraju
ciljeve, izdvoje moguće resurse, te
na osnovi rezultata donesu odgovarajuće odluke, a zatim monitorning i evaluaciju prema temama
određenih sesija.
Svim sudionicima treninga podijeljeni su nastavni materijali,
sastavljeni od dvije Radne knjižice (Radna knjižica 1, popis svih
predavača, power point prezentacije, tekstualni opis svake nastavne cjeline, rječnik pojmova iz
menadžmenta i zdravstvene ekonomike; Radna knjižica 2, popis
znanstvenih članaka koji su korišteni u pripremi nastavnih jedinica, prikaz slučaja, vježbe za rad
u malim grupama upotrijebljene
tijekom izvođenja nastave).
Na kraju završenog ciklusa obuke
sudionicima su podijeljeni evaluacijski upitnici, te su bili zamoljeni da odgovore na sljedeća pitanja:
1) Da li smatrate da je obuka bila
kvalitetna?
2) Koliko osjećate da ste naučili?
3) Koliko mislite da će obuka biti
relevantna za Vaš rad u svojstvu menadžera?
4) Koliko su bili efektivni edukatori?
5) Koliko efektivno su korištena
pomoćna sredstva tijekom
prezentacija?
6) Kako biste ocijenili ono što ste
naučili iz praktičnih aktivnosti?
7) Kako je djelovao na Vas interaktivni stil obuke kao način
učenja?
8)Kako biste ocijenili mjesto
održavanja kursa?
9) Općenito kako biste ocijenili
obuku?
10)Da li biste obuku preporučili
svojim kolegama?
Odgovori na postavljeni upitnik
pokazali su da je postavljeni cilj
ovog projekta ostvaren: polaznici su vrlo zadovoljni usvojenim
vještinama i 90% svih polaznika
preporučili bi svojim kolegama
ovakvu vrstu edukacije.
Tokom 4 turnusa preko 800 polaznika uspješno je završilo obuku
i dobilo odgovarajuće certifikate.
Analizom prikupljenih povratnih
informacija od strane sudionika
treninga, koordinator projekta
dr Karolina Kalanj pripremila je
izvršni sažetak svih područja organizacije rada tima porodične
medicine koja su istaknuta od
lokalnih liječnika kao „problematična“ i za koja su im potrebne
dodatne edukacije, ali i postizanje
konsenzusa i uspješnije suradnje
u kontekstu partnerstva sa kantonalnim fondovima zdravstvenog
osiguranja.
Ukoliko se ne urade korjenite
promjene u redizajniranju domova zdravlja i ukoliko se ne uvedu
odgovarajući registri pacijenata,
niti promjene u sistemu plaćanja
(jedinstven model kapitacije u cijeloj BiH), i pored ovako uspješnih edukativnih programa porodična/obiteljska medicina u BiH,
neće ostvariti zacrtane ciljeve reforme.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
Jedan od ključnih elemenata nastavka uspješne implementacije
porodične/obiteljske
medicine
u reformi zdravstvenog sistema
biti će snažno jačanje Asocijacije liječnika porodične/obiteljske
medicine Bosne i Hercegovine i
Asocijacije medicinskih sestara
u porodičnoj/obiteljskoj medicini – koji moraju jasno da artikuliraju i iznesu jedinstvene stavove
o budućim krucijalnim odlikama
modela plaćanja, reformi domova
zdravlja i kontroli kvaliteta pruženih usluga.
Početni uspjesi u implementaciji
porodične/obiteljske medicine kao
akademske discipline ne bi trebalo
da uspavaju sve one koji su na bilo
koji način uključeni u ovaj proces
reforme, jer najteži dio posla je u
bliskoj budućnosti, kada treba učiniti kvalitetni skok prema evropskim standardima kliničke prakse,
edukacije i istraživanja.
Internacionalna saradnja je neophodna, posebno na polju dobre kliničke prakse, istraživanja
u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
i organizaciji kontinuirane edukacije, pa je potrebno i aktivno
uključivanje porodične/obiteljske
medicine Bosne i Hercegovine u
sve grane i stručna tijela evropskih asocijacija ove discipline.
35
SVAKODNEVNI RAD IZ UGLA OBITELJSKOG LIJEČNIKA
Kako izgleda radni dan
obiteljskog liječnika
Branimir Vujica, Dom zdravlja Kiseljak
pitamo zašto je to tako, jer nemamo bolju alternativu. A što bi to
moglo biti? Nije fer predati se bez
borbe, a borbe se redaju jedna za
drugom, skoro identične bolesti,
isti bolesnički kreveti, isti izrazi
patnje, samo na drugim licima.
Branimir Vujica,
Dom zdravlja Kiseljak
Jako je teška liječnička kuta na
leđima savjesnog liječnika. Liječenje kroničnih, teško bolesnih
pacijenta često je kao igra šaha: s
jedne strane mi, zdravstveni radnici, s druge strane nečija izvjesna
smrt. Jedan pogrešan potez i gubiš
prednost u borbi protiv bolesti, ili
ti istječe dragocjeno vrijeme ako se
dugo misliš. Kako pomoći toj osobi s kojom se neminovno zbližavaš
i suosjećaš, htio to priznati ili ne?
Znaš da je smrt jača i da uvijek na
kraju pobijedi, a ti nastojiš i opet
nastojiš produžiti igru.
Znači, naša pobjeda je, odnosno,
naš najveći uspjeh je i dostojanstven poraz, ako igra nije prekratka ili preteška za pacijenta,
tako da mi, kao pobjede brojimo i
kratkotrajna poboljšanja trenutne
pozicije u toku „meča“. Da li je to
oda samom sebi, skretanje pažnje
s bolesti na svoju „genijalnost“, ili
trenutno na snazi prihvaćena kolotečina u kojoj se nalazimo? Ne
36
Ja radim u malom mjestu, dovoljno dugo da kojom god ulicom prolazim mogu naći kuću gdje sam
jednom izgubio igru ili gdje ju još
uvijek igram: ja bijeli, a smrt uvijek u crnom. Ona igra simultanku
sa svima nama, samo što naši pacijenti igraju slobodnije nego mi
sami, uzdajući se u nas. A mi se
uvijek iznova trudimo, trudimo...
i meni osobno najveća nagrada je
povjerenje bolesnog u moje mogućnosti, i zahvalnost obitelji umrlog poslije svega. Po tu žetvu krećem svako jutro.
Supruga Slobodanka svako radno
jutro servira sebi kavu, a meni čaj,
dok se djeca u isto vrijeme pripremaju za put u školu. Monika
i Robert idu u srednju, a Marija i
Katarina u osnovnu školu. Tih prvih pola sata početka radnog dana
u kući je kao u mravinjaku. I mene
moja torba prati od prvog razreda,
samo što se sad ne zove učenička,
nego liječnička. Neće me napustiti
ni u mirovini.
Dom zdravlja Kiseljak, za koji radim već 15 godina, sada kao spe-
Šivanje rane
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
SVAKODNEVNI RAD IZ UGLA OBITELJSKOG LIJEČNIKA
Sa sestrom Ljubinkom
cijalista obiteljske medicine, nalazi se pet minuta brzog hoda od
moje kuće, preko puta gimnazije
koju sam završio. Nažalost, sada
tu rade uglavnom liječnici koji su
išli u srednje škole u drugim mjestima, neki i u drugim državama,
a ja se vozim 10 kilometara svojim automobilom u terensku ambulantu Brestovsko. To je široka i
prostrana prizemnica sa lijepim
zelenim dvorištem. Unutra je puna
cvijeća, koje vrijedna medicinska
sestra Nada donosi od svoje kuće
i s ljubavlju njeguje i održava. Dok
ulazim unutra pozdravljam se s
nekolicinom pacijenata koji me
strpljivo očekuju. Oblačim mantil
i pozivam prvog da uđe. Na poslu
nikada ne pravimo pauzu, nego
radimo dok ne završimo sve pacijente koji dođu. Prednost imaju
teži i naručeni bolesnici. Nikada
nikoga nismo vratili, jer znamo da
naš posao neće nitko drugi uraditi
umjesto nas.
tan na postelji nakon moždanog
udara. Sad živi sama, djeca su se
razasula po inostranstvu. „Bil’ ti
bilo teško da mi samo malo vidiš
i tlak?“ Sjeda pokraj mene, stavlja
ruku na stol i dok zavrće rukav gleda u svoju ruku pa, kao da joj tek
sad na um pade, kaže: „Uh što me
i ruke bole!“ i ispitivački me gleda
u oči misleći se šta ću joj sad odgovoriti. Ja samo strpljivo mjerim
tlak. „120/80“ kažem, a ona će: „Pa
kako ću onda piti lijekove?“ „Kao i
do sada“ rekoh. Na odlasku stalno
se okreće, sve se misli da nije šta
zaboravila. „A smijem li i navečer
popiti pola one bijele tablete što si
mi dao, sjećaš li se?“ „Može, može“,
odmahujem joj rukom. „‘Ajd sine
Branimire, idem.“ Tako preko 20
pacijenata.
A sada napuštam Brestovsko i
putujem nazad do Kiseljaka. Nastavljam još 7 kilometara do ambulante Brnjaci, u kojoj također
svakodnevno radim. Penjem se uz
strme stepenice vrlo nenamjenske
zdravstvene ustanove. Čekaonicu
joj predstavlja uski hodnik, prolaz za susjednu kafanu. Proguram
se pored pacijenata i pozdravljam
sestru Ljubinku, koja je uredno
složila sve kartone na moj radni
Prva pacijentica je mlada trudnica. Dolazi po uputnicu za laboratorijske nalaze koje joj traži njen
ginekolog. Zatim vrlo savjestan
pacijent sa šećernom bolešću, koji
sluša sve moje savjete i redovito
uzima terapiju. Dolazi na kontrolu
i po lijekove za sebe, ali i za svoju
suprugu, usput. Sestra daje savjete
pacijentima i javlja se na telefon.
Pored nje, neprozvana, probija
se stara poznanica: „Brane, kako
si? Htjela sam da mi samo daš...“;
muž joj je 7 godina bio nepokreporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
stol. Nakon posla umorni vozimo
se skupa kući.
Ako je lijepo vrijeme, prije nego
što završim ručak, već zvoni telefon. „Sigurno je tvoj tata“, kaže
supruga i dodaje mi slušalicu.
Obećavam mu da ću doći čim se
presvučem. Taj fizički rad, iako je
težak, predstavlja pravi melem za
mene. Ne samo da se na taj način rješavam nagomilanog stresa,
nego tako održavam i kondiciju i
tjelesnu težinu.
Teška je liječnička kuta, ne samo
zbog redovnog posla, nego i zbog
čestih poziva mobitelom, intervencija u svako doba dana i noći, te
dežurstava u domovima zdravlja u
Kiseljaku, Busovači i Čitluku. Vrlo
malo, ili točnije skoro nimalo nemam slobodnog vremena. Nemam
kad ni biti bolestan. Sam sebe u terapiji uvijek stavljam na posljednje
mijesto. Već 12 godina se spremam
da odem na operaciju kamenaca u
žučnoj kesi. Čak i ženi i djeci, kad
mi se na nešto žale, kažem: „Nije
to ništa“, i dok ja u sebi strepim i
pratim dalje njihovo stanje, oni nezadovoljno kažu: „Iči ćemo mi kod
drugog doktora.“
25. 03. 2010. god.
Rad sa kroničarima
37
OSVRT I ISKUSTVA SA PATa
Program dodatne obuke
(PAT) – početak i kraj
Amra Zalihić, Dom zdravlja Mostar
Amra Zalihić (desno) sa
Editom Černi Obrdalj na
Promociji doktora znanosti
fakulteta Sveučilišta
u Mostaru, 2010.
P
o završetku nesretnih
ratnih zbivanja u našoj
zemlji (kraj XX stoljeća)
javila se potreba reorganizacije u zdravstu. Oživjela je ideja
jačanja primarne zdravstvene
zaštite (PZZ). Shvatilo se da su
neophodne značajne izmjene u
sistemu zdravstva i detaljna reorganizacija, jer je PZZ znatno
jeftinija i isplativija od većih nivoa zdravstvene zaštite.
Godine 2001. završava prva generacija specijalista obiteljske/
porodične medicine (O/PM).
Činjenica je da specijalizacija
traje tri godine (kod malog broja-dvije godine ovisno o nivou
dotadašnje edukacije), zahtijevna je i skupa, te producira nedovoljan broj dovoljno educiranih
ljudi koji su sposobni da odgovore zahtjevima PZZa, zaključilo se da se mora iznaći način
brže edukacije i osposobljavnja
38
liječnika za rad u PZZ, po sistemu O/PM. Na osnovu ovih
spoznaja, već 2002. godine kreće
prva generacija polaznika Programa dodatne edukacije (PAT)
iz O/PM. Ta godina je bila najteža i za polaznike i za predavače.
Godinja tapkanja u mraku.
sve su više opuštali polaznike
i činili ih zadovoljnijim. Akademski poludani, kako smo
zvali dane namjenjene za predavanja, postali su dani ugodnog
druženja na kojima se mnogo
šta ponovilo i dosta toga novog
naučilo.
Prve godine se prijavilo (što
milom, što silom) oko 50-tak
timova na području Federacije
(tačnije 53 tima) i 25 timova u
Republici Srpskoj (RS). Većina
polaznika nije znalo zašto moraju ići na edukaciju, šta ih čeka,
koje su im zadaće i na kraju šta
će imati od toga kad završe.
Sjećam se Prve konferencije i
zbunjenih lica, žamora i pitanja:
„Zna li iko šta je ovo?“
Predavači su bili specijalisti prve generacije O/PM. Svi
su oni bili stručnjaci u svojoj
struci, ali svi s minimalnim ili
nikakvim predavačkim iskustvom. Pokušali smo naučiti participante osnovama O/
PM, načinu rada i pokušati bar
malo promjeniti način dotadašnjeg razmišljanja vezanog
za riješavanje problema. Mi
kao predavači stjecali smo neka
nova iskustva, ali istovremeno
smo i sami učili, razmjenjujući
znanja i vještine s kolegama. I
kad je završila ta školska godina, mješali su se sreća, ponos i
zadovoljstvo, kako među nama
predavačima, tako i među polaznicima PATa.
Nakon pozdrava i uvodnih riječi prof. Hodggetsa (naš „tata“),
njihova lica su bila još zbunjenija, ali sad i isprepadana. Pred
njih su postavljani ciljevi i zadaci. Kako su još uvijek bile svježe
ratne traume i skroz neka druga
iskustva, pitali su se. „Možemo
li mi to?, Što će nam to?“ I iz
lekcije u lekciju situacija se mijenjala. Oni su sve jasnije bili
bliže cilju, spoznali su da zadaci
koji su stavljani pred njih nisu
bauk i činjenica da smo se polako vraćali „normalnom“ životu
Sljedećih godina je rastao broj
polaznika i proporcijalno tome
se povećavao i broj predavača.
Drugoj generaciji polaznika bili
su puno jasniji ciljevi edukacije i već su vidjeli njene rezultate na terenu kod kolega koji su
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
OSVRT I ISKUSTVA SA PATa
Pored rada u Edukativnim centrima za vrijeme predavanja i
vježbi koji su se održavali dva
do tri puta mjesečno u okviru
akademskih poludana, mentori
su poslije svake lekcije provodili po jedan dan s participantima
na terenu, u njihovim ambulantama. Na tim susretima smo
pokušali riješiti sve eventualne
nejasnoće iz prethodne lekcije
i zajednički praktično riješiti
zdravstvene probleme pacijenta
na određenu temu po principima O/PM.
Već je osam generacija uspješno
završilo Program dodatne edukacije. Zaključno sa školskom
2009-10. godinom, Program
dodatne edukacije je završilo
632 liječnika i 1429 tehničara u
FBiH, ukupno 814 timova obiteljske/porodične medicine.
Naši profesori Zildžić i Hodgetts
isto prošli. Naime, prva generacija polaznika se vratila u obnovljene ili nanovo izgrađene,
te novoopremljne ambulante u
kojima je bilo znatno ugodnije
raditi. I predavači su svoje zadaće bolje sagledali, popravili svoje predavačke propuste i nakon
završene druge godnine PATa
bili su profesionalci ne samo u
struci, već i kao predavači.
Što se tiče edukacije, PAT je
obuhvatio principe O/PM, jasno predočio razlike u novom
i ranijem sistemu PZZe, te
obradio najčešće zdravstvene
probleme koji se sreću u ambu-
lantama O/PM, sve obuhvaćeno
u 21 lekciju. Pored predavanja,
polaznici su dužni uraditi 4
zadatka Audit-revizije svoje
prakse, na osnovu kojih su bili
u stanju spoznati gdje su griješili i na koji način mogu popraviti svoju praksu. Nakon pet
godina, kurikulum za PAT je
revidiran, na osnovu potreba i
prijedloga dotadašnjih polaznika. Broj lekcija je ostao isti, ali
su lekcije obimnije, uključena
su i nova poglavlja, posebno iz
ginekologije, pedijatrije i hitnih
stanja. Također je dat akcenat i
na praktičnim iskustvima, radu
na modelima i sl.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
Na ovaj način želim se zahvaliti
u ime svih lokalnih predavača,
ali i svih polaznika Programa
dodatne obuke svim djelatnicima, profesorima, medicinskim
sestrama i drugim predavačima
sa Queens Univerziteta koji su
nam pomagali posebno prvih
godina. Moram istaći posebnu
ulogu profesora Hodgettsa,
koji je sate i sate, dane i dane
provodio u razgovoru s našim
vlastima o ovom projektu, praveći rasporede i predavanja,
mijenjajući kurikulume i ko zna
šta još. Rado se sjetimo i sjećat
ćemo se i prof. Johna i prof.
Gail, sestre Done i Barbare.
Naravno, ne smijemo zaboraviti ni naše ljude koji su radili u
office Queens University – Adnana, Lejlu, Mucu i Nenada
koji su pružali ogromnu tehničku potporu, osigurali za svaku
generaciju polaznika na vrijeme
knjige i sva ostala neophodna
pomagala i za polaznike i za
predavače.
39
DOEDUKACIJA ZDRAVSTVENIH TEHNIČARA
Doedukacija zdravstvenih tehničara na
Programu dodatne obuke (PAT) - iskustva edukatora
za Zeničko-dobojski i Srednjebosanski kanton
Fatima Topčić1, Atif Ljevaković1, Nada Huseinspahić1, Hikmeta Spahić1, Alma Tešnjak1
1
P/OM tehničari edukativnog centra porodične medicine JU Dom zdravlja Zenica
dr Subhija Prasko, dr Alma Alić, pms Hikmeta
Spahić, pms Alma Tešnjak, dr Ibrahim Gledo,
dr Larisa Gavran, pmt Atif Ljevaković, pms
Fatima Topčić, pms Nada Huseinspahić
JU Dom zdravlja Zenica,
Edukativni centar porodične medicine
D
oedukacija zdravstvenih tehničara je bio
intenzivan kurs dodatne obuke u trajanju
od 40 sedmica, a okončan je pismenim ispitom. Ova edukacija u kontinuitetu trajala je 8 godina. Plan i program je napravljen od strane Programa razvoja porodične/obiteljske medicine (P/OM)
Queen’s Univerziteta i odbora lokalnih eksperata.
Veliki broj doedukovanih zdravstvenih tehničara
već uspješno rade u timovima porodične medicine
širom federacije BiH. Edukaciju su sprovodili lokalni edukatori koji su stekli znanja i vještine od strane
internacionalnih trenera. Slobodno možemo reći da
su lokalni edukatori profesionalno prenijeli znanja i
iskustva učesnicima kursa .
Kroz nastavne jedinice u smislu stručnih predavanja demonstratori-edukatori su bili i supervizori,
odlazili su u posjete na radna mjesta polaznika a
s ciljem implementacije P/O medicine. S početkom
realizacije doedukacije P/OM pred lokalnim edukatorima je bio veliki izazov u smislu prenošenja zna-
40
nja svojim kolegama, jer do tada nismo imali nikakvih
predavačkih iskustava, pa smo ulagali veliki trud da što
profesionalnije odradimo taj dio posla. Kako je doedukacija napredovala, tako smo i mi bili sigurniji, opušteniji i znali procijeniti kako održavati pažnju odraslim
osobama, ali i imati interaktivan program.
Porodična medicina je unijela dosta novina, kako u
radu s pacijentima, tako i u odnosima među članovima tima P/OM. Moramo priznati da smo i sami na
početku naše edukacije iz P/OM bili skeptični i ne baš
naklonjeni novinama koje nam je iznosila sestra Dona
Bllaier; međutim, vrlo brzo smo shvatili da su novine koje trebamo usvojiti i primijeniti u svakidašnjem
radu na dobrobit svima, a posebno našim pacijentima.
I krenuli smo u nove radne i edukacione pohode.
Izlaganje audita, da li sam to dobro uradila?
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
DOEDUKACIJA ZDRAVSTVENIH TEHNIČARA
Povratna informacija po urađenom auditu.
Mr. sc. dr Subhija Prasko:“Dobro je, ali uvijek može bolje“!
Snježni izazovi sa jedne od supervizija iz Vareša
Odlazak na teren u superviziju
za sve nas od samog početka pa
do kraja kursa je jedno predivno
i uzbudljivo iskustvo: možemo
slobodno reći da smo obišli sve
Domove zdravlja ali i najudaljenije ambulante u ZE-DO i SB
kantonu, na terenu smo imali priliku da se uvjerimo u entuzijazam
zdravstvenih radnika, bez obzira
na uslove u kojima rade, kao i u
njihovu želju za promjenama koje
će pomoći ljudima da očuvaju i
unaprijede zdravlje primjenjujući stečeno znanje na doedukaciji.
Kroz druženja na terenu imali smo priliku da izmjenjujemo
iskustva i pružamo maksimalnu
pomoć u implementaciji P/OM.
Bilo je tu i zgoda i nezgoda u supervizijama – od ugodnih ćaskanja do pješačenja po snijegu i teškog dolaska na odredište.
Vrlo zanimljive su prezentacije
audita koje su bile različite i nteresantne: dolazilo se do jako bitnih
podataka vezanih za zdravstveno
prosvjećivanje i zdravstvenu kulturu naših pacijenata. Po prvi put
su na ovim izlaganjima ljekari i
sestre imali priliku da zajedno tj.
timski urade i izlažu svoje rezultate rada. Sve ovo nam je ostalo u
lijepom sjećanju i danas smo ponosni što smo vojska koja je implementirala porodičnu medicinu
u našoj državi.
Kroz sve ove godine doedukacije
možemo slobodno reći da smo
stekli mnogo prijatelja među učesnicima kursa sa kojima se i sada
rado družimo; vro često i sada zatraže našu pomoć u implementaciji porodične medicine u svojim
ambulantama, ali i zovu da nas informišu o svojim uspjesima – kao
npr. o velikom broju edukovanih
pacijenata, o praćenju hroničara,
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
o sistemu naručivanja itd.
Svaki njihov telefonski poziv ili
dolazak u naše centre potvrda
nam je da smo bili uspješni u zadatku koji nam je bio povjeren i
uvijek nam to bude najbolja nagrada za naš trud; za nas edukatore je taj zadatak predstavljao
divno iskustvo, stekli smo vještine
koje su i u svakodnevnom profesionalnom radu jako korisne.
Sve ovo ne bi bilo ostvarljivo da
nismo od samoga početka imali podršku menadžmenta Doma
zdravlja i naših timskih ljekara,
od kojih smo mi sestre edukatori bili i izabrani da učestvujemo
u ovom programu. Ovim putem
se zahvljujemo našim doktorima i to: dr. Almi Alić, dr. Larisi
Gavran, dr. Subhiji Prasko i dr.
Ibrahimu Gledi na ukazanom
povjerenju.
Zabrinuta lica pred završni ispit!
41
O EURACT-u...
EURACT jučer, danas, sutra
Edita Černi Obrdalj – predstavnica BiH u Europskom vijeću EURACT-a
Edita Černi Obrdalj (lijevo) sa Amrom Zalihić
na Promociji doktora znanosti
fakulteta Sveučilišta u Mostaru, 2010.
E
URACT je Europsko udruženje nastavnika i
mentora u obiteljskoj medicini. Osnovano je
1992. godine, a opći cilj mu je postavljanje i
održavanje visokog standarda zdravstvene zaštite u
obiteljskoj medicini u zemaljama Europe. Vremenom je EURACT izrastao u veliku organizaciju s 650
članova u 30 europskih zmalja, od čega Bosna i Hercegovina broji zavidnih 60. Svaka zemlja ima svog
predstavnika u Europskom vijeću, koje se sastaje dva
puta godišnje. Trenutni predsjednik akademije je dr.
Janko Kersnik iz Slovenije.
Mnogi ne znaju da je upravo EURACT utemeljio
definiciju obiteljske medicine, koju je prihvatila i
WONCA. Osim toga utemeljio je kriterije po kojima
se obiteljski liječnici biraju u mentore. EURACT je
redovito uključen u WONCA Europske konferencije
s prezentacijama, seminarima i tečajevima. Do 2002.
EURACT je organizirao internacionalne sastanke, a
danas se više bazira na konkretnijim aktivnostim – a
to je organizacija tečajeva za unaprjeđenje vještina
podučavanja na europskom nivou. Takav je Lonar-
42
do koji je bazični tečaj i sažima vještine i metode
podučavanja s metodama procjene. Tečaj procjene,
popularni „Assessment kurs“, mnogo je specifičniji i
obrađuje isključivo metode dobre procjene. Važno je
istaknuti da tečajevi EURACT-a imaju visoku kvalitetu i da predavači prvenstveno podučavaju vlastitim
primjerom. Zadatak polaznika je prenijeti tečajeve u
zemlje iz kojih dolaze, što je zapravo krajnji cilj – poboljšati i ujednačiti kvalitetu poduke u cijeloj Europi. Polaznici tečajeva koji dolaze iz zemalja u razvoju
uvijek imaju financijsku pomoć organizatora. Naši
članovi sudjelovali su na originalnim tečajevima u
turskom Kusadasiu i Adani, te portugalskom Farou,
a po povratku su ih organizirali i „razgranali“ u edukacijskim centrima u BiH. Znajući koliko je organizacija kursa naporan posao, želim im ovim putem
zahvaliti u ime svih polaznika. Novo iz Akademije je
pilot Newsletter koji će se moći naći na web stranici
WONCA-e (www.wonca.org) i EURACT-a (www.
euract.org). U njemu su članci nekih naših članova,
kao i pregledi najznačajnijih publikacija iz oblasti
edukacije. Newsletter će izlaziti 3-4 puta godišnje.
Našu državu u EURACT je uveo prof. Muharem
Zildžić 2000. godine; nakon njega je ulogu predstavnika obnašala mr. sc. dr. Samira Herenda, koja je
održala cijeli niz predavaja na svim Katedrama P/O
medicine u BiH. Naša predstavnica Nataša Pilipović
Broćeta potakla je cijeli niz EURACT-ovih tečajeva
u edukacijskim centrima BiH u kojima je i sama sudjelovala.
Kako sam se ove godine našla u ulozi predstavnika
BiH u EURACT-u, naišla sam na neke nedoumice
naših članova. Nekolicina je predlagala sastanke
EURACT-a na nivou države, što zapravo nije moporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
O EURACT-u...
guće. Na tom nivou mogu djelovati državna udruženja predavača, kakvo mi za sada nemamo, a zacijelo
bismo ga trebali imati. Tako bismo mogli raditi na
podizanju kvalitete nastave na svim sveučilištima
u BiH, a istovremeno zaštititi interese predavača i
specijalizanata, što nam je posljednjih godinu dana
goruće pitanje. EURACT je tu da pruži potporu katedrama i udruženjima kroz svoje akte i aktivnosti.
Ono što me dojmilo na prvom sastanku Vijeća je
sveukupan opseg i ozbiljnost rada. Radni dan započinje u 9 i traje do 18 sati. Radi se zajedno ili u
sekcijama, ali naprosto bez praznog hoda. U samom
vijeću vlada vrlo prijateljska, ali priznajem iznenađujuće otvorena i kritična atmosfera, nakon čega
sam zaključila da je to upravo ono što je doprinijelo
da se EURACT održi i iz godine u godinu širi svoje djelovanje i povećava članstvo. Predivno je vidjeti
mnoštvo entuzijasta kojima je na prvom mjestu obiteljska medicina. Primjerice, portugalski profesor
Luis Filipe Gomes sa svakog sastanka Vijeća vraća
ogromnu putnu torbu punu različitih publikacija za
svoje studente koje redovito uspijeva „iskamčiti“ iz
knjižnice domaćina.
Interesi zemalja u EURACT-u su raznoliki, ovisno o razvijenosti obiteljske medicine i o standardu
zemlje. Moglo bi se reći da
zemlje u razvoju imaju
veći interes. Ipak, evidentno je da je primarna zdravstvena
zaštita u svim zemljama u prilično nezahvalnom
položaju, a to još
više motivira naše
kolege diljem Europe da kroz visoku
kvalitetu rada osiguravaju zazasluženo
mjesto obiteljske medicine kao stručne i akademske discipline.
Ako me pitate za buduće planove
EURACT-a – njih je mnogo: organizirati
Europsku konferenciju predavača u P/O medicini,
potpomoći članove iz zemalja u razvoju u sudjelovanju u WONCA konferencijama, te potaknuti međuporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
narodnu razmjenu specijalizanata i predavača. Sekcija za kontinuiranu medicinsku edukaciju (CME),
u kojoj i sama radim, istražuje kriterije CME i relicenciranja u zemljama Europe i radi na izradi jednoobraznih kriterija, kako bi se ujednačila kvaliteta
edukacje i olakšalo kretanje kadra unutar Europe.
Osobno ću podržati organizaciju tečajeva u BiH,
a ukoliko ideja zaživi – i međunarodnu razmjenu
specijalizanata i uvođenje gostujućih predavača. Nastojim da Akademija uz desetljećima priznate GP
prakse poput Ujedinjenog Kraljevstva, prepozna
izuzetan akademski uspon u Bosni i Hercegovini,
kako bi naši predavači i obiteljski liječnici postali
prepoznatljivi u Europi.
U posljednjih 10 godina u Bosni i Hercegovini smo
učinili veliki iskorak na području edukacije specijalizanata i studenata. Ustanovljene su katedre, a uz
stručni u prilično kratkom vremenu izučen je i akademski kadar. Uspoređujući nas s drugim zemljama
Europe, mogu reći da, zahvaljujući našim mentorima s Queen’s univerziteta u Kanadi, koristimo odlične metode podučavanja uz najsuvremeniju opremu.
Dužni smo takav nivo održati, a uz to se boriti
da naš rad bude adekvatno vrednovan.
Ovo je prelomna godina za specijalizciju iz obiteljske medicine, uostalom kao i za mnogo šta u društvu. Stoga
će nam iskustva iz drugih zemalja i podrška
EURACT-a biti od
važnosti u planiranju aktivnosti i
prevazilaženju poteškoća. I svakako,
ne zaboravimo –
publicirati, publicirati, publicirati...
Svaki napredak na
polju edukacije neophodno je prezentirati
javnosti, a ovaj časopis je
veliki iskorak u tom pravcu.
Na kraju, želim pozvati sve zainteresirane koji rade ili imaju želju da rade u
kontinuiranoj edukaciji u obiteljskoj medicini da se
pridruže EURACT-u, doprinesu njegovu radu i koriste pogodnosti koje im Akademija pruža.
43
PRIKAZ SLUČAJA
Primjena bioptrona i suprasorb proizvoda za obradu
rana u liječenju ulkus cruris varicosuma
(prikaz slučaja iz liječničke prakse)
Application BIOPTRON and suprasorb products for
treatment of wounds in the treatment of ulcer cruris varicosum
(Case of Medical Practice)
Baškim Bajrami1, Mediha Deljo-Lojo2, Fuad Rovčanin2, Abdurahman Baker2, Izeta Kibrić2
1
JU Dom zdravlja „Dr. Isak Samokovlija“ Goražde - 2JZU Kantonalna bolnica Goražde
Baškim Bajrami,
Mediha Deljo-Lojo,
JU Dom zdravlja
“Dr. Isak Samokovlija”
Goražde
JZU Kantonalna
bolnica Goražde
Sažetak
Hronična venska insuficijencija većinom se razvija
hronično i pritajeno kao posljedica dubinske tromboze vena nogu („postrombotični sindrom“) ili kao
kasniji stadij primarnog varikoziteta. Njezin završni stadij je venski ulcus cruris. Cilj rada je bio da se
prikaže efikasnost adekvatnog pristupa u liječenju
ulcera (rana) kao i njihova uspješna reepitelizacija.
Prikazani slučaj venskog ulcus cruris-a je kasni
stadij primarnih varikoziteta i s obzirom na njegovu etiologiju (poslije sklerozantnog tretmana, te
pratećeg površnog tromboflebitisa) po klasifikaciji
pripada grupi egzogeno-lokalno induciranih i potkoljeničnih ulkusa, a po CEAP klasifikaciji kojom
se stupnjuje težina venske bolesti CEAP18 je stepen
III, C4-6EpAsPr. Pacijentica je starije životne dobi i
dobrog općeg zdravstvenog stanja. Prije našeg tretmana, liječena je dugi niz godina konzervativno,
ambulantno i bolnički, sa kraćim periodima remisija. Naše liječenje počinje, do sada, u stanju najtežeg
stupnja kliničke slike.
Nakon početnog konzervativnog liječenja u kombinaciji sa VIP Bioptron (Visible Incoherent Polarized) polariziranom svjetlošću vrlo brzo smo imali
44
efekte poboljšanja, u smislu redukcije boli te evidentnog smanjenja obima rana; da bi nakon aplikacije
SUPRASORB povoja (SUPRASORB G, M, SUPRASORB PU i SUPRASORB H) u periodu od mjesec
dana (na četvrti dan) došlo do potpunog zacjeljenja
rana. Zaključuje se da primjenom navedenih proizvoda u liječenju hroničnih rana obezbjeđujemo:
potpunu epitelizaciju uključivanjem navedenih povoja, skraćenje dužine i troškova liječenja (benefit
i za zdravstvenu ustanovu, osiguranika i fondove
zdravstvenog osiguranja) i bolji kvalitet življenja pacijenta (komfornije održavanje higijene, smanjenje
boli, bolja pokretljivost).
Ključne riječi: ulcus cruris varicosum, hronična
venska insuficijencija, epitelizacija.
Summary
Chronic Venous Insufficiency (CVI) majority of
developing chronic and dormant as a result of deep
vein thrombosis of the leg (“postthrombotic syndrome”) or as a later stage of primary varices. Her
final stage is the venous ulcus cruris.Aim was to
show effectiveness of an adequate approach to treat
ulcers ( wounds ) as their successful reepitelization.
The reported case of venous ulcus cruris is a late stage of primary varices and due to its etiology (after
sclerozanting treatment, and supporting superficial
thrombophlebitis) belongs to the classification of
exogenously-induced local and lower leg ulcer, and
the CEAP18 the stage III, C4-6EpAsPr. The patient
was elderly and in good general health condition.
Before our treatment, she was treated conservatively for many years, ambulance and hospital, with
shorter periods of remission. Our treatment started in hardest stage of the clinical condition. After
initial conservative treatment in combination with
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
PRIKAZ SLUČAJA
VIP Bioptron polarized light, very quickly we had
the effects of improvements in terms of reduction of
pain and reduction of the wound, and after application SUPRASORB bandages (SUPRASORB G, M,
SUPRASORB PU and SUPRASORB H) for a period
of one month (on the fourth day) led to complete
healing of wounds.Conclusion is that using these products in the treatment of chronic wounds is
provided:complete epithelization inclusion of these bandages, shortening the length and cost of treatment (benefit for the health institution, for patients and the health insurance) and a better quality of
life of the patient (comfortable hygiene, pain relief,
better mobility).
Keywords: ulcus cruris varicosum, chronic venous
insufficiency, epitelization.
2. Etiologija i klasifikacija
Oko 90% ulceracija nastaje kao posljedica cirkulatornih bolesti. Mogu biti: venske, venske i arterijske,
arterijske, neuropatske i druge. Venske ulceracije
najčešće čine oko 70-80% svih ulceracija donjih ekstremiteta.
Najnovija klasifikacija HVI (CVI) pored kliničkih
manifestacija uzima u obzir i etiologiju, anatomsku
distribuciju i patofiziološke mehanizme. Ova klasifikacija se naziva CEAP klasifikacija (C-kliničke manifestacije, E-etiologija, A-anatomska distribucija,
P-patofiziološki nalaz).
Etiopatogeneza
Glavnu ulogu u nastanku ima hronična venska hipertenzija sa hidrostatskim i hidrodinamskim re-
CEAP klasifikacija hronične venske insuficijencije:
Klasa
C
Klinički znaci (uz svak i dodati "a" – asimptomatski ili "s" – simptomatski)
0 Nema vidljivih ili palpabilnih znakova za hroničnu vensku bolest
1 Teleangiektazije ili retikularne vene
2 Varikozne vene
3 Edem
4 Kožne promene koje se pripisuju venskoj bolesti (dermat oskleroza)
5 Kožne promjene + izliječeni venski ulkus
6 Kožne promjene + aktivni venski ulkus
E
Etiološka klasifikacija: kongenitalna, primarna i sekundarna
A
Anatomska distribucija: superficijalna, duboka, perforatorna; sama ili kombinovana
P
Patofiziološki poremaćaji: refluks ili obstrukcija; samostalno ili kombinovano
1. Uvod
Ulcus cruris je ulceracija lokalizovana na koži donjeg
dijela potkoljenice, koja u najvećem broju slučajeva
nastaje kao rezultat hronične venske insuficijencije
(CVI). Bolest je česta i obično se javlja kod starijih
osoba.CVI je kliničko-funkcionalni pojam koji obuhvata različite simptome krvnih žila i kože i kojemu
je funkcionalni uzrok hronični venski poremećaj u
odtoku, s hroničnom venskom hipertonijom.
CVI se većinom razvija hronično i pritajeno kao posljedica dubinske tromboze vena nogu („postrombotični sindrom“) ili kao kasniji stadij primarnog
varikoziteta. Njezin završni stadij je venski ulcus
cruris.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
fluksom. Dovodi do distenzije kapilarnog bazena u
koži i povećane permeabilnosti kapilara. Fibrinogen
se iz kapilara u vidu depozita taloži perikapilarno i
blokira transport kisika u tkivo. Slaba oksigenacija
i ekstravazacija eritrocita dovode do znakova hipostatskog dermatitisa. Takvi uslovi dovode do otežanog zacjeljenja nakon traume kao i kasniji nastanak
dermoskleroze.
Faktori rizika za nastanak venskih ulceracija su:
varikoziteti, tromboza dubokih vena, kongestivna
srčana bolest, gojaznost, smanjena fizička pokretljivost, imobilizacija nakon hirurških intervencija,
tromboze nakon porođaja ili infarkta srca, profesije
45
PRIKAZ SLUČAJA
vezane za stalno sjedenje ili stajanje, traumatske povrede, frakture, edemi i dugotrajna sistemska kortikosteroidna terapija.
Epidemiologija
Prevalencija ulceracija donjih ekstremiteta u odrasloj populaciji je 0,2 do 2%. Iako se češće javlja kod
starijih osoba, početak ulceracija krajem četvrte decenije registrovan je u oko 22% slučajeva. Oboljenje
značajno utiče na radnu sposobnost, životne navike
i zahtijeva visoke troškove liječenja.
tako da su se ispunili riziko faktori da se postepeno
razvije CVI.
Liječena je konzervativno; ambulantno i bolnički u
više navrata (Institut za vaskularne bolesti „Dr. Ernest Grin“ Sarajevo, Vojna bolnica Sarajevo) te sklerozantno u Domu zdravlja Vrazova u Sarajevu.
Od 1979. godine se na desnoj potkoljenici počinju
javljati rane (ulkusi) čiju pojavu pacijentica povezuje za sklerozantni tretman (per anamnesis) te kratko
vrijeme nakon sklerozacije i pojavu površnog trom-
Klinička slika venskih ulceracija
Dobro uzeta anamneza i klinička slika će dati najbolje smjernice na vrstu ulceracije:
PRIKAZ SLUČAJA
Sve gore navedeno možemo vidjeti kod pacijentice
rođene 1938. god. koju smo tretirali na našem odjeljenju i kod koje su se, poslije prvog poroda u 34
god., pojavili primarni varikoziteti potkoljenica.
I njena majka je imala proširene vene.
Pacijentica je radila u fabrici eksploziva, gdje je najveći dio radnog vremena u toku radnog procesa
provodila u stojećem položaju; vremenom je dobila
na tjelesnoj težini, te imala i povećan krvni pritisak;
46
boflebitisa. Čirevi bi zacjeljivali i ponovo se javljali sa
sve kraćim periodima remisija.
U toku ratnog perioda u Herceg Novom liječena od
strane hirurga ambulantno (debridement i lokalnim
antisepticima), potom bolnički u Kliničkom centru
u Foči na dermatološkom odjeljenju. U 2004. godini
nastavila sa ambulantnim liječenjem u Domu zdravlja Goražde. Tada se javila sa više manjih ulkusa veličine metalne kovanice na vanjskoj prednjoj strani
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
PRIKAZ SLUČAJA
desne potkoljenice koje je sama tretirala sa hipermanganom i Solcoseril gel-om kod kuće.
Nakon uzetog brisa sa dna ulkusa te signifikantne
infekcije, liječena sistemskim antibioticima po antibiogramu, uz lokalnu obradu: antiseptika (KmnO4,
Acidi borici, povidon), antibiotske masti po antibiogramu, epitelizacionim mastima (Pantegal, Jecogal)
venoprotektiva, preparatima Rezerpina, kompresivni zavoji. Poboljšanja bi se dešavala, ali sa brzim recidivima i pacijentica je upućena na liječenje u Sarajevo na Dermatološku kliniku, gdje uz konzervativno
liječenje ulkusa i Suprasorb povoja kratkotrajno,
bude tretirana i VIP Bioptron (Visible Incoherent
Polarized) polariziranom svjetlošću jednokratno
8 min. Promjene nakon mjesec dana budu u skoro
potpunoj epitelizaciji i pacijentica se otpusti sa preporukom za sklerozantni tretman vena proksimalno
od rana. Pacijentica nije pristala, te nakon otpusta i
nastavkom terapije sa epitelizacionim mastima, period remisije je trajao nekih tri-četiri mjeseca, da bi
se ponovo javile veće i dublje rane, koje pacijentica
tretira sama kući po već ranije preporučivanim postupcima. Tek nakon još tri mjeseca javlja se u našu
ambulantu, kada se smjesti na hirurški odjel Kantonalne bolnice Goražde.
Na prijemu: na vanjskoj prednjoj strani desne potkoljenice (slike 1a, 1b i 1c) tri ulkusa ovalnog oblika
veličine: 7cm x 5cm x 0,5cm; 6,5cm x 3cm x 0,5cm;
6cm x 3,5cm x 0,5cm i sa granulacijama i fibrinskim
naslagama, jedan na medijalnom maleolusu lijeve
potkoljenice sa žutim nekrotičnim krastama, dimenzije 4cm x 2,5cm x 0,2cm; violet-ružičasto kolorisanom kožom oko ulkusa te mjestimično smeđim
hemosiderinskim makularnim pigmentacijama i retikularnim varikozitetima na stopalima i potkoljenicama obostrano.
Subjektivno se pacijentica žali na bol u predjelu rana
i u listovima koja je pulsirajuća i javlja se više puta u
toku dana, pa se po potrebi pacijentici daju nesteroidni antireumatici (Difen drag. a 50 mg).
Sa uzetog brisa sa dna ulkusa se izoluje: Clebsiella
oxytoca i Staphylococcus aureus: uključe se sistemski antibiotici po antibiogramu (sedam dana Garamycin a 80mg x 3 i.v.). Ponovi se bris nakon sedam
dana i izoluje se Staphylococcus aureus senzibilan
na Cotrimoxazol trimethoprim koji se uključi peroralno deset dana (tbl.Bactrim a 480 mg 2 x 2). Pacijentica koristi i Venoton caps. 3 x dnevno, Trental
drag. a 400 mg 2 x dnevno, i svoju raniju internističporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
ku terapiju. Lokalno: ulkusi se čiste sa fiziološkom
tekućinom, prebrišu sa antisepticima, okolna koža
se tretira sa kortikosteroid-antibiotskom kremom,
na varikozitete se aplicira Bostrombin gel; Rivanol
oblogom na ulkuse, a 17-i dan se lokalno na ulkuse
aplicira povidon.
Od samog početka promjene budu izložene ekspoziciji sa VIP-Bioptron-u svakodnevno jedanput po
8 min, potom se ulkusi previju sterilnim zavojem a
preko njega idu elastični zavoji počev od baze prstiju. Pacijentici se preporuči više kretanja. Već drugi
dan nakon ekspozicije, pacijentica ima slabije i rjeđe
bolove te se broj analgetika svakim danom reducira,
tako da se već od desetog dana u potpunosti ukidaju.
Sedam dana nakon ekspozicije dijametar ulkusa se
smanjio za 0,5 cm. Dvadeset četvrti dan tretman se
počne sa SUPRASORB G (Lohmann & Rauscher)
amorfni gel koji se nanese na nekrotične mase rana,
a preko stavi SUPRASORB M PU Membrana.
Zaključak:
Primjenom navedenih proizvoda u liječenju hroničnih rana postigla se brza i dobra regenerativna sposobnost, kako cijelog organizma, tako i na nivou ćelijskog
metabolizma u samom tkivu rana (VIP svijetlost),
potpuna epitelizacija rana, skraćenje dužine bolovanja
i troškova liječenja (benefit i za zdravstvenu ustanovu,
osiguranika i fondove zdravstvenog osiguranja) i bolji
kvalitet življenja pacijenta (komfornije održavanje higijene, smanjenje boli, bolja pokretljivost).
47
PRIKAZ SLUČAJA
Literatura:
1. Liberman JOD. Light medicine of the future, How we
can use it to heal our selveles now, Bear & company
Publishng. 1991.
2. Burton CS. Treatement of leg ulcer. Clin.Dermatol.
1993.
3. Chourcair M, Phillips TJ. Compession therapy. Dermatol. Surg. 1998.
4. EBM (evidence based medicine) guidelines: Conservative treatment of leg sores, Helsinki, Finland. Duodecim medical publications Ltd. 2001.
5. Jovičić R, Lazović M, Popović M, Karić. Savremeno
lečenje hronične venske insuficijencije sa posebnim
osvrtom na terapiju Ulcus cruris venosum. Zbornik
radova II beogradski dermatološki dani. Beograd,
1996.
6. Karadaglić Đ. Kandolf L. Kožne promjene u o oboljenjima perifernih krvnih sudova. Dermatologija, Beograd. Vojnoizdavački zavod. 2000.
7. Ryan TJ, Burnand K. Diseases of the veins and artheries-leg ulcer. 1993.
8. Textbook of dermatology. Oxford. Blackwell scientific
publications. 1993.
9. Tomanović-Andonović O, Urošević M, Krunić S,
Bojanić S, Vesić S. Kompresivna terapija u liječenju
ulceracija donjih ekstremiteta. Zbornik radova V beogradski dermatološki dani. Beograd; 1998.
10. h t t p : / / w w w. z d r a v - z i v o t . c o m . h r / i n d e x .
php?cat=bolest_prosirenih_vena
48
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
STRUČNI
ČLANAK
PRIKAZ
SLUČAJA
Promjene u sestrinskoj
praksi, standardi i procedure
Changes in nursing practice,
standards and procedures
Mediha Avdić, dipl.med.sestra, Javna Ustanova Dom zdravlja Kantona Sarajevo
Mediha Avdić, dipl.med.sestra
Javna Ustanova
Dom zdravlja Kantona Sarajevo
Sažetak
Sestrinstvo se sve više počinje shvatati kao disciplina
koja ima prepoznatljiv program djelovanja i koja je
nezavisna od drugih disciplina u sastavu zdravstvene
zaštite. Dobra praksa zdravstvene njege je preduslov
za povećanje kvaliteta. Brojni su elementi koji doprinose dobroj sestrinskoj praksi, kao: obrazovanje,
organizacija rada, metod rada, sestrinska terminologija i klasifikacije sestrinske prakse, dokumentacija,
stručno-metodološka uputstva i procedure, istraživanja i uvođenje informatike u oblast zdravstvene
njege. Nažalost, većina ovih elemenata kod nas nije
zastupljena, a oni su neophodni za ostvarenje kvalitetne zdravstvene njege i zdravstvene zaštite.
Ključne riječi: sestrinstvo, zdravstvena njega, obrazovanje, standardi, procedure, kvalitet.
Summary
Nursing is increasingly recognized as a discipline
which has a distinctive program of action and it is
independent of other disciplines within the health
care system. Good practice of health care is a prerequisite for the quality increase. There are many
elements that contribute to good nursing practice,
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
such as: education, work organization, work methods, nursing terminology and classification of nursing practice, documentation, technical and methodological guidelines and procedures, research and
introduction of IT in the health care. Unfortunately
most of these elements in our country have not been
achieved, and the same are necessary to achieve quality of health care and of the health care system.
Keywords: nursing, health care, education, standards, procedures, quality.
Uvod
Biti medicinska sestra je jedinstven poziv koji traži
ono najljepše u ljudskom biću – humanost i predanost pozivu. “Jedinstvena uloga medicinske sestre
je pomagati pojedincu, bolesnom ili zdravom, u
obavljanju onih aktivnosti koje doprinose zdravlju
ili oporavku (ili mirnoj smrti), a koje bi pojedinac
obavljao samostalno kada bi imao potrebnu snagu,
volju i znanje.” (Virdžinija Henderson)
Sestrinstvo različito shvataju, neki kao zanimanje,
neki kao naučnu disciplinu, a oni umjereniji kažu
da je to profesija koja će napokon dobiti svoj legitimni status. Za one koji prate sestrinstvo i njegov razvoj, napori da se sestrinstvo obogati saznanjima iz
drugih naučnih disciplina samo su logičan nastavak
razvoja same medicine i samog procesa zdravstvene njege. Moderno sestrinstvo favorizuje edukaciju
kao prioritet u profesionalnom životu medicinskih
sestara (visoko obrazovanje je prioritet). Zdravstvo
kao i budućnost sestrinstva, najviše zavise od dobro
edukovanih i školovanih medicinskih sestara koje će
se pridružiti sestrinstvu Europe, kroz edukaciju kadrova, u kreiranju samostalne zdravstvene politike
49
PRIKAZ SLUČAJA
i istraživanju u oblasti sestrinstva. Program visokog
obrazovanja medicinskih sestara trebao bi se kontinuirano razvijati, ali u skladu sa međunarodnim
standardima.
Trenutni nedostaci u sestrinskoj praksi
• Kompentencije sestara u praksi su neadekvatne
• Menadžment i organizacija zdravstvene njege često su pod uticajem drugih kadrovskih struktura
• Stručno-metodološka uputstva i procedure nisu
još uvijek obavezne za sve ustanove
• Vodiči dobre prakse za sestrinske aktivnosti su
rijetki (u Kantonu Sarajevo urađena su 4 vodiča,
a u toku je izrada još 5 vodiča)
• Sestrinska istraživanja nisu sastavni dio sestrinske prakse, čiji bi rezultati bili primjenjivani radi
poboljšanja prakse, već se uglavnom prikazuju
samo na stručnim skupovima
• Sestrinska praksa nije podržana sestrinskim informacionim sistemom
• O sestrinskoj terminologiji se uglavnom malo
zna, a još manje se razvija i primjenjuje u smislu
prepoznavanja i ostvarivanja profesionalne komunikacije
• Zastupljenost medicinskih sestara u institucijama kao što je Ministarstvo zdravstva, Ministarstvo obrazovanja, u Centrima za istraživanje i dr.
minimalna je ili ne postoji
• Uticaji struktura izvan profesije sestara na profesionalni razvoj i sestrinsku praksu još uvijek su
veliki
• Teško se prihvataju promjene u razvoju sestrinstva
Dobra praksa sestrinske njege
Elementi koji doprinose dobroj sestrinskoj praksi
su: obrazovanje, organizacija rada, metod rada, sestrinska terminologija i klasifikacija sestrinske prakse, dokumentacija, stručno-metodološka uputstva i
procedure, kao i istraživanja i uvođenje informatike
u oblast zdravstvene njege. Proces zdravstvene njege
treba da zadovoljava osnovne standarde i procedure
koje se odnose na kvalitet i sigurnost usluga.
Sestrinska terminologija (klasifikacije)
Obuhvata formalan, strukturiran jezik, koji definiše
sve dijelove zdravstvene njege (procjena, planiranje,
implementacija i evaluacija). Unaprjeđuje komunikaciju između medicinskih sestara i drugih članova
tima, olakšava dokumentovanje zdravstvene njege i
poređenje rezultata, te podstiče sestrinska istraživanja. Urađeno je više klasifikacija sa ciljem da se usa-
50
glasi terminolološka komunikacija. Godine 1991.
Udruženje američkih sestra (The American Nurses
Association – ANA) oformilo je Komitet koji je napravio uvid u sestrinski riječnik i postavio kriterijume sa ciljem da podrži sestrinsku praksu.
Sestrinske dijagnoze njege
Dijagnoze njege predstavljaju aktuelni ili potecijalni zdravstveni problem koji su medicinske sestre s
obzirom na njihovu edukaciju i iskustvo sposobne i
ovlašćene da tretiraju (M. Gordon, 1982). Odnose se
na probleme u vezi sa osnovnim ljudskim potrebama ili reakcijama oboljelog na zdravstvene probleme. Prva klasifikacija sestrinskih dijagnoza Sjevernoameričkog udruženja za dijagnoze njege NANDA
(Norts American Nursing Diagnosis Association
- NANDA TAXOMOMY) objavljena je 1960. godine i sadržavala je 21 problem. Klasifikacija koja je
objavljena 2003/2004. obuhvata 167 dijagnoza njege,
a ona iz 2005/2006. obuhvata 172 dijagnoze njege.
Međunarodna klasifikacija sestrinske prakse (The
international classification for nursing practice
ICNP).
Ovo je klasifikacija fenomena, postupaka, vrednovanja rezultata koji opisuju sestrinsku praksu.
Prva verzija objavljena je 1996. ICNP opisuje zdravstvenu njegu pojedinaca, porodice ili zajednice,
omogućuje poređenje podataka u različitim kliničkim populacijama i okruženjima, geografskim područjima, vremenima, te podstiče sestrinska istraživanja i daje podatke o sestrinskoj praksi. Uz ove
klasifikacije sestrinske prakse koje opisuju pojedine
dijelove (NANDA, NIC, NOC) ili sve (ICNP) dijelove sestrinske prakse, razvijene su i specifične klasifikacije koje se odnose na pojedine dijelove sestrinske
djelatnosti – poput zdravstvene njege u kući (npr.
Home Health Care Classification – HHCC).
Standardi i kriterijumi u sestrinskoj praksi
Sestrinska profesija u svijetu usvojila je standarde
prakse koji opisuju dužnosti za koje su stručnjaci u
profesiji odgovorni. Sestre u svijetu, bez obzira na
edukaciju, koriste ANA Standars of Clinical Praktice kao vodiče svoje prakse. Ovaj široki set standarda
ima dvije komponente: standarde za njegu i standarde za profesionalna dostignuća.
Proces zdravstvene njege i nivo kompentencija u sestrinskoj njezi su osnova standarda u njezi. Standardi
profesionalnih dostignuća odnose se na: očekivani
kvalitet u pruženoj njezi, dostignuća u procjenjivaporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
STRUČNI ČLANAK
nju, na obrazovanje, saradnju, istraživanje i upotrebu resursa.
Proces zdravstvene njege
Metode rada koje omogućavju jedinstvenu ulogu sestara u njezi bolesnih pojedinaca, a sastoje se u procjeni reakcije bolesnika na sopstveno stanje i pružanje pomoći i aktivnosti koje doprinose zdravlju,
oporavku ili dostojanstvenoj smrti. Sestra utiče na
taj način što bolesnim pojedincima omogućava sticanje pune ili djelimične samostalnosti u što kraćem
vremenu.
Stručno-metodološka uputstva
Na jednom mjestu treba da su opisane sve standardizovane procedure (metode), koje svi izvršioci u
zdravstvenoj njezi sprovode u svakodnevnoj praksi
i samim tim obavezno treba da ih poznaju i praktično/tehnički izvedu. Pisana uputstva moraju biti
pregledna i jasno napisana.
Procedure
Procedura je način rada, način postupanja, postupak.
Procedura mora postojati u pisanoj formi – u Knjizi
procedura i/ili u elektronskom obliku, u računaru.
Mora se raditi u skladu sa napisanim procedurama i
svi moraju da prođu obuku za rad po procedurama.
Primjena procedura je put ka uvođenju i primjeni
sistema menadžmenta kvalitetom, a u skladu sa zahtjevima međunarodnog standarda ISO 9001:2000.
Vodiči za sestrinsku praksu
Vodiči za njegu pacijenata su najbolji standardi koji
usmjeravaju rad svih članova tima za zdravstvenu
njegu, a prema postizanju istih ishoda zdravstvene
njege. Vodič razjašnjava generalni plan i ulogu svakog člana interdiscipinarnog tima, a svrha mu je
osigurati da tim koristi savremena znanja, vještine i
istraživanja u njezi pacijenata.
Informacioni sistem u sestrinstvu
Sestrinska informatika se bazira na kombinaciji računarske nauke i naučnih obavještenja koja se odnose na sestrinsku praksu. Prema definiciji ANA iz
1994. godine, Sestrinski informacioni sistem bavi se
”...identifikovanjem, skupljanjem, pretraživanjem,
obradom, upravljanjem podacima i informacijama
(prikaz i saopštavanje pravovremenih informacija),
sa ciljem da podrži sestrinsku praksu, dokumentaciju, obrazovanje, edukaciju, istraživanja i širenje sestrinskih saznanja.“
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
Sestrinski menadžment
Medicinske sestre kao menadžeri treba da imaju značajnu ulogu u definisanju organizacione strukture
zdravstvene ustanove. Sestre menadžeri treba da odlučuju o sestrinskom dijelu organizacione strukture i
da imaju najvišu kompetentnost u timu sestara.
Sestrinska istraživanja (evidence based nursing)
Rad medicinskih sestara treba da bude baziran na
istraživačkim rezultatima. Sestra treba da drži korak
sa najnovijim podacima iz oblasti istraživanja dostupnim u stručnoj literaturi i da prihvati procjene
i inovacije do kojih se došlo sistematskim istraživanjima, te da podijeli svoja klinička iskustva i istraživačke rezultate sa svojim kolegama.
Zaključak
• Navedeni elementi sestrinskih funkcija su osnov
za uvođenje sistema kvaliteta, akreditovanje
zdravstvene ustanove, dobijanje licence za rad i
certifikata.
• Svaka od ovih funkcija u svijetu pretpostavlja
uvažavanje prava i obaveza sestara, ali i autonomiju profesije, kao i podršku šire društvene zajednice.
• Društveni sistem u razvijenim zemljama dao je
podjednaku šansu svim profesijama, što je razlog
da i sestrinska profesija veoma visoko kotira. Ako
su zastupljeni svi ovi elementi u sestrinskoj praksi,
može se govoriti o primjeni dobre prakse zdravstvene njege, koja je preduslov za pružanje kvalitetnih usluga našim pacijentima/korisnicima.
Literatura
1. Ackley, Betti J., Ladwig, Gail B., Nursing Diagnosis
handbook, A Guide to Planning Care, Fifth edition.
Mosby, Inc., 2002.
2. Casey, A., Introduction to nursing professional language-purposes and evaluation, ACENDO, Vergal Hans
Hubere, Bern 2001.
3.Kahlina, Sestrinske dijagnoze i intervencije, Zagreb,
2007.
4. Brockopp, Dorothy, Hastings-Tolsma, Marie, Fundamentals of nursing Research, 3rd Edition, Canada, 2003.
5.Hardker, Standards for nursing terminology, Jam Med
Inform Assec: 7 (6), 2001.
6. LEMON, Stručni tekstovi iz sestrinstva
7. R. Eldar, Quality of Care, Medicinska naklada, Zagreb,
2005.
8.http://medicor.wordpress.com/sestrinstvo/
9. http//nursingworld.org
51
STRUČNI ČLANAK
Mobing - najteži oblik radnog stresa
Mobbing - the most difficult
form of working stress
Azijada Beganlić1, Nurka Pranjić2, Olivera Batić-Mujanović1,Aida Brković1
1
JZU Dom zdravlja Tuzla - Edukativni centar za porodičnu medicinu,
2
JZU Dom zdravlja Tuzla - Služba za specifičnu zdravstvenu zaštitu.
Azijada Beganlić
JZU Dom zdravlja sa poliklinikom
“Dr Mustafa Šehović” Tuzla,
Edukativni centar za porodičnu medicinu
Sažetak
Još prije deset godina Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) proglasila je stres na radnom mjestu
svjetskom epidemijom. Jedan od najčešćih uzroka
stresa na radnom mjestu su loši međuljudski odnosi. Stres zbog loših međuljudskih odnosa uvjetuje i
pojam mobbing-a. Mobing (mobbing) ili psihološki teror oblik je usmjerene proizvodnje stresa. Stres
na radnom mjestu prisutan je kod gotovo svakog
trećeg zaposlenika Europske Unije (EU), odnosno
28% ili 41,2 miliona zaposlenika, od toga više u žena
nego muškaraca. Svi vidovi zlostavljavanja, pa tako
i zlostavljanje na radnom mjestu, nose rizik trajnog
oštećenja zdravlja. Uposlenici koji su žrtve mobinga
obično šute o tome, a najveći dosadašnji problem na
koji nailaze istraživači jest dokazivanje da se uopće i
radi o mobingu. Zbog nakupljanja negativnih emocija, mobing u izloženih osoba uzrokuje pojavu različitih psihičkih i psihosomatskih smetnji (1).
Ključne riječi: stres, psihološki teror na radu (mobing), žrtve mobinga, epidemiologija, zdravlje.
52
Summary
Ten years ago the World Health Organization declared phenomenon of the stress at working place
as an epidemy all over the world. One of the most
common causes for this type of stress are bad relationships between workers, better known as a mobbing. Mobbing is the pshychological terror, and it
is reffered as a form of directed production of stress. Stress at working place is present in one third of
employed population in the countries of European
Union (EU), that is 28% or 41,2 million employees,
more among women then men. All forms of abuse,
as well as abuse at working place, bear the risk for
irreversibile health demage. The biggest problem
for researcher is to proof existence of mobbing because the victims unwillingly talk about this condition. Mobbing causes different pshychological and
pchychosomatic disorders because of accumulation
of negative emotions (1).
Key words: stress, pchychological terror at working
place-mobbing, victims of mobbing, epidemiology,
health.
1. UVOD
Stres je neizbježan dio života svakog čovjeka. Stres
(od engl. stress) doslovce znači udarac. Okolnosti koje izazivaju stres nazivaju se stresori (“udarači”). Pojam stresa u užem smislu označava reakciju organizma na djelovanje vanjskog stresora. Kad
se “nagomila stres”, čovjek se razbolijeva: može se
osjećati hronično umorno ili iscrpljeno; može patiti od nesanice ili prevelike potrebe za snom; može
izgubiti apetit, spolnu želju i sposobnost uživanja
u životu; mogu ga zahvatiti depresija, anksioznost,
napadi plača i panike, opsjednutost, fobija. Naše tiporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
STRUČNI ČLANAK
jelo »shvaća« pojam stresa mnogo šire. Stres je svaka promjena u našim životnim okolnostima koja od
nas zahtijeva prilagođavanje, povoljne ili nepovoljne
naravi. Već i sama misao ili predosjećanje promjene
emocija stvaraju stres. Sedam od deset ljudi smatra
svoj život stresnim. Sve veći broj ljudi lošije spava,
bud se uznemireni, dolaze na posao umorni, uzrujavaju se na poslu, vraćaju se kući iznervirani.
Za razliku od naših predaka, kod kojih je stres bio
prije svega tjelesne prirode, stres 21. stoljeća je uglavnom mentalni i emocionalni. Još prije deset godina
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) proglasila
je stres na radnom mjestu svjetskom epidemijom, a
otada se stres na poslu još više povećao zbog produbljene globalne krize i nezaposlenosti. Stres je
generalizirana psihofiziološka aktivacijska reakcija na prijetnje koje dolaze iz okoline i na zahtjeve
koje okolina i druge osobe postavljaju pojedincu (2).
Biološki programirani oblici stresa ne predstavljaju
problem za organizam. Problem za organizam i rizik
za zdravlje predstavljaju stanja previše intenzivnog,
previše učestalog, dugotrajnog stresa ili stresa kojim
pojedinac ne može uspješno upravljati (3). Uspješan
poduzetnik stres vidi kao tenziju i frustraciju koje
su posljedica pritisaka na poslu, kompjutorski programer posljedicama stresa smatra svoje probleme
u koncentraciji, medicinska sestra misli da je stres
uzrok njezinog trajnog umora, a učitelj u školi osjeća
se izložen stresu kada radi s neposlušnim učenicima
(4). Hans Selye, jedan od modernih pionira istraživanja stresa, originalno je definirao stres kao “sumu
ukupnog trošenja organizma tijekom njegovog životnog vijeka”. Kasnije je Selye stres vidio kao “nespecifičnu posljedicu (psihičku i fizičku) bilo kakvog
zahtjeva na organizam, a koji nadilazi adaptacijske
mogućnosti samog organizma” (2,3).
1.1 Mobing
Jedan od najčešćih uzroka stresa na radnom mjestu, ipak predstavljaju međuljudski odnosi. Na stres
zbog loših međuljudskih odnosa upućuje i pojam
mobbing. Proučavanje mobing-ponašanja počelo je
prije 20-ak godina (1980-ih, Heinz Leymann). Naziv
je stvoren od engleskoga glagola „to mob“, što znači
nasrnuti u masi, bučno navaliti na nekoga, i imenice
“mob” koja znači rulja, gomila, puk, svjetina, ološ,
a skovan je prema istraživanjima Konrada Lorenza. On je opisao ponašanje nekih životinja koje se
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
udruže protiv jednog člana, napadaju ga i istjeruju
iz zajednice, ponekad ga odvodeći i u smrt. Na engleskom govornom području često se koristi i izraz
bullyng koji se odnosi uglavnom na slično nasilje u
školi. Mobing (mobbing) ili psihološki teror oblik je
usmjerene proizvodnje stresa. Mobing je usmjeren
prema pojedincu koji je stavljen u poziciju u kojoj
je bespomoćan, u nemogućnosti da se odbrani zbog
stalnih maltretirajućih aktivnosti (1). Mobing (work
abuse, employee abuse, poslovna trauma, psihološki
i moralni teror na radnom mjestu) specifični je oblik
ponašanja na radnom mjestu, kojim jedna osoba ili
skupina njih sistematično psihički (moralno) zlostavlja i ponižava drugu osobu, s ciljem ugrožavanja
njezina ugleda, časti, ljudskog dostojanstva i integriteta, sve do eliminacije s radnog mjesta. Takve se aktivnosti odvijaju u pravilnim intervalima kroz duže
vrijeme (najmanje šest mjeseci, jednom sedmično).
Mobing se najčešće doživljava kao usmeni komentar
koji može mentalno povrijediti ili izolirati osobu na
radnom mjestu, ali može biti uključen i fizički kontakt. Mobing se obično pokazuje kroz incidente koji
se ponavljaju ili ponašanje koje vrijeđa, zastrašuje,
degradira ili ponižava određenu osobu ili skupinu.
Također to može biti i agresivno pokazivanje moći.
Prosječno vrijeme trajanja mobinga prije reakcije
žrtve je oko 15 mjeseci. Neprijateljsko ponašanje je
dugog trajanja i stoga dovodi do mentalne, psihosomatske i socijalne patnje. Razlikujemo zlostavljanje
vezano uz napade na privatni život osobe i ono vezano uz radne zadatke. Zabilježeno je 45 oblika izražavanja mobinga (5). Loša kombinacija ekonomske
racionalizacije, rastuća kompetitivnost zdravstvenih
radnika, izmijenjena dinamika rada, i “macho” stil
rukovođenja u zdravstvu kreiraju kulturu ponašanja
u kojoj mobing “cvjeta” (6). Zaposlenici-žrtve mobinga obično šute o mobingu, a najveći dosadašnji
problem na koji nailaze istraživači jest dokazivanje
da je posrijedi mobbing (7). Ljekari porodične/obiteljske medicine trebaju prije svega znati uočiti fenomen mobinga kao mogući uzrok obolijevanja pojedinca (zaposlenika). Treba imati na umu da mobing
nije dijagnoza, ali da u Međunarodnoj klasifikaciji
bolesti MKB 10 postoje neke odrednice kojima bi
se mogao označiti: Z.56.2 – ugroženost od gubitka
namještenja, Z.56.3 – stres zbog preopterećenosti
poslom, Z.56.4– neslaganje s poslodavcem i kolegama (8). Specijalisti medicine rada trebali bi procije-
53
STRUČNI ČLANAK
niti uzročnike okoline, potencijalno opasne faktore
aktualne sredine i trenutka, mogući uzrok i buduća događanja. Oni bi trebali upozoriti poslodavce i
savjetovati postupanje koje će dovesti do pozitivnih
promjena (9). Specijalisti medicine rada zajedno sa
stručnjacima koji se bave mentalnim zdravljem, psiholozima i psihijatrima, mogu procijeniti mentalno
zdravlje osoba prije zaposlenja. Isti tim učestvuje u
postupku utvrđivanja mobinga na radnom mjestu i
nastalih zdravstvenih posljedica, tj. radnu sposobnost ili nastalu štetu kod pojedinca (invalidnost).
Potrebno je svakako procijeniti i žrtvu i zlostavljača.
Oni po nalogu suda vještače tzv. duševnu bol koja je
izazvala nematerijalnu štetu. Od njih se traži utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti mobinga, izraženost
simptoma, potom da utvrde logičku povezanost između traumatskog stresora i simptoma, odnosno da
potvrde uzrok, da procijene u kojem stepenu simptomi narušavaju socijalno i radno funkcioniranje
odnosno kvalitetu življenja ispitanika, te eventualno
i da preporuče tretman (10).
Mobing je oblik agresije koji se najčešće lako prepoznaje, ali isto tako ponekad može biti skriven i teško
ga je opisati, budući da je vrlo tanka nit koja razdvaja
«rukovođenje čvrstom rukom» i mobing. Nemoguće je nabrojati sve što se može smatrati mobingom,
ali treba imati na umu da je to način ponašanja u
kojem će jedan ili više ponovljenih incidenata samo
po sebi pokazati o čemu se radi.
Neki od primjera uključuju: širenje zlonamjernih
glasina, ogovaranja ili podataka koji nisu istiniti;
isključenje ili socijalnu izolaciju osobe ili zastrašivanje; potcjenjivanje ili namjerno omalovažavanje
onoga što osoba radi; fizičko zlostavljanje ili prijetnju zlostavljanjem; izbjegavanje davanja zahtjevnijih
poslova bez nekog razloga; stalno mijenjanje uputa
za rad; postavljanje rokova koje je nemoguće ostvariti; zadržavanje informacija ili namjerno davanje
krivih informacija; zbijanje šala koje su uvredljive;
miješanje u privatnost osobe dosađivanjem, nadziranjem ili praćenjem; dodjeljivanje posla i obaveza
koje jedna osoba nije u stanju obaviti (kako bi se
stvorio dodatni pritisak i osjećaj nesposobnosti);
nedodjeljivanje posla kako bi se osoba osjećala beskorisno; vikanje ili upotrebu prostih riječi; stalno i
uporno kritiziranje; potcjenjivanje stavova i mišljenje; nezasluženo kažnjavanje; sprječavanje napre-
54
dovanja, stručnog usavršavanja, odlaska na odmor;
uzimanje osobnih stvari ili radne opreme. Komentari koji su objektivni i imaju za cilj pozitivan ishod u
radu osobe obično se ne smatraju mobingom (11).
1.1.2. Vrste mobinga
Prema istraživanjima, mobing može biti okomiti i
horizontalni. Okomiti mobing se dešava u slučaju
kad pretpostavljeni zlostavlja jednog podređenog
radnika, ili jednog po jednog dok ne uništi cijelu grupu (bossing) ili kada jedna skupina radnika
zlostavlja pretpostavljenog („obrnuti okomiti“).
Horizontalni mobing dešava se između radnika na
jednakom položaju u hijerarhijskoj ljestvici. Osjećaj
ugroženosti, ljubomora i zavist mogu potaknuti želju da neki kolega teroriše kolegu, pogotovo ako je
uvjeren da njegovom eliminacijom ide ka napretku
u karijeri. Čitava skupina radnika zbog unutrašnjih
problema, napetosti i ljubomore nasrnut će na jednog radnika, „žrtvenog jarca“, na kojem će dokazati
da su snažniji i sposobniji. Mobing se odvija između
nadređenih i podređenih, ali najčešće među saradnicima istog nivoa (12). Istraživanja u Italiji pokazala su da se u 55% slučajeva radi o okomitom, u 45%
o horizonatalnom, a samo u 5% slučajeva radi se o
mobingu skupine radnika prema nadređenom (12).
1.1.3. Žrtve mobinga
Osobe koje sprovode psihoteror nazivaju se moberi,
a osobe nad kojima se sprovodi psihoteror su žrtve
mobinga. Karakteristične žrtve mobinga su: “poštenjaci”, osobe koje su uočile i prijavile nepravilnosti
u radu ili osobe koje traže više samostalnosti, bolje uslove rada. Vrlo često, žrtve su tjelesni invalidi,
starije osobe pred penzijom ili mlade, tek zaposlene
osobe. To su najčešće osobe koje nakon niza godina
besprijekornog rada traže priznavanje radnog položaja i povećanje plaće. U nekim slučajevima žrtve
mobinga su rezultat diskriminacije u društvu, a postaju žrtve zbog viška radne snage u radnoj organizaciji ili su pripadnici manjinskih skupina, odnosno
različitih religija. U mnogim evropskim zemljama
pripadnici islamske vjeroispovjesti ponekad su izloženi ismijavanijima zbog čestih napuštanja radnog
mjesta i odlaska na molitvu. Podsticaj moberu za
psihoterorisanje može biti različito etničko porijeklo, različit spol ili različite seksualne orijentacije.
Na mobing su se najčešće odlučivali zbog straha od
gubitka radnog mjesta u današnjim sve češćim receporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
STRUČNI ČLANAK
sijama, u kojima na tisuće ljudi preko noći gubi posao. Naravno, postoje i drugi motivi zašto se netko
odlučuje na mobing – npr. napredovanje na poslu,
odbačenost od porodice koja se nadomješta iživljavanjem prema saradnicima ili strah da će zbog posustajanja na poslu i oni postati žrtve mobinga.
Posljedice ovakvog iživljavanja za žrtve mobinga se
odražavaju na duhovnom, duševnom i tjelesnom
području. Opada koncentracija u radu i mišljenju,
volja za životom slabi, potreba za druženjem je potisnuta, stvara se kompleks manje vrijednosti, manjak
samopouzdanja, stvaraju se depresije, itd. Posljedice
se nose čitav život. Možemo se čuditi zašto žrtve na
vrijeme ne napuste organizaciju u kojoj su došle do
takvog statusa.
1.1.4. Osoba A ili B i mobing
Reagovanje na stresne situacije je individualno.
Prema Rosenmanu i Chesney-u (13), osobe koje su
agresivno usmjerene, ambiciozne, napregnute, takmičarski orijentisane, željne lične afirmacije sa naglašenom željom za viši status u društvu i grupi kojoj
pripadaju, one koji teže statusu rukovodilaca, odnosno lidera ili menadžera u radnoj sredini – nose predisponirajuće faktore za nastajanje stresa. Oni pripadaju „kvalitetu“ osoba koje stres najčešće napada, a
to su osobe tipa „A“. Osobe tipa “A” sadrže dvostruke
elemente za pojavu stresa i koronarnih bolesti: jedan,
koji proizilazi iz strukture i prirode njihove ličnosti
(taj karakter je predznak za nastajanje stresa) i drugi,
koji se identifikuje samom ulogom savremenog rukovođenja. Za razliku od njih, osobe tipa „B“ izgledaju i odaju utisak mirnih, staloženih osoba koje ne
može ništa uzbuditi. Takve osobe najčešće biraju i
opredjeljuju se za zanimanja koja ne uslovljavaju i
ne proizvode depresiju, konfliktne i psihičke napore
koji bi doveli do stresnog stanja. Osobe tipa “B” ne
prihvataju rukovodna mjesta.
1.1.5. Faze mobinga i reakcije žrtava mobinga
Mobing prolazi kroz 5 osnovnih razvojnih faza. U
prvoj fazi mobinga, kao njegova moguća osnova,
pojavljuje se neriješen konflikt među saradnicima,
a posljedica su poremećeni međuljudski odnosi.
Izvorni sukob se ubrzo zaboravlja, a zaostale agresivne težnje se usmjeravaju prema odabranoj osobi. U
drugoj fazi potisnuta agresija eskalira u psihoteror.
U vrtlogu spletki, poniženja, prijetnji, psihičkog zloporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
stavljanja i mučenja, žrtva gubi svoje profesionalno
i ljudsko dostojanstvo. Počinje se osjećati i postaje
manje vrijednim subjektom, koji u svom radnom
okruženju gubi ugled, podršku i pravo glasa. U trećoj
fazi već obilježena i neprekidno zlostavljana osoba
postaje „vrećom za udarce“ ili „dežurnim krivcem“
za sve propuste i neuspjehe kolektiva. Četvrta faza je
karakteristična po očajničkoj „borbi za opstanak“ žrtve, kod koje se tada pojavljuje sindrom izgaranja na
poslu (Burnout), odnosno hronični sindrom umora,
psihosomatski ili depresivni poremećaji. U petoj fazi,
uglavnom nakon višegodišnjeg teroriziranja, žrtve
obolijevaju od hroničnih bolesti i poremećaja, napuštaju posao ili posežu za suicidalnim izlazom (1).
Istraživanja pokazuju uobičajeni obrazac reagiranja
na moralno zlostavljanje. Za mobing su karakteristične slijedeće reakcije: početno samookrivljavanje,
osamljenost i lično obezvrjeđivanje.
2. Epidemiloški pokazatelji mobinga na
radnom mjestu
Prema istraživanjima Evropske agencije za sigurnost
i zaštitu zdravlja na radu, stres na radnom mjestu
prisutan je kod gotovo svakog trećeg zaposlenika
Europske Unije (EU), odnosno 28% ili 41,2 miliona
zaposlenika, od toga više u žena nego muškaraca. Taj
problem godišnje uzrokuje gubitak od milion radnih dana, a stoji najmanje 20 milijardi eura, a istovremeno je „krivac“ i za 5 miliona nesreća na poslu
(14). Nacionalna istraživanja mobinga u zemljama
članicama EU provedena tokom 2000. godine na 21
500 zaposlenika pokazala su da je 9% radnika bilo
meta mobinga (15). Rezultati su pokazali i velike
razlike između država članica u postotku radnika
izloženih mobingu. Od prevalence 15% u Finskoj do
4% u Portugalu. Iz navedenih podataka se vidi kako
razlike u postocima između evropskih zemalja određuju i kulturne razlike u toleranciji na psihološka
maltretiranja, ali vjerovatno i informiranost radnika. U istom istraživanju navedeni su postoci mobinga po pojedinim djelatnostima: najčešće se mobing
događa u državnoj upravi 14%, školstvu i zdravstvu
(12%), trgovini (9%), rudarstvu, prerađivačkoj industriji i građevinarstvu (5%), pa u poljoprivredi i
ribarstvu (3%) (15).
Prevalenca mobinga u zdravstvenom sektoru ukazuje da je to veoma raširena pojava širom svijeta:
npr. u Bugarskoj iznosi 30,9%, Južnoj Africi 20,6%,
Tajlandu 10,7%, u primarnim zdravstvenim centri-
55
STRUČNI ČLANAK
ma 23%, a u bolničkim centrima 16,5% u Portugalu,
u Australiji 10,5%, a u Brazilu 15,2% (16). U studiji
koja je obuhvatila 1100 zaposlenika u nacionalnim
zdravstvenim ustanovama u Velikoj Britaniji, mobingu je bilo izloženo 421 (38%) zdravstvenih radnika (17).
U EU 12 miliona ljudi žali se da ih vrijeđa upravni
kadar, 6 miliona (4%) se žali na tjelesno zlostavljanje,
a 3 miliona (2%) na seksualno zlostavljanje. Zbog
stresa na poslu u EU dogodi se 48 000 izvršenih i
skoro pola miliona pokušanih samoubojstava (8).
3. Posljedice mobinga na zdravlje i radnu
sposobnost
Svi vidovi zlostavljavanja, pa tako i zlostavljanje na
radnom mjestu, nose rizik trajnog oštećenja zdravlja.
Posljedice nehumanog mobing-ponašanja mogu biti
katastrofalne i odražavaju se na svim nivoima žrtvina života (18). Zbog nakupljanja negativnih emocija,
mobing u izloženih osoba uzrokuje pojavu različitih
psihičkih i psihosomatskih smetnji (1). Istraživanja
pokazuju da somatski znaci stresa mogu biti: migrena, hipertenzija, jeza, bol u kičmi i srčani bolovi. Psihički znaci obuhvataju: razdražljivost, gubitak
apetita, depresiju, sniženo interesovanje za međusobno komuniciranje (povlačenje u sebe), seksualna
apstincija i drugi. Somatski problemi stresa uključuju bolove u leđima, glavobolju, koronarne probleme,
inzult, endokrine bolesti, bolesti gastrointestinalnog
trakta, a ponekad i kancer. Istraživanja Mahlera i
Jonesa potvrdila su pozitivnu i direktnu povezanost
psihosomatskih bolesti poput astme i multiple kožne
preosjetljivosti na hemikalije s izloženošću mobingu
na radnom mjestu (19,20).
Klinička slika psihičkog poremećaja često odgovara
trajnoj promjeni ličnosti, a obuhvata neprijateljstvo i
nepovjerljivost prema okolini, stalni osjećaj napetosti, iscrpljenost, demoraliziranost zbog stalnog ponižavanja, omalovažavanja, ismijavanja i odbačenosti.
Oboljele osobe pokazuju preosjetljivost na nepravdu
i poistovjećuju se sa patnjom drugih na gotovo kompulsivan način. Depresivnost uglavnom uključuje
osjećaj praznine i beznađa, hroničnu nemogućnost
ili nemoć uživanja u svakodnevnom životu, gubljenje energije, inicijative uz stalni rizik ovisnosti o
psihofarmacima (21). Izgaranje na poslu obuhvata
promjene stava prema poslu i promjenu ponašanja
prema klijentima i/ili pacijentima, progresivni gubi-
56
tak energije i smisla vlastitog rada. Stres vodi zaposlenike u sindrom izgaranja i/ili doživljavanja mobinga, pada njihovog radnog kapaciteta, dolazi do
porasta morbiditeta i porasta absentizma, mijenja se
indeks njihove radne sposobnosti, a s druge strane
kvalitet usluga i profitabilnost se smanjuju (22). Vrsta posljedica ovisi o tri kategorije faktora: intenzitetu mobinga, dužini trajanja i karakteristikama žrtve
(crtama ličnosti). Postoji značajna korelacija između
mobinga i bolovanja (23).
Treba istaći da se simptomi mobinga vrlo često ne
dovode u vezu sa psihoterorom na radnom mjestu.
Time se povećava rizik pogrešnog dijagnosticiranja,
što može ugroziti mogućnost profesionalne rehabilitacije žrtve (20).
Zaključak
Stres na radnom mjestu postaje sve veći problem u
svjetskim okvirima, a mobing, kao pojava psihičkog
zlostavljanja zaposlenika, predstavlja jedan od najtežih oblika radnog stresa, koji može ostaviti trajne
posljedice na psihičko i tjelesno zdravlje pojedinca.
Ljekari porodične/obiteljske medicine trebaju prije
svega znati uočiti fenomen mobinga kao mogući
uzrok obolijevanja pojedinca, a specijalisti medicine rada zajedno sa stručnjacima koji se bave mentalnim zdravljem, psiholozima i psihijatrima, mogu
procijeniti mentalno zdravlje osoba prije zaposlenja. Specijalisti medicine rada trebali bi procijeniti uzročnike okoline, potencijalno opasne faktore
aktualne sredine i trenutka, mogući uzrok i buduća događanja. Oni bi trebali upozoriti poslodavce i
savjetovati postupanje koje će dovesti do pozitivnih
promjena. Potrebno je upoznati sve zaposlene s tim
šta se smatra mobingom i kome se mogu obratiti za
pomoć; prema svim prigovorima i prijavama treba
se odnositi ozbiljno i rješavati ih brzo i u povjerenju;
rukovodioce treba educirati kako se treba odnositi
prema prigovorima u pojedinim situacijama te ih
ohrabrivati da ispitaju situaciju i onda kada nisu dobili formalni prigovor. Svako dovoljno svjesno društvo trebalo bi biti zainteresirano za rano otkrivanje i
suzbijanje mobinga.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
STRUČNI ČLANAK
Reference:
1. Leymann H. Mobbing and psychological terror at
workplace. Violence Vict, 1990; 5 (2): 119-26.
2. Selye H. The general adaptation syndrome and the
disease of adaptation. J Clinical
Endocrinilogy, 1946; 6:117-130.
3. Selye H. The evolution of the stress concept. The
American Scientist, 1973; 61:692-699.
4. Toates FM. Stress: conceptual and biological aspects, Willey, Chichester, 1995.
5.Leymann H. The Mobbing Encyclopaedia.
Bullying: Whistleblowing. Information about
psychoterror in the Workplace, 1992.
6. Field T. Workplace bullying. BMJ 326: 776-777
Rosenmann RH, Chesney MA (1982) Stress, type
behaviour, and coronary heart disease. N Engl J
Med, 2003; 291: 1322-1323
7.Anonymous. Zakon o obveznim odnosima, Čl.
200-203. Obveza plaćanja nematerijalne štete. Ministarstvo pravosuđa. - Zagreb: Narodne novine
br.53/91,73/91, 3/94,7/96, 12/99, 35/2005
8.Anonymous. Risk Factors and Prevention Strategies. Current Intelligence Bulletin
Washington,
DC, National Institute for Occupational Safety
and Health (NIOSH). DHHS, 1996; 96-100.
9. Russo A. Mobing – Od zlostavljanja do zdravlja na
radnom mjestu. In: Mustajbegović J. ur. Zdrave organizacije ili kako promicati zdravlje na radnom
mjestu. – „Motovunski glasnik”, broj 43. Suportivni
centar Hrvatske mreže zdravih gradova, Škola narodnog zdravlja “Andrija Štampar”, Motovun, 2004.
10.Anonymous. Pravilnik o stalnim sudskim vještacima. Ministarstvo pravosuđa. -Zagreb: Narodne
novine br. 21, 1998; str. 402.
11.Perez M, Reichert M. Stress, coping and health: A
situation- behavior approach. Seatle, Hogrefe and
Huber, Seatle, 1995.
12.Cassitto MG. Mobbing in the workplace: new aspects of an old phenomenon. Med Lav, 2001; 92(1):
12-24.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
13.Rosenmann RH, Chesney MA. Stress, type behaviour, and coronary heart disease. N Engl J Med,
1982; 291: 1322-1323.
14.Anonymous. Dijagnostički i statistički priručnik
za duševne poremećaje, četvrto izdanje, međunarodna verzija. Americka psihijatrijska udruga. Jastrebarsko: Naklada Slap, 1996.
15.Paoli P, Merllie D. Third European survey on Working conditions 2000. European Fondation for the
Improvement of living and Working Conditions,
Dublin, 2001.
16.Di Martino V. Workplace violence in the Health sector- country case studies Brazil, Bulgaria,
Lebanon, Portugal, South Africa, Thailand, plus
an aditional Australian Study: synthesisi report.
Geneva, ILO/ICN/WHO/PSI joint programme
on Workplace Violence in the Health Sector,
2002.
17.Figley CR. Compassion fatigue: psychoterapists chronic lack of self care. J Clin Psychol, 2002;
58(11): 1433-41.
18.Quine L. Workplace bullying in NHS community
trust: staff questionnaire study. BMJ, 1999; 318:
228-232.
19.Mahler V, Schmidt A, Fartasch M, Loew TH, Diepgen TL. Value of psychotherpy in expert assessment of skin disease. Reccomendations and indications for additional psychotherapy evaluation in
expert assessment from the viewpoint of Dermatology-Hautarzt, 1998; 49(8): 626-33.
20.Jones RN. Occupational asthma. Clin Chest Med,
1984; 5(4): 619-22.
21.Koić E, Filaković P, Mužinić L, Matek M, Vonfracek S. Mobbing. Rad i sigurnost, 2003; 7(1): 1-19.
22.Havelka M, Krizmanić M. Psihološka i duhovna
pomoć pomagačima. Zagreb, 1995; Dobrobit.
23.Godin IM Bullying, worker´s health, and labour
instability. J Epidemiol Comm Health, 2004; 58:
258-259.
57
STRUČNI ČLANAK
Unapređenje medicinske prakse u
Hrvatskoj pomoću Cochrane kolaboracije
Enhancing medical practice in Croatia
through The Cochrane Collaboration
Livia Puljak1, Dalibora Rako2
Zavod za anatomiju, histologiju i embriologiju, Medicinski fakultet u Splitu, Split, Hrvatska
2
Hrvatski centar za globalno zdravlje, Medicinski fakultet u Splitu, Split, Hrvatska
1
Livia Puljak,
Dalibora Rako,
Zavod za anatomiju,
histologiju i embriologiju,
Medicinski fakultet u Splitu,
Split, Hrvatska
Hrvatski centar za
globalno zdravlje,
Medicinski fakultet u Splitu,
Split, Hrvatska
Napomena:
Ovaj članak je izmijenjena verzija članka Puljak L,
Rako D. Unapređenje medicinske prakse u Hrvatskoj
pomoću Cochrane kolaboracije. Biochemia Medica.
2009;19(3):260-5.
Sažetak
Hrvatski ogranak Talijanskog Cochrane centra je
osnovan 2008. godine s ciljem promicanja medicine utemeljene na dokazima, Cochrane kolaboracije i Cochrane knjižnice u Hrvatskoj te da potakne
hrvatske zdravstvene djelatnike da postanu autori
Cochrane sustavnih preglednih članaka. Od svog
osnutka 1993. godine, Cochrane kolaboracija je
posvećena pripremanju, održavanju i promicanju
sustavnih preglednih članaka u korist kliničke medicinske prakse. Cochrane knjižnica je rezultat međunarodnog nastojanja tisuća dobrovoljaca i malog
broja profesionalnog osoblja zaposlenog u Cochrane
centrima. S obzirom da je dijagnoza ključna sastavnica zdravstvene skrbi, Cochrane knjižnica je, uz sustavne pregledne članke o intervencijama u medici-
58
ni, nedavno počela objavljivati i sustavne pregledne
članke o točnosti dijagnostičkih testova. Glavni cilj
Hrvatskog ogranka Talijanskog Cochrane centra je
da pruži edukaciju na hrvatskom jeziku te da potakne interesne skupine u zdravstvu da se aktivnije
uključe u stvaranje i u distribuciju najboljih dokaza
koji će koristiti pacijentima i kliničkoj praksi. Ovaj
članak pruža pregled strukture i osnovne informacije o Cochrane kolaboraciji, Cochrane knjižnici, o
pristupu ovom resursu u Hrvatskoj te o ciljevima
Hrvatskog ogranka Talijanskog Cochrane centra.
Ključne riječi: sustavni pregledni članak, Cochrane
kolaboracija, Cochrane knjižnica, testovi dijagnostičke točnosti.
Summary
Croatian Branch of Italian Cochrane Center was
established in 2008 to promote evidence-based
medicine, The Cochrane Collaboration and The
Cochrane Library in Croatia, and to encourage
Croatian healthcare workers to become authors of
Cochrane systematic reviews. Ever since it was established in 1993 The Cochrane Collaboration has
been devoted to preparing, maintaining and promoting systematic reviews for the benefit of clinical medical practice. The Cochrane Library is a result of the
international effort of thousands of volunteers and
very few professional staff employed at Cochrane
entities. Besides systematic reviews of interventions
in medicine, The Cochrane Library recently started
publishing also systematic reviews of diagnostic test
accuracy, as diagnosis is critical component of health care. The main goal of Croatian branch of The
Cochrane Collaboration is to provide education in
Croatian language and to encourage healthcare staporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
STRUČNI ČLANAK
keholders in Croatia to engage more actively in using
and producing the best evidence that will benefit patients and clinical practice. The present article provides review of structure and basic information about
The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library,
access to this resource in Croatia and goals for the
Croatian Branch of Italian Cochrane Center.
Key words: systematic reviews, The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library, diagnostic accuracy tests
1. Uvod
Hrvatski ogranak Talijanskog Cochrane centra
(HOTCC) je svojim osnutkom 2008. godine unio
dašak svježine u događanja u medicini utemeljenoj na dokazima u jugoistočnoj Europi. HOTCC je
nakon dvogodišnjih priprema za osnivanje postao
jedan od 26 međunarodnih centara Cochrane kolaboracije. Sva nastojanja su potekla od skupine entuzijasta s Medicinskog fakulteta u Splitu i časopisa
Croatian Medical Journal, koji su u Cochrane kolaboraciji vidjeli priliku za poboljšanje medicinske
prakse i predstavljanje Cochrane knjižnice – važnog
izvora informacija za donošenje kliničkih odluka –
zdravstvenim djelatnicima.
1.1. Cochrane kolaboracija
Cochrane kolaboracija je jedinstvena svjetska neprofitna organizacija čiji je cilj pomoći u donošenju informiranih odluka za sve oblike zdravstvene
skrbi pripremanjem, održavanjem i promicanjem
dostupnosti sustavnih preglednih članaka o učincima zdravstvenih intervencija (1). S obzirom da
se sustavni pregledni članci zasnivaju na zahtjevnoj
metodologiji, varijabilne su kvalitete te im prijeti
opasnost od brzog zastarijevanja, zadatak Cochrane kolaboracije je da izbjegava dupliranje, da potiče autore da obnavljaju vlastite pregledne članke,
da promiče svoje resurse i pruža podršku autorima
preglednih članaka.
Cochrane kolaboracija je osnovana 1993. godine i
nosi ime britanskog epidemiologa Archija Cochranea. Podatci iz Cochrane knjižnice iz 2004. godine
pokazuju da više od 11.500 pojedinaca, od kojih je
polovica autora Cochrane sustavnih preglednih članaka, u više od 90 zemalja radi za Cochrane kolaboraciju. Taj broj se povećavao za otprilike 20% svake
godine u posljednjih pet godina. Povećanje broja
suradnika iz zemalja s nižim, nižim srednjim i viporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
šim srednjim dohotkom je čak i veći, povećao se na
više od 1000 (9.3%) 2004. godine – što je povećanje
od 42% u odnosu na 2003. godinu, te 248% više od
2000. godine (2).
Članovi Cochrane kolaboracije su organizirani u
pet različitih skupina: Cochrane skupine za pregledne članke, koje se sastoje od pojedinaca koji
pripremaju, održavaju i obnavljaju Cochrane pregledne članke i pojedinaca koji ih podupiru u tom
procesu; Cochrane centara, kao što je HOTCC, koji
podržavaju Cochrane suradnike i njihove aktivnosti u njihovom zemljopisnom i jezičnom području;
Skupine za metode koje razvijaju nove metodologije
za Cochrane sustavne pregledne članke; Mreže koje
se fokusiraju na druge dimenzije zdravstvene skrbi
osim konkretnih zdravstvenih problema, kao što je
smještaj u kojem se pruža njega, tip korisnika ili tip
intervencije, te Mreže pacijenata koja pruža informacije i forum za umrežavanje među korisnicima,
uglavnom pacijentima (2).
Glavni proizvod Cochrane kolaboracije je Cochrane knjižnica koju objavljuje izdavačka tvrtka John
Wiley and Sons. Suradnja s komercijalnim izdavačem ima neke prednosti i mane. Prednost ove kooperacije je da Cochrane kolaboracija ne treba trošiti
svoje oskudne resurse i osoblje na proces objavljivanja i oglašavanja preglednih članaka, a prihodi
dobiveni od pretplata se dijele između poduzeća
Wiley i Cochrane kolaboracije. Glavna mana je da
je komercijalni izdavač upravo to – komercijalan, pa
stoga Cochrane knjižnica nema publikacije s otvorenim pristupom. Za pristup je potrebno imati osobnu
pretplatu ili pretplatu preko ustanove. Mnoge zemlje su pribavile nacionalni pristup, što znači da se
Knjižnici može pristupiti s bilo kojeg računala u toj
zemlji. Wiley također omogućuje besplatni pristup
Cochrane knjižnici za najsiromašnije zemlje. Kako
bi spriječili sukob interesa, Cochrane centri su suočeni s ograničenjima pri prihvaćanju financiranja
od korporativnih sponzora, posebice farmaceutskih
kompanija.
1.2. Cochrane knjižnica
Cochrane knjižnica je zbir baza podataka koje sadrže
visokokvalitetne dokaze za informirano odlučivanje
u zdravstvu (1). Cochrane sustavni pregledni članci predstavljaju najvišu razinu dokaza za donošenje
odluka u kliničkom liječenju.
59
STRUČNI ČLANAK
Sustavni pregledni članak je pregled literature fokusiran na jedno pitanje, a koji pokušava identificirati,
procijeniti, izabrati i sintetizirati sve visokokvalitetne znanstvene dokaze relevantne za postavljeno
pitanje. Sustavni pregledni članci visokokvalitetnih
randomiziranih kontroliranih pokusa su ključni za
medicinu utemeljenu na dokazima. Razumijevanje
sustavnih preglednih članaka i načina na koji se
mogu implementirati u praksu danas je nužno za
sve profesionalce zaposlene u zdravstvu. Sustavni
pregledni članci mogu sadržavati meta-analizu, statističku metodu koja kombinira rezultate više različitih studija, ali isto tako postoje i sustavni pregledni
članci kod kojih meta-analiza nije prikladna zbog
niza razloga (3).
Uz Cochrane pregledne članke, Cochrane knjižnica
pruža i druge izvore pouzdanih informacija: druge
sažetke sustavnih pregleda, procjene tehnologije,
ekonomske procjene te individualna klinička ispitivanja – svi raspoloživi dokazi su sakupljeni na jednom mjestu (4). Cochrane knjižnica sadrži slijedeće
resurse: Cochrane bazu sustavnih preglednih članaka (engl. Cochrane Database of Systematic Reviews),
Bazu sažetaka preglednih članaka o učincima (engl.
Database of Abstracts of Reviews of Effects), Cochrane središnji registar kontroliranih pokusa (engl.
Cochrane Central Register of Controlled Trials), Registar Cochrane metodologije (engl. Cochrane Methodology Register), Bazu procjena zdravstvene tehnologije (engl. Health Technology Assessment Database),
te Bazu ekonomskih evaluacija Nacionalne zdravstvene službe (engl. National Health Service Economic Evaluation Database). Drugo izdanje Cochrane
knjižnice je 2009. godine sadržavalo 5.785 članaka
od kojih 3.826 dovršena sustavna pregledna članka
i 1.959 protokola (4).
2. Objavljivanje Cochrane sustavnog
preglednog članka
Prvi korak u započinjanju Cochrane sustavnog preglednog članka je pretraživanje Cochrane knjižnice
i sadržaja vezanog za odabranu temu, kako bi se osiguralo da već nije objavljen sustavni pregledni članak na tu temu. Ukoliko takav pregledni članak ne
postoji, potrebno je utvrditi u koju od 52 Cochrane
skupine za pregledne članke spada odabrano područje. Nadalje je potrebno kontaktirati Skupinu za
pregledne članke i predložiti naslov preglednog članka. S obzirom da Cochrane kolaboracija svakako želi
izbjeći dupliranje, jedan naslov može pripadati samo
60
jednom autoru ili jednoj skupini autora. Nakon što
je naslov prihvaćen, nitko drugi ne može početi pripremati Cochrane sustavni pregledni članak na istu
temu. Nakon prijave naslova, Skupina za pregledne
članke očekuje da autor/i podnese/u protokol unutar 6 mjeseci. Protokol se sastoji od uvoda koji se
sastoji od opisa postojećeg znanja o toj temi te od
opisa metoda koje će se koristiti, uključujući detalje
o strategiji pretraživanja, ključne riječi za pretraživanje literature i baze podataka koje će se pretraživati.
Nakon podnošenja protokola, Skupina za pregledne
članke ga ocjenjuje, zatim ga šalje na recenziju dva
stručnjaka, nakon čega javlja povratnu informaciju
autorima. Nakon prihvaćanja, protokol se objavljuje u Cochrane knjižnici. Autori zatim započinju s
pregledavanjem literature na temelju protokola i sa
sastavljanjem preglednog članka. Obično je potrebno od 12 do 24 mjeseca za pripremanje preglednog
članka nakon prihvaćanja protokola.
Cochrane knjižnica je međunarodna publikacija
indeksirana u Current Contents časopisima i njen
čimbenik odjeka (engl. impact factor) za 2008. godinu je 5,1, što znači da je publikacija u Cochrane
knjižnici vrlo vrijedna ne samo za napredak medicinske prakse, već i za osobni napredak u karijeri te
se može koristiti za akademsko napredovanje. Pripremanje sustavnog preglednog članka korištenjem
Cochrane metodologije nije jednostavno, no najvažnija razlika između Cochrane skupine za pregledne
članke i neke druge međunarodne publikacije jest
da je Cochrane skupina voljna raditi s autorima sve
dok protokol ili pregledni članak ne budu dovoljno
dobri za publikaciju. Koliko je god autor voljan učiti
i popravljati svoj pregledni članak, naposljetku će ga
sigurno i objaviti. U drugim časopisima publikacije se ne nude uredništvu kao naslovi, već kao gotov
proizvod – dovršeni članak – koji vrlo lako može biti
odbijen.
3. Cochrane mreža primarne zdravstvene zaštite
Mreža primarne zdravstvene zaštite (www.cochraneprimarycare.org) je službeni entitet Cochrane kolaboracije kojemu je cilj povećati kvalitetu, brojnost i
dostupnost Cochrane sustavnih preglednih članaka
relevantnih za osobe koje rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Mrežu zajednički vode stručnjaci iz
sveučilišnih odjela za opću medicinu u Aucklandu
(Novi Zeland), Dublinu (Irska) i Nijmegenu (Nizozemska), a svi zainteresirani liječnici, bez obzira
na zemlju u kojoj žive i rade, pozvani su da se priporodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
STRUČNI ČLANAK
druže Cochrane kolaboraciji i daju svoj doprinos.
Ovisno o svojim kompetencijama, članovi Cochrane kolaboracije mogu djelovati kao recenzenti, pisati komentare ili sudjelovati u pripremi protokola
ili izradi sustavnog preglednog članka. Konačno,
svi liječnici pozvani su da koriste nalaze Cochrane sustavnih preglednih članaka i tako poboljšaju
skrb nad bolesnicima. Kako bi te nalaze približila
liječnicima u praksi, Cochrane mreža primarne
zdravstvene zaštite izrađuje tzv. PEARLS ili praktične dokaze o situacijama iz stvarnoga života (engl.
Practical Evidence About Real Life Situations), u
kojima se relevantni sustavni pregledni članci sažimlju u oko 150 riječi. Dosad je izrađeno gotovo
100 takvih „praktičnih dokaza“, a svi su dostupni na
internetskim stranicama Cochrane mreže primarne
zdravstvene zaštite.
4. Pristup Cochrane kolaboraciji u Hrvatskoj i
Bosni i Hercegovini
Prema podacima Svjetske banke, Hrvatska spada u
zemlje s visokim, a Bosna i Hercegovina u zemlje
s višim srednjim dohotkom, te stoga nemaju pravo
besplatnog pristupa Cochrane knjižnici. Ministarstvo znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske plaća pristup na Cochrane knjižnicu, no samo
za članove biomedicinskog konzorcija koji uključuje
medicinske fakultete i bolnice u Hrvatskoj koje su
povezane na Hrvatsku akademsku i istraživačku
mrežu (CARNet). U Bosni i Hercegovini pristup
punom sadržaju Cochrane knjižnice nije službeno
dostupan nikome.
Zdravstveni radnici i korisnici u Hrvatskoj i Bosni
i Hercegovini mogu pregledavati mrežnu stranicu
Cochrane knjižnice te steći uvid u njen sadržaj, no
ne mogu pristupiti cijelim člancima. Studenti i zaposlenici institucija koje spadaju u biomedicinski
konzorcij u Hrvatskoj mogu pristupiti cijelim tekstovima Cochrane knjižnice spajanjem na Centar
za online baze podataka (www.online-baze.hr), zatim odabirom portala OVID SP koji zatim vodi na
EBM pregledne članke Cochrane knjižnice. Proxy
serveri omogućuju članovima biomedicinskog konzorcija da koriste vlastito ime i lozinku za pristup na
Cochrane knjižnicu i mnoge druge besplatne resurse, čak i s udaljenih lokacija. HOTCC planira lobirati za nacionalni pristup Cochrane knjižnici u Hrvatskoj te je svaki oblik podrške u ovom nastojanju
dobrodošao.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
5. Hrvatski ogranak Talijanskog Cochrane
centra i njegovi ciljevi
Glavni cilj HOTCC je prijenos znanja koji uključuje trajno obrazovanje i diseminaciju informacija o
raspoloživim dokazima iz istraživanja. S tim ciljem
je organiziran Prvi hrvatski Cochrane simpozij 27.
lipnja 2009. na Medicinskom fakultetu u Splitu.
Osim toga HOTCC priprema besplatni tečaj trajne
izobrazbe o pripremanju i održavanju Cochrane sustavnog preglednog članka na hrvatskom jeziku koji
će biti dostupan hrvatskim zdravstvenim djelatnicima i za koji će dobiti bodove iz odgovarajućih profesionalnih udruga. HOTCC želi pružiti edukaciju
o Cochrane kolaboraciji i Cochrane knjižnici na hrvatskom jeziku, kako bi motivirao zdravstvene djelatnike i korisnike da se aktivno uključe u medicinu
utemeljenu na dokazima, korištenjem njenih principa i stvarajući i sami najbolje dokaze.
HOTCC ima puno ambicioznije ciljeve koji uključuju osiguravanje sredstava za školarine koje bi omogućile izradu sustavnih preglednih članaka uz puni
angažman, lobiranje za nacionalni pristup, osnivanje
Cochrane skupine za pregledne članke u Hrvatskoj,
kao i širenje aktivnosti u drugim zemljama jugoistočne Europe. No za početak je potrebno osvijestiti znanje o postojanju Cochrane knjižnice, o njenoj
dostupnosti za biomedicinski konzorcij te o mogućnosti da zdravstveni djelatnici postanu njen dio. U
posljednjim desetljećima, Cochrane kolaboracija se
razvila u zrelu, međunarodno priznatu organizaciju koja ispunjava svoje ciljeve (5). Želja Hrvatskog
ogranka Talijanskog Cochrane centra je da u bliskoj
budućnosti postigne isto.
Reference
1. Grimshaw JM, Santesso N, Cumpston M, Mayhew
A, McGowan J. Knowledge for knowledge translation: the role of the Cochrane Collaboration. J
Contin Educ Health Prof 2006; 26(1):55-62.
2. Collaboration TC. www.cochrane.org. Accessed
on 29 June 2009.
3. Bartolucci AA. Describing and interpreting the
methodological and statistical techniques in meta-analyses. Biochemia Medica 2009;19(2):12736.
4. Library TC. www.thecochranelibrary.org. Accessed on 29 June 2009. In. Green S, McDonald S.
Cochrane Collaboration: more than systematic
reviews? Intern Med J 2005; 35(1):3-4.
61
WONCA EUROPE 2010
WONCA EUROPE 2010
16th Regional Conferece of
Wonca Europe ESGP/FM
6 – 9 October, Europe, Malaga
Utisci sa WONCA konferencije 2010g.
Saida Aličić, JU Dom zdravlja sa poliklinikom Zavidovići
Prisustvo delegacije FBiH na 16toj Konferenciji WONCA EUROPE, Malaga 2010.
U
periodu od 06.-09. oktobra 2010. održana je 16.
Evropska konferencija
porodične medicine WONCA
EUROPE 2010. Konferencija je
održana u Malagi (Španija), u velelepnom zdanju Conference Hall
/Palacio de Congresos de Malaga/. Tema ovogodišnje konferencije bila je: Family Medicine into
the Future – Blending Healt and
cultures.
Zahvaljujući našoj renomiranoj
domaćoj farmaceutskoj kompaniji “Bosnalijek” iz Sarajeva, i ljekari
iz Federacije Bosne i Hercegovine
su imali mogućnost da prisustvuju ovom događaju.
Na konferenciji je učestvovalo
4.000 porodičnih ljekara iz Evrope, ali i iz drugih zemalja širom
62
svijeta, a sama Konferencija je
bila odlično organizovana od
strane Španskog ogranka WONCA-e. Na ovom najvećem skupu
porodičnih ljekara u Evropi aktivno su učestvovali i ljekari iz
BiH, predstavljajući svoje stručne radove. Osim predstavljanja
stručnih radova, prisutni ljekari
su aktivno učestvovali u brojnim
radionicama (eng. Workshop) i
diskusijama tokom konferencije.
Bilo mi je zadovoljstvo i čast biti
učesnicom ovog velikog događaja,
koji je pružio priliku svima da steknu nova znanja, kao i da ostvare
veoma važnu razmjenu iskustava
sa kolegama, a sve u cilju unapređenja stručnosti i znanja.
Dosta pažnje na Kongresu privukao je rad naših autora: HbA1c
Control for Diabetes mellitus
type 2 patiens: Can famiy medicine teams in Zenica (BiH) get
recommended guideline? (Larisa
Gavran, Olivera Batić-Mujanović,
Melida Hasanagić). Vrlo upečatljiv je bio i rad Coronary heart
disease and Diabetes mellitus
type 2 (S. Milovačević, J. Vukotić
Healt Center “Zvezdara” Belgrade, Serbia). Interesantan je i rad:
Utility of ankle brachial index in
high cardiovascular risk patiens.
(Nieves Acero Guasch, Francisco
Munoz Cobos, ”El Palo” Primary
care Health Centre, Malaga, Spain.). Diskutovalo se i o radu: Risk
factors for diabetic foot amputation (J.Moliro,V.Pires).
U organizaciji i pod pokroviteljstvom “Bosnalijeka”, ljekari iz BiH
imali su nezaboravno putovanje, a
edukativna predavanja upotpunio
je turistički obilazak Italije (Verona, Venecija, Lido di Jesolo), Španije (Malaga, Callela, Cordoba,
Granada, Ljoret de Mar, Barselona) zatim i francuske obala (Kan,
Nica, Monaco, Monte Carlo).
Konferencija je održana u Malagi, koja je poslije Sevilje drugi po
veličini grad Andaluzije i glavni
grad provincije Malaga. Malaga je sa 565.000 stanovnika peti
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
WONCA EUROPE 2010
Saida Aličić (prva s lijeva) sa Subhijom,
Larisom, Oljom, Nedom i Majdom
grad u Španiji po veličini, a to je i
rodni grad čuvenog slikara Pabla
Pikasa. Grad je prepun čarolija i
kosmopolitizma. Privilegovana
suncem koje gotovo neprekidno
grije i spektakularnom svjetlošću, ona je grad velikih avenija, sa
drvoredima palmi, s intenzivnim
noćnim životom, važnim muzejima i izvrsnim restoranima ribljih
specijaliteta. Mavari su zauzeli
Malagu, pretvorivši je do sredine
15 stoljeća u jedno od najbitnijih
trgovačkih centara na Iberijskom
poluostrvu. Ova slavna prošlost
ostavila je traga u istorijskom
centru Malage, posebno u okolini Alkazabe, tvrđave koja datira
iz 1065 godine i koja je sada pretvorena u fascinantan arheološki
muzej.
Pablo Pikaso je najslavniji umjetnik koji je rođen u Malagi (ako
ne računamo Antonija Bande-
Uspomena sa druženja uz koktel sa domaćinima
puta Mirnom i Aidom iz Bosnalijeka
rasa!?) i ovdje se nalazi njegov
Muzej Pikaso, smješten u Palacio
Buenavista. Njegovo tačno mjesto rođenja je Plaza de Merced,
koja je danas pretvorena u arhiv
njegovog života i djela i potpuno
otvorena za publiku.
Osim što je veliki kulturni centar,
Malaga je i savršen grad za uživanje u hrani., a čuvena je po specijalitetu ”peskaito frito” (pržena
riba ), sa malim komadima ribe
poput sardine ili lososa, serviranim uz čašu hladnog bijelog vina
iz nekog od mnogih starih vinskih podruma. Tapas je tipično
špansko predjelo: male porcije,
ali sa velikim izborom jela – što
je andaluzijski običaj i vrlo jeftin
način da se proba veliki broj različitih jela.
U ime čitave ekipe ljekara porodične medicine iz BiH, zahvalju-
Prezentiranje postera na 16 toj
konferenciji WONCA EUROPE
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
jemo se Kompaniji ”Bosnalijek”
na ovom putovanju za pamćenje,
na fantastičnoj organizaciji i tradicionalno dobrim domaćinima
na čelu sa dr Šalakom, dr Sijerčić
i dr Jahić – koji su pokazali visoku profesionalnost i na ovom
polju.
Zaključak:
Aktivnošću doktorske asocijacije,
posebno onih vezanih za porodičnu medicinu, ostvarena je dobra
saradnja sa drugim granama medicine. Kroz kvalitetan partnerski
odnos traži se najbolje rješenje za
našeg pacijenta. Da bi se to postiglo, kroz zajedničke radionice sa
kardiolozima, pedijatrima, fizijatrima i kolegama iz drugih grana
medicine, pokušavamo doći do
zajedničkog stava u tretmanu pojedinih oboljenja. Zato su ovakvi
kongresi dobrodošli za naše usavršavanje.
Sa Pablom Pikasom na klupi u
parku ispred njegove rodne kuće
63
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
Mistakes in application of dosed aerosol in patients
with copd and asthma
Ramic E, Karic E, Batic-Mujanovic O, Bajraktarevic A, Delic A
Bosnia and Herzegowina
enisa_nerko@yahoo.com
Aim(s) or purpose: A modern approach to the treatment of COPD
and asthma implies taking inhaled therapy. The advantage of inhaled therapy in
relation to oral and parenteral therapy is in rapid action, low doses to achieve good
effects, and adverse effects are minimized. A prerequisite of efficient inhalation
therapy is in the proper technique of aerosols application. To determine the most
common mistakes when using aerosols.
Design and method: The study was conducted between October December 2009. year, and included 55 patients suffering from obstructive pulmonary
disease who used the spray. The length of use and proper use of aerosols was
observed.
Results: The study included 55 patients, 56 % women and 44 % of
men. 22 % of patients have been using aerosol less than a year, 51 % between 1-5
years and 27 % of patients had over five years of using aerosol. Aerosol is used
without mistake by 35 % of patients, with one mistake by 29 %; two mistakes 18
%, three mistakes, 11 %, with four or more mistakes were 7 % of patients. The most
common mistakes when using inhalation therapy were quick breath (43
%), insufficient retention of breath after breath (24 %), 19 % of patients did not know
when to use which drug, 13 % used drugs only when experiencing excessive
problems. 40 % have been using aerosols without mistake up to one year, from 1 to
5 years without mistake in using aerosol were 39 %, and 33 % have been using
aerosol without mistake for over five years.
Conclusions: Many patients do not use spray properly. Longer using
of aerosol increases the number of mistakes, and makes more efficient training of
new patients. There is a need for constant education of patients about the use of
aerosols, new patients and
those who have been using the spray for longer period of time.
64
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
ID 59
HbA1c CONTROL FOR DIABETES MELLITUS TYPE 2 PATIENTS:
CAN FAMILY MEDICINE TEAMS IN ZENICA (B&H) GET
RECOMMENDED GUIDELINES?
1. Larisa Gavran, 2. Olivera Batiü-Mujanoviü , 3. Melida Hasanagiü
1.Faculty of Health Zenica, 2.Medical Faculty University of Tuzla, 3.RMC Mostar-Family Medicine
Background / Aim European Society of Cardiology and European Association for the Study of
Diabetes recommended optimal level for Diabetes Mellitus (DM) +E$F” We wanted to
ass’s level of HbA1c for our DM patients after implementation a guidelines for DM (GDM).
Methodology Retrospectiv before/after study has been conducted among 853 DM typ 2
patients. For 19 FM teams (FMT) we check patient chart two years before and two years after
implementation GDM. We divide all FMT on who get a optimal +E$F”, suboptimal HbA1c
7%-8.4% and unadequat level HbA1c>8.4% (table 1).
Results 853 chart DM patients were seen, 46 per FMT. For optimal level HbA1c significant
improvement was seen after implementation GDM for all FMT together (7 vs.92; P<0.0001)
(table1). Per FMT separately only FMT4 and FMT14 (2 vs.19; P=0.05) get optimal level of HbA1c
(figure 1).
Table 1. Proportions of patients who get recomended level of HbA1c
before/ after implementation GDM for all FMT together
Optimal level of HbA1c per FMT
HbA1c
Number of patients
(N=853)
Before
After
GDM
HbA1c > 8.4%
inadequate level
HbA1c 7%-8.4%
suboptimal level
HbA1c ” 7%
optimal level
70
26
7
GDM
131
(P<0.0001)
95
(P<0.0001)
92
(P<0.0001)
Proportions of
patients (%)
Before
After
GDM
GDM
8.2
15.3
3.0
11.1
BEFORE GDM
AFTER GDM
FMT 2
FMT4
FMT9
FMT14
FMT16
FMT
0.8
10.7
Figure 1. Optimal level of HbA1C per FMT
Conclusion After implementation of guidelines for DM patients optimal level of HbA1c were
improved for most of FMT done together but per teams only 2/19 FMT get recommended guide.
Key words HbA1c, Diabetes mellitus guidelines, Family Medicine Teams
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
65
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
IS THE GLUCOSIDIC HAEMOGLOBIN BETTER FORECASTER OF
METABOLIC RISK THAN GLUCOSES TESTS FOR OCCURRENCE OF
DIABETES MELLITUS TYPE 2?
S. Selmanovic1, A. Beganlic1, M. Mujcinagic-Vrabac1, S. Srabovic1, S.KreitmayerPestic1
1 House of Health “Dr Mustafa Sehovic” Tuzla – Bosnia and Herzegovina
INTRODUCTION. The most of work time family medicine practitioners (FMP) spend
in treatment of chronic noncommunicable diseases patients (CND). Though, FMP
should saint a part of his/her work time to the disease prevention and healthy life styles
promotion. Risk factors revelation gives the opportunity of timely preventive work
start.
AIM. To select as reliable as possible diagnostic parameter as a petrel of a serious
metabolic disorder, as diabetes mellitus type 2 (DM T2) is; To establish if glucosidic
haemoglobin (HbA1C) is better forecaster of DM T2 hazards than other tests.
METHODOLOGY. Prospective study was done during January 2010. Patients visiting
the family practice in Slavinovici were diagnostically treated. Including factors were
three or more criteria for metabolic syndrome: age < 65 years, waste size (> 94 cm for
males and > 80 cm for females), blood pressure (BP) t 130/ t 85 mmHg , fasting blood
sugar (FGUK) t 5.6 mmol/l, oral glucoses tolerance test (OGTT) t 7.8 mmol/l and
triglycerides t 1.70 mmol/l. HbA1C was done to all the patients.
RESULTS. 21 examinees were diagnostically treated with three or more including
criterion. All examinees were younger than 65, and all were with higher FGUK, BP and
triglycerides. Only two examinees (9.6%) had OGTT more than 7.8 mmol/l two hours
later while 8 of them (38%) had HbA1C t 6%, where P<0.0001. Two of the examinees
had higher HbA1C i OGTT at the same time.
CONCLUSION. Considering that HbA1C is taken as one of the main parameters for
monitoring DM T2 regulation, it can be considered as a forecaster of metabolic risk in
DM T2 occurrence. In patients with HbA1C t 6%, no matter on level of OGTT, it is
necessary to immediately start with prevention and reduction of the risk through the
healthy life styles promotion.
66
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF ABDOMINAL PAIN IN FAMILY MEDICINE
Alibasic E1, Ljuca F2, Ljuca Dz3, Ramic E4 , Tulumovic A4, Batic-Mujanovic O4, Beganlic A4
1 Department of Family medicine, Primary Health Care Center Kalesija, Kalesija, BiH
2 Department of Physiology, Faculty of Medicine, University of Tuzla, Tuzla, BiH
ID - 342
3 Department of Ginecology and Obstetrics, University of Tuzla, Tuzla, BiH
4 Department of Family medicine, Primary Health Care Center and Polyclinics „Dr Mustafa Sehovic“, Tuzla, BiH
Background: There is a large number of patients with abdominal pain in a family medicine clinic. Ultrasound (U.S.)
diagnosis is almost a common method of diagnosis in family medicine, because most family doctors are trained in
detecting stones in the gall bladder, abdominal aortic aneurysm, free abdominal fluid, large abdominal masses, liver
disease, hydronephrosis and large kidney stones. The possibility of conducting an overview of the abdomen in the
family medicine practice as a supplement to the disease history, physical examination and laboratory tests is of
significant benefit for diagnosis and deciding on further treatment, which reduces the need for complementary
radiological examinations.
Aim(s): To examine the diagnostic accuracy with a review, undertaken in the family medicine practice in patients with
abdominal pain.
Design and Methods: We retrospectively analyzed two groups of 30 patients of team 1 from Family Medicine
Health Center Kalesija, who came to a medical examination in the clinic in 2009 due to abdominal pain. The study did
not include the situation with acute abdominal pain, previous diagnosis of abdominal conditions, pregnant women and
alcoholics.
The experimental group, besides history and physical examination, immediately had ultrasound examination of the
abdomen, and a control group received only standard testing. Working diagnosis of the family doctor (with or without
the ultrasound.), was compared with the final diagnosis made by a subspecialist (surgeons, urologists, gynecologists,
gastroenterologists, cardiologists) after discharge from hospital, and / or completion of a consultative-specialist
examination.
Results:
Correct preliminary
diagnosis
27%
34%
Normal ultrasound
result
Ultrasound diagnostic
contributed
establishing diagnosis
21%
14%
4%
Incorrect ultrasound
result
Ultrasound result did
not contribute
establishing diagnosis
Figure 1. Cathegories and abundance of ultrasound results in case of
abdominal pain
Figure 2. Diagnostic importance of utrasound results in case of
abdominal pain
Conclusions: Ultrasound findings of the abdomen as a supplement to standard diagnostic test in patients with
abdominal pain, underwent in family medicine, significantly increases the diagnostic accuracy. The use of
ultrasound in clinical practice of family medicine physician is of great importance and should be used in the
diagnosis of abdominal pain, as it helps in establishing the correct diagnosis, confirms the correct diagnosis and
contributes to improvements in diagnostics in general.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
67
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
MUSCULOSKELETAL PROBLEMS IN WOMEN WITH DIABETES TYPE 2
ID - 83
Alibasic E1, Ljuca F2, Ramic E3 , Tulumovic A3, Batic-Mujanovic O3, Beganlic A3
Department of Family medicine, Primary Health Care Center Kalesija, Kalesija, BiH
2 Department of Physiology, Faculty of Medicine, University of Tuzla, Tuzla, BiH
3 Department of Family medicine, Primary Health Care Center and Polyclinics Dr Mustafa Sehovic Tuzla, BiH
1
Introduction: Diabetes mellitus type 2 with musculoskeletal complications increases the risk for some
musculoskeletal disease in women, including osteoporosis and osteoporotic fractures. Women with diabetes have an
increased risk of falls due to peripheral neuropathy, possible hypoglycemic crisis, and frequent night urination, vision
impairment, and increased body weight.
Aims and purpose: To investigate the spread of certain musculoskeletal problems in women with type 2 diabetes,
comparing to women without diabetes.
Design and methods: During the 2009. we analyzed some musculoskeletal problems in 38 women with type 2
diabetes who were over 50 years old, which have been treated in family medicine team 1 of Health Care Center
Kalesija. The control group consisted of 35 women without diabetes, a similar age and comorbidity. The bone density
(Tscor) obtained by densitometry, data on fractures, Body Mass Index (BMI) were analyzed.
Results:
Total of women with diabetes type 2 and osteoporotic fracture
women with diabetes
40
35
38
8
8
35
6
25
5
45%
20
43%
15
4
21%
10
total women
in survey
with
osteoporosis
25%
3
2
0,6%
5
1
with fracture
0
Figure 1. Representation of osteoporosis and
osteoporotic fractures in woman in relation to the
presence of diabetes mellitus type 2.
0,5
0,3
0,1
Figure 2. The difference between women with type 2
diabetes and osteoporotic fractures in relation to the
value of HbA1c.
41
min
max
women with osteoporosis
without diabetes
median
-1,1
-1,3
-1,5
-1,7
-1,9
-2,1
-2,3
-2,5
-2,7
Figure 3. Difference between osteoporotic women
with and without diabetes compared to the T score
39
min
37
max
35
median
33
BMI (kg/m2)
women with osteoporosis
and diabetes
T score
-0,1
-0,3
-0,5
-0,7
-0,9
75%
7
30
0
Value HbA1c>8%
Value HbA1c<8%
women without diabetes
31
29
27
25
23
21
19
17
15
women without diabetes
women with diabetes
Figure 4. The difference between women with and
without diabetes compared to body mass index (BMI)
Conclusions: Osteoporosis is a significant musculoskeletal problem in postmenopausal women in general, but
the loss of bone mass and the number of osteoporotic fracture is higher in women with diabetes. Early detection
and treatment of osteoporosis and good control of diabetes could reduce the musculoskeletal problems in women
with type 2 diabetes.
68
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
FAMILY MEDICINE SPECIALIZATION IN BOSNIA AND HERZEGOVINA
ID 102
Batic-Mujanovic Olivera ¹, Hodgetts Geoffrey ²
¹Department of Family Medicine, Tuzla University, Tuzla, Bosnia and Herzegovina, ²Department of Family Medicine, Queen's
University, Kingston, Canada
Background/Aim:
Health care system policy in Bosnia and Herzegovina, which was based on the development of secondary health care before the war
(1992-1995), should be reformed in order to strengthen primary health care. Queen's University (Kingston, Canada), Department of
Family Medicine, provided assistance through international Family Medicine Development Program in Bosnia and Herzegovina since
1997. The aim of this study was to provide relevant informations and analysis of family medicine development in Bosnia and Herzegovina.
Design&Methods:
This study evaluated number of family medicine specialists in Bosnia and Herzegovina since 1999 (when we got the first generation of
family medicine residents) related to entities (Federation of Bosnia and Herzegovina and Republic Srpska), location of FMTC (Family
Medicine Teaching Center) in Sarajevo, Tuzla, Mostar, Zenica, Banja Luka/Doboj) and year of completed specialization.
Results:
There are 517 family medicine specialists in Bosnia and Herzegovina up to 2009: 322 (62,28%) in Federation and 195 (37,72%) in
Republic Srpska.According to the location in Federation, the most number of family medicine doctors (114) completed specialization in
FMTC Tuzla (35,4%); 91 (28,26%) in Sarajevo; 65 (20,19%) in Zenica and 52 doctors (16,15%) in FMTC Mostar.
195
(37.72%)
Republic
Srpska
322
(62.28%)
Federation
BiH
Mo s tar
52
T u z la
114
Z en ic a
65
S arajev o
91
Picture 1. and Picture 2. Number of family medicine specialists in B&H related to entity and to FMTC in Federation
45
40
40
Tuzla
35
30
24
25
21
20
15
10
5
0
13
10
15
11
8
11 12
9
2002
21
17
14
11
7
12
8
5
1
2001
28
26
2003
34
2004
Sarajevo
19
13
10
76
8
3
2005
17
16
14 14
2006
9 8
3
2007
Zenica
89
8
Mostar
43
43
2008
2009
Banja Luka/Doboj
Picture 3. Number of specialists in FMTC related to year of specialization
Number of the first family medicine specialists in B&H who completed their specialization in 2001 was 43 (8,32%). 71 (13,73%) doctors
cialization in 2002; 58 (11,22%) in 2003; 44 (8,51%) in 2004; 62 (11,99%) in 2005; 66 (12,76%)
(12,76% in 2006; 76 (14,7%) in
completed their specialization
n 2008 and 41 (7,93%) doctors in 2009.
2007; 56 (10,83%) in
Picture 4. Percent of family medicine specialists in B&H related to year of specialization
Conclusion:
pr
Results of this studyy showed that we have a considerable number of family medicine specialists for ten years of primary
Herzegovina
health care reform and development of family medicine in Bosnia and Herzegovina.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
69
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
ID 296
GENDER DIFFERENCES IN SECONDARY PREVENTION OF CORONARY HEART DISEASE IN FAMILY MEDICINE PRACTICE
Batic-Mujanovic O¹, Gavran L ², Bisanovic S 3 , Beganlic A ¹, Cerni-Obrdalj E 4, Kreitmayer S 5
¹Family Medicine Teaching Center, Health Center Tuzla, ²Family Medicine Teaching Center, Health Center Zenica, 3Health Center
Gradacac, 4Family Medicine Teaching Center Mostar, 5Health Center Tuzla
Background/Aim
Cardiovascular disease is the leading cause of death in industrial countries all over the world. Numerous studies had shown that control of
cardiovascular risk factors can reduce risk for subsequent coronary events or death in patients with pre-exiting coronary heart disease
(CHD). We evaluated gender differences in our current secondary preventive treatment among patients with CHD in family medicine
practice.
Design&Methods
Trial was conducted in Family Medicine Teaching Center Tuzla and included 98 participants, aged 40-80 years, with established coronary
heart disease. Main outcome measures were gender differences in components of secondary prevention for CHD (blood pressure level,
total cholesterol and triglyceride level, body mass index, smoking status) and assessment of cardiovascular risk according to the
European guideline for prevention of cardiovascular disease in clinical practice.
Results
This trial included 98 participants with established CHD: 52 men (53,06%) and 46 women (46,94%) with no significant difference related
to gender (P=0,3914). Mean age of participants was 64.73 s7.95 years, with no significant gender difference (P=0.5075). Mean duration
of CHD was 7.21 s 6.11 years. Significantly more men than women had revascularization procedure: 19.23% vs. 11.22%; P=0.0076).
Table 1 and Table 2 compare characteristics and components of secondary prevention for CHD related to gender.
Table 1 Characteristics of patients with CHD related to gender
Total group
Men
Women
(N=98)
(N=52)
(N=46)
64.73 ± 7.95
Mean age
Number of participants
98
65.50 ± 8.17
100%
52
63.87 ± 7.69
53.06%
46
46.94%
P value
0.5075
0,3914
Diagnosis
MI
37
37.76%
28
53.85%
9
19.56%
0.0005*
Angina
61
62.24%
24
46.15%
37
80.44%
0.0005*
Revascularization
11
11.22%
10
19.23%
1
2.17%
0.0076*
7.21 ± 6.11
Mean duration of CHD
7.63 ± 6.31
7.52 ± 7.33
0.9365
Table 2 Components of secondary prevention for CHD related to gender
Total group
Men
Women
Systolic blood pressure
Mean value
146.78 ± 20.39
145.29 ± 21.08
148.48 ± 19.66
P value
0.4424
Diastolic blood pressure
90.41± 11.11
89.13 ± 10.70
91.85 ± 11.52
0.2297
0.0007*
Total cholesterol level
6.53 ± 1.56
6.04 ± 1.54
7.09 ± 1.39
Triglyceride level
2.11 ± 1.46
2.02 ± 1.21
1.84 ± 0.84
0.4004
Body mass index
28.96 ± 4.75
27.62 ± 3.38
28.96 ± 4.75
0,0027*
Cardiovascular risk
11.97 ± 7.38
14.52 ± 8.09
9.09 ± 5.22
0,0002*
Total
90
Men
Women
81
80
70
60
50
41 40
40
30
20
29
17
12
10
9
7
14
2
9
5
0
BP<140/90 mmHg
TC<4.5 mmol/l
BMI< 25kg/m²
Non smokers
Picture 1 Number of patients with optimal components of secondary prevention for CHD
Conclusion
Results of this study showed inadequate components of secondary prevention for CHD, especially cholesterol level and BMI in
women, which were significantly higher than in men. On the other hand, men had significantly higher cardiovascular risk compare with
women. It indicates more effective family medicine teams interventions in order to reduced risk for recurrent coronary events.
70
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
HEALTH STATUS OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN FAMILY PRACTICE
ID 298
Zahirovic E ¹, Batic-Mujanovic O ², Zahirovic I ¹ , Gavran L ³, Bisanovic S 4, Alibasic E 5
¹ Health Center Srebrenik, ² Family Medicine Teaching Center Tuzla, Health Center Tuzla, 1 Health Center Srebrenik, ³ Family
0HGLFLQH7HDFKLQJ&HQWHU=HQLFD+HDOWK&HQWHU=HQLFD+HDOWK&HQWHU*UDGDþDF+HDOWK&HQWHU.DOHVLMD
Background/Aim: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the maior public health problem that still remains
unrecognized and undiagnozed. The prevalence and burden of COPD are projected to increase in the coming decade. We assessed the
health status of patients with COPD and investigated the influence severity of COPD on their health status.
Methods: This study included 76 patients with COPD from family medicine ambulanta Tinja,Health Center Srebrenik and Family Medicine
Teaching Center, Health Center Tuzla. We used Clinical COPD Questionnaire (CCQ) to assess patient's health status. CCQ consists of
ten items devided into three domains: simptoms, functional status and mental status. Each question required response on a scale from 0
(no symptoms and state restrictions in daily functioning) to 6 (symptoms are almost always present and patients completely limited in life
activities).
Results: This study included 76 patients with COPD. There was significantly more proportion of men than women: 49 (64,47%): 27
(35,53%) (P=0,0004). Mean age of participants was 64,5 s 7,69 years, with no significant difference related to age (P=0,0745). Majority of
participants were ex smokers (48,68%), while 26,32% of participants smoked. Distribution of patients related to gender and smoking
status are shown in Picture 1 and Picture 2.
.
re 1. Distribution of patients related to gender
Picture
Picture 2. Distribution of patients related to smoking status
According to the severity of illnes, 26,32% of patients had milde COPD; 55,26% had moderate COPD; 14,47% had severe COPD, while
us was 4,08. Mean score for simptoms was 4,41; mean score
3,95% of patients had very severe COPD. Mean total score for health status
for functional status was 3,98 and for mental status was 3,85. The highestt total score for health status, as well as score for simpto
simptoms,
ution of patients related to severity of COPD and health status
functional and mental status were corellated with severity of illnes. Distribution
are shown in Picture 3 and Picture 4.
Picture 3. Distribution of patients according to severity of COPD
Picture 4. Distribution of patients related to health status
Conclusion: This results indicate that patients with COPD in family medicine practice had dissatisfactory health status which limited their
daily functioning. CCQ questionnaire, as well as other similar questionnaire, should be more used in everyday clinical practice to assess
health status of patients with COPD.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
71
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
SMOKING PREVALENCE AMONG ADULTS POPULATION IN TUZLA CANTON
ID 359
Beganlic A1, ¸ Batic Mujanovic-O1, Herenda S1, Selmanovic S2, Brkovic A1.
1Primary Health Care Center-Tuzla Family Medicine Teaching Center; 2Primary Health Care Center Tuzla-Departement of Family
Medicine Slavinovici
BACKGROUND: The WHO European Region, in relation to the population of adults recorded a trend of stabilization in the
prevalence of smoking of 28.6%, which is still at a level that is beneficial for the health of the population and future generations.
Similar to other countries in the Eastern European region, WHO and Federation smoking is a major public health problem.
AIM: To determine the total number of smokers and willingness to change in smoking status among the adult population in Tuzla
Canton (TK). SUBJECTS AND METHODS: The study was conducted at the Tuzla Canton in January 2010
RESULTS: Of the total number of respondents (3800) female patients were represented by 52.29% and male respondents with
46.7%.
9%
f
21%
12%
god<25
25-34
35-44
45-54
m
16%
28%
total
14%
0
1000
2000
3000
4000
Chart no 1. Distribution of residents related to gender
Chart No 2. Distribution of residents related to age
The most respondents were in the age group 45-54years (21.86%) in relation to the age group> 25 years (0.65%) there is a high
statistical significance (P<0.0001).
Total number of respondents who never smoked was in 1618 (42.57%). Female respondents were highly significantly representeds
subjects who never smoked compared to male patien<0.0001).
1800
2000
1500
1618
1600
1522
1400
1200
1000
1103
1000
894
628
600
500
never smoked
m
800
515
f
400
200
0
0
total
m
f
Chart No 3. Distribution of active smokers related to gender
1800
1600
1522
1618
Respondents who did not think to stop smoking
in the next 6 mont statistically represented in
compared to those who thought immediately
quit smoking (P<0.0001).
1400
1200
1000
800
580
600
Chart No 4. Distribution of never smokers related to gender
400
130
200
0
tatal-smoker
not redy stop
think to stop.
now redy
Chart No 5. Distribution of residents according to smoking status change
Respondents who did not think to stop smoking in the next 6 months are statistically represented in compared to those who think
immediately quit smoking (P<0.0001).
CONCLUSION: The prevalence of smoking in TK is high, higher than in Federation of BiH. We concerned about the high prevalence
particularly among female respondents. The family medicine team must urgently take a leading role in counseling and education on
smoking cessation, especially those who want to quit smoking immediately.
72
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
POSTER PREZENTACIJE 16th WONCA EUROPE CONFERENCE
Health Care Workers and Violence In Their Own Homes
$XWKRUV1HGD)HUL]RYLü0DLGD3RGåLü$PUD5HVXORYLü'åHQDQD7DQRYLü$PUD/DVLü
Public Health Center Sarajevo Canton
Objective: Demonstrate the results of four workshops held in Health Care
Center, „Novi Grad“ municipality, Sarajevo on the topic „Domestic Violence“
as part of continuous medical education.
Subjects and methods: In April 2009, four lectures, including workshops
on the topic „Domestic Violence were held in the Health Center „Novi
Grad“municipality. These were attended by 102 health care workers,
doctors and nurses (4 men and 98 women).
During the process, the following techniques were used: metaplan,
anonymous questionnaires and Power Point presentation.
In the first part of each workshop, the participants were asked to state their
opinion and give their reasons why adults tend not to report domestic
violence. Their answers were represented in the form of a metaplan.
In the second part of the workshop, the participants were asked to
anonymously answer the questions from the “Brochure on domestic
violence of state of Luxemburg” dating from the year 2005. This
questionnaire dealt with partner’s relations, and one positive answer
indicated the existence of violence; however the subject were not familiar
with this fact. At the end of the presentation, data was processed and
presented to the participants.
Results: The question „Why adults do not report violence“was answered
by the majority of the subjects in the following way. They stated that fear,
shame and mistrust in police efficiency and judicial power as the main
reason. The results of this anonymous questionnaire show that 17, 35 %
of the subjects were victims of some sort of domestic violence.
Conclusion: The fact that subject were not able to recognize the signs of
violence in the questions given, shows the influence of specific cultural
environment, traditional upbringing, but also speaks about the lack of
knowledge about legal mechanisms created to protect the victims of domestic
violence. The results obtained encourage us to extend the research and
include all other health workers, as well as the general population.
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
73
UPUSTVA
AUTORIMA
POSTER PREZENTACIJE
16th WONCA EUROPE CONFERENCE
Upustva autorima za objavljivanje
članaka u časopisu Porodična/Obiteljska
medicina Bosne i Hercegovine
Instruction to authors for submission
manuscripts in Journal of Family medicine
of the Bosnia and Herzegovina
Zaim Jatić 1, 2, Larisa Gavran 2, 3
1. Javna ustanova Dom zdravlja Kantona Sarajevo
2. Federalno Udruženje ljekara porodične/obiteljske medicine FBiH
3. Javna ustanova Dom zdravlja Zenica
Sažetak
U nastojanju da podigne vlastiti kvalitet i kvalitet objavljenih članaka časopis Porodična /Obiteljska medicina Bosne i Hercegovine ubuduće će prilikom razmatranja
podnesenih rukopisa za objavljivanje uzimati samo one članke koji su napisani po
principima jedinstvenih zahtjeva za rukopise podnesene biomedicinskim časopisima Međunarodnog odbora urednika medicinskih časopisa (ICMJE). Jedinstveni
zahtjevi obuhvataju etička pitanja u sprovođenju i objavljivanju naučnih radova,
objavljivanje i pitanje uređivanja, priprema i podnošenje rukopisa (opšti principi,
naslovna strana, apstrakt, uvod, metod, rezultati, diskusija/zaključci, zahvale, reference, tabele, ilustracije, figure, slanje rukopisa časopisu). Pravila za objavljivanje
časopisu su ukratko sažeta u listi za provjeru potrebnih uslova za podnošenje rukopisa kao olakšanje autorima u pisanju rukopisa.
Ključne riječi: medicinski časopis, rukopisi, članci, porodična/obiteljska medicina,
Bosna i Hercegovina
Summary
Journal Family Medicine of Bosnia and Herzegovina will take in consideration only
those manuscripts submmited in accordance with Uniforme Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals produced by International Committee of Medical Journals Editors (ICMJE). Uniform Requirements include: ethical
considerations in the conduct and reporting of research, publishing and editorial
issues related to publication in biomedical journals, manuscript preparation and
submission (general principals, title page, summary, introduction, methods, results, discussion/conclusion, acknowledgments, references, tables, figure, illustration, sending manuscripts to the journals). The requirements are summarized in
the Check list for the submission of the manuscripts. The Check list makes easier
authors’ work to submit manuscripts to PMBiH/OMBiH Journal.
Key words: medical journalism, manuscript, journal article, family practice, Bosnia
and Herzegovina
I. Uvod
Naš cilj je da časopis Porodična/Obiteljska medicina Bosne i Hercegovine jednog
dana postane priznat i poznat medicinski časopis. Da bismo to postigli, potrebno
je da ispunimo mnoštvo zadataka i da dostignemo mnoge standarde. Jedan od tih
standarda su i poštovanje Jedinstvenih zahtjeva za podnošenje rukopisa (članaka)
medicinskim časopisima. Slijeđenje ovih propozicija olakašava autorima pisanje
članka, a redakciji časopisa pregled, selekciju i uređivanje primljenih rukopisa.
74
Redakcija časopisa će ubuduće primati u razmatranje samo one članke koji ispunjavaju određene uslove koji su sadržani u Jedinstvenim zahtjevima za rukopise podnesene
biomedicinskim časopisima (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals,) za objavljivanje priređenim od Međunarodnog odbora urednika
medicinskih časopisa.
Mala grupa urednika opštih medicinski časopisa je u Vankuveru 1978. uspostavila
vodilje za formatiranje rukopisa koji se podnose njihovim časopisima. Ova grupa je
postala poznata kao Vankuverska grupa, koja je vremenom prerasla u Međunarodni
odbor urednika medicinskih časopisa (International Committee of Medical Journal
Editors [ICMJE]). Odbor je do sada objavio pet izdanja Jedinstvenih zahtjeva za
objavljivanje u medicinskim časopisima. Više od 500 medicinskih časopisa koriste
ove zahtjeve. Među ovim časopisima su i oni najpoznatiji: Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, Canadian Medical Association Journal, Journal of
the American Medical Association, The Lancet, Medical Journal of Australia, New
England Journal of Medicine, New Zealand Medical Journal, Western Journal of
Medicine and Index Medicus. Uslovi za podnošenje rukopisa časopisu su usklađeni
sa Jedinstvenim zahtjevima.
U daljem tekstu navodimo prevedene i dijelom prilagođene dijelove Jedinstvenih
zahtjeva koje u poptpunosti možete naći na web stranici Međunarodnog odbora
urednika medicinskih časopisa (1).
II. Etička pitanja u sprovođenju i izvještavanju istraživanja
II.A. Autrostvo i doprinosi
1.Autori
Autorstvo je bazirano na:
1) suštinskom doprinosu koncepciji i dizajnu istraživanja, dobivanju, analiziranju
i interperetaciji podataka;
2) važnom intelektualnom radu u procesu pisanja članka ili njegovoj reviziji; i 3)
konačnom odobrenju verzije za objavljivanje. Autori treba da ispune sva tri ova
uslova.
2. Lista osoba koji su doprinjeli istraživanju i zahvale
Osobe koje ne ispunjavaju uslove autrostva, a dale su svoj doprinos u istraživanju,
treba da budu navedene u dijelu za zahvale. To su osobe koje su pružale tehničku
podršku, finansijsku ili materijalnu pomoć. Oni kojima se zahvaljuje mogu biti navedeni pododređenja: „klinički istraživači“, „sakupljali podatke“, „obezbijedili su i brinuli
se o pacijentima u istraživanju“. Sve osobe kojima se zahvaljuje treba da daju svoj
pismeni pristanak na objavljivanje njihovog imena.
II.B. Redakcija
1.Uloga urednika
Urednik časopisa je osoba odgovorna za potpuni sadržaj. Vlasnik časopisa, Udruženje
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
UPUSTVA AUTORIMA
ljekara porodične/obiteljske medicine FBiH, i urednik imaju zajednički cilj – objavljivanje pouzdanog časopisa koji se čita i koji slijedi zacrtane ciljeve. Nezavisni uređivački odbor pomaže uredniku da uspostavi i održi uređivačku politiku.
a. Uređivačka sloboda
ICMJE je adaptirala definiciju uredničke slobode postavljenu od Svjetskog udruženja
medicinskih urednika (World Association of Medical Editors) (2). Po ovoj definiciji
glavni urednik ima punu slobodu ili nezavisnost u uređivačkom sadržaju časopisa.
b. Recenzija kolega
Recenzija od strane kolega je procjena rukopisa od strane stručnjaka koji nisu dio
uređivačkog odbora. Ovaj kritički osvrt kolega je veoma odgovoran i delikatan
posao (3) i može se promatrati kao produžetak znanstvenog procesa. Procjena od
strane kolega pomaže uredniku da odluči koji su članci pogodni za objavljivanje.
Urednik i redakcija časopisa Porodična /Obiteljska medicina BiH biraju kolege recenzente za svaki članak ovisno o njegovoj vrsti i tematici.
2. Sukob interesa
Povjerenje javnosti u recenziju kolega i vjerodostojnost objavljenog članka ovise
od toga kako je sukob interesa razriješen tokom pisanja, od pregleda od strane kolega i donošenja uredničkih odluka. Sukob interesa postoji kada autor (ili njegova
organizacija), recenzent ili urednik imaju finansijke ili lične odnose koji neprimjereno utiču na njihove akcije. Sukobi interesa mogu biti povezani sa: 1) autorima,
2) projektom (finansiranje projekta – farmaceutske kuće, privatnici, vlada, drugi
fondovi) i 3) urednikom, uredničkim odborom, drugim službenicima časopisa ili
recenzentima. Autori su dužni u svakom slučaju mogućeg sukoba interesa da daju
posebnu pisanu izjavu koju prilažu uz rukopis.
3.Privatnost i povjerljivost
a.Pacijenti i učesnici u istraživanju
Pacijenti imaju potpuno pravo na privatnost. Identificirajući podaci, brojevi medicinskog kartona ili bolničke istorije i fotografije se ne objavljuju, osim u iznimnim
slučajevima kada su neophodni u znanstvenom procesu. U takvim slučajevima je
potreban pismeni pristanak pacijenta (njegovog roditelja ili staratelja) i taj pristanak mora biti jasno naglašen u članku. Fotografije pacijenata gdje su im zacrnjene
oči ne obezbjeđuju dovoljno privatnosti i moraju, da bi se objavile, također imati
pismeni pristanak dotične osobe.
b. Autori i recenzeti
Rukopisi su privatno vlasništvo autora i sa njima se postupa krajnje brižljivo. Urednik i kolege recenzenti ne smiju javno iznositi detalje istraživanja, niti svoje kritičke
osvrte, sve dok se ne objavi članak. Neobjavljeni članci se ne smiju kopirati i davati
drugim osobama na uvid. Kolege recenzenti i redakcija moraju uništiti kopije neobjavljenih članaka. Komentari kolega na određeni članak se ne smiju objaviti bez
dozvole autora, urednika i kolege čiji su komentari.
4. Zaštita ljudi i životinja u istraživanju
Kada se u istraživanju obavljaju eksperimenti nad ljudima, autori su dužni dostaviti odobrenje od nadležnih etičkih komiteta ili dokazati da postupaju po etičkim standardima
donesenim u Helsinškoj deklaraciji (1975. i revidiranoj 2000. godine) (4). Prilikom eksperimenata nad životinjama potrebna su, također odobrenja od nadležnih komisija.
III. Objavljivanje i pitanja uređivanja
III.A. Zaštita autorskih prava
Mnogi časopisi, kao i Porodična/obiteljska medicina BiH, traže od autora da pravo
objavljivanja prenesu na časopis. Ovo važi za većinu objavljenih članaka, osim kada
su autori uposlenici ministarstava i kada je rad proizašao iz njihovih radnih obaveza.
III.B. Podnošenje rukopisa u više časopisa ili duplo objavljivanje
Časopis ne uzima u razmatranje članke koji su podneseni u druge časopise ili su već
u većem dijelu objavljeni u drugim časopisima. Autori su dužni uz rukopis dostaviti
izjavu da isti članak nisu podnijeli ili objavili u drugom časopisu.III.C. Dopisivanje
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
Časopis će obezbijediti prostor za objavljivanje komentara, kritika ili mišljenja o
objavljenim člancima. Autori pisama treba da objave postojanje bilo koje vrste
sukoba interesa. Zbog poštovanja prostora i vremena objavljuju se samo osvrti na
članke iz zadnjeg broja sa najviše 500 riječi. Iako ima pravo da ne objavi neinteresantne, nelogične i irelevantne materijale, redakcija neće u prostoru za korespodenciju pokušati da nameće svoje mišljenje i politiku. Redakcija ima pravo da
uređuje komentare stilski i gramatički.
VI. Priprema i podnošenje rukopisa
VI.A. Priprema i podnošenje rukopisa
1. Članovi redakcije imaju naporan posao da pročitaju i urede sve materijale; stoga
je veoma značajno da su svi rukopisi napisani po određenim principima.
a. Opšti principi
Članci istraživačkih i opservacionih istraživanja (orginalni naučni članci i stručni
članci) treba da imaju sljedeću strukturu: uvod, metod, rezultati i diskusija/zaključci. Prikazi slučaja, recenzije, pregledni članci, urednički članci, izlaganja sa naučnih
skupova, prethodna saopćenja i vijesti mogu imati drukčiju strukturu. Svi dijelovi
teksta treba da su sa duplim proredom, što ostavlja prostora uredniku i recenzentima da upisujuju svoje komentare. Dupli prored važi i za podnošenje rukopisa na
disketama ili kompakt diskovima. Autori su dužni da označe stranice arapskim brojevima po redu, počevši od naslovne stranice.
b. Vodilje za pisanje rukopisa za posebne tipove istraživanja
Autori su dužni da slijede posebne vodilje za pisanje članaka vezanih za specifične
tipove istraživanja.
2. Naslovna strana
Naslovna strana treba da sadrži sljedeće informacije:
1) Naslov članka. Koncizan naslov koji obezbjeđjue dovoljno informacija čitaocu,
ali i omogućuje senzitivno i specifično elektronsko pretraživanje.
2) Podnaslov sa najviše do 40 karaktera.
3) Imena autora i institucija kojima oni pripadaju. Časopis ne objavljuju titule i
akademska zvanja autora.
4) Ime katedre ili institucije kojima rad treba biti pripisan.
5) Odricanja od odgovornosti, ako postoje.
6) Autor za korespodenciju. Ime adresa, telefon, faks i email autora sa kojim će
se dopisivati u vezi rukopisa. Ovaj autor treba da jasno naglasi da li će njegova
email adresa biti objavljenja uz članak.
7) Ime i adresa autora kojim će se podnositi zahtjev za preštampavanje ili izjava
da autori neće dozvoliti preštampavanje.
8) Izvori stipendija, opreme, lijekova i drugih materijala za istražiavanje.
9) Broj riječi samog teksta bez apstrakta, zahvala, figura i referenci. Posebno se
navodi broj riječi u apstraktu.
10) Broj figura, ilustracija i tabela
3. Strukturni elementi rukopisa
1. Sukob interesa
Najava postojanja eventualnih različitih sukoba interesa piše se na posebnoj stranici ili u pratećem pismu.
2. Apstrakt (sažetak) i ključne riječi
Apstrakt može biti strukturiran ili nestrukturiran. Strukturiran apstrakt ima identičnu strukturu kao i članak: uvod, metod, rezultati i diskusija/zaključak. Može brojati
do 250 riječi. Nestrukturiran apstrakt ima do 150 riječi. Autori treba da budu veoma
pažljivi u pisanju apstrakta jer oni predstavljaju u potpunosti sadržaj njihovog rada.
Uz apstrakt se dostavlja 3 do 10 ključnih riječi, koje su po mogućnosti termini iz
medicinskih predmetnih odrednica (Medical Subject Headings - MeSH) Index-a
Medicusa. (5)
3. Uvod
Uvod obezbjeđuje informacije o prirodi i značaju problema, razlozima za istraživa-
75
UPUSTVA AUTORIMA
nje i istraživačkoj hipotezi. Glavno i sporedna pitanja istraživanja moraju biti jasno
objašnjeni. Uvod ne uključuje podatke i zaključke istraživanja.
4. Metod
Metod sadrži samo one podatke koji su bili dostupni prilikom pisanja plana i protokola istraživanja, a svi kasnije dobiveni podaci pripadaju dijelu sa rezultatima.
a. Izbor i opis učesnika u istraživanju
Jasno se opisuje izvor i način izbora (kriteriji za uključivanje ili isključivanje iz istraživanja) učesnika (ljudi ili životinja) koji su bili opservirani ili se na njima vršio eksperiment, kao i kontrolnu grupu. Kada su učesnici odabirani na osnovu pripadnosti
određenim dobnim ili spolnim grupama, kao i na osnovu pripadnosti određenim
rasama ili narodima, potrebno je detaljno razjasniti razloge za takav odabir.
b. Tehničke informacije
Navode se metodi korišteni u istraživanju kao i aparati (ime i proizvođač sa adresom) dovoljno jasno, tako da drugi istraživači mogu ponoviti istu metodologiju.
Navode se precizno svi korišteni lijekovi i kemikalije, uključujući generička imena,
doze i načine administriranja. Autori koji podnose prikaze pregleda literature treba
da jasno navedu izvore, kriterije za odabir, izdvajanja i sintezu podataka. Ovi metodi
treba da budu kratko i jasno opisani i u apstraktu.
c. Statistika
Opisuju se statističke metode i kompjuterski softver koji je korišten. Treba izbjegavati oslanjanje samo na testiranje hipoteze sa P vrijednošću, koja nam ne daje
podatke o uticaju veličine izabrane populacije. Kada je to moguće, kvantificiraju
se rezultati i prikazuju sa mjerenjem pogreški i intervala povjerenja (confidence
interval).
5. Rezultati
Rezultati se prezentiraju u tekstu, tabelama ili figurama, tako što se prvo daju glavni i najznačajniji nalazi. Podatke prikazane u tabelama ili grafikonima ne ponavljati
u tekstu, osim sumiranja onih najznačajnijih. Također, treba izbjegavati dupliranje
podataka u tabelama ili grafikonima.
6. Diskusija (zaključak)
Naglašava najznačajnije rezultate, moguće razloge za njihovo dobivanje i posljedice koje proizlaze iz njih. Ne ponavljati podatke date u uvodu, metodama ili rezultatima. Komparirati rezultate sa drugim relevantnim istraživanjima, navesti ograničenje svog istraživanja i naglasiti povezanost rezultata sa budućim istraživanjima.
7. Reference
a. Opšta razmatranja referenci
Reference su vodič za čitaoca o korištenoj literaturi. Orginalni članci treba da budu
navedeni u referencama, a treba izbjegavati navođenje na osnovu apstrakta. Korištenje neobjavljenih referenci treba naglasiti u zagradi sa oznakom „u štampi“ i sa
pismenom dozvolom autora. Časopis za sada nema mogućosti da provjerava sve
reference i zbog toga je izbjegavanje greški koje se mogu pojaviti prilikom navođenja referenci dužnost i odgovornost samih autora.
b. Stil i format reference
Stilovi referenci u Jednoobraznim zahtjevima su bazirani na upustvima Nacionalne
medicinske biblioteke (National Library of Medicine [NLM]) (6). Načini citiranja i navođenja različitih izvora se mogu dobiti besplatno na web stranici Nacional Library of
Medicine. Reference treba da budu označene arapskim brojevima u zagradi, i to po
redu kada se pominju prvi put u tekstu. Skraćena imena medicinskih časopisa možete
dobiti na web stranici Liste indeksiranih časopisa Indexa Medicusa (List of Journals
Indexed in Index Medicus) (7).
8. Tabele
Tabele prikazuju podatke na najbolji način, omogućujući da se smanji obim teksta.
Svaka tabela treba da je prikazana na posebnoj stranici sa duplim proredom. Tabele
treba da budu označene arapskim brojevima, i to po redu kako su citirane u tekstu i sa
određenim naslovom. Svaka kolona treba da ima kratak naslov. Ne koristiti unutrašnje vertikalne ili horizontalne linije. U fusnoti se objašnjavaju sve skraćenice koristeći
76
sljedeće simbole.*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡ Svaka tabela treba da je citirana u tekstu. Ako
se koristi tabela iz već objavljenog materijala, potrebna je pisana dozvola za njeno
štampanje.
9. Ilustracije (figure)
Ilustracije treba da su profesionalno nacrtane ili slikane i objašnjive same po sebi.
Fotografije treba slati u JPEG ili GIF formatu sa dovoljnom rezolucijom. Za rentgenske, CT snimke ili druge dijagnostičke slike potrebno je da su urađeni na mikrofilmu
veličine 127x173 mm. Časopis nema mogućnosti da popravlja kvalitet slika, ilustracija ili mikrofilmova – tako da su autori odgovorni za njihov kvalitet i čitljivost.
Svaka figura ili ilustracija predstavljena je na posebnoj strani. Sve figure, slike ili
ilustracije trebaju biti označene arapskim brojevima, po redu kako se pojavljuju u
tekstu, i propraćene odgovarajućim naslovom. Sva objašnjenja se predstavljaju u
legendi koja je pisana sa duplim proredom. Časopis će štampati u crnobijeloj tehnici sve ilustracije, slike, figure. Ako su na fotografijama osobe koje se mogu prepoznati, potrebna je njihova pismena dozvola za objavljivnje u časopisu.
10. Jedinice mjerenja
Sve jedinice korištene u rukopisu treba da su po Međunarodnom sistemu jedinica
(International System of Units [SI]), a ako su neke jedinice izvan SI sistema potrebno je da budu posebno objašnjene. Krvni tlak se predstavlja milimetrima živinog
stupa.
11. Skraćenice i simboli
U tekstu treba koristiti standardne skraćenice na takav način da je njihovo prvo
pominjanje uvijek praćeno punim nazivom, osim za standardne mjerne jedinice.
Skraćenice ne stavljati u naslov.
IV.B. Slanje rukopisa
Časopis prima rukopise pod određenim uslovima. Rukopisi napisani na bosanskom,
hrvatskom, srpskom ili engleskom jeziku i po Jedinstvenim zahtjevima podnose se
u elektronskoj formi na e-mail adresu urednika.
Podneseni rukopis treba biti popraćen pismom koje ima sljedeći sadržaj:
- Autorova izjava da taj isti rukopis ili veoma sličan materijal nije podnesen ili
štampan u drugim časopisima.
- Autorova izjava o postojanju eventualnih sukoba interesa.
- Izjava da su rukopis pročitali i odobrili svi autori; da su uslovi za autorstvo pomenuti ranije ispunjeni i da svi autori vjeruju da rukopis predstavlja njihov častan
rad.
- Kopije izjava i odobrenja za štampanje tabela, ilustracija, figura iz drugih publikacija ili osobnih podataka i slika pacijenata.
Prije slanja rukopisa autori mogu da koriste listu za provjeru potrebnih uslova za
podnošenje rukopisa u časopisu Porodična/Obiteljska medicina BiH, koja je data
u prilogu I.
Literatura:
1. International Committee of Medical Journal Editors. Dostupno na: http://
www.icmje.org/
2. World Association of Medical Editors. Dostupno na: http://www.wame.org/
wamestmt.htm
3. Mašić I, Riđanović Z, Medicinska informatika, Knjiga 2; 4. izd. Sarajevo, Avicena, 1999. (4) 117
4. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical
research involving human subjects. JAMA. 2000 Dec 20;284(23):3043-5.
5. National Librari of Medicine, Medical Subject Heading. Dostupno na http:/
www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html
6. Patrias K. National Library of Medicine recommended formats for bibliographic citation. Bethesda (MD): The Library; 1991. Dostupno na: http://
www.nlm.nih.gov/ bsd/uniform_requirements.html7. Index Medicus. Dostupno na: http://www.nlm.nih.gov/
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
NAGRADA ZA NAJBOLJI LIJEK
Nagrada za najbolji lijek u 2010.godini koju daje
H.G. Creutzfeldt institut
Nagrađen klasični antidijabetik Maninil®
Oralni antidijabetik glibenklamid
je u kliničkoj upotrebi od 1969. godine i dokazao se kao siguran antihiperglikemijski lijek u brojnim
dugotrajnim kliničkim studijama.
Drži ključno mjesto u oralnoj terapiji dijabetesa tip 2, posebno u
socio ekonomskom smislu. Ove
činjenice je prepoznao žiri međunarodnog renomiranog H.G.
Creutzfeldt instituta u Kielu koji
je proglasio Maninil® najboljim
lijekom u 2010. godini. Odlučujuće stavke u odluci žirija su bile efikasno, tolerantno i sigurno farmakološko liječenje pacijenata
oboljelih od dijabetesa, kao i dobra sposobnost kombinovanja sa
drugim oralnim antidijabeticima.
Dijagnosticiranje i liječenje dijabetes melitusa nije uvijek lako. Zbog nespecifičnih simptoma kao što je iscrpljenost, inertnost i česte infekcije koje
se podmuklo pojavljuju u početnoj fazi, često se desi da se
dijagnoza uspostavi slučajnim nalazima. Samo u naprednim
fazama pojavljuju se klasični simptomi kao što su poliurija,
polidipsija i nokturija i tako daju jasne indikacije za dijabetes melitus. Terapija se uvijek bazira na uzajamnom djelovanju nefaramkoloških i farmakoloških mjera, a terapijski cilj
se treba individualno prilagoditi komorbiditetima pacijenta,
očekivanom životnom vijeku i starosti. Kao principi, primjenjuju se sljedeći terapijski ciljevi: održavanje ili vraćanje
kvalitete života bez simptoma te izbjegavanje akutnih komplikacija (infekcije, koma, hipoglikemija itd.).
Smanjivanje rizika od zakašnjelih komplikacija
Tipične posljedice dijabetesa su vaskularne komplikacije. Da
bismo ih izbjegli, moraju se redovno mjeriti centralni parametri kao što su nivo glukoze u krvi, HbA1c i lipidi u krvi.
Prema rezultatima UKPDS-a (United Kingdom Prospective
Diabetes Study/Prospektivna studija o dijabetesu u Velikoj
Britaniji), na primjer, smanjenje vrijednosti HbA1c za 1
% smanjuje relativni rizik od srčanog udara za 14 %, a od
mikrovaskularnih komplikacija za 37 % (UKPDS 35. BMJ
2000;321:405-12). Zahvaljujući mikroniziranom glibenklamidu (koji se nalazi u Maninilu®), dostupan je antidijabetik koji je doveo do značajnog smanjenja mikrovaskularnih
komplikacija kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 (UKPDS
33. Lancet 1998;352:837-53). Ovaj pozitivan efekat na krvne
sudove izbjegava nastanak oftalmoloških, nefroloških, ne-
78
uropatskih i drugih komplikacija
naveo je žiri, naglašavajući socio
ekonomski značaj Maninila®.
Glibenklamid je potentan i
spreman za kombinovanje
Osim pouzdane efikasnosti i veoma dobre tolerantnosti, jedna
velika prednost glibenklamida je
njegova posebna pogodnost za
kombinovanu terapiju. Kombinacija sa metforminom vodi do
daljnjeg poboljšanja metaboličke kontrole (UKPDS 34. Lancet
1998;352:854-65.). Nadalje, ako
efekat monoterapije nije zadovoljavajući, ili ako se metformin ne
podnosi ili je kontraindiciran, glibenklamid se može kombinovati
i sa inhibitorom α-glukozidaze
ili glitazonima. Trostruka terapija glibenklamid + metformin + glitazon je također uspješna ako za to postoje indikacije. Koristi glibenklamida su se
jasno pokazale i u monoterapiji i u kombinovanoj terapiji
(UKPDS 13. BMJ 1995;310;83-8.; UKPDS 28. Diabetes Care
1998;21:87-92.; Olsson J et al. Diabetologia 2000;43:558-60.;
Reaven GM et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:1020-6.).
Na osnovu dostupnih podataka, glibenklamid se stoga može
koristiti kod pacijenata sa višestrukim kardiovaskularnim
rizicima uz postojeće polimedikacije – odgovorne za kontraindikacije.
Sve u svemu, žiri je bio impresioniran pozitivnim karakteristikama Maninila®. Rezultati studije kao i dugogodišnje
testiranje u praksi su pokazali da pacijenti sa dijabetes melitusom tip 2 mogu dobiti sigurnu i efikasnu terapiju zahvaljujući glibenklamidu. Posebno dobra mogućnost kombinacije
i detaljno istražene i kontrolisane interakcije sa lijekovima
čine ovaj antidijabetik idealnim lijekom u svakodnevnoj
praksi koji, za razliku od drugih oralnih antidijabetika, je
sposoban da štedi novac zavoda zdravstvenog osiguranja i
pacijenata.
Stoga je prema mišljenju žirija bilo jedino prikladno da se
nagrada za najbolji lijek u 2010. godini dodijeli Maninilu®.
Maninil®
mikronizirani glibenklamid
• Niža doza uz bolju efikasnost
• Ekonomski isplativno veliko pakovanje
• 2 jačine za komforniju terapiju
porodična/obiteljska medicina Bosne i Hercegovine • mart/ožujak 2011.
salmeterol/flutikazon propionat
Više informacija i uputstvo za upotrebu lijeka možete dobiti od medicinskih predstavnika kompanije GlaxoSmithKline.
Seretide je zaštićeno ime GlaxoSmithKline grupe kompanija.
BIH/SFC/0001/11
Pružite Vašim pacijentima sa
HOPB-om više dobrih dana

Haris Hrle - Ministarstvo vanjskih poslova BiH

O IZMJENAMA I DOPUNAMA ZAKONA O SLOBODI PRISTUPA

Predsjednik Udruženja geografa u Bosni i Hercegovini

IME I PREZIME : Miralem Zubović DATUM ROĐENJA: 25.5. 1961

Program 2010.-2014. (sažetak)

P-58/15 - Institucija ombudsmena/ombudsmana za ljudska prava

DNEVNI RED ZA UPRAVNO VIJEĆE

xii psihijatrijski dani bosne i hercegovine

IZVJEŠTAJ - Konrad-Adenauer

Udruženje doktora porodične medicine Republike Srpske Ul