OT - Optima Telekom d.d.

OT - Optima Telekom d.d.
Bani 75a, Buzin, 10010 Zagreb, HR • MB: 0820431 • Žiro račun: 2360000-1101848050
OIB: 36004425025 • kontakt centar 0800 0088 • www.optima.hr • info@optima-telekom.hr
(ispunjava OT)
ULL
ILL
ULL + NP
ILL + NP
DATUM
ZAPRIMANJA
OT 123-02
Zahtjev za uključenje/izmjene usluga na OT mreži samostalni OptiDSL br.
(ispunjava OT)
FIZIČKA OSOBA
PRAVNA OSOBA
UKLJUČENJE
ISKLJUČENJE
IME
IZMJENA POSTOJEĆE USLUGE
BROJ UGOVORA (AKO JE IZMJENA)
PREZIME / NAZIV TVRTKE
OIB/MB
DJELATNOST
MB za poslovne subjekte
ADRESA PODNOSITELJA ZAHTJEVA
KUĆNI BROJ
MJESTO
POŠTANSKI BROJ
ADRESA ZA DOSTAVU RAČUNA (AKO SE RAZLIKUJE)
KUĆNI BROJ
MJESTO
POŠTANSKI BROJ
OVLAŠTENA OSOBA (SAMO ZA PRAVNE OSOBE)
E-MAIL
TELEFON/MOBITEL/TELEFAX
OSOBA ZA KONTAKT
E-MAIL
TELEFON/MOBITEL/TELEFAX
ADRESA PRIKLJUČKA
KUĆNI BROJ
POŠTANSKI BROJ
MJESTO
PRIKLJUČENJE PO POVLAŠTENOJ CIJENI UZ MINIMALNO TRAJANJE UGOVORA OD 1 GODINE
2 GODINE
RASKID UGOVORA SA ŽELJENIM DATUMOM
SAMOSTALNI OptiDSL
OptiDSL
2048/256 kbps
OptiDSL
4096/512 kbps
OptiDSL
8192/512 kbps*
OptiDSL
10240/640 kbps*
OptiDSL
12288/640 kbps*
*realizacija OptiDSL paketa 8192/512, 10240/640, 12288/640 i 20480/768 kbps ovisi o tehničkim mogućnostima
OptiDSL
20480/768 kbps*
OptiDSL USLUGA
BEŽIČNI ADSL02'(0
1$-$002'(0$
.8329,1$02'(0$
BEŽIČNI WLAN USB ADAPTER (JEDNOKRATNO PLAĆANJE)
INSTALACIJA OptiDSL KORISNIČKE OPREME OD STRANE TEHNIČARA OPTIMA TELEKOMA***
*** Ukoliko ovu stavku ostavite neoznačenom, na Vašu kućnu adresu dobit ćete samoinstalacijski OptiDSL paket s uputama za samoinstalaciju.
Instalacija OptiDSL korisničke opreme od strane Optima Telekoma zasebno se naplaćuje.
INTERNET PROMET
OSNOVNI
(paketi od 2 GB)
FlatRATE
(flatrate)
ZASTUPANO PO
(IME I PREZIME)
ŠIFRA
POTPIS
KORISNIKA
PARTNER TVRTKA
MJESTO
DATUM
POTPIS
V20110211
2
0
M.P.
(partner, tvrtka)
M.P. korisnika
(samo za pravne osobe)
OT - Optima Telekom d.d.
Bani 75a, Buzin, 10010 Zagreb, HR • MB: 0820431 • Žiro račun: 2360000-1101848050
OIB: 36004425025 • kontakt centar 0800 0088 • www.optima.hr • info@optima-telekom.hr
Zahtjev br.
Ime i prezime:
(ispunjava OT)
(ispunjava OT)
Svojim potpisom potvrđujem:
Da sam upoznat sa Općim uvjetima poslovanja za javne komunikacijske usluge OT-a, te iste u cijelosti prihvaćam.
Opći uvjeti su mi pravovremeno uručeni / dostavljeni / učinjeni dostupnima putem Internet stranice OT-a
www.optima.hr
Da OT-u dajem izričitu suglasnost za prikupljanjem i daljnjom obradom mojih osobnih podataka u svojstvu Pretplatnika, te sam upoznat sa svrhom korištenja istih (OT će osobne podatke o Pretplatniku koristiti za potrebe svog
redovnog poslovanja, uključujući, ali ne ograničavajući se na obračunavanje i naplatu pruženih usluga, mogućnost
pretplatničke podrške i savjetovanja, uslugu javnog telefonskog imenika, te promidžbene svrhe. OT će predmetne
podatke prosljeđivati trećima, u propisanu i dopuštenu svrhu, na zakonit način.) Upoznat sam da dane privole mogu u
bilo koje doba povući u skladu sa čl. 10 stavak 6 Općih uvjeta poslovanja za javne komunikacijske usluge OT-a.
Da sam kao pretplatnik po predmetnom ugovoru upoznat sa pravom na jednostrani raskid ugovora u roku od 7 radnih
dana od dana primitka ove obavijesti, ne navodeći razloge za to. Ugovor se raskida u pisanom obliku, te se trenutkom
raskida smatra trenutak kada je OT zaprimio pisanu obavijest o raskidu. Predmetno pravo utvrđeno je Zakonom o
zaštiti potrošača.
potpis
pretplatnika
datum
potpisa
mjesto
potpisa
Važne napomene!
Rok za aktivaciju ugovorene usluge iznosi 30 dana od dana prihvaćanja Zahtjeva za zasnivanje pretplatničkog odnosa
od strane OT-a.
Ugovor za odabranu uslugu sklapa se na neodređeno vrijeme uz ili bez određenog razdoblja obveznog trajanja
ugovora. Sukladno Općim uvjetima poslovanja OT pridržava pravo potraživati naknadu utvrđenu Cjenikom OT-a u
slučaju prestanka ugovora prije isteka razdoblja obveznog trajanja. Istekom obveznog trajanja ugovora OT će
nastaviti pružati Pretplatniku ugovorene usluge.
U slučaju prigovora na brzinu OT Internet usluge, obvezna je provedba mjerenja pristupne brzine putem
certificiranog alata koji Vam je dostupan na www.optima.hr sukladno postupku opisanom Općim uvjetima poslovanja.

Download Report