UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
ISSN 1846-1867
Fizikalna i rehabilitacijska medicina
Physical and Rehabilitation Medicine
Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year
Nakladnik / Publisher
Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ
Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine
Croatian Medical Association
Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia
Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM
Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.
Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK
UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ
GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:
Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.)
UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:
GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Simeon GRAZIO
UREDNIK / EDITOR: Tomislav NEMČIĆ
IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Saša MOSLAVAC
TAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBIŠIĆ
ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI
LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVIĆ - FIŠTER
LEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Antonija REDOVNIKOVIĆ
UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD:
Đurđica Babić-Naglić, Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar/Cyprus), Ivan Džidić,
Rossana Čizmić, Rueben Eldar (Izrael/Israel), Alessandro Giustini (Italija/Italy), Marino Hanih,
Mira Kadojić, Ida Kovač, Dražen Massari, Tatjana Kehler, Stefano Negrini (Italija/Italy), Tatjana Nikolić,
Porin Perić, Katarina Sekelj-Kauzlarić, Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić, Tonko Vlak
SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD:
Božidar Ćurković, Theodor Durrigl, Zoja Gnjidić, Nadija Golja-Franulović,
Marija Graberski-Matasović, Miroslav Jelić, Ladislav Krapac, Nivies Štiglić-Rogoznica,
Zmago Turk (Slovenija/Slovenia)
Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:
Zvonimir BARIŠIĆ
Tisak / Print:
ARCA d.o.o., Nova Gradiška
Naklada / Circulation:
350 primjeraka / copies
Uređenje završeno / Editing concluded:
2012-08-02
Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija
Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): III
III
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
SADRŽAJ / CONTENTS
ISSN 1846-1867
br. 1-2/2012
STRUČNI RAD / PROFESSIONAL PAPERS
1
Mirjana BAKRAN, Višnja Posavec
Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
– klinička studija iz stvarnog života
12
Tena MATIJAŠ, Maja CRNKOVIĆ,
Valentina MATIJEVIĆ-MIKELIĆ, Velimir ŠUŠAK
Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju
Educational workshop programme for parents with disabled children
PREGLEDNI ČLANAK / REVIEW ARTICLE
21
Tomislav BADEL, Ladislav KRAPAC, Aleksandra KRALJEVIĆ
The role of physical therapy in patients
with temporomandibular joint disorder
Uloga fizioterapije u bolesnika
s poremećajem temporomandibularnog zgloba
NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE .....
34
Pozitivan učinak primjene injekcije plazme
obogaćene trombocitima u usporedbi s glukokortikoidnom injekcijom
kod lateralnog epikondilitisa: dvostruko slijepa, randomizirana studija
s dvogodišnjim praćenjem
37
Čimbenici koji utječu na funkcionalnu sposobnost bolesnika
s mišićno-koštanim bolovima: studija Delphi među znanstvenicima,
kliničarima i pacijentima
PREDSTAVLJAMO VAM .....
40
IV
Istarske Toplice
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): IV-VI
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
ISSN 1846-1867
IZVJEŠĆA SA STRUČNIH SKUPOVA
47
Izvješće o 5. hrvatskom kongresu fizikalne i rehabilitacijske medicine
s međunarodnim sudjelovanjem, Zagreb 10. - 13. svibnja 2012.
54
Zaključci simpozija „Kvaliteta u fizikalnoj i rehabilitacijskoj medicini“,
održanog 17. veljače 2012. u Varaždinskim toplicama
OSOBNE VIJESTI
57
Dr. Saša Moslavac obranio doktorsku disertaciju:
Urodinamsko ispitivanje neurogenog mjehura
i neurološka razina ozljede u bolesnika s potpunom
i nepotpunom ozljedom kralježnične moždine
SIMPOZIJ:
SMJERNICE ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE KRIŽOBOLJE
65
Vida DEMARIN, Vanja BAŠIĆ-KES
Pathophysiology and clinical evaluation of low back pain
69
Igor BORIĆ, Matej MUSTAPIĆ
Radiološka dijagnostika križobolje
73
Simeon GRAZIO
Pristup bolesniku s križoboljom i načela liječenja
78
Božidar ĆURKOVIĆ
Lijekovi u liječenju križobolje
81
Tomislav NEMČIĆ
Terapijske vježbe, manualna medicina, masaža i trakcija
u bolesnika s križoboljom
85
Tonko VLAK
Fizikalna terapija u bolesnika s križoboljom
88
Miroslav JELIĆ, Neven KAUZLARIĆ
Uloga ortoza u prevenciji i liječenju križobolje
92
Frane GRUBIŠIĆ
Biopsihosocijalni model i ocjena ishoda u bolesnika s križoboljom
95
Željko IVANEC
Ambulantno intervencijsko liječenje križobolje
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): IV-VI
V
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
98
ISSN 1846-1867
Damir KOVAČ, Ivan ŠKORO
Mikrokirurško liječenje hernije lumbalnog i. v. diska
– zlatni standard operacijskog liječenja
101 Krešimir ROTIM, Tomislav SAJKO
Kada i zašto indicirati minimalno invazivne metode liječenja?
103 Boris BOŽIĆ, Nikolina DUMANČIĆ
Hemilaminektomija, interarkuarna interlaminektomija, laminektomija
i laminoplastika u liječenju lumbosakralne kralježnice
107 Zvonimir KEJLA, Darko PEROVIĆ
Kada i zašto primijeniti metode kirurške stabilizacije
kralježnice u bolesnika s križoboljom?
VI
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): IV-VI
Stručni rad
Professional article
ISSN 1846-1867
Dobrobit rane rehabilitacije
u akutnom liječenju moždanog udara
– klinička studija iz stvarnog života
Mirjana BAKRAN, Višnja Posavec
Odjel za neurologiju
Opća bolnica Zabok
Primljeno / Received : 2011-10-18; Prihvaćeno / Accepted: 2011-11-25
Dopisivanje s:
Dr. Mirjana Bakran
Opća bolnica Zabok
Bračak 6
Zabok
Tel: 049/223391
E-adresa: mirjana.bakran@zg.t-com.hr
Sažetak
Moždani udar je nagli nastanak simptoma uzrokovanih lokaliziranim poremećajem
arterijske cirkulacije mozga. Treći je najčešći uzrok onesposobljenja. Akutno
liječenje često je praćeno komplikacijama.
Cilj rada bio je ustanoviti utječe li rani početak rehabilitacije oboljelih od
moždanog udara na pojavnost infekcija, na duljinu akutnog liječenja, na mjesto
otpusta i konačni rezultat liječenja.
Pratili smo dvije skupine po 32 bolesnika (18 muškaraca i 14 žena) iste životne
dobi hospitalizirana zbog moždanog udara. Pri primitku su imali neurološki
deficit (NIHSS 25 ljestvica) i liječeni su istim lijekovima tijekom akutnog
liječenja. Prva skupina bolesnika hospitalizirana je tijekom 1999. godine kada
još nije bila organizirana fizioterapeutska služba na našem odjelu, a druga
skupina tijekom 2010. kada je već uhodana rana rehabilitacija kao sastavni dio
akutnog liječenja oboljelih od moždanoga udara. Rana rehabilitacija obuhvaćala
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
1
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
je respiratorni trening, drenažno pozicioniranje, pozicioniranje u krevetu i
invalidskim kolicima, vježbe balansa u sjedećem i uspravnom položaju.
U prvoj skupini registrirana su 24 pacijenta sa znacima infekcije (devet s
bronhopneumonijom, sedam s uroinfekcijom, a osam s bronhopneumonijom
i uroinfekcijom). Liječenje je prosječno trajalo 16,3 dana; 10 bolesnika
premješteno je u Specijalnu bolnicu za liječenje kroničnih bolesti, 15 na
stacionarnu medicinsku rehabilitaciju u toplice, a sedam ih je otpušteno kući.
Prosječni NIHSS pri otpustu bio je 19,6.
U skupini onih u kojih je provedena rana rehabilitacija, 10 bolesnika imalo
je znakove infekcije (tri bronhopneumoniju, a sedam
uroinfekciju). Akutno
liječenje prosječno je trajalo 9,3 dana; 17 bolesnika upućeno je na stacionarnu
medicinsku rehabilitaciju u toplice, a 15 ih je otpušteno kući. Prosječni NIHSS
pri otpustu bio je 10,8.
U našem uzorku bolesnika s moždanim udarom rana rehabilitacija skraćuje
akutno liječenje, smanjuje pojavnost infekcija i poboljšava konačni ishod
liječenja.
Ključne riječi: akutna rehabilitacija, komplikacije, moždani udar.
Benefit of early rehabilitation
in acute stroke treatment
– real-life clinical study
Abstract
Stroke is focal disturbance of cerebral function due to local cerebral ischemia. It is
third cause of disability. Acute treatment is complicated by infections.
The aim of the study was to explore whether early rehabilitation during acute stroke
treatment has impact on incidence of infections, on final result after acute stroke
treatment and on duration of acute hospital treatment.
Incidence of uro-infections and respiratory infections by patients who suffered acute
ischemic stroke, duration of acute hospital treatment and final outcome of acute
treatment (NIHSS scale and place of discharge) were analysed.
Two groups of 32 patients each (18 man and 14 women) of same age, same NIHSS
by admittance and same medicament treatment were observed. First group of
patients (admitted to hospital during 1999. when no rehabilitation was performed)
had no early rehabilitation treatment. The second group of patients (admitted to
hospital during 2010. when early rehabilitation become a routine in our neurological
department) started with rehabilitation just at first day of admission. Early
rehabilitation included respiratory training, drainage positions, positioning in bed
2
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
and wheelchair, exercises of balance in sitting and upright position.
In the first group 24 patients suffered infections (9 patients suffered pneumonia, 7
uro-infection and 8 uro-infections and respiratory infection). An average duration of
acute treatment was 16.3 days. 15 patients were referred to a rehabilitation center,
10 to geriatric hospital, 7 were discharged at home. An average NIHSS at discharge
was 19.6. In the second group 10 patients suffered from infections (3 patients had
pneumonia and 7 patients uro-infection). An average duration of acute treatment
was 9.3 days. Seventeen patients were referred to a rehabilitation center and 15
patients were discharged at home. An average NIHSS at discharge was 10.8.
In our sample of patients with acute ischemic stroke an early rehabilitation reduces
incident infections, duration of acute treatment and improves the final outcome.
Key words: acute rehabilitation, complications, stroke.
UVOD
Moždani udar (MU)
nagli je nastanak simptoma uzrokovanih lokaliziranim
poremećajem arterijske cirkulacije mozga. Patološke promjene na krvnim
žilama uzrokuju mnogobrojni čimbenici. Na neke od njih, kao što je genetska
predispozicija i životna dob, ne možemo utjecati, no na većinu njih, kao što
su dislipidemija, hipertenzija, šećerna bolest, pušenje ili tjelesna neaktivnost
možemo utjecati terapijskim i preventivnim postupcima (1,2,3). Povišena razina
LDL-kolesterola, hipertenzija, šećerna bolest i pušenje glavni su čimbenici rizika
koji djeluju u patogenezi aterosklerotskih promjena na stijenkama krvnih žila
(4,5). Fibrilacija atrija, posljedice infarkta miokarda i umjetni zalisci pogoduju
nastanku intraluminalnog tromba koji strujom krvi dospijeva u cerebralne
arterije (3,6). Kod perzistentnog foramena ovale moguć je prolazak tromba iz
venskog sustava u arterijsku cirkulaciju (6,7). Hematološke bolesti povezane uz
hiperkoagulabilnost povećavaju rizik za nastanak MU-a, kao i povišena razina
C-reaktivnog proteina, a danas se pretpostavlja i da je Chlamydia pneumoniae
mogući uzročnik nastanka aterosklerotskog plaka (2). Dakle, postoje brojni
čimbenici rizika i oni koji sudjeluju u patogenezi stanja, koji u konačnici dovode
do MU-a.
Klinička slika MU-a ovisi o tome koje je opskrbno arterijsko područje zahvaćeno.
Simptomi mogu nastati zbog poremećaja u opskrbnom području karotidne
arterije (istostrani gubitak vida; kontralateralna homonimna hemianopsija;
kontralateralni motorički ili osjetni poremećaj ruke, noge ili lica; afazija;
dizartrija; udruženi navedeni simptomi) ili zbog poremećaja u području
vertebrobazilarnog slijeva (obostrani gubitak vida; vrtoglavica i/ili ataksija;
obostrani, jednostrani ili ukriženi motorički ili osjetni ispad; dizartrija; dvoslike;
udruženi navedeni simptomi) (1,7).
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
3
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
Akutni ishemički MU je hitno stanje. Prvi je cilj liječenja pokušati očuvati od
ireverzibilnih promjena što veći dio mozga. Zonu relativne ishemije – penumbru
možemo pokušati spasiti brzom rekanalizacijom okludirane arterije s pomoću
trombolize i/ili općim mjerama koje imaju cilj poboljšati lokalnu perfuziju i
minimalizirati somatske komplikacije. Najbolji rezultati liječenja postižu se u
specijaliziranim jedinicama za akutno liječenje moždanih udara.
Akutno liječnje MU-a često je praćeno komplikacijama koje ga mogu uvelike
produžiti i pogoršati početni neurološki deficit. Najčešće komplikacije koje u
akutnoj fazi liječenja pogađaju i do 60% oboljelih navedene su u tablici 1.
Tablica 1 Najčešće komplikacije tijekom akutnog liječenja moždanog udara
Bronhopneumonija je vrlo česta komplikacija kod oboljelih od MU-a, najčešće
zbog aspiracije hrane i tekućine zbog otežanog gutanja, regurgitacije želučanog
sadržaja, produženog ležećeg položaja (aspiracijska bronhopneumonija),
otežanih
pokreta
respiratorne
muskulature
i
nemogućnosti
dovoljnog
iskašljavanja bronhalnog i trahealnog sekreta i zastoja cirkulacije zbog
kardijalne dekompenzacije (hipostatska bronhopneumonija). Zbog poremećaja
gutanja nužno je prilagoditi konzistenciju hrane tako da ne zahtijeva dugotrajno
žvakanje, a teže bolesnike treba hraniti nazogastričnom sondom. U fizikalnoterapijskom i rehabilitacijskom tretmanu pacijenta svakako treba postaviti u
sjedeći položaj i drenažne položaje radi poticanja i olakšavanja iskašljavanja,
pravilno ga
pozicionirati u krevetu i u invalidskim kolicima, postavljati u
uspravan položaj ako to njegovo stanje dopušta uz vježbe balansa u sjedećem
i uspravnom položaju te vježbe disanja. Disfagija je poremećaj koji se brzo
oporavlja kod bolesnika s unilateralnom ishemijom supratentorijalno. Bolesnici
4
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
s bilateralnim ishemijama i ishemijama moždanog debla oporavljaju se bitno
sporije i kod njih je u daljnjem liječenju i/ili rehabilitaciji indicirano postavljenje
gastrostome (4,5,7).
Uroinfekcije su u akutnoj fazi liječenja MU-a, zbog pojave oštećenja inervacije
mišića sfinktera i detruzora mokraćnog mjehura, učestale uz pojavu kliničkih
simptoma neurogenog mjehura. Distenzija detruzora može se najbolje spriječiti
intermitentnom kateterizacijom svakih četiri do šest sati. Urinarni kateter može
povećati rizik od uroinfekcije, no to se može umanjiti Foleyevim kateterom
te ograničenjem kateterizacije na nekoliko dana neposredno nakon MU-a.
Suprapubičnom nježnom masažom i perkusijom, postavljanjem u položaje koji
povisuju intraabdominalni tlak (sjedenje na toaletnom stolcu ili prilagođenoj
zahodskoj školjci) te postavljanjem pacijenta u uspravan položaj, uz upotrebu
urinatora brže se uspostavlja bolja kontrola mokrenja. U postakutnoj fazi
pojavljuje se problem neinhibiranog mokraćnog mjehura s inkontinencijom.
Poboljšanje kontrole mokrenja kod ovih bolesnika može se postići jačanjem mišića
dna zdjelice i sfinktera mjehura te farmakološki upotrebom antikolinergika, ali
i tricikličkih antidepresiva. Kako bi se spriječilo oštećenje kože, takvi bolesnici
moraju upotrebljavati specijalne pelene za inkontinenciju (4,5,7).
Venska tromboza se najčešće pojavljuje unutar prva tri dana i do kod 75%
bolesnika, poglavito onih s plegijom donjih ekstremiteta. Zbog toga bi svi
bolesnici oboljeli od moždanog udara trebali primati profilaksu subkutanom
primjenom niskomolekularnih heparina. Preporuča se i upotreba elastičnih
čarapa, a svakako izometričke i ostale terapijske vježbe muskulature, te što
ranija mobilizacija i vertikalizacija bolesnika (4,5,7).
Depresija se ovisno o dijagnostičkim kriterijima može pojaviti i kod 50%
oboljelih. Gubitak interesa za liječenje i sudjelovanje u aktivnostima dnevnog
života usporava i umanjuje rezultate rehabilitacije i zbog toga je nužan
pozitivan psihosocijalni odnos cjelokupnog osoblja te svakako psihoterapijski
tretman. Primjenjuje se i farmakološko liječenje, poglavito selektivni inhibitori
povratnog unosa serotonina (4,5,7).
ISPITANICI I METODE
U ovom radu pratili smo dvije skupine po 32 pacijenta koji su zbog MU-a bili
hospitalizirani na Odjelu neurologije Opće bolnice Zabok. Odabrali smo 18
muškaraca i 14 žena usporedivih dobnih grupa (muškarci 58 - 78 godina;
prosjek dobi 65,9 godina i žene 54 - 78 godina; prosjek dobi 69,4 godina) koji
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
5
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
su pri primitku imali isti stupanj neurološkog deficita – NIHSS 25 (National
Institutes of Haelth Stroke Scale/Ljestvica moždanog udara Nacionalnih instituta
za zdravlje). Svim je bolesnicima napravljena kompjutorizirana tomografija
mozga. Pri primitku bolesnici u obje skupine nisu imali kliničkih (febrilitet,
dizurija, dispneja, kašalj i dr.), laboratorijskih (broj leukocita, „skretanje“
diferencijalne krvne slike ulijevo, povišen C-reaktivni protein, patološki nalaz
urina) niti rendgenoloških (promjene na rendgenskoj snimci pluća) znakova
infekcije. Također, bolesnici nisu imali znakova kardijalne dekompenzacije,
jetrene ili bubrežne disfunkcije (uredni nalazi transaminaza, bilirubina, uree,
kreatinina, kalija i natrija u serumu). Kod obje skupine primijenjen je isti
postupak liječenja MU-a. Prva skupina bolesnika bila je hospitalizirana tijekom
1999. godine kada na Odjelu nije bila organizirana fizioterapeutska služba.
Druga skupina bila je hospitalizirana tijekom 2010. kada je bila već uhodana
akutna rehabilitacija kao sastavni dio liječenja bolesnika s MU-om, počevši
od prvog dana hospitalizacije. Fizioterapijski postupci obuhvaćaju respiratorni
trening, drenažno pozicioniranje, pozicioniranje u krevetu i invalidskim
kolicima, vježbe balansa i ostale vježbe (prema stanju pacijenta) u sjedećem
i uspravnom položaju. Kod obje skupine pratili smo pojavnost infekcija (uro
i/ili respiratorni infekt), duljinu hospitalizacije, neurološki deficit pri otpustu
(mjereno NIHSS ljestvicom) te mjesto upućivanja nakon završenog akutnog
liječenja.
Za kategorijske varijable u svrhu izračuna značajnosti razlika u načinu i mjestu
otpusta bolesnika te značajnosti razlika u broju bolesnika s respiratornim i
uroinfekcijama korišten je Hi-kvadrat test. Za statističku analizu značajnosti
razlika u broju dana hospitalizacije i stupnja neurološkog deficita (NHSS) pri
otpustu korišten je neparametrijski Mann-Whitneyev U test.
REZULTATI
U prvoj skupini registrirana su 24 bolesnika (devet s bronhopneumonijom,
sedam s uroinfekcijom, te osam s bronhopneumonijom i uroinfektom), a u
drugoj 10 bolesnika sa znacima infekcije (tri s bronhopneumonijom, a sedam
s uroinfektom) (slika 1).
Prosječna duljina akutnog liječenja za bolesnike prve skupine bila je 16,3
(raspon 12 - 23) dana, a druge skupine 9,3 (raspon 6 - 14) dana (slika 2).
Nakon završetka akutnog liječenja 10 pacijenata iz prve skupine premješteno je
u Specijalnu bolnicu za liječenje kroničnih bolesti, 15 na stacionarnu medicin-
6
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
Slika 1 Pojavnost infekcija kod oboljelih od moždanog udara, prema skupinama
(skupina 1 - liječeni 1999.; skupina 2 – liječeni 2010.)
Slika 2 Trajanje akutnog liječenja u danima, prema skupinama
(skupina 1 - liječeni 1999.; skupina 2 – liječeni 2010.)
sku rehabilitaciju u jednu od specijalnih bolnica za medicinsku rehabilitaciju,
a sedam ih je otpušteno kući. Iz druge skupine 17 pacijenata upućeno je na
stacionarnu medicinsku rehabilitaciju, a 15 otpušteno kući (slika 3).
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
7
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
Slika 3 Način otpusta nakon završenog akutnog liječenja moždanog udara, prema
skupinama (skupina 1 - liječeni 1999.; skupina 2 – liječeni 2010.)
Prosječni NIHSS pri otpustu bio je 19,6 (4 - 40) za prvu i 10,8 (4 - 20) za drugu
skupinu (slika 4).
Slika 4 NIHSS pri otpustu nakon akutnog liječenja moždanog udara, prema skupinama
(skupina 1 - liječeni 1999.; skupina 2 – liječeni 2010.)
Uspoređujući rezultate dobivene praćenjem tih skupina vidljivo je da su osobe
uključene u ranu rehabilitaciju znatno češće otpuštane kući (46,9%) naspram
onih bez rane rehabilitacije (21,9%), dok su osobe bez rane rehabilitacije koje
su znatno češće (31,3%) ostajale u bolnici duže u odnosu na ispitanike s ranom
8
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
rehabilitacijom kod kojih nema ni jedan slučaj ostanka u bolnici, a razlika je
statistički značajna (χ²=13,03; df=2; p<0,01).
Osobe uključene u ranu rehabilitaciju imale su statistički značajno manje
respiratornih infekcija (6,3%) naspram onih bez provedene rane rehabilitacije
(34,4%) (χ²=7,82; df=2; p<0,01), dok nije bilo razlike glede broja bolesnika s
uroinfektom između dvije skupine ispitanika (χ²=3,33; df=2; p=0,07).
Deskriptivna obilježja statističke obrade broja dana hospitalizacije i status
prema NIHSS-u pri otpustu pokazali su da je srednja vrijednost za broj dana
hospitalizacije kod prve skupine bolesnika bio 47,4, a kod druge skupine 17,6.
Srednja vrijednost za NIHSS pri otpustu za prvu skupinu bolesnika bio 39,7, a
za drugu skupinu bolesnika 25,3 (tablica 2).
Tablica 2 Deskriptivna statistika trajanja hospitalizacije i vrijednosti NHSS-a, prema
skupinama (skupina 1 - liječeni 1999.; skupina 2 – liječeni 2010.)
Broj dana hospitalizacije i NIHSS bili su značajno manji kod skupine rane
rehabilitacije (broj dana hospitalizacije: Z=-6,41; p<0,01; NIHSS: Z=-3,12;
p<0,01).
RASPRAVA
U našem smo radu utvrdili značajnu razliku u promatranim parametrima
bolesnika s akutnim MU-om s obzirom na to je li u njih provođena rana
rehabilitacija ili nije. Dakle, u skupini pacijenata koji su već u ranoj fazi bolesti
bili uključeni u proces akutne rehabilitacije zabilježeno je značajno manje
respiratornih infekcija i značajno bolji ishod liječenja (NIHSS) – kraće vrijeme
akutnog liječenja, nakon akutnog liječenja više je bolesnika otpušteno kući,
nijedan bolesnik iz skupine uključenih u akutnu rehabilitaciju nije premješten u
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
9
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
specijalnu bolnicu za liječenje kroničnih bolesti. Učestalost izolirane uroinfekcije
bila je jednaka u obje skupine bolesnika, što pokazuje da je pojavnost ove
komplikacije vezana uz neke druge čimbenike što nas navodi na potrebu
daljnjeg praćenja i utvrđivanje uzroka u daljnjim istraživanjima. Sve navedeno
pokazuje da rehabilitacija nikako nije izdvojen proces koji bi trebao slijediti
tek nakon akutnog liječenja ili u njegovoj završnoj fazi, nego je sastavni dio
procesa akutnog liječenja MU-a od samog početka (8). Naši rezultati u suglasju
su s rezultatima drugih autora, koji su pokazali da rehabilitacija kao sastavni dio
akutnog liječenja MU-a od samog početka bitno unapređuje kvalitetu liječenja i
poboljšava konačni ishod u smislu smanjenja rezidualnoga neurološkog deficita
(8,9,10). To poboljšava kvalitetu života bolesnika nakon preboljelog MU-a,
umanjuje potrebu za stalnom njegom i pomoći druge osobe, skraćuje trajanje
akutnog liječenja, umanjuje potrebu za produženim ili kroničnim liječenjem
i stacionarnom rehabilitacijom. Osim koristi za bolesnika svakako znači i
financijsko rasterećenje za društvenu zajednicu, odnosno smanjuje njezina
financijska izdvajanja. Svakako je važno spomenuti i to da se postizanjem
boljeg neurološkog statusa pri otpustu i smanjenjem potrebe za pomoći druge
osobe olakšava reintegracija bolesnika u zajednicu, a onima radno aktivnim
povećavaju izgledi za povratak na radno mjesto ili omogućuje prekvalifikacija,
što bolesnika čini i ekonomski neovisnim (11,12,13).
Ograničenje naše studije je u tome što zbog etičkih razloga nismo mogli
istodobno kontrolirati proces liječenja s ranom rehabilitacijom i bez nje. Drugi
mogući čimbenici utjecaja na rezultate su promjene u uvjetima liječenja, te
mogućnosti, odnosno mjesto prihvata bolesnika u institucije nakon akutnog
liječenja, što se sigurno dogodilo u razmaku od desetak godina, ali na što se
nije moglo imati utjecaj, jer se radi o istraživanju iz stvarnog života.
ZAKLJUČAK
Rezultati naše studije pokazali su da rani početak rehabilitacije oboljelih od
MU-a značajno smanjuje pojavnost infekcija, posebno respiratornih infekcija,
skraćuje trajanje akutnog liječenja, umanjuje potrebu za nastavkom liječenja
u specijalnim bolnicama za kronične bolesti, te uz povoljniji klinički ishod
omogućuje većem broju bolesnika odlazak kući nakon akutnog liječenja.
IZJAVA O SUKOBU INTERESA
Autori izjavljuju da glede ovog rada nemaju nikakav sukob interesa.
10
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara
Literatura:
1.
Demarin V, Rundek T. Moždani udar. U: Demarin V i sur. Priručnik iz Neurologije,
Bjelovar: Prosvjeta dd; 1998. str. 228-44.
2.
Brinar V. Neurologija za medicinare. Zagreb: Medicinska naklada; 2009., str. 16780.
3.
Davies MJ, Woolf N. Atherosclerosis what is it and whay does it occur? Br Heart J
1993;69:3-11.
4.
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Willson JD, Martin JB, Kasper DL, Hause SL,
LongoDL (ur.), Harrison´s principles of internal medicine. 14. izdanje, New York:
McGraw-Hill Health Professions Division; 2003., str. 1647-52.
5.
Adams RJ, Albers G, Alberts MJ i sur. Update to the AHA/ASA recommendations for
the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke
2008;39:1647-52.
6.
Demarin V, Lovrenčić-Huzjan A i sur. Neurosonologija. Zagreb:Školska knjiga; 2009.,
str. 51-61.
7.
Ropper HA. Adams and Victor´s principles of neurology. 14. izdanje New York: McGraw-Hill Medical Publising Division; 2003., str.661-710.
8.
Stavern K, Rnning OM. Survival over 12 years following acute stroke, initial treatment
in a stroke unit vs general medical wards. Acta Neurol Scand 2011;124(6):429-33.
9. Brandstater ME. Stroke rehabilitation. U: DeLisa JA (ur). Physical medicine and rehabilitation principles and practice. 4. izdanje Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2005.
10. An M, Shaughnessy M. The effects of excercise-based rehabilitation on balance and
gait for stroke patients: a systemic review. J Neurosc Nurs 2011;43(6):298-307.
11. Šerić V. Kvaliteta života i rehabilitacija u zajednici – živjeti s moždanim udarom. Acta
Clin Croat 2002;41;52-3.
12. Lang CE, Bland MD, Connor LT i sur. The brain recovery care: building a system of
organised stroke rehabilitation and outcomes assessment across the continuum of
care. J Neurol Phys Ther 2011;35(4):194-201.
13. Teasell R, Foley N, Salter K, Bhogal S, Sutai J, Speechley M. Evidence-based review of stroke rehabilitation: executive summary 12th edition. Topics Stroke Rehabil
2009;16(6):463-88.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11
11
Stručni članak
Professional article
ISSN 1846-1867
Edukativne radionice
za roditelje djece s teškoćama u razvoju
Tena MATIJAŠ, Maja CRNKOVIĆ, Valentina MATIJEVIĆ-MIKELIĆ,
Velimir ŠUŠAK
Odsjek za dječju rehabilitaciju, Klinika za reumatologiju,
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“,
Primljeno / Received: 2011-10-17; Prihvaćeno / Accepted: 2011-11-25
Dopisivanje s:
Tena Matijaš
Odsjek za rehabilitaciju djece
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“
Vinogradska 29
10 000 Zagreb
Hrvatska
E-mail: tena.matijas@gmail.com
Sažetak
Roditelji djece s teškoćama u razvoju često su izloženi brojnim stresnim situacijama.
Spoznaja da njihovo dijete treba dodatnu pomoć znači nove izazove i dodatne
napore. Nedovoljna ili neselektirana informiranost stvara im osjećaj frustracije i
nekompetencije u roditeljstvu. U svemu tome osjećaju se izgubljeno i često ne
znaju komu se obratiti kako bi porazgovarali o svojim problemima. Radi informiranja
roditelja djece s teškoćama u razvoju i potpore osmišljene su i provedene edukativne
radionice. U šest edukativnih radionica, od siječnja do ožujka 2011. godine u sklopu
Odsjeka za dječju rehabilitaciju Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i
rehabilitaciju KBC-a „Sestre milosrdnice“, sudjelovalo je devet roditelja. Evaluacijom
se potvrdila uspješnost radionica koja se očituje zadovoljstvom roditelja dobivenim
informacijama i razmjenom iskustava s drugim roditeljima te stručnom potporom.
Ključne riječi: aktivnost, djeca s nesposobnosti, edukacijski, radionica,
roditelji, ocjena
12
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20
MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju
Educational workshop programme
for parents with disabled children
Summary
Parents of children with impairment on development are often exposed to many
stressful situations. Recognizing that their child needs professional help put on
them new challenges and additional efforts. Insufficient or unselected informations
give parents a sense of frustration and incompetence. In all this, they feel lost and
often do not know who to contact to discuss their problems. In order to inform and
support parents of children with impairment on development educational workshops
were designed and implemented. Nine parents participated in 6 workshops that took
place from January till March 2011 at the Department of Pediatric Rehabilitation,
Clinic of Rheumatology, Physical Medicine and Rehabilitation, Clinical Hospital
Centre “Sestre milosdrnice”. The evaluation confirmed the success of the workshops
which was reflected in satisfaction of parents received information and exchange of
experiences with other parents as well as support by experts.
Key words: activity, assessment, children with disability, educational,
parents, workshop
Uvod
S razvojem i napretkom medicine preživljava sve veći broj djece s različitim
oštećenjima i teškoćama u razvoju. Sve se prije otkriva neurorazvojni rizik
i odstupanja od normalnog razvoja kod male djece. Suvremeni pristup
informacijama omogućuje roditeljima saznavanje niza informacija koje,
nažalost, nisu selektivne te mogu dovesti do nepotrebne uznemirenosti i
zbunjenosti. Nadalje, roditelji djece s teškoćama u razvoju često su izloženi
brojnim stresnim situacijama, od spoznaje da im je dijete „drukčije“, preko
njegovih čestih hospitalizacija do, katkad, spoznaje da će mu trebati cjeloživotna
skrb. Takvi roditelji, nerijetko, cijelo svoje vrijeme posvećuju djetetu i njegovu
razvoju te nemaju vremena misliti na sebe i svoje potrebe što dovodi do
izgaranja i osjećaja frustracije. Neempatičnost i nepristupačnost stručnog tima
te stavljanje tereta djetetove cjelokupne rehabilitacije na njih, roditeljima
stvara osjećaj straha, potištenosti i nekompetentnosti. U svemu tome osjećaju
se izgubljeno i često ne znaju komu se obratiti kako bi porazgovarali o svojim
problemima. Zbog svega toga od velike je važnosti suradnja stručnjaka i
roditelja pri čemu je roditelj partner, a ne samo klijent, u poticanju razvoja
djeteta. Razvoj djeteta u velikoj je mjeri određen kontekstom u kojem ono
odrasta. U prvim godinama života pa sve do polaska u školu najvažniji kontekst
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20
13
MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju
je njegova obitelj, no i nakon polaska u školu utjecaj obitelji na njegov razvoj
je sveprisutan (1). Obitelj je sustav s recipročnim odnosima među članovima
što znači da svaki član obitelji svojim ponašanjem utječe na ponašanje ostalih
(2). To znači da loše psihofizičko stanje roditelja (osjećaj nesnalaženja, tuge,
frustriranosti, ljutnje, srama i sl.) utječe i na ostale članove obitelji, pa tako i
na razvoj djeteta. Pružanjem potpore roditeljima i cijeloj obitelji utječe se i na
bolji razvojni ishod djeteta.
U skladu s navedenim, osmišljen je projekt edukativnih radionica za roditelje
djece s teškoćama u razvoju, koja su uključena u terapiju u sklopu Klinike
za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkoga bolničkog
centra „Sestre milosrdnice“. Cilj radionica bio je pružiti potporu roditeljima,
osnažiti njihove roditeljske kompetencije te potaknuti na razmišljanje o načinu
ophođenja sa svojim djetetom.
Metode
U šest edukativnih radionica koje su se održavale od siječnja do ožujka 2011.
godine sudjelovalo je devet roditelja. Tijekom trajanja radionica broj sudionika
varirao je od pet do devet roditelja. Radionice su se održavale svaki drugi
tjedan po dva sata poslijepodne.
Svaka radionica započela je uvodnim razgovorom radi stvaranja ugodne
atmosfere. Središnji dio činila je obrada teme praktičnim zadacima, kratkim
usmenim izlaganjem, te izmjenom iskustava i ideja. Nakon rasprave roditelji su
osmislili vlastite ciljeve koje su nastojali ostvariti, najčešće do iduće radionice.
Ciljevi su se odnosili na konkretne načine rješavanja specifičnih problema,
situacija ili dilema vezanih uz pojedinu obrađenu temu.
Obrađene su sljedeće teme:
I. Kako poticati razvoj djeteta
II. Roditeljski stilovi
III. Poticanje pažnje i motivacije u djece
IV. Imati dijete s posebnim potrebama
V. Kako se nosim sa stresom
VI. Tema po izboru roditelja i evaluacija
Pri prvom susretu važno je međusobno se upoznati i stvoriti pozitivnu
atmosferu radi bolje kohezije grupe. U predavanju „Psihomotorni razvoj djeteta
– kako poticati razvoj“ govorilo se o važnosti poznavanja dječjeg razvoja, te
o psihomotornom razvoju djeteta od novorođenačke do školske dobi kako bi
14
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20
MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju
se pravodobno pripremilo na promjene koje će se zbivati u njegovom tijelu,
ponašanju ili interesima. Govorilo se o razvoju grube i fine motorike, uz naglasak
na socioemocionalnom razvoju djeteta, te su dane smjernice i literatura za
poticanje dječjeg razvoja.
U uvodnom dijelu druge radionice kratkim upitnicima i vježbama nastojalo se
osvijestiti koji su primarni stilovi roditelja u odnosu s vlastitim djetetom te
koje su pozitivne karakteristike njihove djece vrijedne poticanja i pohvale. U
sklopu predavanja „Roditeljski stilovi“ naglasila se važnost obitelji u poticanju
razvoja djeteta, te se pokušalo odgovoriti na pitanja: „Koji je cilj pravilnog
odgoja?“ i „Kako ponašanje roditelja utječe na razvoj djeteta?“. Sudionicima su
objašnjene dimenzije roditeljskog ponašanja, četiri osnovna stila roditeljstva
(autoritativni, autoritarni, popustljivi i ravnodušni) te kakve se osobine ličnosti
u djece razvijaju s obzirom na pojedini roditeljski stil. Naglasak je bio na
submisivnom stilu roditeljstva, te su se pokušali dati savjeti i smjernice, kao i
literatura kako bi roditelji-sudionici radili na razvijanju odgovornog roditeljstva
(3).
Cilj uvodnih vježbi na trećoj radionici bio je pronaći ekstrinzične motivatore
za situacije u kojima njihova djeca teško pronalaze intrinzičnu motivaciju. Uz
osvrt na teorijsku osnovu pažnje i motivacije, praktičnim vježbama roditelji su
dobili savjete kako kroz igru motivirati dijete i razvijati njegovu pažnju. Također
se nastojalo praktičnim primjerima osvijestiti roditeljima one situacije kojih
često nismo svjesni, a djetetu mogu biti ometajuće i demotivirajuće. Važno
je da dijete razumije zadatak i ima sposobnost riješiti ga, a da pri tome nema
previše ometajućih čimbenika iz okoline te da mu se, kada je to potrebno,
omogući stanka i odmor (4).
Radionicom pod nazivom „Imati dijete s posebnim potrebama“ nastojalo se
osvijestiti roditeljima u kojoj su fazi prihvaćanja činjenice da njihovo dijete
ima određenu teškoću, te što im je pomagalo u prijašnjim fazama, koje osobe
i aktivnosti. Na temelju toga roditelji su definirali što im je potrebno da bi išli
naprijed i što bolje se “nosili” s djetetovim teškoćama. Provođene su različite
praktične vježbe, potkrijepljene raspravom i izmjenom iskustava.
Na radionici „Kako se nosim sa stresom“ roditelje se uvelo u svijet stresa i
relaksacije konkretnim vježbama i primjerima. Nakon što su moderatori
izazvali potencijalno umjerenu stresnu situaciju sudionici su morali opisati
svoje tjelesne, emocionalne i kognitivne manifestacije kako bi osvijestili i uočili
važnost povezanosti fiziologije, emocija, kognicija i ponašanja. U teorijskom
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20
15
MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju
djelu radionice upoznali su se s definicijom i podjelama stresora, te pozitivnim
i negativnim mehanizmima suočavanja sa stresom. Osim toga, upoznali su se
s osnovnim tehnikama suočavanja sa stresom – tehnikama dubokog disanja
i progresivne mišićne relaksacije, a dobili su i pismeno vježbe relaksacije kao
oblik samopomoći. Na kraju su dobili smjernice kako postupiti u potencijalno
stresnim situacijama koje se tiču roditeljstva i obiteljske dinamike.
Na zadnjoj radionici raspravljalo se o svim obrađenim temama te su roditelji
postavljali pitanja koja su ih dodatno zanimala. Ujedno je provedena i evaluacija
radionica.
Evaluacija je provedena na dva načina, evaluacijom općih i specifičnih ciljeva te
evaluacijom procesa. Opći i specifični ciljevi evaluirani su anketnim upitnikom
na početku i na kraju ciklusa radionica. Upitnik je sastavljen kao niz izjavnih
rečenica koje su roditelji vrednovali Likertovom ljestvicom ovisno o svom
slaganju s navedenom tvrdnjom (1 – u potpunosti se ne slažem, 2 – ne slažem
se, 3 – niti se slažem, niti se ne slažem, 4 – slažem se, 5 – u potpunosti se
slažem). Evaluacija procesa provedena je anketnim upitnikom sa sedam pitanja
i grupnim intervjuom o zadovoljstvu i korisnosti radionica te samoprocjeni
provođenja odabranih ciljeva. U anketi je sudjelovalo šest roditelja, tj. oni koji
su bili na zadnjoj radionici.
Tablica 1. Anketni upitnik za evaluaciju procesa
U provedenom radu korištena je statistika za analizu kvalitativnih podataka,
upotrebom Microsoft Office Excela.
16
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20
MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju
Rezultati i rasprava
Glavni rezultati prikazani su u tablicama 2 i 3, te na slici 1. Iz analize dobivenih
rezultata razvidno je da se osjećaj kompetencije kod roditelja povećao na
području odgoja djeteta, poticanja pažnje vlastitog djeteta i komunikacije s njim,
dok su manje promjene vidljive kod osjećaja kompetentnosti u poticanju svih
aspekata djetetova razvoja. Na području osvješćivanja važnosti svih aspekata
djetetova razvoja, a ne samo motoričkog kod nekoliko je roditelja vidljiva
promjena mišljenja da je motorički razvoj najvažniji do stava neutralnosti,
odnosno spoznaje da su i drugi aspekti bitni. Na pitanje o prihvaćanju svog
djeteta, roditelji su u prvoj evaluaciji odgovarali uglavnom u pozitivnom smislu
što se u drugoj evaluaciji još više očitovalo. Na području prepoznavanja i
nošenja sa stresom roditelji su se uglavnom izjašnjavali da prepoznaju kad
su pod stresom, ali nisu dosljedni u korištenju tehnika opuštanja u stresnim
situacijama. S obzirom na rezultate, može se reći da su roditelji na radionicama
postigli pozitivan pomak u osvješćivanju vlastitog odnosa sa svojim djetetom,
a u nekim su se područjima osnažili, potvrdivši pravilnosti svojih postupaka.
Dobili su neke nove spoznaje, a na području nošenja sa stresom informacije
koje će prema vlastitim afinitetima moći primjenjivati i u budućnosti.
Tablica 2. Rezultati anketnog upitnika provedenog na prvoj radionici
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20
17
MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju
Tablica 3. Rezultati anketnog upitnika provedenog na zadnjoj radionici
U anketnom upitniku za evaluaciju procesa svi su se roditelji izjasnili da im je
radionica bila korisna te da bi željeli sudjelovati na nečem sličnom ponovno,
prosjek ocjena radionica bio je 5,00. Roditelji su navodili korisnost informacija
koje su dobili u vezi s odnosom prema djetetu, motiviranjem i odgojem djeteta
te razmjenom iskustava s drugim roditeljima i osjećajem da nisu sami sa
svojim problemima. Na području ostvarivanja ciljeva prosječna ocjena bila
je 3,6. U intervjuu se pokazalo da je prosjek ocjena rezultat, isuviše velike
samokritičnosti roditelja jer su neke ciljeve ostvarili s manje teškoća nego što
su očekivali te nisu bili sigurni koliki je bio njihov udio u ostvarenju samog
cilja. Moderatorice su nastojale osvijestiti roditeljima kako je njihov udio u
ostvarenju ciljeva zasigurno prisutan, no da im je to katkad manje vidljivo
jer se može raditi i o samom stavu roditelja i pristupu prema djetetu koji su
promijenili, a da toga nisu svjesni.
Iako se promjene i rezultati na razini obiteljske interakcije i razvoja djeteta
mogu mjeriti tek nakon dugoročnijeg i dosljednog rada s roditeljima, njihovo
zadovoljstvo radionicama upućuje na potrebu ovakvog oblika pružanja potpore
i edukacije. Dok u svijetu postoje razrađeni sustavi rada s roditeljima koji,
18
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20
MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju
Legenda:
1.1 – prvo pitanje, prva evaluacija
1.2 – prvo pitanje, druga evaluacija
2.1 - drugo pitanje, prva evaluacija
2.2 - drugo pitanje, druga evaluacija
3.1 - treće pitanje, prva evaluacija
3.2 - treće pitanje, druga evaluacija
4.1 - četvrto pitanje, prva evaluacija
4.2 - četvrto pitanje, druga evaluacija
5.1 - peto pitanje, prva evaluacija
5.2
6.1
6.2
7.1
7.2
8.1
8.2
9.1
9.2
-
peto pitanje, druga evaluacija
šesto pitanje, prva evaluacija
šesto pitanje, druga evaluacija
sedmo pitanje, prva evaluacija
sedmo pitanje, druga evaluacija
osmo pitanje, prva evaluacija
osmo pitanje, druga evaluacija
deveto pitanje, prva evaluacija
deveto pitanje, druga evaluacija
Slika 1. Rezultati evaluacije općeg i specifičnog cilja
između ostalog, obuhvaćaju i grupne radionice (5,6), kod nas to nije slučaj, te
su roditelji često prepušteni sami sebi (2). U razvijenim zemljama, primjerice
Velikoj Britaniji i Austriji ali i mnogim drugim, postoji sustav rane intervencije
koji osim poticanja razvoja djeteta podrazumijeva i rad s roditeljima odnosno
obitelji. Pružanje potpore i savjeta roditelja na grupnim radionicama sastavni je
dio cjelokupnih usluga rane intervencije koje pojedina ustanova ili organizacija
nudi, a pri tome su lako dostupne i prilagođene potrebama pojedine grupe
(5,6). Kako bi unaprijedili kvalitetu rehabilitacije i poticanja razvoja djece s
neurorazvojnim rizikom i teškoćama u razvoju nužna je edukacija i pružanje
potpore roditeljima koji su prvi i najvažniji učitelji svojoj djeci.
Izjava o sukobu interesa
Autori izjavljuju da nemaju nikakav sukob interesa.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20
19
MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju
Literatura:
1.
Vasta R, Haith M M, Miller S. A. Dječja psihologija. Jastrebarsko: Naklada Slap,
1998.
2.
Ljubešić M. Biti roditelj, Model dijagnostičko-savjetodavnog praćenja ranog dječjeg
razvoja i podrške obitelji s malom djecom. Zagreb: Državni zavod za zaštitu obitelji,
materinstva i mladeži, 2003.
3.
Buljan Flander G, Karlović A. Odgajam li dobro svoje dijete – savjeti za roditelje.
Zagreb: Marko M. d.o.o., 2004.
4.
Suncov A. Pažnja! Razvijamo pažnju u igri. Zagreb: Planet Zoe d.o.o., 2010.
5.
Harper A. Podrška roditeljima djece s teškoćama socijalne komunikacije. U: Hrvatska udruga za ranu intervenciju u djetinjstvu. Prvi hrvatski simpozij o ranoj intervenciji u djetinjstvu, Rana intervencija u djetinjstvu: Hrvatska danas, Zbornik radova.
Opatija: 2009, str. 17.
6.
Jandrisits V. Rana intervencija u djetinjstvu – Bečki model. U: Hrvatska udruga za
ranu intervenciju u djetinjstvu. Drugi hrvatski simpozij o ranoj intervenciji u djetinjstvu, Djelovati rano: Kako i zašto?, Zbornik radova. Beli Manastir: 2011., str. 256.
20
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20
Pregledni članak
Review article
ISSN 1846-1867
The role of physical therapy in patients
with temporomandibular joint disorder
Tomislav BADEL1, Ladislav KRAPAC1, Aleksandra KRALJEVIĆ2
1Department of Removable Prosthodontics, School of Dental Medicine,
1
University of Zagreb, Zagreb, Croatia,
Polyclinic for Physical Medicine and Rehabilitation, Velika Gorica, Croatia
2
3Clinic of Rheumatic Diseases and Rehabilitation, Zagreb University Hospital Center,
3
Zagreb, Croatia
Primljeno / Received: 2012-04-02; Prihvaćeno / Accepted: 2012-05-15
Correspondence to:
Tomislav Badel, PhD
Department of Prosthodontics
School of Dental Medicine, University of Zagreb
Gundulićeva 5, HR-10000 Zagreb, Croatia
E-mail: badel@sfzg.hr
Abstract
Temporomandibular disorders are musculoskeletal disorders of the stomatognathic
system related to other parts of the locomotor system: pain in the temporomandibular
joint (TMJ), craniocervical muscular fatigue, especially of the masticatory muscles,
limitation of mandibular movements, and presence of joint clicking. Since there is
no gold standard in the treatment of temporomandibular disorders, noninvasive
and reversible methods are preferred. Physical therapy, particularly exercise and
mobilization of temporomandibular joints with masticatory muscles, have a very
important role in the treatment. Moreover, once the physical therapist instructs the
patient, he/she can continue doing the exercises at home according to an individual
exercise program and depending on the subjective evaluation of its effects on
pain reduction and improvement of mandibular mobility. Although causal codependence with cervicocranial disorders has not been completely confirmed, it has
been recommended to include disturbances related to the cervical spine into joint
physical therapy within a framework of physiatric-rheumatologic treatment. Along
with a review of the literature, particular attention has been given to integrated
diagnosis and physical therapy of functional disorders of the temporomandibular
and border cervical regions.
Key words: physical therapy, temporomandibular disorders,
temporomandibular joint.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
21
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
Uloga fizioterapije u bolesnika s poremećajem
temporomandibularnog zgloba
Sažetak
Temporomandibularni poremećaji su muskuloskeletni poremećaji stomatognatskog
sustava srodni drugim dijelovima lokomotornog sustava: pritužbe na bol u
temporomandibularnom zglobu, umor kraniocervikalnih mišića, posebice žvačnih
mišića, ograničene kretnje mandibule i prisutnost škljocanja u zglobu. Kako ne
postoji zlatni standard u liječenju temporomandibularnih poremećaja, prednost
se daje neinvanzivnim i reverzibilnim metodama. Fizikalna terapija, posebice
vježbanje i mobilizacija temporomandibularnih zglobova sa žvačnim mišićima ima
istaknutu ulogu u liječenju. Štoviše, kad ga fizioterapeut poduči, bolesnik može
nastaviti vježbati kod kuće prema individualnom programu ovisno o subjektivnoj
procjeni učinka na smanjivanje bolova i povećanju pokretljivosti mandibule. Iako
nije potpuno utvrđena uzročna međuovisnost s cervikokranijalnim poremećajima,
preporuča se u sklopu fizijatrijsko-reumatološke obrade u jedinstvenu fizikalnu
terapiju uključiti i poremećaje vezane za cervikalnu kralježnicu. Uz pregled
literature dan je naglasak na integriranu dijagnostiku i fizikalnu terapiju funkcijskih
poremećaja temporomandibularnog i graničnog cervikalnog područja.
Ključne riječi: fizikalna terapija, temporomandibularni poremećaji,
temporomandibularni zglob
Introduction
Musculoskeletal disorders of the stomatognathic system fall under the umbrella
term of temporomandibular disorders (TMDs), and they include painful
conditions of the masticatory muscles and/or temporomandibular joints (TMJ).
Due to the topographic-functional position of the mandibular elevator and
depressor muscles, which are directly involved in functional movements of the
stomatognathic system, TMD-related pain also includes the craniomandibular
and cervicocranial areas (1,2). Therefore, border regions of the stomatognathic
system can encompass a broad spectrum of symptoms, from tension headaches
to disturbances of the cervical spine, and apart from the comorbidity, there is
an etiopathogenetic relationship with the cervico-facial posture (3-9).
The aim of the paper is to review TMDs treatment possibilities, with special
reference to integrated diagnosis and treatment of functional disorders of the
temporomandibular and border cervical regions based on physical therapy of
muscles to increase TMJs mobility. There is also an illustrative example of a
TMD female patient with 5-year-follow-up.
22
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
Temporomandibular Disorders
Myogenic disorder includes fatigue and pain in the masticatory muscles, with or
without limited mouth opening, and it can also affect the lower segments, that
is, the cervicocranial region. Diagnosis of tendomyopathy is most commonly
used as a diagnosis of myogenic disorder. Another group of TMDs includes
arthrogenic disorders, which involve pathological forms of anterior disc
displacement and osteoarthritis of TMJ (10,11). Prolapsed disc or disc herniation
of the TMJ are older terms for disc displacement, which is analogue to the wellknown pathology of spinal discopathy (12). Osteoarthritis, on the other hand,
includes degenerative changes of the articular cartilage and the subchondral
bone, which is a characteristic pathology of all joints (13). Systemic neurologic,
rheumatologic and immunologic diseases can also affect the structures of the
stomatognathic system and they are as follows: fibromyalgia, rheumatoid
arthritis, psoriatic arthritis, Sjögren’s syndrome, etc. (14).
At first, it was considered that tooth loss and disturbances of occlusal relations
between teeth played the main role in the etiopathogenesis and the resulting
pressure of the articular condyle on the auriculotemporal nerve was called
Costen’s syndrome (15). The multifactorial and biopsychosocial concept
classifies TMDs into chronic musculoskeletal diseases. Due to its nonspecific
etiopathogenesis, symptomatic treatment is the most acceptable one, and it
is partially similar to the treatment of other musculoskeletal disorders in the
body (16).
Diagnosis of TMJ
In order to avoid a group interpretation of different pathological occurrences,
which are then vaguely called dysfunctions, diagnostic systems have been
designed that facilitate clinical work with patients and comparison of the
results of scientific studies on TMDs. With respect to the distribution according
to diagnostic subgroups (myogenic and arthrogenic), there can be several
individual diagnoses of TMDs made for one patient, even different diagnoses in
the same TMJ, that is, anterior disc displacement and osteoarthritis (2,10).
The gold standard of clinical diagnosis related to myogenic and/or arthrogenic
subgroup of TMDs is characterized by the following symptoms: pain in the
masticatory muscles and/or TMJs, limited mouth opening and pathological noise
in temporomandibular joints (clicking, crepitation). Accompanying symptoms
are pain or non-specific tinnitus in the ear and tension headaches (17,18).
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
23
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
Specific methods of stomatognathic system examination are used from the
field of physical and manual medicine, since the standard dental examination
(primarily of the dental status) could not completely locate and differentiate
certain symptoms of functional disorders (19).
Manual functional analysis by Bumman and Groot Landeweer (20) is a group
of manual examination techniques by which the cause of disturbances is
differentiated and a tissue-specific diagnosis is given. Pre-auricular pain
related to mandibular movements, particularly on mastication and wider mouth
opening (regardless of whether the pathological noise was recorded in medical
history or it was recently present during examination) is examined by dynamic
compressions and translation, wherein the therapist manually pressures the
lower edge of the posterior mandibular corpus in cranial direction. The patient
performs active protrusive and mouth opening movements. Pain in the intraarticular and retrodiscal structures is additionally examined and the therapist
moves the mandible thus performing passive compressions of the TMJs. The
examination of muscle groups is performed by provoking pain on closing or
opening the mouth by isometric strain, and if the finding is positive, they are
additionally palpated with moderate strain. Pain intensity is rated on a visual
analogue scale (VAS; 0, no pain; 10 the strongest pain ever).
Physical Therapy and the Stomatognathic System
Within TMD treatment modalities, physical therapy has shown efficiency in
its unique methods as well as in those indicated for other musculoskeletal
disorders. The role of physical therapy in the treatment of musculoskeletal pain
is unquestionable, and its application in the stomatognathic system is useful
and logical (21,22). Namely, the basic principle of improving the function while
removing pain is seen in mobilization exercises wherein the patient is directly
involved. Since TMDs are not an isolated musculoskeletal disorder, cervical
segment exercises are also included, which also improve head and neck statics.
The basic exercises include performing physiological and accessory movements
(Maitland, Kaltenborn, modified by Schulte) which, in cases of pronounced
mandibular hypomobility, enable achieving better, painless functioning of the
joints and masticatory muscles (22-26). Self-coordination which gives the
patient an active role in the evaluation of the effects of exercising stimulates
motivation in this treatment modality.
There are numerous modifications of oral exercises regardless of whether they
are performed by the patient alone or with the manual-treatment assistance
24
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
of a therapist. This segment of physical therapy can be supplemented by other
subtypes of physical therapy with the aim of pain removal (11,27-29). This
prevents nociceptive stimulation, which in the long run and under the influence
of psychological factors contributes to the chronification of temporomandibular
pain (30).
Case report
A 26-year-old female patient presented to the Department of Prosthodontics
due to pain and clicking in both TMJs. For a year she had symptoms, which
were more pronounced during dental procedures and mastication: pain in the
left TMJ, which spread from the pre-auricular region into the left ear. Clicking
in the right joint was sporadic. She had pain in the left cheek and frequent
tension headaches.
Clinical examination. On the VAS, she rated the pain in the left TMJ as 8.
She had treated teeth (Angle class I), but also three teeth in the mandible
which had not been prosthodontically replaced. Mouth opening was painful
and limited to 31 mm, measured on the anterior teeth. Wear of dental planes
was in accordance with the contours of the planes. Laterotrusal movements
had anterior guidance without balanced contacts. Anterior disc displacement
without repositioning was determined by manual functional analysis (upon
dynamic compression there was pain in the left TMJ and limited opening).
Findings of passive compressions supported the diagnosis because they showed
inflammation of retrodiscal tissues. Tendomyopathy of the left masseter was
determined by isometric muscle strain and palpation. During the examination,
there was no painful pathology determined in the right joint, nor clicking.
Physical therapy. The patient was examined by a physiatrist/rheumatologist
and was instructed by a physical therapist about active movement exercises.
She practiced mouth opening symmetry by using a mirror. The stretching
exercise was performed by widening the interincisal distance during mouth
opening by using the thumb and index finger of the same hand (Figure 1).
By extending the tongue into the vestibulum anteriorly, she also performed
mobilization of the joints and muscles (Figure 2). The following exercise was
bimanual, simultaneous massage of the masseter and temporalis muscle as well
as of the pre-auricular region (TMJs). After that, with the mouth slightly open,
the patient pressed her chin with the fingers performing isometric contractions,
which she also combined with head retractions. Moderate at first and then
forced head protractions were performed from a protracted position (Figure 3).
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
25
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
Figure 1 The stretching exercise is performed by extending the interincisal distance
during mouth opening using the thumb and index finger of the same hand
Figure 2 Mobilization of joints and muscles is performed by extending the tongue into
the vestibulum anteriorly
Cervical spine exercises also included lateral head movements. The exercises
were repeated up to 15 times in each interval, depending on the pain threshold
and the period of time in which successive pain relief was attained. Lower pain
intensity allowed longer and more frequent exercising during the day.
26
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
Figure 3 From a protracted head position (a), first moderate (b) and then forced head
protractions (c) are performed
Follow-up. Within a 6-month period, the patient did not have disturbances
in the orofacial region, and a significant improvement followed after only 10
days of regular physical therapy at home. During the 5-year follow-up, she did
not have any relapses, which was considered a successful treatment by the
patient.
Discussion
Numerous studies on physical therapy and exercising the joints in the body have
shown its efficiency in increasing mobility and pain removal (21). Extra-articular
rheumatism (like TMDs) as a consequence of overstrained tissue surrounding
the joint and unfavorable effects of the microclimate has been diagnosed more
frequently – but it amounts to less than 1%. These percentages of the causes
of rheumatic disturbances and/or TMJ diseases can be expected to potentially
increase with age, thus multiplying physiatric treatments (8,27).
Apart from TMDs, differential diagnosis of orofacial pain should take into
consideration the neuropathic component as well, although the anatomic
settings of Costen’s syndrome etiopathogenesis have been rejected (15).
However, trigeminal neuralgia as the most common neuropathic pain of the
stomatognathic system correlates the reduced distance of the mandibular
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
27
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
nerve with mesial disc displacement in a smaller number of selected patients
(30,31).
Immobilization of the mandible (immobilization splint) was not indicated except
for cases of jaw fractures. Proper restriction of the stomatognathic system does
not treat any of the forms of TMDs (21,23-27,32). Within the framework of
personalized dentistry as a multidisciplinary branch of various TMD treatment
modalities, physical therapy and oral exercises can be individually adjusted to
each patient, and, after a physiatrist examination, they can also be modified
if indicated, which will help achieve the goal of removing musculoskeletal
disturbances from the body. Exercises which the patient performs at home
instructed by an expert – active and passive jaw movement exercises, correction
of body posture, and relaxation techniques – represent a part of the cognitivebehavioral therapy (11,33).
Due to its nonspecific etiopathogenesis, there is still no gold standard in the
treatment of TMDs, so the modalities include irreversible, noninvasive and
mostly symptomatic procedures. The aim of treatment is to improve functioning
of the stomatognathic system and physical therapy has been advocated as
a standard part of the multidisciplinary approach to treating TMDs and the
cervicocranial region (34,35). During the extended ‘Bone and Joint Decade’, the
public health issue of bone and joint diseases (such as osteoarthritis) should
be stressed as well as the development of diagnostic and treatment modalities
for TMDs (36-38).
Kerschbaum et al. demonstrated the efficiency of oral gymnastics in pain
reduction but it was significantly higher in female (pain was reduced by 95%)
than in male TMD patients (78%) (39). In 8% of patients, there was no
improvement during the period of physical therapy. Di Fabio found great effects
of physical therapy (mostly exercises, less than 7% of patients were under
other physiotherapeutic modalities) in the management of TMD patients (40).
Physical therapy improved both the patients’ physical and emotional dimensions
of health-related quality of life. Demling et al. found that physical therapy
(mobilization of TMJ) is efficient as adjunctive treatment to the Michigan splint,
which leads to the reduction of pain and greater mobility of the mandible (41).
Nicolakis et al. assessed the influence of physical therapy (exercise and manual
therapy) on patients with osteoarthritis of TMJ (42). The initial period without
treatment served as a control period in which there was no improvement. After
physical therapy, there was a significant improvement in mandibular mobility
and no pain at rest in 80% of the patient sample.
28
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
In a rigorous examination of physical therapy effectiveness in TMD patients,
Medlicott and Harris showed that active exercises and manual mobilization
may be effective (43). However, the quality of the clinical studies carried out
to date did not completely explain the efficiency of physical therapy for TMDs
within evidence-based dentistry and it is recommended to include the common
physical therapy methods for cervical spine disorders (44-46).
Based on the analysis of cervical spine and the TMJ, Matheus et al. did not
find direct connection between anterior disc displacement and the measured
parameters of cervicocranial dysfunction in TMD patients (47). However, they
do not exclude the possible relation to other forms of TMDs. La Touche et al.
found a beneficial analgesic effect of joint mobilization with exercise protocol
for cervical spine in patients with myogenic TMD (48). The treated patients had
wider and painless mouth opening. Wright and North demonstrated that joint
knowledge of dentists about TMDs and of physical therapists on the application
of physical therapy methods could significantly contribute to a more efficient
management of TMD patients (34).
Andrade et al. did not find differences in head and hyoid bone position between
TMD patients and controls (49). Regardless of that, TMD patients suffered
on average 4.7 times higher pain intensity in the cervical musculature than
controls. A study by de Farias Neto et al. showed that TMD patients had a
tendency to present flexion of the first cervical vertebra and hyperlordosis of
the cervical spine (C2-C7) (7). However, their study cannot explain the causal
relationship, that is, the main risk factor between TMD and cervical disorder.
There is still a lack of quality studies to make a final conclusion about the
relationship between cervical disorders and the stomatognathic system (4)
Conclusion
The diagnosis and treatment of TMDs require a multidisciplinary collaboration
and, due to this, physical therapy has a prominent position when choosing
treatment modalities. Cervicocranial and orofacial pain is successfully treated
by passive exercises and mobilization, which involves TMJs and masticatory
muscles. The usefulness and clinical value of physical therapy was demonstrated
in a recent review of the literature, although there is no universal gold standard
in the treatment of TMDs. It is of utmost importance for the patient to be
actively involved in a home exercise program.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
29
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
Conflict of interest statement
The authors declare that there is no conflict of interest.
Literature:
1.
Graff-Radford SB. Facial pain. Neurologist 2009;15:171-7.
2.
Badel T, Pandurić J, Marotti M, Krolo I. Funkcijski poremećaji u žvačnomu sustavu.
Med Jadertina 2005;35:81-6.
3.
McLemore LJ. Disorders of the cervical spine. Radiol Technol 2011;83:165-87.
4.
Olivo AS, Magee DJ, Parfitt M, Major P, Thie NM. The association between the cervical
spine, the stomatognathic system, and craniofacial pain: a critical review. J Orofac
Pain 2006;20:271-87.
5.
Kraus S. Temporomandibular disorders, head and orofacial pain: cervical spine
considerations. Dent Clin North Am 2007;51:161-93.
6.
La Touche R, Fernández-de-las-Peñas C, Fernández-Carnero J, Escalante K, AnguloDíaz-Parreño S, Paris-Alemany A, Cleland JA. The effects of manual therapy and
exercise directed at the cervical spine on pain and pressure pain sensitivity in
patients with myofascial temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2009;36:64452.
7.
de Farias Neto JP, de Santana JM, de Santana-Filho VJ, Quintans-Junior LJ, de
Lima Ferreira AP, Bonjardim LR. Radiographic measurement of the cervical spine in
patients with temporomandibular dysfunction. Arch Oral Biol 2010;55:670-8.
8.
Krapac L. Cervikobrahijalni sindrom – klinička slika i faktori rizika [PhD thesis].
Zagreb: University of Zagreb, Institute of Medical Research and Occupational
Medicine, 1986.
9.
Kadojić M. Cervikocefalni sindrom: skup simptoma ili stvarni entitet [Master thesis].
Zagreb: University of Zagreb, School of Medicine, 2000.
10. Lajnert V, Gržić R, Kovačević Pavičić D, Bakarčić D, Badel T, Petričević N. Uporaba
DKI/TMP protokola u dijagnostici temporomandibularnih poremećaja (TMP-a).
Medicina Flum 2009;45:56-9.
11. Badel T, Krapac L. Funkcijski poremećaji žvačnog sustava. Zagreb: Croatian League
against Rheumatism, 2009.
12. DGZMK. Nomenklaturvorschläge der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik
innerhalb der DGZMK. Dtsch Zahnärztl Z. 1992;47:347.
13. Nemčić T, Matijević-Mikelić V, Grubišić F, Šušak V, Skala-Kavanagh H, Grazio S.
Analgetski učinak peroralne hijaluronske kiseline u bolesnika s osteoartritisom –
pilot-studija. Fiz Rehabil Med 2011;23:14-26.
14. Badel T, Krapac L, Marotti M, Keros J, Davorka R, Kern J. Razne reumatske bolesti u
30
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
bolesnika s poremećajem temporomandibularnog zgloba. Reumatizam 2011;58:1723.
15. Badel T, Savić Pavičin I, Podoreški D, Marotti M, Krolo I, Grbeša Đ. Temporomandibular
joint development and functional disorders related to clinical otologic symptomatology.
Acta Clin Croat 2011;50:51-60.
16. Palla S. Grundsätze zur Therapie des myoarthropatischen Schmerzen. Schmerz
2002;16:373-80.
17. Okeson JP, de Leeuw R. Differential diagnosis of temporomandibular disorders and
other orofacial pain disorders. Dent Clin North Am 2011;55:105-20.
18. Jürgens J. Sechs Leitsymptome der Kiefergelenkarthropathie. Dtsch Zahnärztl Z
2009;64:308-17.
19. Steenks MH, de Wijer A, Lobbezoo-Scholte AM, Bosman F. Orthopedic diagnostic
test for temporomandibular and cervical spine disorders. In: Fricton JR, Dubner R,
editors. Orofacial pain and temporomandibular disorders. New York: Raven Press,
1995:325-49.
20. Bummann A, Lotzmann U. TMJ disorders and orofacial pain – the role of dentistry in
a multidisciplinary diagnostic approach. Stuttgart, New York: Thieme, 2002.
21. Feine JS, Thomason JM. Physical medicine. In: Laskin DM, Green CS, Hylander WL,
editors. TMDs. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Chicago:
Quintessence, 2006.
22. Pardamec E, Genucchi R. Die physiotherapeutische Behandlung der Myoarthropathien.
In: Palla S, editor. Myoarthropathien des Kausystems und orofaziale Schmerzen.
Zürich: ZZMK der Universität Zürich, 1998:159-65.
23. Neumann H-D. Manuelle Medizin. Berlin: Springer, 1999.
24. Hansson TL, Minor CAC, Taylor DLW. Physiotherapie bei kraniomandibulären
Funktionsstörungen. Berlin: Quintessenz, 1993.
25. Schulte W. Die exzentrische Okklusion. Folge-schäden im stomatognathen System.
Diagnose, Therapie und Prophylaxe. Berlin: Quintessenz, 1983.
26. von Piekartz H. Physikalische Untersuchung der Dysfunction in der kraniomandibulären
Region. In: von Piekartz H, editor. Kiefer, Gesichts- und Zervikalregion.
Neuromuskulskeletale Untersuchung, Therapie und Management. Stuttgart, New
York: Thieme, 2005:122-66.
27. Krapac L, Badel T. Disorder of temporomandibular joint – a rheumatological and
physiatric approach. Rad HAZU Medicinske znanosti 2010;34:97-109.
28. Badel T, Krapac L, Keros J, Marotti M, Kern J. Physicomedical therapy and topical
ketoprofen for pain caused by temporomandibular joint disorder. Clin Exp Rheumatol
2009;27:740.
29. Badel T, Savić Pavičin I, Krapac L, Podoreški D, Marotti M, Kern J. Physical treatment
of temporomandibular joint pain in patients with various bone mineral statuses. Eur
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
31
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
J Pain 2011;5(Suppl):236.
30. Bašić-Kes V, Zavoreo I, Bosnar-Puretić M, Ivanković M, Bitunjac M, Govori V, Demarin
V. Neuropathic pain. Acta Clin Croat 2009;48:359-65.
31. Pedullà E, Meli GA, Garufi A, Mandalà ML, Blandino A, Cascone P. Neuropathic pain
in temporomandibular joint disorders: case-control analysis by MR imaging. Am J
Neuroradiol 2009;30:1414-8.
32. Badel T, Pandurić J, Marotti M, Kocijan Lovko S, Krolo I. Inicijalna terapija osteoartritisa
čeljusnoga zgloba. Reumatizam 2006;53:29-32.
33. Brosky JA Jr, Scott R. Professional competence in physical therapy. J Allied Health
2007;36:113-8.
34. Wright EF, North SL. Management and treatment of temporomandibular disorders:
a clinical perspective. J Man Manip Ther 2009;17:247-54.
35. Lechner K-H. Kritische Betrachtungen zur Therapie von CMD-Patienten. Manuelle
Med 2008;46:386-8.
36. Grazio S. Osteoartritis – epidemiologija, ekonomski aspekti i kvaliteta života.
Reumatizam 2005;52:21-9.
37. Johnson KA. Bone and joint decade extended. Vet Comp Orthop Traumatol
2011;24(1):III.
38. Badel T. Temporomandibularni poremećaji i stomatološka protetika. Zagreb:
Medicinska naklada, 2007.
39. Kerschbaum Th, Liebrecht S, Mentler-Köser M. Klinische Erfahrung mit Physiotherapie
bei Patienten mit schmerzhaften Funktionsstörunge. Dtsch Zahnärztl Z 2001;56:5236.
40. Di Fabio RP. Physical therapy for patients with TMD: a descriptive study of treatment,
disability, and health status. J Orofac Pain 1998;12:124-35.
41. Demling A, Ismail F, Heßling K, Stiesch-Scholz M. Pilotstudie zum Einfluss von
physikalischer Therapie auf objektive und subjektive Parameter beim CMD. Dtsch
Zahnärztl Z 2003;63:190-200.
42. Nicolakis P, Burak EC, Kollmitzer J, Kopf A, Piehslinger E, Wiesinger GF, Fialka-Moser
V. An investigation of the effectiveness of exercise and manual therapy in treating
symptoms of TMJ osteoarthritis. Cranio 2001;19:26-32.
43. Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual
therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of
temporomandibular disorder. Phys Ther 2006;86:955-73.
44. Manngheimer JS. Limited evidence to support the use of physical therapy for
temporomandibular disorder. How effective are physical therapy interventions in the
management of temporomandibular disorder? Evid Based Dent 2007;8:110-1.
45. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies:
the UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18:3.
32
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder
46. Mannheimer J. The Physical Therapy Board of Craniofacial & Cervical Therapeutics.
Cranio 2010;28:145-7.
47. Matheus RA, Ramos-Perez FM, Menezes AV, Ambrosano GM, Haiter-Neto F, Bóscolo
FN, de Almeida SM. The relationship between temporomandibular dysfunction and
head and cervical posture. J Appl Oral Sci 2009;17:204-8.
48. La Touche R, Fernández-de-las-Peñas C, Fernández-Carnero J, Escalante K, AnguloDíaz-Parreño S, Paris-Alemany A, Cleland JA. The effects of manual therapy and
exercise directed at the cervical spine on pain and pressure pain sensitivity in
patients with myofascial temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2009;36:64452.
49. Andrade AV, Gomes PF, Teixeira-Salmela LF. Cervical spine alignment and hyoid bone
positioning with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2007;34:767-72.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33
33
Novosti iz stručne literature .....
Pozitivan učinak primjene injekcije plazme
obogaćene trombocitima u usporedbi s
glukokortikoidnom injekcijom
kod lateralnog epikondilitisa:
dvostruko slijepa, randomizirana studija
s dvogodišnjim praćenjem
Priredila: Jelena MARUNICA KARŠAJ, dr. med.
Lateralni epikondilitis najčešći je dijagnosticirani poremećaj lakta koji zahvaća
1% do 3% populacije, a češći je na dominantnoj ruci, u osoba srednje
životne dobi, te u onih koji rade opetovane pokrete u ručnom zglobu. Uzrok
lateralnog epikondilitisa nije poznat. Smatra se da se promjene najčešće
događaju zbog mehaničkog opterećenja i poremećenog mikrovaskularnog
odgovora te posljedično hipoksične degeneracije tetive. Postoje brojni načini
liječenja lateralnog epikondilitisa, što na primjer uključuje mirovanje, primjenu
nesteroidnih antireumatika, fizikalnu terapiju, nošenje ortoze, terapiju udarnim
valom i/ili injekcije botulinskog toksina, a u rezistentnim slučajevima dolazi u
obzir kirurško liječenje. Primjena injekcija glukokortikoida nekada se smatrala
zlatnim standardom, a danas kontroverznom. Također, sve se više preporučuju
i primjenjuju injekcije plazme obogaćene trombocitima (engl. kr. PRP) koja
izlučuje čimbenike rasta, kao i injekcije autologne krvi (engl. kr. ABI) koje
onda potiču cijeljenje tetive kod kroničnih refraktornih oblika lateralnog
epikondilitisa. Na životinjskom je modelu dodatak čimbenika rasta utjecao na
učinkovito cijeljenje rupturirane tetive, dok ubrizgavanje pune krvi u područje
aficirane tetive može dovesti do smanjenja boli.
Poznajući temeljnu ulogu trombocita u hemostazi, zadnjih 20-ak godina sve
se više kao prirodni izvor ističe nekoliko čimbenika rasta (engl. kr. PDGF, IGF,
VEGF, TGF, FGF). Kako bi se trombociti potaknuli na otpuštanje čimbenika rasta
iz svojih α-granula, potrebno ih neposredno prije aplikacije izložiti aktivatorima
34
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 34-36
Novosti iz stručne literature .....
trombocita, kao što su trombin, kalcijev klorid ili kolagen. Čimbenici rasta
sudjeluju u ključnim stadijima regenerativnog procesa uključujući kemotaksiju,
proliferaciju,
diferencijaciju
i
angiogenezu.
PRP
pospješuje
cijeljenje
rana,koštanog tkiva i tetiva. Ujedno posjeduje antimikrobna svojstva te u skladu
s tim sprječava infekciju. Potrebno je razlučiti dvije vrste plazme obogaćene
trombocitima: onu obogaćenu leukocitima (L-PRP) i onu bez leukocita (PPRP).
U randomiziranoj, dvostruko slijepoj studiji uspoređen je učinak jednokratne
primjene injekcije PRP-a i glukokortikoidne injekcije u bolesnika s kroničnim
lateralnim epikondilitisom (tegobe duže od šest mjeseci), uz dvogodišnje
praćenje. Jedna je skupina (n = 51) dobila injekciju PRP-a u zajedničko hvatište
ekstenzornu tetivu, a druga (n = 49) injekciju glukokortikoida. Ispitanici su
ispunili dva upitnika: DASH i VAS. Upitnikom DASH (Disabilities of the Arm,
Shoulder and Hand) samostalno ocjenjuje u kojoj mu je mjeri narušena fizička
sposobnost te simptome (bolovi u mirovanju, bolovi tijekom aktivnosti, slabost,
ukočenost, razina društvene aktivnosti, radna sposobnost, poremećaj spavanja,
mogućnost sviranja instrumenta) zbog bilo kojeg poremećaja koštano-mišićnog
sustava gornjih ekstremiteta. Svi se entiteti vrednuju i zbrajaju, a raspon je
od 0 (bez teškoća) do 100 (izražena nesposobnost). Primjenom VAS ljestvice
(engl. visual analog scale) kvantificira se intenzitet boli, također u rasponu od 0
do 100 označavanjem na dužini navedenih dimenzija (krajnje lijevo je oznaka
„bez bolova“ a krajnje desno „najjači bolovi“). Ispitanici koji su prije tretmana
primili glukokortikoidnu injekciju imali su značajno više vrijednosti intenziteta
boli mjereno na VAS-u. U njih su se između 8. i 26. tjedna praćenja bolovi
povećali (p = 0,007), dok se intenzitet boli u skupini PRP značajno i kontinuirano
smanjio za vrijeme trajanja studije. Prosječne vrijednosti prema VAS-u značajno
su se razlikovale u obje skupine (p = 0,014). Kod zasebne procjene vrijednosti
mjerene VAS-om, u prva četiri tjedna nakon injekcije, skupina PRP imala je
značajno lošije rezultate (p = 0,023), dok su suprotni rezultati bili nakon 26.
tjedna (p = 0,0001), 52. tjedna (p = 0,0001) i 104. tjedna (p = 0,0001) od
početka tretmana. Nije nađena razlika između PRP i glukokortikoidne skupine
u početku, te nakon 8. i 12. tjedna. Ukupno 60 ispitanika je izliječeno, što bi
se moglo ocijeniti smanjenjem boli za oko 25%, a bez potrebe za ponovnom
intervencijom nakon razdoblja od dvije godine. Preostali ispitanici iz skupine
liječene PRP-om (n = 39) imali su bolji rezultat od ispitanika skupine liječene
glukokortikoidom (n = 21; p = 0,0001). Pri usporedbi početne vrijednosti
prema VAS-u, nakon dvogodišnjeg praćenja, stanje se pogoršalo samo kod 11
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 34-36
35
Novosti iz stručne literature .....
ispitanika, od čega ih je devet primalo injekciju glukokortikoida, a dvoje PRP
(p = 0,017). Jedan od ispitanika dobio je i dodatnu injekciju glukokortikoida,
drugi je prešao u skupinu PRP, a dvoje ih je bilo podvrgnuto kirurškom zahvatu.
Kada se prvotni rezultati prema VAS-u usporede s onima postignutima nakon
dvogodišnjeg praćenja u skupini liječenoj glukokortikoidima utvrđeno je da
nije nađena značajna razlika, a jedino nije bilo pogoršanja tegoba tijekom prva
četiri tjedna.
Prema vrijednostima upitnika DASH 56 ispitanika uspješno je liječeno, što
se može pripisati smanjenju intenziteta bolova za 25% prema istoj ljestvici,
uz dvije godine bez potrebe za reintervencijom. Njih 37 iz skupine PRP bilo
je bolje liječeno od 19 ispitanika iz glukokortikoidne skupine (p = 0,0001).
Stanje se pogoršalo kod ukupno 30 ispitanika nakon dvije godine praćenja,
i to napose u glukokortikoidnoj skupini (n = 23), a sedam iz skupine PRP
(p=0,001). Naposljetku, jedan je ispitanik primio reinjekciju, jedan je prešao
u skupinu PRP, a četiri su operirana.
U
ovoj
dvostruko
slijepoj
randomiziranoj
studiji
skupina
liječena
glukokortikoidima imala je bolje rezultate u početku, no ubrzo su se vrijednosti
vratile na početne u smislu tjelesne nesposobnosti, dok se stanje u skupini PRP
progresivno poboljšavalo. Važno je istaknuti da je skupina PRP uoči terapije
imala lošije vrijednosti prema ljestvici DASH, ali bolje nakon 26 tjedana od
prvog tretmana.
I druge su studije pokazale da su u usporedbi s fizikalnom terapijom i wait and
see stavom glukokortikoidi učinkovita terapija, ali kratkoročno, jer nakon 12
tjedana ne pokazuju dobre rezultate.
Dakle, u slučaju kroničnog epikondilitisa liječenje glukokortikoidima često dovodi
do relapsa i rekurencije bolesti, možda i zbog prekomjernog opterećivanja
nakon naglo poboljšanog stanja.
Zaključno, u ovoj se studiji PRP kao autologni krvni produkt pokazao
učinkovitim u liječenju kroničnog epikondilitisa. Ipak, injekcija PRP stoji
više od glukokortikoidne injekcije. Međutim, u slučaju nedovoljnog učinka
glukokortikoida bolesnici se mogu podvrgnuti injekciji PRP ili kirurškom zahvatu
što je dugoročno isplativije.
(Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma
versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized
controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med 2011;39:1200-8.)
36
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 34-36
Novosti iz stručne literature .....
Čimbenici koji utječu
na funkcionalnu sposobnost bolesnika s
mišićno-koštanim bolovima:
studija Delphi među znanstvenicima,
kliničarima i pacijentima
Priredio: Ivan SUNARA, dr. med.
Testovi funkcionalne sposobnosti, kao što su test podizanja, test posturalne
tolerancije i test ponavljanja pokreta u kliničkoj se praksi koriste za procjenu
radne sposobnosti kod bolesnika s kroničnom nespecifičnom mišićno-koštanom
boli. Rezultati testova funkcionalne sposobnosti pomažu kliničarima kako bi
napravili plan rehabilitacije i odredili kada će se bolesnik vratiti na posao. Ako
se testovima funkcionalne sposobnosti utvrdi da je bolesnik nesposoban za
rad, potrebno je pronaći čimbenike odgovorne za navedeni deficit. Znanstvenici
su proučavali široki spektar čimbenika koji mogu utjecati na funkcionalnu
sposobnost: strah od pokreta, intenzitet boli, depresija, spol, dob, prethodne
epizode boli, nesposobnost za rad i učinkovitost na poslu. Međutim, ni do
danas ne postoji okvir za klasifikaciju čimbenika koji utječu na funkcionalnu
sposobnost bolesnika.
U ovom istraživanju kao opći okvir korištena je međunarodna klasifikacija
funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja (engl. kr. ICF). Cilj rada bio je utvrditi
što više relevantnih biopsihosocijalnih čimbenika koji utječu na funkcionalnu
sposobnost bolesnika s kroničnom nespecifičnom mišićno-koštanom boli.
Istraživanje po principu Delphi provedeno je od svibnja do srpnja 2010. godine.
Sudionici su bili 33 znanstvenika, 21 kliničar i 21 pacijent iz devet zemalja i 41
institucije u svijetu. Tehnika Delphi strukturirani je proces u kojem stručnjaci
otkrivaju i anonimno razmjenjuju svoje mišljenje s drugim ekspertima iz nekog
područja. Odluke u kliničkoj praksi temelje se na dokazima, i to iz tri područja:
znanstvenom istraživanju, individualnoj kliničkoj procjeni i karakteristikama
svakog pojedinog bolesnika. “Nespecifična” mišićno-koštana bol definira se kao
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 37-39
37
Novosti iz stručne literature .....
bol mišićno-koštanog sustava (mišići, kosti i hrskavice) bez poznatog specifičnog
uzroka, a kronična bol kao bol koja traje najmanje tri mjeseca. Analizirana su
tri testa funkcionalne sposobnosti: test podizanja, test posturalne tolerancije i
test ponavljanja pokreta.
Ovo istraživanje sastojalo se od tri kruga. Prvi krug. Cilj je bio prikupiti i
definirati što više mogućih čimbenika koji utječu na funkcionalnu sposobnost,
a u njemu su sudjelovali znanstvenici, liječnici i pacijenti. Drugi krug. Cilj je
bio smanjiti broj čimbenika iz prvog kruga. Svi prikupljeni čimbenici iz prvog
kruga istraživanja bili su poslani znanstvenicima i kliničarima, a pacijenti su
isključeni iz daljnjeg istraživanja. Znanstvenici i kliničari trebali su odabrati
čimbenike koji su, prema njihovu mišljenju, važni u procjeni funkcionalne
sposobnosti. Treći krug. Cilj je bio konsenzus. Znači, znanstvenici i kliničari
ocijenili su potencijalni utjecaj čimbenika na tri navedena testa (test podizanja,
test posturalne tolerancije i test ponavljanja pokreta). Minimalni kriterij za
prihvaćanje nekog čimbenika bio je njegov utjecaj na funkcionalnu sposobnost
na umjerenoj razini od 25%. Čimbenik koji je dobio prosječnu ocjenu manju od
25% isključen je iz daljnjeg istraživanja.
Nakon trećeg kruga istraživanja čimbenici su podijeljeni u dvije grupe: oni koji
imaju snažan utjecaj na funkcionalnu sposobnost (prosječna ocjena 50 - 95%)
i na one koji imaju umjeren utjecaj (prosječna ocjena 25 - 49%). Postignut
je konsenzus o šest čimbenika koji imaju snažan utjecaj na test podizanja. To
su: 1. strah od ponovnog ozljeđivanja, boli, pokreta, aktivnosti i egzacerbacije
simptoma; 2. bolesnikovo pridržavanje “liječničkih uputa”; 3. unutarnja i
vanjska motivacija; 4. mišićna snaga; 5. karakter kronične boli i 6. negiranje
simptoma. Konsenzus o čimbenicima koji imaju snažan utjecaj na test posturalne
tolerancije i test ponavljanja pokreta nije postignut. Konsenzus o čimbenicima
koji imaju umjeren utjecaj na sva tri testa funkcionalne sposobnosti (test
podizanja, test posturalne tolerancije i test ponavljanja pokreta) postignut je, i
to čak oko njih 28. Neki od 28 čimbenika koji umjereno utječu na tri navedena
testa funkcionalne sposobnosti jesu: dosadašnje iskustvo s boli i ozljedom,
osjećaj boli, anksioznost bolesnika, spol, dob, bavljenje sportskom aktivnošću
itd.
Smatralo se da šest spomenutih čimbenika ima visoku razinu utjecaja na
test podizanja. Strah od ponovnog ozljeđivanja, boli, pokreta, aktivnosti i
egzacerbacije bio je rangiran s najvećim utjecajem na test podizanja. Međutim,
prethodne su studije pokazale kako ovaj čimbenik nije jako značajan za
navedeni test. Štoviše, u literaturi postoje proturječni dokazi kako on uopće
38
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 37-39
Novosti iz stručne literature .....
ne utječe na dinamičko podizanje. Bolesnikovo pridržavanje “liječničkih uputa“
bilo je rangirano kao drugo po važnosti. Budući da istraživanja o utjecaju
ovog čimbenika na funkcionalnu sposobnost ne postoje, preporuča se daljnje
istraživanje. Mišićna snaga je rangirana kao četvrta po važnosti na učinak na
funkcionalnu sposobnost kod ovih bolesnika. Nenadano, istraživanje o utjecaju
mišićne snage na funkcionalnu sposobnost ne postoji, iako se trening snage
redovito preporuča kod takvih bolesnika. Općenito, kliničarima se savjetuje
da u obzir treba uzeti ovih šest čimbenika u procjeni funkcionalne sposobnosti
bolesnika s mišićno-koštanom boli.
Budući da se engleski jezik koristio kao službeni jezik u ovom istraživanju, a
bili su uključeni i bolesnici iz pet zemalja izvan engleskoga govornog područja,
moguće je da je navedena činjenica utjecala na rezultate studije. Drugo moguće
ograničenje može biti relativno velik udio znanstvenika u uzorku ispitanika.
Također je moguće da su neki važni kriteriji slučajno isključeni iz analize. Ipak,
valjanost studije je 62%, što se smatra umjerenom valjanošću.
Sudionici studije postigli su konsenzus o šest čimbenika koji imaju snažan
utjecaj na test podizanja kod bolesnika s kroničnom nespecifičnom mišićnokoštanom boli. Preporučamo da se navedene spoznaje smatraju relevantnima
u daljnjim istraživanjima, te da se u procesu kliničkog odlučivanja kliničari
služe tim čimbenicima.
(Lakke SE, Wittink H, Geertzen JH, van der Schans CP, Reneman MF. Factors
that affect functional capacity in patients with musculoskeletal pain: a Delphi
study among scientists, clinicians, and patients. Arch Phys Med Rehabil
2012;93:446-57.)
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 37-39
39
Predstavljamo Vam .....
Istarske Toplice
Pišu: Aleksandra NEFAT, dr. med. i Paolo BONAS, dr. med.
Lječilište Istarske toplice smještene su u pitomoj dolini rijeke Mirne, na putu
Buzet – Motovun – Buje, u sjeverozapadnoj Istri. Udaljene su svega 35 km od
Poreča, a 60 km od Rijeke. Gosta pri dolasku u lječilište pozdravlja 85 m visoka
stijena na čijem se platou vide ostaci ruševne crkvice sv. Stjepana, zaštitnika
ovih toplica po kojem su toplice i dobile ime.
40
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46
Predstavljamo Vam .....
Klima u Istarskim toplicama umjerena i blaga, mediteranskog tipa s povremenom
primjesom kontinentalne klime, te je vrlo pogodna i za liječenje medicinski
indiciranih pacijenata i za odmor te rekreaciju tijekom čitave godine.
Čovjek je oduvijek povezan s prirodnim ljekovitim činiteljima: termomineralnim
vodama, ljekovitim blatom, klimom, Sunčevim zračenjem i morem. Ta se
povezanost očituje tisućljetnom uporabom prirodnih ljekovitih činitelja u
održavanju i unaprjeđenju zdravlja, u liječenju, oporavku, rehabilitaciji različitih
bolesti, te za poboljšanje kakvoće života.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46
41
Predstavljamo Vam .....
Da su ljekovitost prirodnih činitelja Istarskih toplica poznavali još i stari Grci
i Rimljani vidimo iz tragova koje nalazimo u neposrednoj blizini Istarskih
toplica. Još u 14. stoljeću Benussi u svojoj opširnoj studiji naslućuje da je
ova voda termo-mineralna i vjerojatno korištena za liječenje. Sigurnu pisanu
dokumentaciju o ljekovitosti ovih izvora nalazimo u spisima iz 17. stoljeća
biskupa Tomassinija koji piše (1650. godine): „U Motovunskoj šumi utječe
potok s mlakom, sumpornom vodom u rijeku Mirnu, u kome mještani peru
ruke, liječe reumatizam i neke kožne bolesti“.
Hanner 1858. objavljuje kompletnu analizu vode te piše: „Terme Santo Stefano
pozvane su da zauzmu vidno mjesto među termomineralnim vodama, jer su
ujedinile sve potrebne ljekovite elemente“.
Godine 1962. toplice preuzima Medicinski centar Pula kao svoj odjel za fizikalnu
terapiju i rehabilitaciju. Od 1966. do 1969. godine posluju samostalno kao
Specijalizirana bolnica za reumatske bolesti, a 1970. toplice se integriraju s
HTP „Riviera“ iz Poreča i rade u sklopu zdravstvenog turizma. Istarske toplice
1995. postaju prve privatne toplice u RH, i to u vlasništvu tvrtke MiamedicaIstra d.d, koja se bavi zdravstvom i socijalnom skrbi.
42
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46
Predstavljamo Vam .....
Danas Istarske toplice imaju status lječilišta u kojem se osim primjene
prirodnih ljekovitih činitelja provode i sve ostale procedure fizikalne terapije
pod stručnim specijalističkim nadzorom.
Iako su Istarske toplice prvo privatno lječilište u RH, 1. svibnja 1999. s HZZO-om
su sklopile Ugovor o provođenju specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite
ambulantnog tipa, a isključivo na privatnu inicijativu moguć je i stacionarni
smještaj pacijenata u lječilištu.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46
43
Predstavljamo Vam .....
Prema Međunarodnoj klasifikaciji, voda u Istarskim toplicama je sumporna,
radioaktivna terma temperature 33 – 35 Celzijevih stupnjeva. Karakteriziraju
je visoka sumporovitost od 33 do 38 mgH2S/kg i radioaktivnost 623 Bq /L, uz
prisutnost mnogih drugih minerala (natrij, kalcij, klor, magnezij...).
Voda termalnih izvora prolazi kroz vapnenačke, kredne naslage. Zbog miješanja
s procijeđenom vodom termomineralna voda je podložna kemijskim i fizikalnim
promjenama u periodu obilnih kiša i otapanja snijega. Djelovanjem visokog
tlaka sumpor prelazi u sumporovodik H2S, također važan ljekoviti spoj ove
vode koji lako difuzijom prolazi kroz kožu i pluća u krvotok, a krvnim optokom
i u sve tjelesne organe. Sumporne vode povoljno djeluju na:
1. mezenhimno tkivo (smanjivanje edema, nestajanje adhezija, reumatizam i
dr.)
2. lakše oslobađanje sekreta (iskašljavanje) iz dišnih organa inhalacijom
sumporne vode
3. poboljšanje krvnog optoka hieremijom
4. smanjenje bolova
5. reguliranje enzima u probavnom traktu
6. keratolitičko-sedativno na neke kronične dermatološke bolesti
Kod kupanja u sumpornoj termomineralnoj vodi resorpcija H2S je varijabilna (4
- 27%), a resorbirani sumpor cirkulira u krvi i do sedam dana nakon kupanja.
Osim sumporovitosti voda Istarskih toplica je radioaktivna, tj. sadrži radon koji
nastaje raspadanjem urana. Prirodne radonske mineralne vode u terapijskom
pogledu pridonose:
1. ekonomičnijem radu srčanog mišića (bradikardija)
2. u manjim dozama povoljnom djelovanju na eritropoezu i viskoznost krvi
3. desenzibilizaciji, stišavanju bolova i grčeva.
Liječenje termomineralnom, radioaktivnom i sumpornom vodom provodi se
kupanjem u unutarnjem ili vanjskom bazenu te kadama. Zbog radioaktivnosti
pacijentima se preporučuje kupanje jednom dnevno do 30 minuta.
Sveukupan učinak termomineralne vode izaziva odgovor organizma na tu
podražajnu terapiju, tzv. balneoreakciju koja se u vodi Istarskih toplica može
pojaviti već petog dana.
Osim termomineralne vode u lječilištu se koristi i ljekoviti peloid. Balneokemijski
se može okarakterizirati kao sumporni, radiokativni, mineralni glinenastovapneni peloid. Karakteristike peloida potječu od rahloga mineralnog zemljanog
44
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46
Predstavljamo Vam .....
sedimenta i od sumporne radioaktivne mineralne vode, tj. kemijski je sastav
uvjetovan djelovanjem vode na sediment. Anaerobnom redukcijom sulfata u
sumporovodik i spajanjem sumporovodika sa željeznim solima u željezni sulfid,
daje peloidu karakterističnu konzistenciju i boju (sivo-smeđe-zeleno).
Peloid sadržava 40% vlage u količinama koje obično nalazimo u peloidima grupe
muljeva (izvorski, morski, limani), kao i mineralnim peloidima natopljenim
vodom, tj. priređenim za uporabu oblaganjem. Organska tvar u peloidu
zastupljena je u malim količinama, a ph-reakcija je neutralna.
Postupak dobivanja ljekovitog peloida započinje kopanjem suhog sedimenta na
livadama uz rijeku Mirnu, u neposrednoj blizini lječilišta. Sediment se zatim u
termalnim zatvorenim bazenima šest mjeseci natapa termalnom sumpornom,
radioaktivnom vodom.
Tim postupkom peloid poprima karakteristike vode.
Neposredno prije primjene peloid se zagrijava u posebnim grijalicama na 40
stupnjeva. U posebnim se
posudama odvozi k pacijentu i nanosi na kožu;
debljina obloga je 1 - 2 cm. Obloženi dio tijela pokrije se najlonom, a zatim
omota pokrivačem. Taj postupak traje 20 minuta. Nakon toga peloid se skida
i baca, a pacijent se tušira. Postupci se provode svaki drugi dan naizmjenično
s korištenjem bazena, dok se primjena na malim površinama može provoditi
svakodnevno (jedan veći zglob, ili samo šake i stopala). Osnovno djelovanje
peloida na ljudsko tijelo je toplinsko, uvjetovano posebnim toplinskim svojstvima
peloida. Lokalno nastaje jaka hiperemija s proširenjem krvnih žila i obilnim
dovodom krvi. Djelujući prema dubini toplina smanjuje tonus mišića, opušta
vezivno tkivo,
a putem kutano-visceralnih veza utječe na kronične upale
unutarnjih organa. Kako
se podiže temperatura tijela kao cjeline smanjuje
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46
45
Predstavljamo Vam .....
se izlučivanje kortizola iz nadbubrežnih žlijezda, mijenja se hemodinamika i
nastaju druge reakcije organizma na toplinski podražaj.
Osim termomineralne vode i ljekovitih peloida u lječilištu se primjenjuju i sve
druge procedure moderne fizikalne terapije: elektroterapija, magnetoterapija,
kineziterapija, termoterapija, hidromasaža, medicinska masaža, inhalacije i
akupunktura.
Osobita se važnost daje kineziterapiji koja se provodi u sklopu grupnih i
individualnih vježbi te razgibavanju u vodi.
Na temelju dugogodišnjeg iskustva, indikacije za prirodne ljekovite činitelje
Istarskih toplica jesu:
1. područje bolesti i stanja lokomotornog sistema (reumatologija, neurologija,
kirurgija i ortopedija): degenerativne bolesti zglobova i kralježnice,
cervikalni i lumbalni bolni sindromi, periartritis, fibromiozitis, reumatoidni
artritis, urični artritis, ankilozantni spondilitis, kontrakture zglobova i druge
posljedice trauma lokomotornog sustava
2. područje dermatologije: psorijaza, sklerodermija, neurodermitis, egzemi
3. područje neurologije: neuralgije, polineuropatije, hemipareze i ostala stanja
nakon CVI-a, multipla skleroza
4. područje otorinolaringologije: kronične upale sinusa, ždrijela, nosne šupljine,
grkljana
5. područje ginekologije: sekundarni sterilitet, kronične ginekološke upale.
Kontraindikacije za liječenje prirodnim ljekovitim činiteljima jesu:
1. febrilna stanja, infektivne bolesti
2. bolesti srca i krvožilnog sustava (dekompenzacija srca, neregulirana
hipertenzija, stanja nakon infarkta miokarda, izraženi varikoziteti, fibrilacija
i undulacija atrija)
3. psihijatrijske bolesti, npr. shizofrenija, depresija, psihoorganski sindrom
4. maligni tumori
5. graviditet.
U neposrednoj okolici lječilišta nalaze se brežuljci pokriveni zelenilom i parkovi
s raznom mediteransko-kontinentalnom vegetacijom što čini Istarske toplice
pogodnim mjestom za liječenje, rehabilitaciju, odmor i rekreaciju. Tomu
pridonosi blaga klima, čisti zrak, udaljenost od industrijskih postrojenja i
dobra prometna povezanost s okolnim mjestima, a to pak daljnjem razvoju
zdravstvenog turizma u našoj ustanovi.
46
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46
Izvješća sa stručnih skupova .....
Izvješće o 5. hrvatskom kongresu
fizikalne i rehabilitacijske medicine
s međunarodnim sudjelovanjem,
Zagreb 10. - 13. svibnja 2012.
Piše: Doc. dr. sc. Ida KOVAČ, dr. med.
U Zagrebu je od 10. do 13. svibnja 2012. održan 5. hrvatski kongres fizikalne
i rehabilitacijske medicine s međunarodnim sudjelovanjem.
Kongres, održan u hotelu International u Zagrebu, organiziralo je Hrvatsko
društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskoga liječničkog zbora
(HDFRM HLZ), a predsjednica Organizacijskog odbora bila je doc. dr. sc. Ida
Kovač. vodeće stručno tijelo i promotor fizikalne i rehabilitacijske medicine
u
Hrvatskoj.
HDFRM
je
vodeće
stručno tijelo i promotor fizikalne i
rehabilitacijske medicine u Hrvatskoj,
redoviti je član Europskog društva za
fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu
(European Society of
Rehabilitation
i
pridruženi
Medicine
član
Physical and
–
ESPRM)
Europske
unije
medicinskih specijalista – Sekciji i
Odboru za fizikalnu i rehabilitacijsku
medicinu (Physical and Rehabilitation
Medicine Section and Board of the
European Union of Medical Specialists
– UEMS PRM Section & Board). Društvo
je 2010. godine u Zagrebu potpisao
Deklaraciju o suradnji s navedenim
tijelima. Kako još nismo zemlja članica
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53
47
Izvješća sa stručnih skupova .....
Europske Unije (EU), potpisivanje je, zasigurno, priznanje hrvatskoj struci
fizikalne i rehabilitacijske medicine u EU.
Kongres je pobudio velik interes i odaziv oko 400 sudionika. Osim brojnih
liječnika specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije iz Hrvatske, u radu
kongresa sudjelovali su sudionici iz još 10 zemalja (SAD, Francuska, Italija,
Njemačka, Velika Britanija, Nizozemska, Slovenija, Bosna i Hercegovina, Crna
Gora i Srbija).
Znanstveni odbor recenzirao je pristigle radove, a na kongresu su prezentirana
122 rada – 76 usmenih izlaganja i 46 poster-prezentacija. Radovi svih predavača
iz Hrvatske i inozemstva tiskani su u časopisu Hrvatskog društva za fizikalnu
i rehabilitacijsku medicinu „Fizikalna i rehabilitacijska medicina“ (Suplement
1/2012).
Teme kongresa bile su:
• Kronična bol (muskuloskeletna i neuropatska), 1. Medikamentno liječenje,
2. Fizikalna terapija u tretmanu boli i 3. Novije metode i mogućnosti
mikrokirurških zahvata u kupiranju bolova.
• Neurorehabilitacija, odnosno rehabilitacija osoba s neurološkim bolestima
• Timska suradnja u rehabilitaciji
• Funkcionalna
dijagnostika i evaluacija u rehabilitaciji
odnosno primjena
ICF-a (Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja –
MKF) u rehabilitaciji uz temu o značenju medicine primijenjene na dokazima
u rehabilitaciji.
U prekongresnoj radionici „Liječenje spazma botulinskim toksinom A - botoksom“
koja je održana 10. 5. 2012. s voditeljima radionice prof. dr. sc. Antunom
Sassom, spec. pedijatarom iz KBC Rijeka, prim. dr. sc. Žarkom Bakranom
spec. fizijatrom iz Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Krapinske
toplice i dr. Darkom Kraguljcem, fizijatrom iz KBC-a Rijeka, pod sponzorstvom
Ewopharme, je u teoretskom dijelu programa 26 sudionika govorilo o načelima
terapijskog djelovanja i indikacijama za primjenu botulinskog toksina A - botoksa
u liječenju spazma. U praktičnom dijelu radionice prezentirana je primjena
botoksa, a potom su i sudionici radionice, pod nadzorom voditelja, aplicirali
botoks djeci i odraslim osobama sa spazmima u sklopu različitih neuroloških
bolesti i stanja koja su uglavnom posljedica oštećenja gornjeg motoneurona.
U sekciji o prvoj temi kongresa, kronična bol (muskuloskeletna i neuropatska
bol) pozvani predavači prezentirali su plenarna predavanja: prof. dr. sc. Đurđica
48
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53
Izvješća sa stručnih skupova .....
Babić-Naglić: Muskuloskeletna bol; doc. dr. sc. Ervina Bilić: Neuropatska bol;
prof. dr. sc. Simeon Grazio: Putevi boli i mogućnost personalizirane terapije u
osteoartritisu. Prof. dr. Christoph Schmitz s Ludwig-Maximilians Universitäta
iz Münchena u predavanju Pain relief in orthopedics and sports medicine by
radial extracorporeal shock wave therapy izložio je osnove djelovanja udarnog
vala kao novije terapijske mogućnosti u fizikalnoj medicini u kupiranju bolova
muskuloskeletnog sustava.
Slijedilo je 16 stručnih priopćenja o medikamentnom liječenju i primjeni fizikalne
terapije u tretmanu boli. Autori su izvijestili o osobnim kliničkim iskustvima u
primjeni intraartikularne primjene hijaluronske kiseline u liječenju bolesnika s
osteoartritisom (F. Doko Guina), primjeni fizikalne terapije odnosno udarnog
vala (D. Massari i T. Kehler i sur.), usporedbi učinka radijalnog i fokusiranog
udarnog vala u liječenju kalcificirajućeg tendinitisa ramena (V. AvanciniDobrović i sur.), manipulaciji fascije koja skraćuje vrijeme terapije (V. Forno i
D. Barak-Smešny). Skupina autora, kirurga (D. Perović, R. Saftić, D. Houra,
D. Kvesić D. i A. Radić) održala je nekoliko izlaganja o novijim metodama i
mogućnostima mikrokirurških zahvata u kupiranju bolova kralježnice.
Druga sekcija i tema kongresa bila je neurorehabilitacija u kojoj su pozvani
predavači izložili plenarna predavanja (prof. Franco Franchignoni: Strategies for
assessment and outcome measurement in neurorehabilitation; prof. emeritus
Eugen M. Halar „Role of Brain Plasticity in Post Stroke Recovery„ i „Clinical
Significance of Inactivity in the Elderly„ te doc. dr. sc. Ida Kovač „Rehabilitacija
bolesnika s neuromuskularnim bolestima: klinička realnost i očekivanja“.
U drugom dijelu
sekcije prezentirano je deset stručnih priopćenja od kojih
su četiri rada bila posvećena rehabilitaciji djece s cerebralnom paralizom,
uključujući i primjenu botoksa u liječenju spazma (M. Crnković i sur., A.
Polovina i sur., D. Kraguljac i sur., S. Fruk). Izložena su iskustva o rehabilitaciji
djece s Guillan-Barréovim sindromom (M. Hržina i sur.), važnosti socijalne
potpore kod oboljelih od multiple skleroze (D. Vuger- Kovačić), depresivnosti
kao komorbiditetu križobolje (A. Vidačak i sur.), povezanosti neurološke razine
kralježnične moždine i cistometrijskih vrijednosti kod bolesnika s neurogenoom
hiperaktivnošću detruzora (S. Moslavac).
Treća tema kongresa bila je timska suradnja u rehabilitaciji koja je realizirana
na okruglom stolu Klinička iskustva i problemi u realizaciji timskog rada s
aspekta raznih sudionika u rehabilitaciji. Znano je da je rehabilitacija struka u
kojoj se tradicionalno provodi timski, interdisciplinarni i multidisciplinarni rad.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53
49
Izvješća sa stručnih skupova .....
Iskustva i problemi različitih stručnjaka u timu (fizioterapeuta, radnih terapeuta,
medicinskih sestara, psihologa, logopeda, socijalnih radnika, ortopedskih
tehničara) bili su tema okruglog stola. Voditelj i moderator bio je prim. dr.
sc. Ž. Bakran s temom Modeli timske suradnje u fizikalnoj i rehabilitacijskoj
medicini. Sudionici okruglog stola bili su dr. sc. Dubravka Šimunović, prof.
veleučilišta, koja je govorila o ulozi radnog terapeuta u rehabilitacijskom timu,
Snježana Schustar, bacc. physioth. o ulozi fizioterapeuta u timskoj suradnji,
Josip Tršinski, prof. psihologije o ulozi psihologa u neurorehabilitacijskom
timu, Sanja Habus, prof. logoped o ulozi logopeda u rehabilitacijskom
timu, Jasnica Firšt Petrišić, dipl. socijalni radnik o radu socijalnog radnika u
rehabilitacijskom timu, Nada Ivrlač, bacc. med. techn. o ulozi rehabilitacijske
sestre u rehabilitacijskom timu te Vlado Kralj, ing. ortopedske tehnike o ulozi
ortotičara protetičara u timskoj rehabilitaciji, dok je dr. sc. Jasminka Lučanin
Despot, prof. psihologije, vrlo zanimljivo prezentirala temu komunikacija u
zdravstvenom timu. Ovaj je dio kongresa ponovo osvježio činjenicu da su
svi djelatnici u rehabilitaciji upućeni na isti cilj, a to su potrebe bolesnika.
Stoga je nužna dobra međusobna komunikacija i uvažavanje. Istodobno je
pokazano da svaki profil djelatnika u timu ima i svoju dinamiku razvoja kao
i svoje specifične probleme. Slijedila su priopćenja o vlastitim iskustvima u
timskom radu u rehabilitaciji djece s kraniocerebralnim ozljedama (B. Ljeljak),
odraslih osoba starije dobi (N. Kauzlarić), osoba sa skoliozom (N. Kauzlarić i
sur.) uz usporedne ocjene tima fizikalne medicine i rehabilitacije u privatnim i
u državnim ustanovama za rehabilitaciju (V. Mužić i sur.).
Četvrta tema kongresa bila je funkcionalna dijagnostika i evaluacija u
rehabilitaciji. Pozvani predavači održali su sljedeća predavanja, prof. Helena
Burger: Base evidence medicine in rehabilitation, a prof. Alain Delarque:
Assessment of patients with gait abnormalities in physical and rehabilitation
medicine settings. Slijedila su stručna priopćenja autora (Lj. Frlan-Vrgoč i
sur., A. Aljinović i sur., N. Hanzer i sur.) o kliničkim iskustvima u primjeni
Međunarodne klasifikacije funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja.
U sekciji slobodne teme razgovaralo se o raznolikim temama, od protetičke
rehabilitacije (O. Živković, T. Roje), artroskopije kuka (D. Hudetz), rehabilitacije
ozljeda koljena (D. Massari, A. Filipčić), učincima i postupcima rehabilitacije
nakon ugradnje totalne endoproteze kuka (G. Bičanić, V. Budišin), dinamičkoj
stabilizaciji slabinske kralježnice elitnih sportaša (B. i D. Egić), subtrohanternom
prijelomu kod bisfosfonata (N. Laktašić-Žerjavić i sur.), rehabilitacije osoba s
50
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53
Izvješća sa stručnih skupova .....
paraparezom nakon rabdomiolize (P. Vlahek i sur.), rehabilitaciji opeklina (T.
Roje), o balneologiji u Hrvatskoj (S. Rendulić Slivar i sur.), analizi troškova
bolničkog liječenja bolesnika s upalnim reumatskim bolestima (F. Grubišić i
sur.) do bazičnih, znanstvenih istraživanja (V. Mužić i sur.)
Posteri su bili različitih tema iz zaista širokog područja rehabilitacije. Autori
su bili pretežno fizijatri, ali i drugih struka (fizioterapeuti, psiholozi, biolozi,
radiolozi).
Na temelju postulata Deklaracije potpisane 2010. godine, na kongresu je
održana i Europska sjednica UEMS PRM koju su vodili hrvatski delegati u UEMSi,
prim. dr. Katarina Kauzlarić Sekelj (UEMS PRM Section delegat) i prim. dr. sc.
Bakran Žarko (Board national manager). Gosti su bili prof. Alain Delargue, član
Executive Commitee of the PMR Section of UEMS, UEMS PRM Section delegat, i
prof. Franco Franchignoni, UEMS PMR Board, UEMS PMR Board manager. Oni
su dr. Maji Lodeta i dr. Pavlu Vlaheku uručili potvrde o položenom europskom
specijalističkom ispitu. I ovi uspjesi naših mladih kolega pridonose višegodišnjoj
orijentaciji i suradnji Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu
s kolegama iz Europe.
Bogatstvu i vrijednosti stručnog programa kongresa pridonijelo je i sudjelovanje
pozvanih predavača, eminentnih stručnjaka iz zemlje i inozemstva. Pozvani
predavači iz Hrvatske bili su: prof. dr. sc. Đurđica Babić-Naglić (Klinika za
reumatske bolesti i rehabilitaciju, KBC Zagreb), prim. dr. sc. Žarko Bakran
(Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice), doc. dr. sc.
Ervina Bilić (Klinika za neurologiju, KBC Zagreb, Zagreb), prof. dr. sc. Simeon
Grazio (Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Sestre
milosrdnice, Zagreb) i doc. dr. sc. Ida Kovač (Klinički zavod za rehabilitaciju i
ortopedska pomagala, KBC Zagreb). Pozvani predavači iz inozemstva bili su: prof.
Helena Burger, MD, PhD (Medicinski fakultet, Sveučilište u Ljubljani i Sveučilišni
rehabilitacijski institut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana, Slovenija), prof.
Alain Delarque, MD, PhD (Medecine Physique et de Readaptation CHU Timone
Faculte de Medecine/Universite de la Mediterranee, Marseille, Francuska),
prof. Franco Franchignoni, MD, PhD (Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del
Lavoro e della Riabilitazione I.R.C.C.S., Veruno, Italija), prof. emeritus Eugen
M. Halar, MD. (Department of Rehabilitation Medicine, University of Washington,
Seattle, SAD), prof. dr. med. Christoph Schmitz (Inhaber des Lehrstuhls für
Neuroanatomie an der Ludwig-Maximilians Universität, München, Njemačka) i
prof. dr. Stephen Waldek MD, PhD (Independant medical consultant metabolic
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53
51
Izvješća sa stručnih skupova .....
medicine, Manchester, UK).
Osim prekongresne radionice o botoksu održano je nekoliko sponzoriranih
simpozija. Svojom su tematikom i pozvanim predavačima te kvalitetnim
predavanjima bili usklađeni s osnovnim temama kongresa i bili vrijedna
nadopuna
njegovu
programu.
U
sponzoriranom
simpoziju
Lizozomske bolesti nakupljanja (Lysosom storage disease
(Genzyme)
Pompe and MPS
I) predavanje Management of Pompe disease and MPS održao je prof. dr. sc.
Stephen Waldek, a doc. dr. sc. Ida Kovač govorila je o rehabilitaciji osoba
oboljelih od MSP tip I i Morbus Pompe.
Sponzorirano predavanje za Berlin Chemie Menarini o etiopatogenetskom
liječenju dijabetičke neuropatije održala je doc. dr. sc. Ervina Bilić. Metaboličke
bolesti – liječenje komplikacija bila je tema sponzoriranog simpozija tvrtke Eli
Lilly. Dr. sc. Ante Barada je održao predavanje: Dijabetička polineuropatija
– terapijske mogućnosti, doc. dr. sc. Darko Kaštelan je obradio temu Teška
osteoporoza – vrijednost osteoanaboličkog liječenja, a prof. dr. sc. Tonko Vlak
je izlagao Povratak funkcijskim sposobnostima i poboljšanje kvalitete života
kod bolesnika s komplikacijama metaboličkih bolesti. Sponzorirani simpozij
tvrtke Merck Sharp and Dohme (MSD) imao je za temu upalne reumatske
bolesti: Misija = Remisija, a predavači su bili prof. dr. sc. Đurđa Babić Naglić:
Reumatoidni artritis – nova era i prof. dr. sc. Božidar Ćurković: Seronegativni
spondilartritisi – izazov s puno lica. Održano je i sponzorirano predavanje
tvrtke Otto Bock Adria d.o.o. u kojem je prim. mr. sc. Ivan Husić izložio temu
Protetika u rehabilitaciji – partneri u istom projektu.
Kao i prethodni, i ovaj je kongres bio ogledalo aktualnog stanja fizikalne i
rehabilitacijske medicine u Hrvatskoj i svijetu. Na tradicijskim temeljima
struke stalno nastaju nove spoznaje i metode koje su bile prezentirane na
kongresu kao i klinička iskustva u njihovoj provedbi u svakodnevnom kliničkom
radu. Primjena novih dijagnostičkih i terapijskih postupaka uz evaluacijske
i funkcionalne klasifikacije u suvremenoj kliničkoj rehabilitacijskoj praksi
je nužnost, ali i izazov. O njihovoj učinkovitosti kao i problemima koji se
pritom pojavljuju u praksi, uz stručne radove i prezentacije te bogate stručne
diskusije i polemike izmijenjena su razmišljanja i iskustava koja su iznjedrila
konstruktivne smjernice za daljnju kliničku praksu.
Na kongresu je na temelju glasovanja sudionika i odabira povjerenstava za
ocjenu odabran i nagrađen najbolji mladi znanstvenik (do 40 godina života).
52
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53
Izvješća sa stručnih skupova .....
Ove godine to je dr. Vedrana Mužić s radom Epigenetic drug 5-azacytidine
inhibits proliferative capacity of rat limbs buds cultivated ex vivo. Najbolji poster
je onaj dr. sc. Valentine Matijević Mikelić i sur.: Impulzivnost u ponašanju kod
djece niže kronološke dobi s blažim motoričkim teškoćama i uloga tima.
Kongres je održan pod pokroviteljstvom zagrebačkoga gradonačelnika Milana
Bandića. Na svečanosti otvaranja kongresa, nakon pozdravnoga govora
predsjednice Organizacijskog odbora doc. dr. sc. Ide Kovač i predsjednika
HDFRM-a prof. dr. sc. Ivana Džidića, sudionicima se obratio i gospodin Bandić te
poželio uspjeh struci i kongresu. Pozdravne riječi sudionicima kongresa uputio
je i prof. Željko Metelko, predsjednik Hrvatskoga liječničkog zbora.
Kongres je bio vrlo dobro organiziran zahvaljujući angažmanu svih članova
Organizacijskog i Znanstvenog odbora na čelu s predsjednicom Organizacijskog
odbora doc. dr. sc. Idom Kovač i tajnicom dr. Vedranom Mužić, predsjednikom
Znanstvenog odbora prof. dr. sc. Ivanom Džidićem, urednikom kongresnog
zbornika prof. dr. sc. Simeonom Graziom, te uz tehničku organizaciju agencije
Spectar i pomoć mlađih specijalizanata i studenata medicine. U ugodnom
ambijentu hotela International za sudionike kongresa priređen je i zanimljiv
društveni program (nastup jazz banda na domjenku dobrodošlice, nastup
gudačkog kvarteta Grazioso na svečanosti otvaranja, svečana večera i izlet u
Zagorje).
Veliki odaziv kolega fizijatara iz Hrvatske,
a osobito mladih,
kao i odaziv
ostalih suradnika u rehabilitaciji uz goste iz inozemstva, kako na predavanjima
tako i na druženjima, pridonio je pozitivnoj i živoj atmosferi kongresa i zalog
je za daljnje uspjehe hrvatske fizikalne medicine i rehabilitacije.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53
53
Izvješća sa stručnih skupova .....
Zaključci simpozija „Kvaliteta u fizikalnoj
i rehabilitacijskoj medicini“, održanog
17. veljače 2012. u Varaždinskim toplicama
Piše: doc. dr. sc. Jasna MESARIĆ, dr. med.
•
Potrebna je revizija postojeće mreže kreveta za fizikalnu i
rehabilitacijsku medicinu u RH
Postojeća mreža kreveta za rehabilitaciju snimka je postojećeg broja kreveta
u klinikama, bolnicama, specijalnim bolnicama i lječilištima, a ne stvarnih
potreba za rehabilitacijom.
Potrebno je odrediti broj kreveta za rehabilitaciju od nacionalnog interesa:
kraniocerebralnih ozljeda (uključivo moždanih udara), spinalnih ozljeda i bolesti
(paraplegija i tetraplegija), amputacija i politrauma; a takvu rehabilitaciju
provoditi nakon akutnog liječenja u ustanovama koje zadovoljavaju kriterije
prema Pravilniku (klinike, bolnice, specijalne bolnice).
Broj kreveta za kroničnu (održavajuću) stacionarnu fizikalnu terapiju treba
odrediti prema broju kroničnih bolesti/stanovništvo (služeći se podatcima o
prevalenciji pojedinih bolesti i stanja, registara i slično).
• Provesti kategorizaciju specijalnih bolnica
Prema sadašnjem Pravilniku nije moguća kategorizacija specijalnih bolnica
za
medicinsku
rehabilitaciju.
Treba
utvrditi
kriterije
za
kategorizaciju
rehabilitacijskih ustanova: dijagnostika za potrebe rehabilitacije, kadrovi,
oprema, smještajni uvjeti i dr.
• Definirati vrste rehabilitacije:
Akutna rehabilitacija: unutar mjesec dana od ozljede ili bolesti
Postakutna rehabilitacija: može kao stacionarna ili ambulanta ovisno o
funkcionalnom statusu
54
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 54-56
Izvješća sa stručnih skupova .....
Kronična rehabilitacija: godinu dana nakon ozljede, kronične muskuloskeletne,
neuromuskularne, cirkulatorne, metaboličke, reumatske respiratorne bolesti
– kako bi se izbjeglo pogoršanje funkcije.
Kronična rehabilitacija može se provoditi stacionarnim liječenjem ili u dnevnoj
bolnici.
Kod fizikalne terapije u kući potrebno je jasno definirati odgovornost u
primjeni terapijskih postupaka, te stručni nadzor liječnika specijalista fizikalne
medicine.
• Revidirati Pravilnik o upućivanju na bolničko liječenje
medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući
Revizija postojećeg Pravilnika s izmjenom indikacija i kontraindikacija (kao i
nepriličnog/neodgovarajućeg naziva pravilnika).
Za rehabilitaciju od nacionalnog značaja definirati nastavak nakon akutnog
liječenja u adekvatnim ustanovama, prema određenim kriterijima i bez potrebe
za odobrenjem povjerenstva i vremenskog ograničenja.
• Uvesti sustav kvalitete i mjerenja kvalitete
u fizikalnoj i rehabilitacijskoj djelatnosti.
Zdravstvene ustanove fizikalne i rehabilitacijske medicine moraju uspostaviti
sustav kvalitete sukladno propisima.
U postojećem setu pokazatelja kvalitete (indikatora) objavljenih u Pravilniku
o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene NN
79/11 ne nalazi se ni jedan indikator specifičan za fizikalnu i rehabilitacijsku
djelatnost.
Prihvaćen je prijedlog da se za indikatore kvalitete rada u rehabilitacijskim
ustanovama i odjelima bolnica prihvate tri indikatora razvijena u sklopu
programa PATH Europskog ureda SZO: (1)
Funkcionalna procjena pri primitku; (2) Funkcionalna procjena pri otpustu i (3)
Multidisciplinarni rehabilitacijski plan. U PATH-u, Mađarska ima zadatak razvoja
rehabilitacijskih indikatora. U izradi opisnih lista navedenih indikatora sa svojim
prijedlozima su uz PATH-ova koordinatora za RH sudjelovale i naše dvije najveće
rehabilitacijske ustanove, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju
Varaždinske toplice i Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske
toplice.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 54-56
55
Izvješća sa stručnih skupova .....
Prihvaćeno je da se provede validacija navedenih indikatora (pilot) u
zainteresiranim ustanovama u koordinaciji doc. dr. sc. Jasne Mesaric, pomoćnice
ravnatelja za kvalitetu i edukaciju u Agenciji za kvalitetu i akreditaciju u
zdravstvu i socijalnoj skrbi.
• Preispitati i unaprijediti modele financiranja
Dijagnoze bolesti razvrstane po cijenama dana bolničkog liječenja (DBL) ne
uzimaju u obzir posebnosti pojedinih stanja koja utječu na veće troškove
liječenja (lijekovi, medicinska njega i skrb, veći kadrovski normativi i dr.).
Neprihvatljiva je i neodrživa različita cijena za istu uslugu koja pak ovisi o
organizacijskoj formi, vrsti zdravstvene ustanove, u kojoj se pruža. Na ovaj
način preferiraju se određene zdravstvene ustanove u odnosu na druge.
Kod fizikalne medicine u kući potrebno je utvrditi jedinstvenu cijenu neovisno
o zdravstvenom radniku koji ju pruža (VŠS ili SSS) i provesti kategorizaciju
bolesnika.
U specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti potrebno je uskladiti cijene,
te što veći dio usluga obračunavati i plaćati putem DTP-a i napustiti primjenu
Plave knjige.
Cijene DBL-a potrebno je revidirati, utvrditi njihovu realnu vrijednost, te uvesti
širi dijapazon cijena DBL-a kako bi se uzele u obzir sve specifičnosti specijalnih
bolnica odnosno kazuistike kojom se bave (kategorizacija bolesnika).
• Višak kreveta u rehabilitaciji usmjeriti na razvoj
zdravstvenog/medicinskog turizma
Potrebno je strateški definirati što s viškom kapaciteta kojim raspolažu
pojedine ustanove, te jasnom legislativom riješiti pitanje bavljenja djelatnošću
zdravstvenog/medicinskog turizma i ugostiteljstva.
• Partneri
MZRH, HZZO, UPUZ, AAZ, Ministarstvo turizma, ustanove koje se bave
rehabilitacijom, Katedra za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, struka.
56
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 54-56
Osobne vijesti .....
Dr. Saša Moslavac obranio doktorsku disertaciju:
Urodinamsko ispitivanje neurogenog mjehura
i neurološka razina ozljede u bolesnika s potpunom
i nepotpunom ozljedom kralježnične moždine
Piše: Dr. sc. Saša MOSLAVAC, dr. med.
Na poslijediplomskom doktorskom studiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta
Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku dr. Saša Moslavac iz Specijalne bolnice za
medicinsku rehabilitaciju Varaždinske toplice 19.06.2012. obranio je doktorsku
disertaciju „Urodinamsko ispitivanje neurogenog mjehura i neurološka razina
ozljede u bolesnika s potpunom i nepotpunom ozljedom kralježnične moždine“.
Mentor rada bio je prof. dr. sc. Ivan Džidić, dr. med., izvanredni profesor
Medicinskog fakulteta Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku,
Slijedi kratki prikaz disertacije.
U kliničkom radu često se pretpostavlja da bolesnici s nepotpunom ozljedom
kralježničke moždine (OKM-om), tj. djelomično očuvanim senzibilitetom pa i
motorikom distalno od razine ozljede u koje se svrstavaju bolesnici koji mogu
hodati, imaju povoljnije nalaze cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog
tlaka kod promokravanja nego bolesnici s potpunom ozljedom kralježnične
moždine (plegijom i anestezijom ispod razine ozljede), tj. uredno i spontano
mokre, pa se propušta učiniti urodinamske pretrage. Međutim, pokazano je
da čak i neurološki intaktni bolesnici s ozljedama torakolumbalne kralježnične
moždine mogu imati disfunkciju donjeg urinarnog trakta na urodinamskoj
pretrazi, a drugi autori zaključili su da se kod bolesnika s inkompletnim
OKM-om mokraćni mjehur mora smatrati neurogenim dok se ne pokaže
suprotno, i da nije rijetka postupna deterioracija funkcije mokraćnog mjehura.
Međutim, u navedenim studijama radilo se o bolesnicima u ranoj fazi nakon
stradavanja (urodinamika je rađena unutar 14 dana od ozljede, kada još ne
postoji stabilnost neurološke i urološke ozljede), ili nakon dužeg vremena,
ali bez točnog određivanja urodinamskih vrijednosti neurogenog mjehura. U
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62
57
Osobne vijesti .....
preliminarnom radu uspoređena je skupina 50 bolesnika s potpunim OKMom, sa skupinom 30 bolesnika s nepotpunim OKM-om i pokazano je da ne
postoji razlika između dviju skupina u vrijednostima cistometrijskog kapaciteta
i intravezikalnog tlaka kod promokravanja, tj. obje su skupine imale jednako
nepovoljne nalaze. Pritom se u obje skupine moglo naći bolesnika s izrazito malim
cistometrijskim kapacitetom i znatno povišenim intravezikalnim tlakom kod
promokravanja, drugim riječima velikim rizikom veziko-ureteralnog refluksa.
Zaključeno je da je prijeko potrebno osobe s nepotpunim OKM-om testirati
i opservirati s istom pažnjom koju posvećujemo osobama s potpunim OKMom. Ovaj zaključak uvršten je u 4. međunarodnu konzultaciju o inkontinenciji,
u izdanju „Incontinence, 4th Edition, Committee 10, Neurologic Urinary and
Faecal Incontinence“, knjizi kliničkih preporuka Međunarodnog društva za
inkontinenciju, a produbljenje ovog zaključka bio je prvi cilj istraživanja.
Više studija naglasilo je da korelacija razine neurološkog deficita s tipom i
karakteristikama neurogenoga mokraćnog mjehura nije apsolutna i specifična.
U vlastitom istraživanju autor je među 132 bolesnika sa suprasakralnom
ozljedom (56 s tetraplegijom i 76 s paraplegijom) otkrio 32 (24 %) bolesnika s
neurogenom hipoaktivnosti detruzora, doduše većinom u ranijoj rehabilitacijskoj
fazi, i moguće s još prisutnim spinalnim šokom. To sugerira da se procjena
neurogene disfunkcije mokraćnog mjehura ne može temeljiti isključivo na
ocjeni razine neurološkog deficita. Stoga su svi promatrani bolesnici i njihovi
cistometrijski nalazi podijeljeni u četiri neurološki i funkcionalno značajne
skupine razina ozljede, da se ocijene moguće razlike u nalazima i u skladu s tim
reperkusije na opseg disfunkcije neurogenoga mokraćnog mjehura i programe
mokrenja. To je bio drugi cilj istraživanja.
Sekundarni cilj istraživanja bio je prevencija urološkog morbiditeta bolesnika s
OKM-om, a dobiveni podaci mogu biti smjernica kliničaru u adekvatnoj obradi
i liječenju urološke disfunkcije kod osoba s OKM-om.
Hipoteza je da se skupine bolesnika s potpunom i nepotpunom ozljedom
kralježnične moždine i neurogenim mokraćnim mjehurom koji karakterizira
neurogena hiperaktivnost detruzora ne razlikuju u vrijednostima cistometrijskog
kapaciteta i intravezikalnog tlaka kod promokravanja, a povezana je s prvim
ciljem istraživanja.
Ispitano je 180 bolesnika koji su na cistometriji imali nalaz neurogene
hiperaktivnosti detruzora, muškog spola i prosječne dobi u vrijeme pretrage
39 ± 17 godina. Bilo je 100 bolesnika s potpunim i 80 bolesnika s nepotpunim
58
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62
Osobne vijesti .....
OKM-om. Neurološki pregled bolesnika i ocjena razine i potpunosti neurološke
ozljede rađena je u skladu sa Standardnom neurološkom klasifikacijom ozljeda
kralježnične moždine, uključujući ljestvicu ASIA potpunosti neurološkog
deficita, manualni mišićni test u ocjeni snage ključnih mišića, ocjenu osjeta
ključnih točaka. Cistometrijom su određivane vrijednosti kapaciteta (CK) i
tlaka pri promokravanju (Pves).
U urodinamskoj usporedbi vrijednosti cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog
tlaka kod promokravanja između bolesnika s potpunom i nepotpunom ozljedom
kralježnične moždine koji su imali neurogenu hiperaktivnost detruzora (pojava
neinhibiranih kontrakcija detruzora praćenih brzim porastom intravezikalnog
tlaka), prosječna vrijednost cistometrijskog kapaciteta u skupini bolesnika s
potpunim OKM-om bila je 286 ± 131 ml, a u skupini bolesnika s nepotpunim
OKM-om 294 ± 131 ml. T-testom nije nađena značajna razlika prosječnih
vrijednosti cistometrijskog kapaciteta između ovih dviju skupina (P = 0,686).
Prosječna vrijednost intravezikalnog tlaka kod promokravanja u skupini
bolesnika s potpunim OKM-om bila je 72 ± 26 cmH20, a u skupini bolesnika s
nepotpunim OKM-om 69 ± 24 cmH20. Nije nađena značajna razlika prosječnih
vrijednosti intravezikalnog tlaka kod promokravanja između tih dviju skupina
(P = 0,375).
U svrhu provjere povezanosti neurološke razine suprasakralne ozljede i
urodinamskih vrijednosti cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog tlaka kod
promokravanja u bolesnika s ozljedom kralježnične moždine i neurogenom
hiperaktivnošću detruzora, formirane su četiri funkcijski važne skupine
bolesnika prema razini neurološke ozljede: cervikalna (C1 - C8), torakalna (T1
- T9), torakolumbalna (T10 - L2) i lumbalna (L3 - L5). Nije nađeno značajnih
razlika između prosječnih vrijednosti cistometrijskih kapaciteta (P = 0,081)
i intravezikalnih tlakova kod promokravanja (P = 0,451) unutar tih četiriju
skupina. Također nije nađeno značajnih razlika između vrijednosti CK-a
(P = 0,799) i Pves (P = 0,744) niti u samo prve tri (cervikalna, torakalna i
torakolumbalna) skupine.
Novost studije jest kvantifikacija cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog
tlaka pri promokravanju u obje skupine ispitanika (s potpunim i nepotpunim
OKM-om), čime se točnije utvrđuje rizik oštećenja gornjeg urinarnog trakta.
Prema očekivanju, studija na 100 bolesnika s potpunim OKM-om usporedivo s
80 bolesnika s nepotpunim OKM-om pokazala je da nema razlika u patološkim
cistometrijskim vrijednostima neurogenoga mokraćnog mjehura (kod CK P =
0,686; kod Pves P = 0,375). Prosječne razlike u dobi bolesnika u vrijeme
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62
59
Osobne vijesti .....
pretrage (P = 0,002), kao i u vremenu proteklom od ozljede kralježnične
moždine bolesnika do pretrage (P = 0,04), iako značajne, nisu klinički važne
jer su pretrage rađene u uvjetima potpune neurološke i urološke stabilnosti
bolesnika, uz nenazočnost drugih bolesti ili medikacija koje mijenjaju dinamiku
mokrenja. U obje skupine, gotovo dvostruko manji prosječni cistometrijski
kapaciteti od fiziološkog, uz gotovo dvostruko veće prosječne intravezikalne
tlakove kod promokravanja od sigurnog (40 cmH20), upućuju na jednak
potencijal oštećenja bubrega u bolesnika s potpunim i nepotpunim OKM-om.
Prema tome, i pokretnije bolesnike (s parezama) potrebno je privoljeti na
redovitu urodinamsku dijagnostiku, te, što je klinički zahtjevnije, provođenje
mikcijskog programa koji obično uključuje intermitentnu kateterizaciju i
medikamentno liječenje. Ovo je važna poruka za liječnike koji vode rigu o
ovoj skupini bolesnika, posebno specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije
– rehabilitatore, urologe i liječnike obiteljske medicine.
Rezultati cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog tlaka kod promokravanja
kod četiriju funkcijski ili neurološki, tj. klinički važnih skupina razina ozljede
kralježnične moždine nisu značajno različiti, što ima reperkusije na očekivani
program mokrenja u svakoj od njih. Prva, cervikalna skupina (C1 - C8)
obuhvatila je najveću skupinu bolesnika, čak 97. Cistometrijske vrijednosti ove
skupine (CK = 279 ± 127 ml, Pves = 69 ± 25 cmH20) upućuju na reducirani
kapacitet i povećani intravezikalni tlak, dakle nepovoljne nalaze kod kojih se
potrebno pridržavati mikcijskog programa (intermitentne kateterizacije). Za
bolesnika je to komplicirano jer je, uglavnom, ne može obavljati samostalno, a
za njegove asistente zahtjevno i višekratno svakoga dana. Iako neki bolesnici
s nižom cervikalnom ozljedom i dobrom motivacijom uspijevaju provoditi
intermitentnu samokateterizaciju, ipak kod bolesnika i njegovatelja prevladava
želja za postavljanjem kondomske urinarne drenaže, s tehnikom suprapubičnog
lupkanja kod izmokravanja ili bez nje. Nažalost, rezultati pokazuju da bi tehnika
kondomske urinarne drenaže, umjesto provođenja intermitentne kateterizacije
kod prosječnog tetraplegičara, ugrozila gornji urinarni trakt. Pritom, ova je
skupina bolesnika kod previsokoga intravezikalnog tlaka pod rizikom nastanka
autonomne disrefleksije, s visokim krvnim tlakom, mogućom intracerebralnom
hemoragijom ili srčanim udarom, pa je pravodobna intermitentna kateterizacija
s očuvanjem niskotlačnoga mokraćnog mjehura ujedno i prevencija ovih
potencijalno letalnih komplikacija. Kod bolesnika s ozljedom gornje i srednje
torakalne kralježnične moždine (T1 - T9) kod koje je, kao i kod cervikalne,
ozljeda zasigurno poremetila provodljivost signala iz viših centara, i za
60
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62
Osobne vijesti .....
simpatički i za parasimpatički vegetativni živčani sustav, izvjesna je pojava
detruzor-sfinkter disinergije, najškodljivije za urinarni trakt, s ranim nastankom
urinarnih komplikacija, pa i refluksa i hidronefroze. Cistometrijske vrijednosti
(CK = 294 ± 128 ml, Pves = 73 ± 26 cmH20) pokazuju iste tendencije kao
i u proksimalnijoj cervikalnoj skupini uz statistički neznačajno viši prosječni
intravezikalni tlak kod većeg prosječnoga cistometrijskog kapaciteta u odnosu
na cervikalnu skupinu. Torakolumbalna skupina (T10 - L2) (CK = 288 ± 139
ml, Pves = 73 ± 24 cmH20) nije pokazala odstupanja od prethodne dvije.
Promatrana je izolirano jer je ozljedom toga dijela moždine oštećena eferentna
simpatička inervacija iz jezgre smještene u intermediolateralnoj kolumni
sive tvari T10 - L2 segmenata kralježnične moždine. Prema tome, moglo bi
se očekivati da oštećenja torakolumbalnih segmenata kralježnične moždine
u području simpatičke jezgre dovode do neurogene hiperaktivnosti detruzora
bez disinergije i rezultiraju inkontinencijom, te redukcijom cistometrijskog
kapaciteta uz smanjene intravezikalne tlakove kod promokravanja – s obzirom
na to da nema pojačanog otpora, tj. toničke ili kloničke kontrakcije sfinktera pri
kontrakciji detruzora. No, to se u studiji nije pokazalo jer se nalazi ne razlikuju
od onih u gornje dvije skupine. Ostaje otvorenim pitanje je li za takve nalaze
zaslužna infraspinalna interakcija simpatičke i parasimpatičke inervacije na
razini efektorskog tkiva mjehura, tj. intramuralna postganglijska interakcija, ili
djelomično očuvanje simpatičke jezgre. Posljednja, lumbalna skupina (L3 - L5)
(CK = 412 ± 112 ml, Pves = 55 ± 28 cmH20) zastupljena je premalim brojem
bolesnika (n = 7) da bi se njezini rezultati uzimali značajnim. No, uredan nalaz
ne podrazumijeva da su bolesnici na pretrazi spontano i voljno promokrili,
nego da je do promokravanja dolazilo kod većeg, fiziološkog kapaciteta i pri
manje riskantnim tlakovima nego u ostalim skupinama, tj. postojeće dinamičko
oštećenje je manje. To ne isključuje potrebu redovitoga mikcijskog programa,
intermitentne kateterizacije, jer se od nje može odustati samo u slučaju
balansiranoga neurogenog mjehura (zadovoljavajućeg kapaciteta i tlaka pri
promokravanju i maloga rezidualnog urina). Prema rezultatima, nije moguće
predvidjeti cistometrijske, tj. dinamičke vrijednosti neurogenoga mokraćnog
mjehura kod suprasakralne ozljede kralježnične moždine te modificirati
program mikcije bez urodinamske pretrage - cistometrije, te je valja provoditi
u svim skupinama bolesnika i kod svih razina ozljede, kao što je zaključeno i
kod raspodjele prema potpunosti ozljede.
Sekundarni cilj studije klinički je dobitak koji imaju bolesnici s očuvanjem
gornjeg mokraćnog sustava i bubrežne funkcije, povećanim očekivanim životnim
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62
61
Osobne vijesti .....
vijekom, kao i poboljšanjem kvalitete života s odsutnošću komplikacija poput
inkontinentnih epizoda, urinarnih infekcija, urolitijaze, veziko-ureteralnog
refluksa i hidronefroze, te renalne insuficijencije. Poboljšano socijalno
funkcioniranje u uvjetima kontinencije, bez uporabe pelena, olakšanim
obiteljskim i spolnim funkcijama, profesionalnim i svekolikom društvenim
životom ravnomjerno pridonosi kvaliteti života svakog bolesnika, i neizostavan
je dio suvremene rehabilitacije osoba s OKM-om.
Zaključno, bolesnici s ozljedom kralježnične moždine manifestiraju se dinamičkim
promjenama mokraćnog mjehura, tj. neurogenim mokraćnim mjehurom
neovisno o potpunosti i razini ozljede. Neurogeni se mjehur bolesnika s potpunim
i nepotpunim OKM-om principijelno ne razlikuje u razmjerima disfunkcije, te
su rizici oštećenja gornjega mokraćnog sustava koji proizlazi iz visokotlačnoga
mokraćnog mjehura jednaki za obje skupine, i za potpuno oduzete bolesnike
i za bolesnike s povoljnim rehabilitacijskim i neurološkim ishodom funkcije
hoda. Također, nije moguće predvidjeti razmjere disfunkcije neurogenoga
mokraćnog mjehura kod pojedinih razina ozljede kralježnične moždine, koji bi
kliničaru i osobi s OKM-om omogućili empirijsko vođenje mikcijskog programa.
To znači da kod svakog bolesnika, neovisno o razini suprasakralne ozljede, a sa
svrhom prevencije oštećenja gornjega mokraćnog sustava, moramo provoditi
urološku i neurološku obradu, i ne oslanjati se na očekivani nalaz kod pojedine
razine ozljede. Tijekom inicijalne rehabilitacijske i naknadne cjeloživotne skrbi
kvalificirano vođenje i promišljanje mikcijskog programa kod neurogenoga
mokraćnog mjehura bolesnika s ozljedom kralježnične moždine čini razliku u
kvaliteti, ali i trajanju života.
62
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
DESETLJEĆE KOSTIJU I ZGLOBOVA 2010.-2020.
SVJETSKI DAN KRALJEŽNICE
SMJERNICE ZA DIJAGNOSTIKU, KONZERVATIVNO
I INVAZIVNO/OPERACIJSKO LIJEČENJE KRIŽOBOLJE
Simpozij
Zbornik sažetaka
Organizatori:
Hrvatsko vertebrološko društvo
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinika za neurokirurgiju
Kliničkog bolničkog centra „Sestre milosrdnice“
Voditelji:
prof. dr. sc. Simeon Grazio
doc. dr. sc. Damir Kovač
utorak, 18. listopada 2011.
Multimedijska dvorana
Kliničkog bolničkog centra „Sestre milosrdnice“
Vinogradska c. 29, Zagreb
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 63
63
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Poštovani,
Križobolja je jedan od najvažnijih zdravstvenih problema sadašnjice. Osim
tegoba koje uzrokuje bolesnicima, zbog svoje učestalosti i izostanka s posla
ubraja se u najveća socijalno-medicinska, pa i ekonomska pitanja zdravstvenog
sustava. Hrvatsko vertebrološko društvo pri Hrvatskom liječničkom zboru već
desetljećima promiče važnost bolesti i patoloških stanja kralježnice, njihova
epidemiološka obilježja, dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju.
Ove godine donijeli smo odluku o izradi smjernica za dijagnostiku i konzervativno
i invazivno/operacijsko liječenje križobolje. Naime, mnoge zemlje imaju takve
smjernice, a neke i više njih, pa držimo da je naše stručno društvo najpozvanije
za njihovu izradu.
Smjernicama bismo odgovorili na osnovna pitanja iz područja križobolje:
za koga, kada i što. One se odnose na odrasle bolesnike s nespecifičnom
križoboljom i s križoboljom primarno mehaničkog uzroka, kod koje su uzroci
promjene i.v. diskova (hernija), degenerativne promjene zglobova, promjene
na mišićima i ligamentima itd. Isključili smo infekcije, upale druge etiologije,
tumore i sl. jer se te bolesti i stanja obično ne uvrštavaju u vertebrologiju u
užem smislu.
Kako za sve dijagnostičke i terapijske postupke nema dovoljno kvalitetnih
podataka u stručno-znanstvenoj literaturi, smjernice će nužno biti hibridni
konsenzus podataka prema načelima medicine temeljene na dokazima
(uobičajena hijerarhija) i mišljenja stručnjaka, s tim da potonje treba biti
prisutno poglavito kada nedostaju dokazi. Naravno, trebamo voditi računa
i o specifičnostima naših uvjeta u kojima se provodi zdravstvena zaštita tih
bolesnika.
Prijedlog smjernica iznosimo na već tradicionalnom simpoziju u povodu
obilježavanja Svjetskog dana kralježnice, na kojem su prezentacije polazna
točka za raspravu i konačno oblikovanje smjernica.
Dobro došli!
Suvoditelj simpozija
i drugi dopredsjednik
Hrvatskoga vertebrološkog društva
Suvoditelj simpozija
i predsjednik
Hrvatskoga vertebrološkog društva
prof. dr. sc. Simeon Grazio
doc. dr. sc. Damir Kovač
64
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 64
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Pathophysiology and clinical evaluation
of low back pain
Vida DEMARIN, Vanja BAŠIĆ-KES
University Department of Neurology, Sestre milosrdnice University Hospital Center,
Zagreb, Croatia
Low back pain is a poorly understood condition causing substantial disability,
work absenteeism and health care costs (1,2). Chronic low back pain is a
fluctuating
condition
with
complex
etiology
and
pathophysiology.
The
pathophysiology of nonradicular low back pain is usually indeterminate.
Pain may arise from a number of sites, including vertebral column, surrounding
muscles, tendons, ligaments and fascia. Stretching, tearing or contusion of
these tissues may occur after sudden unexpected force applied to the spine
from events such as heavy lifting, torsion of the spine and whiplash injury.
Whether muscle spasm is a significant etiology of lumbar spine pain, either as
cause or as effect of back injury, has not been proved (4-7).
The origin of pain can be broadly classified as mechanical, neuropathic, or
secondary to another cause. Mechanical back pain implies that the source of
pain is in the spine or its supporting structures. Neuropathic back pain denotes
the presence of symptoms that stem from irritation of nerve structures. There
are several ways to distinguish mechanical from neuropathic low back pain on
history taking (7). The rationale for distinguishing between neuropathic and
non-neuropathic back pain is that mechanistically based pain treatments may
be more effective than etiologically based treatments. The lack of a standard
marker, however, limits the validity and estimates of these categorization tools
(8).
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 65-68
65
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Medical History
Characterization of the pain as mechanical is a primary goal when a history is
obtained from a patient with low back pain and sciatica. Mechanical or activityrelated spinal pain is most often aggravated by static loading of the spine (e.g.,
prolonged sitting or standing), long-lever activities (e.g., vacuuming or working
with the arms elevated and away from the body), and levered postures (e.g.,
forward bending of the lumbar spine). Pain is reduced when multidirectional
forces balance the spine (e.g., walking or constantly changing positions) and
when the spine is unloaded (e.g., reclining). Patients with mechanical low back
pain often prefer to lie still in bed, whereas those with a vascular or visceral
cause are often found writhing in pain, unable to find a comfortable position
(1,2). Unrelenting pain at rest should suggest a serious cause, such as cancer
or infection. Pain can radiate into the leg and can be associated with other
symptoms (e.g., tingles) (2).
Physical Examination
Physical examination should include the following components: (a) inspection
of the back and posture; (b) range of motion; (c) palpation of the spine; (d)
straight leg raising, its modifications (for patients with leg symptoms); and (e)
neurologic assessment (for patients with leg symptoms). Clinical presentations
of lumbosacral radiculopathy vary according to the level of nerve root or roots
involved. The most frequent are L5 and S1 radiculopathies. All lumbosacral
nerve roots exit the spinal canal at the neural foramina below their respective
vertebrae.
There is marked overlap of the L2, L3, and L4 innervation of the anterior thigh
muscles, making it difficult to differentiate these spinal nerve root levels based
on symptoms, neurologic examination, or electrodiagnostic testing. Thus, these
radiculopathies are generally considered as a group. Stretching the femoral
nerve (with patient in prone position) might be useful for clinical examination,
although its specificity is rather low (2).
L5 radiculopathy often presents with back pain that radiates down the lateral
aspect of the leg into the foot. On examination, strength can be reduced on
foot dorsiflexion, toe extension, foot inversion, and foot eversion. Weakness of
leg abduction may also be evident in severe cases. In S1 radiculopathy, pain
radiates down the posterior aspect of the leg into the foot from the back. On
examination, weakness of plantar flexion (gastrocnemius muscle) is specific.
66
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 65-68
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
There may also be weakness of leg extension and toe flexion. Sensation is
generally reduced on the posterior aspect of the leg and the lateral edge of the
foot. Although ankle reflexes are an important part of S1 nerve root testing, the
absence of ankle reflexes becomes increasingly common with age. Unilateral
absence of an ankle reflex is rare enough to be a clinically useful sign, with a
specificity of 89 percent (2).
A positive straight leg test (for L5/S1 radiculopathy) is sensitive, but not specific
for herniated disc. The crossed straight leg test is less sensitive, but 90 percent
specific for herniated disc (2,3).
Palpation of the back is usually performed to assess vertebral or soft tissue
tenderness. Vertebral tenderness is a sensitive, but not specific finding for spinal
infection. However, the finding of soft tissue tenderness is poorly reproducible
among observers (2,3).
Range of motion does not reliably distinguish among pathologic causes, but
can provide a baseline to use it as an index of therapeutic response.
Nonorganic signs or Waddell’s signs: in patients with chronic pain, psychological
distress may amplify low back symptoms and may be associated with
anatomically ‘inappropriate’ physical signs.
References:
1.
Grazio S, Jelić M, Basić-Kes V, Borić I, Grubisić F, Nemcić T, Mustapić M, Demarin V.
Novelties in pathophysiology, radiology diagnostics and conservative treatment of
painful spine conditions and deformities. Lijec Vjesn 2011;133:116-24. (in Croatian).
2.
Speed C. Low back pain. BMJ 2004;328:1119-21.
3.
Vora AJ, Doerr KD, Wolfer LR. Functional anatomy and pathophysiology of axial low
back pain: disc, posterior elements, sacroiliac joint, and associated pain generators.
Phys Med Rehabil Clin N Am 2010;21:679-709.
4.
Peng B, Hao J, Hou S, Wu W, Jiang D, Fu X, Yang Y. Possible pathogenesis of painful
intervertebral disc degeneration. Spine 2006;31:560-6.
5.
Alqarni AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:130-40.
6.
Raj PP. Intervertebral disc: anatomy-physiology-pathophysiology-treatment. Pain
Pract 2008;8:18-44.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 65-68
67
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
7.
Langevin HM, Sherman KJ. Pathophysiological model for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechanism. Medical Hypotheses
2007;68:74-80.
8.
Demarin V, Bašić-Kes V, Zavoreo I, et al., Ad hoc Committee of the Croatian Society
for Neurovascular Disorders; Croatian Medical Association. Recommendations for
neuropathic pain treatment. Acta Clin Croat 2008;47:181-91.
68
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 65-68
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Radiološka dijagnostika križobolje
Igor BORIĆ1, Matej MUSTAPIĆ2
Specijalna bolnica za ortopediju, kirurgiju, neurologiju i fizikalnu medicinu
1
i rehabilitaciju „Sv. Katarina“, Zabok
Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju,
2
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb
Uz nezaobilazan klinički pregled, dijagnosticiranje križobolje temelji se na
radiološkoj obradi koja uključuje različite metode. Za pravilan odabir radiološke
metode oslikavanja koja će nam dati najpotpuniji uvid u problematiku potrebno
je dobro poznavanje njihovih mogućnosti, jasan klinički upit i ponajprije dobra
suradnja kliničara i radiologa (1).
Konvencionalna radiografija najdostupnija je metoda. Idealna je za prikaz
koštanih struktura, no nedostatak joj je loš prikaz mekog tkiva. Analizom
rendgenograma dobit će se uvid u morfologiju i koštanu strukturu, a donekle
i u mineralizaciju kralježaka. Na temelju toga mogu se razlikovati prirođene
i stečene deformacije kralježnice, prekid koštanog kontinuiteta i pomak
dijelova kralježaka pri ozljedi, patološka koštana pregradnja u obliku osteolize
i osteoplazije kod upalnih ili tumorskih bolesti, te reaktivne koštane promjene
kostiju i zglobova kod degenerativnih stanja. Prije se koristila konvencionalna
mijelografija, a danas ju je zamijenila MR ili CT-mijelografija. Indikacije za
CT su nejasni slučajevi suženja spinalnog kanala, postraničnih recesusa ili
intervertebralnih otvora u bolesnika kojima nije moguće učiniti MR pregled
(1-6). U upotrebi su danas uglavnom CT-i sa spiralnom tehnologijom te
multidetektorski CT-i koji znatno skraćuju trajanje pregleda. Istodobno
omogućuju i bolji prikaz anatomskih struktura i patoloških promjena zbog
različitih mogućnosti rekonstrukcije slike (multiplanarna rekonstrukcija, 3D
rekonstrukcija). CT je pogodan za dobar prikaz koštanih struktura, slobodnih
zglobnih tijela, topografski odnos koštanih i mekotkivnih struktura, ali kao ni
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 69-72
69
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
konvencionalna radiografija nije metoda izbora za prikaz mekotkivnih struktura.
Glavna zamjerka kompjutoriziranoj tomografiji u oslikavanju križobolje jest
činjenica da ta metoda ima ograničenu specifičnost. Prikazuje abnormalnosti
česte u asimptomatskih pojedinaca, ali nema mogućnosti za analizu unutarnje
strukture diska. Naime, CT prikazuje vanjsku konturu diska, ali ne i njegovu
strukturu. Uz to je i doza zračenja velika (6-8).
Magnetna rezonancija (MR) je radiološka metoda oslikavanja kod koje se za
nastanak slike ne koristi ionizacijsko zračenje nego energija protona vodika.
Omogućuje prikaz anatomskih struktura i patoloških promjena u različitim
ravninama i različitim tehnikama snimanja zbog njihova različitoga kemijskog
sastava što omogućuje razlučivanje ne samo malenih anatomskih detalja
(poput živaca) nego i sličnih patoloških supstrata dajući nam informacije i o
vrsti patološke tvorbe. Prednosti MR-a pred drugim radiološkim metodama
oslikavanja kralježnice i pripadajućeg dijela živčanog sustava jesu: mogućnost
multiplanarnog prikaza (prikaza struktura u različitim ravninama), dobar prikaz
mekotkivnih struktura, visoka prostorna i kontrastna razlučivost, izostanak
štetnog ionizacijskog zračenja i mogućnost funkcijskog prikaza središnjega
živčanog sustava (SŽS-a). S obzirom na to da nema štetnog ionizirajućeg
zračenja, indikacijsko područje MR-a izrazito je široko i obuhvaća gotovo sva
patološka stanja kralježnice i pripadajućeg dijela živčanog sustava (9-13).
Ultrasonografija (UZV) pogodna je za prikaz površinskih mekotkivnih struktura,
a MR dubljih struktura kralježnice. Pojedini autori smatraju da ultrazvuk visoke
rezolucije može prikazati strukture promjene intervertebralnog diska, ali je pri
tome ograničavajući problem određivanje visine pregledavanog vertebralnog
segmenta. Metoda se još uvijek ne smatra pouzdanom u razlikovanju
simptomatskih od asimptomatskih oštećenja diska. UZV omogućuje jednostavno
vođenu punkciju površinskih patoloških promjena (3,4,7).
Scintigrafija kostiju može se također koristiti u procjeni križobolje, posebno kada
se sumnja na koštani poremećaj. Osnovni je nedostatak tih pretraga njihova
malena specifičnost, pa gotovo uvijek nakon scintigrafije slijedi pregled CT-om
ili MR-om. Vrijednost je scintigrafije prikazivanje akutnog patološkog zbivanja,
što je važno kada pregledi MR-om i CT-om otkrivaju sve više patomorfoloških
promjena u asimptomatsih bolesnika. Scintigrafija nam može sugerirati je li
takav nalaz doista povezan sa simptomima križobolje ili nije (3-5,7).
Iako u medicini često ističemo individualni pristup svakom bolesniku, postoje
algoritmi koji nam olakšavaju odluke u svakodnevnom radu. Za radiološku
dijagnostiku bolesnika s križoboljom to su (3 - 9):
70
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 69-72
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Akutna križobolja
Radikulopatija
Radiološka dijagnostika jedan je od osnovnih alata u dijagnostici križobolje,
a uz pravilan odabir metoda i njihovu interpretaciju možemo otkriti pravi
uzrok križobolje, njegove težine odnosno proširenosti, što će sigurno pomoći u
odabiru terapijske intervencije i ocjeni prognoze.
Literatura:
1.
Ahmed M. Modic MT. Neck and low back pain: neuroimaging. Neurol Clin.
2007;25:439-71.
2.
Rathmell JP.A 50-year-old man with chronic low back pain. JAMA. 2008;299:206677.
3.
Rafael H. Low-back pain. J Neurosurg Spine. 2007;7:114-6.
4.
Speed C. Low back pain. BMJ. 2004;328(7448):1119-21.
5.
Stein H, Braun Y, Volpin G. Low back pain.Orthopedics. 2006;29:229-31.
6.
Takahara K, Kimimura M, Nakagawa H, Hashidate H, Uchiyama S. Radiographic evaluation of vertebral fractures in osteoporotic patients. J Clin Neurosci. 2007;14:1226.
7.
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JTJr.Diagnosis and treatment of low
back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians
and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-91.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 69-72
71
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
8.
Graw BP, Wiesel SW.Low back pain in the aging athlete. Sports Med Arthrosc.
2008;16:39-46.
9.
Arana E, Marti-Bonmati L, Vega M, Bautista D, Molla E, Costa S, Montijano R. Relationship between low back pain, disability, MR imaging findings and health care
provider. Skeletal Radiol. 2006;35:641-7.
10. Bartynski WS, Petropoulou KA. The MR imaging features and clinical correlates in
low back pain-related syndromes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007;15:13754.
11. Kuisma M, Karppinen J, Niinimali J, Ojala R, Haapea M, Meliovaara M. Modic changes
in endplates of lumbar vertebral bodies: prevalence and association with low back
and sciatic pain among middle-aged male workers. Spine. 2007;32:1116-22.
12. Vernon-Roberts B, Moore RJ, Fraser RD. The natural history of age-related disc degeneration: the pathology and sequelae of tears. Spine. 2007;32:2797-804.
13. Witte RJ, Lane JI, Miller GM, Krecke KN. Spine. u Berquist TH ur. MRI of the Musculoskeletal system. Philadelphia, Lippincot Williams Wilkins, 2006.
72
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 69-72
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Pristup bolesniku s križoboljom
i načela liječenja
Simeon GRAZIO
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb
U evaluaciji i liječenju bolesnika s križoboljom u kliničkoj praksi danas dominira
medicinski model ozljede, odnosno pristup križobolji kao fizičkom bolnom stanju,
iako je kronična križobolja tipičan primjer biopsihosocijalnog poremećaja (14).
Utjecaj križobolje na bolesnika može se pratiti s pomoću međunarodne
klasifikacije funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja SZO-a (ICF – International
Classification of Functioning, Disability and Health) (5). Sveobuhvatna ocjena
i opis pacijentovih iskustava u kontekstu osobnih i okolnih čimbenika temelj je
za učinkovitu i na pacijenta orijentiranu intervenciju (6,7). Radi sprječavanja
epidemije križobolje, kontrole onesposobljenosti i smanjenja sve većih troškova
skrbi sve se češće ističe potreba promoviranja i primjene medicine temeljene na
dokazima, što uključuje i promjenu paradigmi koje su se pokazale pogrešnima
(8).
Čini se da postoji konsenzus da veliku većinu bolesnika s križoboljom treba pratiti
i liječiti liječnik primarne zdravstvene zaštite, a upućivanje specijalistu trebalo
bi biti ograničeno na pacijente s ozbiljnim patološkim promjenama povezanima
s
tzv.
crvenim
zastavama,
radikularnim
sindromima/lumboishijalgijom,
odnosno neurološkim problemima koji zahtijevaju daljnju obradu i eventualno
specifično, poglavito kirurško liječenje (9).
U dijagnostičkom postupniku kliničar mora provesti ciljanu anamnezu, fizikalni
pregled (uključujući i neurološki), te dijagnostičku trijažu u ocjeni težine i
identifikacije oblika križobolje (10,11). Potrebno je identificirati eventualnu
prisutnost tzv. crvenih zastava i ocijeniti jačinu simptoma (poglavito boli) i
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77
73
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
stupnja funkcionalne sposobnosti (12,13). Takav pristup klasificira pacijente u tri
kategorije: 1. nespecifična križobolja, 2. križobolja povezana s radikulopatijom
(radikularni sindrom) i 3. križobolja potencijalno povezana sa suspektnom ili
potvrđenom ozbiljnom patologijom (9,14-16).
Evaluaciju bolesnika poželjno je obaviti postupkom upravljanja sadržajem, što
se odnosi na aspekt medicinske prakse koji uključuje psihosocijalnu dimenziju
u biološkom modelu bolesti interakcijom između liječnika i bolesnika, čime
se potiče primjena modela dobre kliničke prakse te postiže povoljniji ishod
liječenja (17). Stoga u obzir treba uzeti bolesnikova očekivanja i ocijeniti
stupanj emocionalnog stresa, odnosno psihosocijalne čimbenike rizika za
kronicitet (tzv. žute zastave), napose one radno-okolišne (9,17-19). Neki od
primjera „žutih zastava“ su neodgovarajuća stajališta glede križobolje (npr.
mišljenje da je opasna i dovodi do ozbiljne nesposobnosti ili su očekivanja
od pasivnih tretmana velika umjesto vjerovanja da će pomoći aktivno
sudjelovanje u liječenju), neprikladno ponašanje u vezi s boli (npr. značajno
smanjena aktivnost), problemi vezani uz posao (npr. nezadovoljstvo poslom)
te emocionalni problemi (depresija, anksioznost, stres, tendencija sniženom
raspoloženju i sl.) (17). Takvi su čimbenici glavni u percepciji boli, odgovoru na
simptome i na liječenje.
Dijagnostičke radiološke metode trebale bi se obaviti kod onih bolesnika s
križoboljom koji imaju teški ili progresivni neurološki deficit ili pri sumnji na
ozbiljna stanja, te ako nakon četiri do šest tjedna nije postignuto dovoljno
poboljšanje (14,20).
U liječenju bolesnika s križoboljom korisno je primijeniti načela upravljanja
sadržajem, a možemo ih sažeti u mnemotehnički akronim BICEPS prema
početnim
slovima
(immediacy),
engleskih
središnjost
naziva:
(centrality),
kratkoća
(brevity),
očekivanja
neposrednost
(expectancy),
blizina
(proximity) i jednostavnost (simplicity) (21).
Načelno, akutna ili kronična križobolja različito se liječi. Najbolja utvrđena
nestupnjevana terapijska preporuka podupire uzimanje u obzir individualnih
očekivanja, uvjerenja i preferencija kada razmišljamo o mogućnostima liječenja
(12). Za pacijente s (sub)akutnom križoboljom preporučuje se intenzivni
program edukacije, a za bolesnike s kroničnom križoboljom učinkovitost
individualne edukacije je nejasna (22). Postoje snažni dokazi da knjižice za
bolesnike povećavaju znanje i umjereni dokazi da upute koje daje liječnik
povećavaju povjerenje u knjižice i suradnju kad je riječ o terapijskim vježbama,
iako snažni dokazi upućuju na to da edukacijske knjižice nisu učinkovite glede
74
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
izostanka s posla (23).
Uzevši u obzir njihov široki spektar, malo je konzervativnih nefarmakoloških
terapijskih intervencija konzistentno i opće preporučeno. Danas je uglavnom
prihvaćeno mišljenje da bolesnika treba obeshrabrivati glede mirovanja u krevetu
(24). Postoje dokazi da su terapijske vježbe učinkovite u liječenju bolesnika s
kroničnom križoboljom. Preporučuje se stupnjevan i aktivan terapijski program
koji nadzire stručna osoba. Za bolesnike koji su primili najmanje jednu kuru
manje intenzivnoga liječenja no visoko su onesposobljeni i/ili su podvelikim
psihološkim stresom, posebno se preporučuje multidisciplinarni pristup i
kombinirana somatska i psihološka intervencija s kognitivno-bihevioralnim
pristupom i terapijskim vježbama (12,25).
Iako nema toliko dokaza kao u slučajevima nespecifične križobolje, racionalno
je primijeniti sličan pristup i u liječenju bolesnika i pridruženom afekcijom
neuroloških struktura (vertebrogeni sindromom), s tim da je potrebno razmotriti
mogućnost dijagnostike MR-om ili CT-om radi utvrđivanja eventualnih patoloških
promjena, i to poglavito za bolesnike koji su kandidati i voljni su podvrgnuti se
nekoj od invazivnih intervencija u slučaju kada konzervativni pristup ne daje
rezultata (13).
Literatura:
1.
Waddell G. Occupational low-back pain, illness behavior, and disability. Spine
1991;16:683-5.
2.
Nachemson AL. Low back pain in the year 2000: “back” to the future. Bull Hosp Jt
Dis 1996;55:119-21.
3.
Grazio S, Bobek D, Badovinac O. Križobolja: rizici, prognostički čimbenici, dvoj-be i
različiti pristupi. Medica Iader 2003;33:93-102.
4.
Grazio S. Promjena paradigme u pristupu križobolji. U: Grazio S, Buljan D. Ur.
Križobolja. Jastrebarsko:Naklada Slap; 2009., str 19-24.
5.
International Classification of Functioning, Disability and Health dostupno na: http://
www.who.int/classifications/icf/en/.
6.
Weigl M, Cieza A, Kostanjsek N, Kirschneck M, Stucki G. The ICF comprehensively
covers the spectrum of health problems encountered by health professionals in patients with musculoskeletal conditions. Rheumatology 2006;45:1247-54.
7.
Grazio S. Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja
(ICF) u najznačajnijim bolestima i stanjima reumatološke prakse. Reumatizam
2011;58(1):27-43.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77
75
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
8.
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344: 363-70.
9.
Koes BW, van Tulder M, Lin CWC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated
overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in
primary care. Eur Spine J 2010;19:2075-94.
10. Carragee EJ, Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain. Orthop Clin North
Am 2004;35:7-16.
11. Solomon J, Nadler SF, Press J. Physical examination of lumbar spine. U: Malanga
GA, Nadler SF, urednici. Musculoskeletal physical examination - an evidence based
approach. Philadelphia: Mosby Elsevier;2006. str.189-226.
12. Pillastrini P, Gardenghi I, Bonetti F i sur. An updated overview of clinical guidelines
for chronic low back pain management in primary care. Joint Bone Spine 2011 May
12. [Epub ahead of print].
13. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines.
Spine J 2010;10(6):514-29.
14. Chou R, QaseemW, Snow V i sur. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint
clinical practice guideline from the American College of Physician and the American
Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-91.
15. Isaac Z, Katz JN, Borenstein DG. Lumbar spine disorders. U: Hochberg MC, Silman
AJ, Smolen J, Weinblatt ME, Weisman MH, ur. Rheumatology. Philadelphia: Mosby
Elsevier Limited;2008., str.593-618.
16. Goupille P, Mulleman D, Valat JP. Radiculopathy associated with disc herniation. Ann
Rheum Dis 2006;65:141-3.
17. Grazio S, Nemčić T, Grubišić F. Evaluacija pacijenata s križoboljom. U: Grazio S,
Buljan D, ur. Križobolja. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2009., str. 55-78.
18. Skelton A, Murphy E, Murphy R i sur. Patients’ views of low back pain and its management in general practice. Br J Gen Pract 1996;46:153-6.
19. Peterson M, Wilson J. Job satisfaction and perceptions of health: J Occup Environ
Med 1996;38:891-5.
20. Van den Bosch MA, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Evidence against the
use of lumbar spine radiography for low back pain. Clin Radiol 2004; 59:69-76.
21. Grazio S. Principi liječenja bolesnika s križoboljom. U: Grazio S, Buljan D. ur.
Križobolja. Jastrebarsko:Naklada Slap; 2009., str. 265-276.
22. Engers A, Jellema P, Wensing M,van der Windt DA, Grol R, van Tulder MW. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):
CD004057.
23. Henrotin YE, Cedraschi C, Duplan B, Bazin T, Duquesnoy B. Information and low
back pain management. A systematic review. Spine 2006;31:E326-34.
76
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
24. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low-back pain and
sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001254.
25. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T i sur. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilititation interventions for chronic nonspecific low
back pain. Eur Spine J 2011;20:19-39.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77
77
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Lijekovi u liječenju križobolje
Božidar ĆURKOVIĆ
Klinika za reumatske bolesti i rehabilitaciju,
Klinički bolnički centar Zagreb
Primjena lijekova standard je u liječenju križobolje. U daljnjem tekstu je sažeto
prikazana njihova primjena u nespecifičnoj akutnoj i kroničnoj križobolji, te u
lumboishijalgiji.
Nespecifična akutna križobolja
Prvi su izbor za akutnu (i subakutnu – 6 do 12 tjedana) križobolju lijekovi
paracetamol i nesteroidni antireumatici (NSAR). Učinak je umjeren („veličina
učinka“, engleski „effect size“ 0.5 to 0.8) i iznosi 10 do 20 milimetara na
vizualnoj analognoj ljestvici (0 do 100 mm). Nema dokaza da bi neki NSAR bio
djelotvorniji od drugoga u liječenju križobolje (1,2). U slučaju nedjelotvornosti
mogu se propisati slabi opioidi. Dopuštena je kombinacija paracetamola i NSARa ili opioida s paracetamolom ili NSAR-om. Mišićni relaksansi i antidepresivi
mogu se primijeniti kao adjuvantna terapija ako bolesnik ima spazam, odnosno
kod slike depresije.
Nespecifična kronična križobolja
Kronična križobolja, uz nociceptivnu, ima i neuropatsku komponentu. Iako
se paracetamol i NSAR najčešće propisuju, njihov se učinak odnosi samo na
nociceptivnu komponentu boli, pa u slučaju kronične križobolje više mogu
pomoći opioidi i antidepresivi koji djeluju i na neuropatsku komponentu. Učinak
antidepresiva nije konkluzivan, a opioidi obično zahtijevaju povećanje doze
nakon nekog vremena i njihova dugotrajna primjena još je uvijek upitna. Zato
dobrobit primjene opioida treba biti usklađena u odnosu na adikciju, abuzus,
nuspojave i njihov mogući utjecaj na druge oblike liječenja (3).
78
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 78-80
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Topička primjena lidokaina u obliku 5-postotnog flastera može djelovati na
neuropatsku komponentu. Pregabalin nije učinkovit kao monoterapija, ali može
biti u kombinaciji s NSAR-om i/ili opoioidima (4). Ne preporučuju se sistemski
glukokortikoidi (GK) i benzodijazepam (5,6).
Zaključak: paracetamol i NSAR preporučuju se za akutnu i kroničnu križobolju.
NSAR ima bolji učinak od paracetamola, no oba su podjednako djelotvorna.
Treba ih primijeniti u najmanjoj dozi i najkraćem vremenu, a izabrati u odnosu
na balans gastrointestinalnih i kardiovaskularnih nuspojava. Ako su paracetamol
i NSAR neučinkviti preporučuju se slabi opioidi.
Radikularni sindrom (lumboishijalgija)
U slučaju lumboishijalgije uobičajeno je tijekom šest do osam tjedana postupati
konzervativno. Iako nema provjerenih dokaza o djelotvornosti analgetika,
ipak se mogu preporučiti paracetamol, NSAR i slabi opioidi. Nema dokaza za
primjenu mišićnih relaksansa u radikularnim bolovima. Epiduralne injekcije
glukokortikoida tri do šest tjedana sprječavaju bol, ali nemaju veći učinak na
učestalost kirurške intervencije ili brži povratak poslu. Primjena antidepresiva
nije poduprta čvrstim dokazima. Bol mogu smanjiti više u križima nego u nozi.
Budući da u ishijalgiji postoji i neuropatska bolna komponenta koristiti se mogu
karbamazepin, gabapentin i klonazepam, no zasad bez čvrstih dokaza (2,7).
Zaključak: kod kliničke slike edema korijena (akutnog prolapsa i. v. diska)
epiduralna injekcija glukokortikoida može biti djelotvorna. NSAR, paracetamol
i slabi opioidi preporučuju se za supresiju boli u sklopu multimodalnog
pristupa.
Literatura:
1.
Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23;(1):
CD000396.
2.
Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of
the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical
practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:505-14.
3.
Altman RD, Smith H S. Opioid therapy for osteoarthritis and chronic low back pain.
Postgrad Med. 2010;122:87-97.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 78-80
79
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
4.
Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic
pain components. Curr Med Res Opin. 2011;27:11-33.
5.
Schecter Weiner S, Nordin M. Prevention and management of chronic back pain.
Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:267–79.
6.
Koes B W, van Tulder M, Lin C-W C, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated
overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in
primary care. Eur Spine J 2010;19:2075–2094.
7.
Valat J-P, Genevay S, Marty M, Rozenberg S, Koes B. Sciatica. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2010; 24 :241–252.
80
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 78-80
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Terapijske vježbe, manualna medicina,
masaža i trakcija u bolesnika s križoboljom
Tomislav NEMČIĆ
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb
Terapijske vježbe
O učinkovitosti terapijskih vježbi bolesnika s križoboljom postoji niz dokaza (1).
U mnogim je studijama istaknuto da su pridonijele znatnom smanjenju boli i
poboljšanju funkcije (2). Slični ili bolji učinci postignuti su i nakon terapijskih
vježbi u vodi (3). Postoje umjereni dokazi da osobama s akutnom križoboljom
više koristi savjet da ostanu aktivne negoli odmor u krevetu, a u bolesnika s
lumboishialgijom nema razlike između tih dvaju pristupa (4). S druge strane
postoji konsenzus da program terapijskih vježbi nije indiciran za akutnu
križobolju (2). Terapijske su vježbe učinkovite kao i placebo ili drugi načini
konzervativnog liječenja akutne križobolje, a dokazano su učinkovite u osoba
s kroničnom križoboljom (5). Osobama sa subakutnom križoboljom program
postupne aktivnosti smanjuje izostanak s posla (6). Kontradiktorni su dokazi o
različitom odgovoru u različitim podgrupama s nespecifičnom križoboljom, tako
da neki autori izvještavaju da postoje različiti odgovori s obzirom na podgrupe i
da je u skladu s tim korisno prilagoditi intervencije (7), a drugi ne (8). Nijedan
se tip vježbi nije pokazao superiornijim u odnosu na druge niti je utvrđena
optimalna doza vježbanja (9). Osim dokazane učinkovitosti, terapijske se
vježbe i financijski isplate u usporedbi s drugim intervencijama (1).
Zaključno, u liječenju subakutne i kronične križobolje preporučuju se terapijske
vježbe (2,5), a za nastavljanje normalnih svakodnevnih aktivnosti jedino je
korisna intervencija u liječenju akutne križobolje (4).
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 81-84
81
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Manualna terapija (spinalna manipulacija)
Mnogi radovi o primjeni manualne terapije u bolesnika s akutnom i kroničnom
križoboljom potvrđuju njezinu učinkovitost, ali nema jasnih dokaza koji bi
potkrijepili njezinu superiornost u odnosu na druge postupke liječenja (9).
Kombinacija spinalne manipulacije s terapijskim vježbama dodatno poboljšava
ishod liječenja i smanjuje učestalost rekurentnih križobolja (10). Manje je
dokaza za opravdanost primjene manipulacije u bolesnika s lumboishialgijom
(2). Prema rezultatima većine studija 5 do 10 tretmana spinalne manipulacije
tijekom dva do četiri tjedna dovelo je do jednakog ili većeg poboljšanja
u bolesnika s akutnom križoboljom u usporedbi s ostalim uobičajenim
intervencijama poput fizikalne terapije, lijekova, edukacije ili terapijskih vježbi
u srednjoročnom i dugoročnom praćenju (11).
Zaključno, premda spinalna manipulacija nije učinkovitija od ostalih metoda
konzervativnog liječenja akutne i kronične križobolje, može se preporučiti radi
postizanja kratkotrajnog analgetskog učinka u slučaju akutne križobolje (10).
Masaža
Prema recentnim podatcima iz literature postoje dokazi da je masaža korisna u
liječenju bolesnika sa subakutnom i kroničnom križoboljom (12). U usporedbi
različitih tehnika pokazalo se da je akupresura bolja od klasične (švedske)
masaže, a Thai i klasična masaža podjednako su učinkovite kao i strukturna
i relaksacijska tehnika (13). Učinci masaže povećavaju se u kombinaciji s
terapijskim vježbama i edukacijom. Ako ih vodi stručni terapeut,mogu trajati
relativno dugo, čak do godinu dana (9). Iako je masaža učinkovita kod
nespecifične križobolje, nema dokaza o njezinoj preventivnoj ulozi u redukciji
bolnih epizoda (13). Premda se masaža ne isplati u usporedbi s normalnom skrbi
ili savjetom glede vježbanja, ipak je financijski prihvatljiva zbog dugotrajnih
povoljnih učinaka i smanjenog uzimanja analgetika (9).
Zaključno, masaže se mogu preporučiti u liječenju bolesnika sa subakutnom i
kroničnom križoboljom (12).
Trakcija
Mnoge kliničke studije navode da podržavana trakcija nije učinkovita kod
križobolje s bolovima u nozi ili bez njih (14). Malo je dokaza da su noviji uređaji
bolji od obične intermitentne aksijalne trakcije (15). Također nije dokazano da
je trakcija većom silom učinkovitija od one sa slabijom (14). Trakcija u vodi nije
82
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 81-84
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
se pokazala djelotvornijom od hidromasaže i balneoterapije (2). Usporedbom
različitih oblika trakcije nisu ustanovljjene veće razlike u učinku na bol i
nesposobnost, jedino se u bolesnika sa subakutnom i kroničnom križoboljom
samotrakcija pokazala učinkovitijom od one podržavane (15). Pokazalo se da
je trakcija lumbalnih segmenata učinkovitija u redukciji simptoma križobolje u
kombinaciji s lokalnom primjenom topline i medicinskim vježbama (9).
Zaključno, zbog velike heterogenosti, malih uzoraka ispitanika i nedostatka
visokokvalitetnih studija, ne može se preporučiti primjena kontinuirane ili
intermitentne trakcije kao zasebne metode liječenja bolesnika s akutnom,
subakutnom i kroničnom križoboljom (15).
Literatura:
1.
Henchoz Y, Kai-Lik So A. Exercise and nonspecific low back pain: a literature review.
Joint Bone Spine 2008;75(5):533-9.
2.
Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010;19:2075-94.
3.
Budišin V, Vuger-Kovačić D, Vrabec-Matković D, Nemčić T, Grazio S. Usporedba učinkovitosti terpijskih vježbi na suhom s vježbama u vodi na stupanj boli i
onesposobljenosti zbog boli u bolesnika s kroničnom križoboljom. Reumatizam
2010;57(2):121.
4.
Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice
to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev
2010;(6):CD007612.
5.
Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain (Review). Cochrane Database Sys Rev 2011;(2):
CD000335.
6.
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C i sur. European guidelines for the management of
chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15 (Suppl.2):S192-S300.
7.
Brennan G, Fritz J, Hunter S, Thackeray A, Delitto A, Erhard R. Identifying subgroups
of patients with acute/subacute ‘nonspecific’ low back pain. Results of randomized
clinical trial. Spine 2006;31:623-31.
8.
Underwood M, Morton V, Farrin A. On behalf of the UK BEAM trial team. Do baseline
characteristics predict response to treatment for low back pain? Secondary analysis
of the UK BEAm dataset. Rheumatology 2007;46:1297-302.
9.
Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T i sur. A systematic review on the ef-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 81-84
83
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
fectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low
back pain. Eur Spine J 2011;20(1):19-39.
10. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000447.
11. Bronfort G, Haas M, Evans R, Kawchuk G, Dagenais S. Evidence-informed management of chronic low back pain with spinal manipulation and mobilization. Spine J
2008;8:213-25.
12. Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2010;(6). CD001929.
13. Imammura M, Furlan AD, Dryden T, Irvin E. Evidence-informed management of
chronic low back pain with massage. Spine J 2008;8(1):121-33.
14. Gay RE, Brault JS. Evidence-informed management of chronic low back pain with
traction therapy. Spine J 2008;8(1):234-42.
15. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE i sur. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD003010.
84
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 81-84
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Fizikalna terapija u bolesnika s križoboljom
Tonko VLAK
Odjel za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju,
Kliniči bolnički centar Split
Križobolja je tema koja se obrađuje multidisciplinarno pri čemu postoje kriteriji
i preporuke različitih struka, kako one vezane za dijagnostiku tako i za liječenje.
To često rezultira inkompatibilnim zaključcima koje je teško primijeniti u
svakodnevnom radu. Ta šarolikost preporuka, njihova brojnost i svrhovitost
najčešće se ogleda u tekstovima o nefarmakološkom liječenju križobolje (NFLu). Usmene preporuke i osobna iskustva, napisani u popularnoj literaturi i
dnevnim tiskovinama, izrečeni u medijima ili izravno bolesnicima, često su vrlo
konfuzni i sadržavaju neusporedive podatke. Takvih izvora ima jako mnogo, pa
i u našoj reumatološkoj i rehabilitacijskoj stručnoj literaturi.
Među najkorisnijim metodama NFL-križobolje navodi se niz kinezioterapijskih
modela čija je uspješnost u prevenciji i liječenju nedvojbena (1,2,3). Uz takve
postupke, osim različitih oblika fizikalne terapije, u svakodnevnom liječenju
i rehabilitaciji križobolje, često se primjenjuju i fizikalni čimbenici (toplinahladnoća, struja, svjetlost, voda…). Tu već postoji veliki problem u pronalaženju
literaturnih dokaza na razini provjere u velikim bazama podataka. Pojedinačnih
tekstova ima, svakodnevna iskustva govore nam o potrebi i korisnosti
kombiniranja takvog načina liječenja križobolje kinezioterapijskim metodama,
ali stvarnih i uvjerljivih podataka proizašlih iz medicine temeljene na dokazima
ima jako malo.
Dakle, nema nasumičnih i kontroliranih kliničkih studija koje bi bile znanstveno
utemeljen pokazatelji učinka svih ovih oblika fizikalne terapije, a za razliku od
niza kvalitetnih istraživanja učinka medikamentne terapije.
Unatoč
tome
nefarmakološko
liječenje
svrstamo
u
obvezne
postupke
preporučenih načina liječenja, no svakodnevna praksa i kliničko iskustvo uči
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 85-87
85
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
nas drukčije, a to ne smijemo zanemariti. Dakle, u svakodnevnoj praksi,
mnogi su kinezioterapijski modeli našli primjenu u postupnicima kompleksnog
liječenja križobolje, često udruženi sa simptomatskom primjenom različitih
oblika fizikalne terapije (TENS, elektroterapija, ultrazvuk, trakcija, laser,
krioterapija, mehanoterapija, fototerapija i sl.) (5–15). Iskustvo, ponajprije
ono iz svakodnevnog rada, uči nas da takvim metodama ipak poboljšavamo
učinke konvencionalnih lijekova za liječenje križobolje (16) te znatno odgađamo
moguće operacijsko liječenje bolesnika (17). Stoga u bolesnika s akutnom
križoboljom korisno je primijeniti lokalnu hladnoću, dok toplinske procedure
mogu biti korisne u kroničnoj fazi bolesti, a mogu se primijeniti i neki drugi
oblici fizikalne terapije, u prvom redu TENS. Primarni očekivani učinak nakon
primjene takvih terapijskih procedura jest smanjenje boli, a mogu koristiti i
neki drugi oblici klasične fizikalne terapije, kao što je terapijski ultrazvuk i
interferentne struje. Uspješnost konzervativnog liječenja križobolje najčešće
se i najbolje očituje u kombiniranom liječenju konzervativnih metoda (19,20).
Na kraju ove kratke elaboracije o korištenju fizikalne terapije u liječenju
križobolje, moja je preporuka da je korisno uzeti u obzir pretpostavljene
mehanizme nastanka boli, učinak pojedinih metoda fizikalne terapije, te uzeti
u obzir i osobno iskustvo, jer nas upravo praksa uči da mnogi oblici fizikalne
terapije, u individualiziranom pristupu bolesniku, često omogućuju rješenje
problema, na naše zadovoljstvo i korist naših bolesnika.
Literatura:
1.
Grazio S, Buljan D. i sur. Križobolja. Jastrebarsko:Naklada Slap, 2009.
2.
Jajić I. i sur. Lumbalni bolni sindrom. Zagreb:Školska knjiga, 1984.
3.
Vlak T. Osteoartritisi – degenerativne bolesti slabinske kralježnice (križobolja). U:
Vlak.T, Martinović Kaliterna D. Rano prepoznavanje reumatskih bolesti. Split: Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu 2011:123–32.
4.
Weinstein SM, Herring SA, Standaert CJ. Low back pain. U: Delisa JA. Physical medicine & rehabilitation. Principles and Practice. 4-th ed. Lippincott Williams & Wilkins:
Philadelphia 2005:653–78.
5.
Walsh DM, Howe TE, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute
pain. Cochrane database of systematic reviews 2009;2.
6.
Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, Wells GA. Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane database of
systematic reviews 2008;4.
86
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 85-87
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
7.
Poitras S, Brosseau L. Evidence-informed management of chronic low back pain with
transcutaneous electrical nerve stimulation, interferential current, electrical muscle
stimulation, ultrasound and thermotherapy. Spine 2008;8:226-33.
8.
Rittweger J, Just K, Kautzch K, Reeg P, Felsenberg D. Treatment of chronic lower
back pain with lumbar extension and whole body vibration exercise. A randomized
controlled trial. Spine 2002;27(17):1829-33.
9.
Glazov G, Schattner P, Lopez D, Shandley K. Laser acupuncture for chronic non-specific low back pain : a controlled clinical trial. Acupunct Med 2009;27(3):94–100.
10. Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidan K. et al. Low laser therapy for non-specific
low back pain. Cochrane database of systematic reviews 2008;2.
11. Frernch SD, Cameron M , Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superficial heat or
cold for low back pain (review). Cochrane database of systematic reviews 2006;1.
12. Furlan AD, Imamura M, Dryden T. Massage for low-back pain. Spine 2009;34(16):1669–
84.
13. Hurley DA, McDonough SM, Dempster M, Moore AP, Baxter GD. Manipulative therapy
and interferential therapy. Spine 2004;29(20):2207–16.
14. Rubinstein SM, von Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: An update of a Cochrane review.
Spine 2011;36 (13):825–46.
15. Gale GD, Rothbart PJ, Li Y. Infrared therapy for chronic low back pain: A randomized,
controlled trial. Pain Res Manage 2006;11(3):193-196.
16. Grazio S, Vlak T, Gnjidić Z. Uloga neopioidnih analgetika, nesteroidnih antireumatika
i slabih opioida u liječenju križobolje. Reumatizam 2006;53(2):82-90.
17. Kovač D, Rotim K, Kovač V. i sur. Novosti i perspektive u invazivnom liječenju u vertebrologiji. Liječ Vjesn 2011;133 (3-4):125–32.
18. Grazio S, Jelić M, Bašić-Kes V. i sur. Novosti u patofiziologiji, radiološkoj dijagnostici i konzervativnom liječenju bolnih stanja i deformacija kralježnice. Liječ Vjesn
2011;133 (3-4):116–24.
19. Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, van Os TAG, Peul WC, Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a
systematic review. Eur Spine J 2007;l6 (7):881-99.
20. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back
pain: a review of the evidence for American Pain Society/American College of Clinical Practice Guideline. Ann Inter Med 2007;147:492-504.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 85-87
87
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Uloga ortoza
u prevenciji i liječenju križobolje
Miroslav JELIĆ, Neven KAUZLARIĆ
Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala
Klinički bolnički centar Zagreb - ISPO Croatia
Primjena spinalnih ortoza jedan je od načina liječenja križobolje bilo u sklopu
konzervativnog pristupa ili poslijeoperacijske skrbi. U suvremenoj literaturi
nalazimo različito intonirane članke u svezi s liječenjem križobolje.
Podjela i nazivlje ortoza kod križobolje
Međunarodno nazivlje ortoza definirano je prema preporuci American Academy
of Orthopaedic Surgeonsa i ISPO-a (International Society for Prosthetics and
Orthotics) te su nazvane prema dijelu tijela na koji se primjenjuju (1). Pri
liječenju križobolje najčešće rabimo LSO (LumboSakralne Ortoze), no osim
lumbosakralnog segmenta u liječenju križobolje katkad se s obzirom na
patologiju i susjednih segmenata koristi TLSO (torakolumbosakralne ortoze)
te SIO (sakroilijakalne ortoze). Iako za neke ortoze postoji čak i više različitih
imena odnosno imena po autorima, gradovima i sl., sve se češće nazivaju
prema funkciji (2).
Ortoze možemo svrstati i u skupine, odnosno nazivlje prema bolestima
ili patologiji za čije su liječenje namijenjene, npr. za bolnu kralježnicu, za
osteoporozu, za ozljede i posttraumatska stanja itd. (1). Prema materijalu
od kojeg su izrađene razlikujemo elastične (mekane), polutvrde (semirigidne,
polueleastične) i tvrde (rigidne) ortoze, a prema načinu izrade serijske i
individualno izrađene.
88
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 88-91
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Biomehanički principi ortoza kod križobolje
Osnovni biomehanički principi konstrukcije ortoza definirani su prije tridesetak
godina (1,2).
Sustavi sila koji se primjenjuju u ortotici torakolumbosakralne kralježnice
jesu abdominalna kompresija i trouporišni tlak. Temelje se na trouporišnom
djelovanju
ortoze,
kontroli
kretnji,
povećanju
intraabdominalnog
tlaka
i smanjenju intradiskalnog tlaka. Potporno-rasteretna ortoza principom
prednje abdominalne kompresije djeluje kao hidraulika, te nastaje tendencija
uspravljanja lumbalne lordoze i smanjenja pokreta intervertebralnih zglobova.
Protutlak je osiguran stražnjim sistemom koji čine umetnuti rigidni dijelovi.
Takva je ortoza udobnija od trouporišne jer su sile raspoređene na većoj
površini.
Kod trouporišnog sustava dvije su prednje uporišne točke u ravnoteži
s trećom posteriornom uporišnom točkom. Ovaj je sustav učinkovitiji
u prevenciji fleksije. No učinak raznih torakalnih, lumbalnih i sakralnih
ortoza u ograničavanju pokretljivosti nije toliko poznat kao kod cervikalnih
ortoza. Razlog su rebra, unutarnji organi i kompleksnost proučavanja ovog
područja (3). Kod biomehaničkih učinaka važno je napomenuti i da ortoze
koje su neadekvatno pričvršćene za zdjelicu dovode do koncentracije sile u
proksimalnom torakolumbalnom segmentu uz kompenzatornu povećanu
pokretljivost u segmentu L-S, gdje ona postaje veća nego bez ortoze.
Primjena najčešćih ortoza kod križobolje
u svakodnevnoj praksi
Kod križobolje najčešće se primjenjuje potporno-rasteretna lumbosakralna
ortoza. Uglavnom su to gotovi proizvodi koji moraju biti prilagođeni tako da
oblikom prate anatomiju trupa. U obzir treba uzimati postojeću lordozu lumbalne
kralježnice, ali i adipozitet (4). Dodavanjem i oduzimanjem stabilizacijskih
elemenata može im se mijenjati čvrstoća (5). Kod indiciranja stabilizacijskih
elemenata mora se uzimati u obzir pretežita dnevna aktivnost korisnika
ortoze (6). Koriste se kod križobolje mišićno-koštanog podrijetla za koju se
smatra da će biti reducirana povišenim abdominalnim tlakom, kod lumbalne
spinalne artrodeze zbog degenerativnih stanja kralježnice te kod križobolje
udružene s osteoporozom s lomom i bez njega (7-10). Kod pacijenata s bolnim
lumbosakralnim i torakalnim segmentom koriste se potporno-rasteretni TLSOi. Zbog većih anatomskih odstupanja preporuča se individualna izradba takvih
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 88-91
89
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
ortoza (11). Općenito, unatoč različitim mišljenjima empirijsko je stajalište da
primjena ortoze u akutnoj križobolji ima smisla, a kod kronične boli za sada
nema znanstveno potvrđene učinkovitosti.
Pri imobilizaciji nakon kirurškog zahvata ili kompresivnih složenih lomova
lumbalnog segmenta koriste se rigidni LSO-i izrađeni prema sadrenom odljevu.
No tada se u većini slučajeva uzima u obzir i torakalni segment kralježnice te u
naravi primjenjujemo rigidne trouporišne TLSO-e. Opće je poznata trouporišna
ortoza Jewet. Indicira se za imobilizaciju kod kompresivnog loma kralježaka,
imobilizacije nakon kirurške stabilizacije. Smanjuje pokretljivost u sagitalnoj
ravni od Th6 do L1. Smatra se da nema efekt iznad Th6. Ortoza CASH (cruciform
anterior spinal hyperextension) konstruirana je tako da prednji segment ima
oblik križa, uporišne točke su joj kao kod ortoze Jewet, te također nema učinka
na laterofleksije i rotaciju. Kad je potrebna stabilizacija od Th3 do L3 segmenta
indiciran je individualno izrađen rigidni TLSO prema sadrenom odljevu s čvrstim
stražnjim, prednjim te postraničnim pelotama tako da se uz fleksiju može
reducirati i laterofleksija, a manje rotacija (3). U tretmanu bolne kralježnice
s kompresivnim osteoporotičnim prijelomom odustaje se od primjene rigidnih
ortoza jer ih pacijenti teško podnose, te se sve više primjenjuju semirigidne
potporno-rasteretne ortoze (tekstilne s aluminijskim ili plastičnim pojačanjima)
odnosno danas sve više prihvaćena ortoza Spinomed za koju postoje i znanstveni
dokazi o učinkovitost (1).
Danas se provode i istraživanja o preventivnoj primjeni potporno-rasteretnih
ortoza kod posebnih zanimanja ili športaša (12,13).
Zaključak
Primjena ortoza u liječenju križobolja danas se još uvijek zasniva više na
kliničkim iskustvima i osobnim zapažanjima (14). Ortotika kralježnice je
individualna, adjuvantna i temporerna. Indikacija tipa ortoze te duljina i način
nošenja napose će ovisiti o boli, njezinu uzroku, lokalizaciji, širenju, obilježjima,
jakosti, učestalosti pojavljivanja, ali i o životnoj dobi, konstituciji, te zanimanju
i aktivnostima u slobodno vrijeme
Literatura:
1.
90
Atlas of Orthoses and Assistive Devices. Fourth Edition. Hsu D.J, Michael J.W, Fisk
J.R ur.. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Philadelphia; Mosby, 2008.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 88-91
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
2.
B. Grage-Rossmann. Rumpforthesen und ihre Funktionsprinzipien. Orthopädie-Technik 2010;8:573-79.
3.
Katalinić N. Potporno rasteretne i stabilizacijske ortoze za kralješnicu – stavovi i racionalizacija primjene U: Ortopedska pomagala 2007. Ortoze za udove i kralješnicu.
Knjiga simpozija, Bjelolasica, 27.-29.rujna 2007: 61-4.
4.
Toda Y. Impact of waist/hip ratio on the therapeutic efficacy of lumbosacral corsets
for chronic muscular low back pain. J Orthop Sci 2002;7:644-9.
5.
Cholewicki J. Lee AS, Peter Reeeves N, Morrisette DC. Comparasion of trunk stiffness provided by different design characteristics of lumbosacral orthoses. Clinic Biomech 2010;25:110-4.
6.
Mathias M, Rougier PR. In healthy subjects, the sitting position can be used to
validate the postural effects induced by wearing a lumbar lordosis brace. Ann Phys
Rehabil Med 2010;53:511-9.
7.
Yee Aj et al. Use of postopeative lumbar corset after lumbar spinal arthrodesis for
degenerative conditions of the spine. A prospective randomized trial. J Bone Joint
Surg Am 2008;90:2062-8.
8.
Vogt L, Hubscher M, Brettmann K, Banzer W, Fink M. Postural correction by osteoporosis orthosis (osteo-med): a randomized, placebo-controlled trial. Prosthet Orthot
Int 2008; 32:103-10.
9.
Prateepavanich P et al. The effectiveness of lumbosacral corset in symptomatic degenerative lumbar spinal stenosis. Med Assoc Thai 2001;84:572-6.
10. Cholewicki J, Juluru K, Radebold A, Panjabi MM, McGill SM. Lumbar spine stability
can be augmented with an abdominal belt and/or increased intraabdominal pressure. Eur Spine J 1999;8:388-95.
11. Jegede KA, Miller CP, Bible JE, Whang PG, Grauer JN. The effects of three different
types of orthoses on the range of motion of the lumbar spine during fifteen activietes
of daily living. Spine 2011 Feb 24.
12. Toussaint R. Ist die Anwendung praventiver Ruckenstutzbandagen sinnvoll? Orthopaedie-Technik 2006;6:493-97.
13. Iwamoto J, Takeda T, Wakano K. Returing athletes with severe low back pain and
spondylolysis to original sporting activities with conservative treatment. Scand J
Med Sci Sports 2004;14:337-8.
14. van Duijvenbode IC, Jellema P, van Poppel MN, van Tulder MW. Lumbar supports for
prevention and treatment of low back pain. Cohrane Database Syst Rev 2008;Apr
16;(2).
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 88-91
91
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Biopsihosocijalni model i ocjena ishoda
u bolesnika s križoboljom
Frane GRUBIŠIĆ
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinički bolnički centar „Sestre Milosrdnice“, Zagreb
Prema hijerarhijskoj razini postoji: nocicepcijska, neuropatska, kognitivnobihevioralna i socijalno-okolinska razina problema kroničnog bolnog stanja.
Stoga, biopsihosocijalni pristup kroničnoj križobolji uz tjelesnu uključuje
i psihosocijalnu komponentu bolesti. Programi rehabilitacije bolesnika s
kroničnom križoboljom nisu usmjereni samo na smanjenje boli i poboljšanje
pokretljivosti kralježnice, nego ih je potrebno i šire sagledavati zbog brojnih
nepovoljnih učinaka perzistirajuće boli na funkcioniranje pojedinca (1-4). Na
primjer, kronična je križobolja povezana s povišenim rizikom pojave depresije
i obrnuto depresija je povezana s razvojem i podržavanjem boli i dugotrajnim
problemima (npr. gubitak radnog mjesta) te pretkazivač onesposobljenosti kod
bolesnika s kroničnom boli (5-7). Zbog toga se u rehabilitacijski tim uključuju
i liječnici srodnih specijalnosti i drugo zdravstveno osoblje. U sistematskom
prikazu iz 2001. god. Guzman i suradnici navode da multidisciplinarna
biopsihosocijalna
rehabilitacija
znatno
poboljšava
funkciju
i
umjereno
smanjuje bol u usporedbi s nemultidisciplinarnim liječenjem (8). Metaanaliza
Norlunda i suradnika pokazala je pozitivan učinak programa rehabilitacije na
povratak na radno mjesto odraslih osoba oboljelih od križobolje (subakutna
ili kronična) (9). S druge strane, Ravenek i suradnici u recentnom radu iz
2010. god. upozoravaju da još uvijek postoje oprečni dokazi o učinkovitosti
multidisicplinarnih programa u pogledu određenih ishoda u liječenju križobolje
kao što je poboljšanje zaposlenosti (10). Rezultati rada van Geena i suradnika
govore o dugotrajnim učincima multidisciplinarne rehabilitacije, osobito
pozitivnom učinku na sudjelovanje u radnom procesu, dok je učinak na bol
i funkcionalni status kontradiktoran (11). Multidisciplinarni rehabilitacijski
92
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 92-94
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
programi mogu biti naporni i dugotrajni i zahtijevaju kvalitetnu suradnju između
bolesnika i rehabilitacijskog tima te suradnika na radnome mjestu, a povezani
su i s visokim troškovima. Stoga je važno utvrditi koji bi bolesnici s kroničnom
križoboljom bili pogodni za taj oblik intervencija, a nameće se zaključak da bi
to prvenstveno bili bolesnici s visokim stupnjem onesposobljenosti koji nisu
odgovarajuće reagirali na jednostavnije oblike liječenja.
Prije, tijekom i nakon završetka liječenja potrebno je objektivizirati i time
procijeniti djelotvornost intervencija u čemu važno mjesto ima rehabilitacijski
tim, a ključna je procjena funkcionalne sposobnosti, jer je povratak
svakodnevnim aktivnostima najvažniji cilj intervencija. Sržne mjere ishoda
križobolja (engl. core set of outcome measures ) uključuju: specifičnost funkcije
lumbalne kralježnice, opće zdravstveno stanje pojedinca, bol, radnu sposobnost
i bolesnikovo zadovoljstvo (12-14). Modaliteti ocjene ishoda terapijskih
postupaka u bolesnika s križoboljom različiti su i variraju od jednostavnih
ljestvica (vrednovanje ishoda određene intervencije) pa do kompleksnih
multidimenzionalnih upitnika koji se primjenjuju u psihosocijalnim istraživanjima.
Na primjer, bol u kralježnici može se ocijeniti jednodimenzionalnim (npr na
VAS) i višedimenzionalnim ljestvicama. Funkcija u kroničnoj križobolji najčešće
se mjeri multidimenzionalnim specifičlnim upitnicima kao što su Roland-Morris
Low Back Pain Measure ili Oswestry Low Back Pain Disability Index, iako mogu
biti korisni i generički upitnici kao što su Short Form-36 ili European Quality
of Life instrument-EQ-5D (15). Osim procjene boli i funkcije lokomotornog
sustava, preporuka je nekoliko autora i radne skupine Svjetske zdravstvene
organizacije da se u istraživanjima križobolje analiziraju parametri poput
emocionalnih problema, radne nesposobnosti ili općeg zdravstvenog stanja
(16). Objektivni instrumenti ocjene intervencija uključuju potrebu za njihovom
primjenom u svim oblicima intervencija, uključujući i one kirurške jer se samo
tako nepristrano može utvrditi ishod u bolesnika s križoboljom.
Literatura:
1.
Henchoz Y, de Goumoëns P, So AK et al. Functional multidisciplinary rehabilitation
versus outpatient physiotherapy for non specific low back pain: randomized controlled trial. Swiss Med Wkly 2010;140:w13133. doi: 10.4414/smw.2010.13133.
2.
Van der Windt D, Hay E, Jellema P et al. Psychosocial interventions for low back
pain in primary care: lessons learned from recent trials. Spine (Phila Pa 1976).
2008;33:81-9.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 92-94
93
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
3.
Truchon M, Schmouth ME, Côté D et al. Absenteeism Screening Questionnaire
(ASQ): A New Tool for Predicting Long-term Absenteeism Among Workers with Low
Back Pain. J Occup Rehabil 2011 Jul 28. [Epub ahead of print].
4.
Tvan Oostrom SH, Driessen MT, de Vet HCW et. Workplace interventions for preventing work disability. Cochrane Database Syst Rev 2009; April 15 (2): CD006955.
5.
Buljan D. Psihijatrijski čimbenici križobolje. U: Grazio S, Buljan D i sur. Križobolja.
Naklada Slap. 2008; 245-54.
6.
Hancock MJ, Maher CG, Laslett M et al. Discussion paper: what happened to the ‘bio’
in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Jun 25 [Epub
ahead of print].
7.
Wang H, Ahrens C, Rief W et al. Influence of comorbidity with depression on interdisciplinary therapy: outcomes in patients with chronic low back pain. Arthritis Res
Ther 2010;12:R185.
8.
Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ. 2001 Jun
23;322:1511-6.
9.
Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K. Multidisciplinary interventions: review
of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. J Rehabil Med
2009;41:115-21.
10. Ravenek MJ, Hughes ID, Ivanovich N, Tyrer K, Desrochers C, Klinger L, Shaw L. A
systematic review of multidisciplinary outcomes in the management of chronic low
back pain. Work 2010;35:349-67.
11. van Geen JV, Edelaar MJ, Janssen M et al. The long-term effect of multidisciplinary
back training: a systematic review. Spine 2007;32:249-55.
12. Mullis R, Barber J, Lewis M et al. ICF Core sets for low back pain: do they include
what matters to patients? J Rehabil Med 2007;39:353-7.
13. Cieza A, Stucki G, Weigl M et al. ICF Core sets for low back pain. J Rehabil Med
2004;suppl. 44:69-74.
14. Schaufele MK, Boden SD. Outcome research in patients with low back pain. Orthop
Clin N Am 2003;34:231-7.
15. Grubišić F, Grazio S. Procjena težine i aktivnosti bolesti i funkcionalna procjena
pacijenata sa križoboljom. U: Grazio S, Buljan D i sur. Križobolja. Naklada Slap.
2008;213-27.
16. Deyo RA. Measuring the functional status of patients with low back pain. Arch Phys
Med Rehabil 1988;69:1044-53.
94
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 92-94
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Ambulantno intervencijsko liječenje
križobolje
Željko IVANEC
Zavod za anesteziologiju i intenzivno liječenje
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb
Između konzervativnog i operacijskog liječenja u ambulantnim se uvjetima
mogu primijeniti intervencijske metode. Kandidati za takve oblike liječenja u
načelu su osobe s križoboljom koje imaju dugotrajne bolove, koje nisu uspješno
liječene konzervativnim metodama i kod kojih postoji visok stupanj mogućnosti
da im se tegobe smanje ili uklone i bez primjene operacijskih/kirurških metoda
liječenja.
Epiduralna primjena steroida
Epiduralne
injekcije
steroida
(glukokortikoida)
koriste
se
u
liječenju
lumbosakralnih radikularnih bolova više od 50 godina. Prva dokumentirana
epiduralna injekcija u svrhu liječenja križobolje upotrijebljena je 1901. Godine,
i to injekcija kokaina u kaudalni prostor. Počeci epiduralne analgezije vežu se
uz kaudalnu infiltraciju relativno velikog volumena FO (40-100 ml) (1-3).
Unatoč njihovoj širokoj primjeni, nema mnogo kontroliranih prospektivnih
studija o njihovoj efikasnosti, ali novije studije pokazuju efikasnost od čak
84% (4). Epiduralni steroidi skraćuju vrijeme oporavka. Čini se da se najveći
uspjeh postiže kod akutnih bolesti intervertebralnog (i. v.) diska s iritacijom
korijena živca. Stoga su primarne indikacije tog oblika liječenja lumbosakralna
hernijacija i. v. diska, spinalna stenoza s radikularnim bolovima (centralna i
foraminalna stenoza te stenoza leteralnog recesusa), te kompresivne frakture
kralježaka. Kontraindikacije za epiduralnu primjenu steroida su: sistemske
infekcije ili infekcija mjesta injekcije, poremetnje zgrušavanja i antikoagulantna
terapija, alergija na anestetike, alergija na lijek, alergija na kontrastna sredstva
i akutna kompresija leđne moždine.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 95-97
95
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Djelovanje se osniva na protuupalnom djelovanju steroida. Naime, u
radikulopatijama se lokalno oslobađaju medijatori upale kao što su fosfolipaza
A2 (PLA2), leukotrien B4, tromboksan B2 i drugi, koji dovode do demijelinizacija i
radikularnih simptoma. Akutne radikulopatije imaju bolji odgovor na epiduralne
injekcije steroida nego kronične. Preporuča se jedna do tri injekcije, volumena
5-10 ml, te kombinacija lokalnog anestetika i kortikosteroida (bupivakain
0,125% ili lidokain 1% i metilprednisolon maksimalno 3 mg/kg, uobičajeno 40
do 80 mg ili dexamethason). Poboljšanje se katkad očekuje i za 6 dana. Blaga
depresija hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine traje do tri mjeseca nakon
tri injekcije po 80 mg metilprednosolona.
Pristup primjeni epiduralnih injekcija može biti interlaminarni, transforaminalni
i kaudalni. Iako nije standard, preporuča se epiduralne injekcije davati pod
kontrolom fluoroskopa, uz korištenje kontrasta. Zadnjih nekoliko godina za
nadzor davanja injekcija sve se više koristi i ultrazvuk.
Paravertebralne infiltracije
U regionalnoj se anesteziji i analgeziji opisuju zadnjih 10-ak godina. Osim u
operacijske svrhe sve se više koriste i za nadzor vertebrogenih bolova (5,
6). Definiraju se kao unilateralne epiduralne infiltracije. Vrijedno je spomenuti
da anestetik ovim infiltracijama zahvaća i medijalne grane koje inerviraju i
zigoapofizealne zglobove, pa se osim radikularnih tegoba mogu rješavati i
tegobe kojima su izvorište boli i ti zglobovi.
Zaključak
Postoji velik broj bolesnika kojima konzervativna terapija ne pomaže u smanjuju
bolova u dovoljnoj mjeri, a operacijski zahvat nije indiciran. Ambulantno se takvi
bolesnici mogu liječiti i nešto agresivnijom terapijom. U ambulanti za liječenje
boli KB „Sestre milosrdnice“ provodimo jednostavne postupke primijenjene
regionalne centroneuralne analgezije za koje u načelu nije potrebna skupa
oprema, a kojom se mogu postići dobri rezultati.
Literatura:
1.
Lievre JA, Block-Michel H, Attali P. L’injection transsacree. Etude clinique et radiologique. Bull Soc Med Paris 1957;73:1110-8.
2.
Brown JH. Pressure caudal anesthesia and back manipulation. Northw Med (Seattle). 1960;59:905-9.
96
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 95-97
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
3.
Goebert HW, Jallo SJ, Gardner WJ, Waamuth CE, Bitte EM. Sciatica: treatment
with epidural injections of procaine and hydrocortisone, Cleveland Clin. Quart
1960;27:191-7.
4.
Vijay B, Vad Atul, Bhat L, Gregory, Lutz E, CammisaF. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy. Spine 2002; 27:11–6.
5.
Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Lippincott Raven 3. izdanje, 1998.
6.
Hadžić A, Vloka JD. Peripheral nerve blocks principles and practice, McGraw Hill,
2004.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 95-97
97
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Mikrokirurško liječenje
hernije lumbalnog i. v. diska
– zlatni standard operacijskog liječenja
Damir Kovač, Ivan Škoro
Klinika za neurokirurgiju
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb
Pojam „mikrokirurška diskektomija“ označava uklanjanje herniranih dijelova
intervertebralnog
diska
stražnjim
pristupom
uz
pomoć
mikrokirurških
instrumenata, mikroskopa ili lupe. Podrazumijeva se primjena svih principa
mikrokirurgije te pristup kroz ograničen rez na koži. Povijest operacija slabinskih
diskova započinje s Oppenheimom i Krausom 1909., slijede ih Steinke 1918.,
Adson 1922. i Dandy 1929. koji je prvi opisao operaciju slabinskog diska, za
koju je tada mislio da je riječ o operaciji tumora “hondroma“. Godine 1934.
Mixter i Barr definirali su bolest intervertebralnog diska kao uzroka ishijalgije
(1). U početku se uzrok boli i. v. diska uklanjao makrokirurškim tehnikama
laminektomije i hemilaminektomije te su takvi principi liječenja ostali sve
do početka 1970-ih godina. Tada se u neurokirurgiju, a tako i u liječenje
uzroka bolesti i. v diska zahvaljujući Yasargilu uvodi mikroskop (2). Analiza
11 retrospektivnih kliničkih studija od 1977. pa do 1993. godine pokazuje
uspješnost mikrodiskektomije između 76% i 96%. Mikrokirurška tehnika ne
produžava operaciju u odnosu prema klasičnoj kirurgiji (3). Prije operacije svi
bolesnici trebaju učiniti MR slabinske kralježnice i A-P i L-L rendgenske snimke
radi detaljnog planiranja operacije. Bolesnik se na operacijski stol postavlja u
tzv. genopektoralni ili „Mecca“ položaj, a nakon toga se rendgenski verificira
ciljna razina. Kirurški princip mikrodiskektomije podrazumijeva pristup u
spinalni kanal kroz ograničeni rez kože od svega 2-3 cm u središnjoj liniji
uz procesus spinozus. Paravertebralna muskulatura odvoji se od spinoznog
nastavka i lamina te pomakne lateralno. Tako se prikaže interlaminarni prostor
98
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 98-100
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
i medijalna trećina zigoapofizealnog zgloba. Žuti ligament se ukloni i ispod
njega se prikaže korijen živca od izlazišta iz dure pa do ulaska u foramen.
Korijen živca se mobilizira i prikaže se herniirani intervertebralni disk. Herniirani
dio diska se ukloni, kao i ostatak nukleus pulpozusa (4). Gubitak krvi manji
je prosječno za 50 ml, rana ne zahtijeva uvijek postavljanje drena, te se
sačuvaju mišići multifidusi i erektor spine. Mikrokirurško uklanjanje i. v. diska
po jednoj razini prosječno traje manje od 60 minuta (5). Moguće komplikacije
mikrokirurškog pristupa su: ozljede spinalnog korijena, ozljede kaude ekvine,
ozljede
kralježničnog
konusa
s
mogućim
postoperativnim
neurološkim
deficitom uključujući smetnje mokrenja i stolice, ozljede duralne vreće s
meningocelom i/ili likvorskim fistulama, ozljede retroperitonealnih krvnih
žila, meningitis, spondilodiscitis, epiduralne adhezivne promjene, segmentalni
instabilitet koji može zahtijevati daljnje kirurško liječenje, te kronična „low
back“ bol (6). Ukupna stopa komplikacija mikrokirurške diskektomije varira
od 1,5% pa do 15,8% s prosjekom od 7,8% (7). Od početka 1970-ih godina
mikrokirurška diskektomija postala je „zlatni standard“ u liječenju herniiranih
intervertebralnih diskova i ostala sve do danas, 40 godina nakon uvođenja u
rutinsku praksu. Suvremeno vrijeme nosi ubrzan razvoj tehnike te se u liječenju
bolesti intervertebralnog diska primjenjuju nove procedure koje su u nekim
segmentima manje invazivne od „klasične“ metode, ali je vrlo bitno spomenuti
da se uspjeh svih novih metoda uspoređuje sa „zlatnim standardom“, te da ni
jedna od njih nema dugoročnu bolju uspješnost (8).
Literatura:
1.
Rotim K, Kovač D: Kirurško liječenje hernije lumbalnog intervertebralnog diska: u
Križobolja, Grazio S, Buljan D ur. Naklada Slap, Zagreb, 2009, str 429-57.
2.
McCulloch JA. Principles of microsurgery for lumbar disc disease. Raven, New York,
1989.
3.
Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of
observation. Spine 1983;8:131-40.
4.
Brock M, Patt S, Mayer HM. The form and structure of the extruded disc. Spine
1992;17:1457-61.
5.
De Deviti R, Spazinate R, Stella L i sur. Surgery of the lumbar intervertebral disc:
results of a personal minimal technique. Neurochirurgia 1984;27:16-19.
6.
McCulloh JA. Complications (adverse effects) in lumbar microsurgery. U: McCulloch
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 98-100
99
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
JA, Young P ur.. Essentials of spinal microsurgery. Lippincott-Raven, Philadelphia,
1998, str. 503-29.
7.
Stolke D, Sollmann WP, Seifert V. Intra and postoperative complications in lumbar
disc surgery. Spine 1989;14:56-9.
4.
8. Kovač D. Novosti i perspektive u vertebrologiji. Medix, 2010;16(10-11):11820.
100
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 98-100
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Kada i zašto indicirati
minimalno invazivne metode liječenja?
Krešimir ROTIM, Tomislav SAJKO
Klinika za neurokirurgiju
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb
Mikrodiskektomija hernijacije intervertebralnog diska slabinske kralježnice
zlatni je standard u liječenju simptomatske hernije diska u slučaju tvrdokornih
dugotrajnih bolova na konzervativno liječenje (1). Uz klasične operacijske
tehnike, unatrag više od 20 godina, istražuju se i uvode metode s minimalnim
oštećenjima neuromuskularnih struktura kralježnice radi smanjenja relativno
česte pojave poslijeoperacijske bolnosti slabinske kralježnice.
Kao prednosti minimalno invazivne kirurgije kralježnice ističu se: mogućnost
izvođenja u lokalnoj anesteziji, skraćeni poslijeoperacijski boravak u bolnici
(2-3 dana), znatno manji gubitak krvi, te smanjeno posljedično stvaranje
ožiljnog tkiva. Nadalje, bolesnici su znatno brže sposobni za povratak na posao
te svakodnevnim životnim aktivnostima. S ekonomske točke gledišta, ovakav
pristup liječenju hernije intervertebralnog diska bitno pridonosi smanjenju
troškova liječenja bolesnika.
PLDD (perkutana laserska dekompresija diska), sustav tubularnih retraktora
i SED (selektivna endoskopska diskektomija) minimalno su invazivne metode
liječenja hernije diska slabinske kralježnice, koje se u Hrvatskoj primjenjuju od
2008. g. na Klinici za neurokirurgiju KBC-a „Sestre milosrdnice“.
PLDD se temelji na upotrebi laserske zrake diodnog lasera kojom se reducira
intradiskalna masa i smanjuje intradiskalni tlak (2). Sustav tubularnih retraktora,
npr. sustav Met-Rx (Medtronic®) kombinira pouzdanost konvencionalnih
metoda mikrokirurgije s prednostima minimalno invazivne tehnike, a temelji
se na sprječavanju resekcije hvatišta paravertebralne muskulature te boljem
održavanju stabilnosti kralježnice (3). SED (selektivna endoskopsa diskektomija)
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 101-102
101
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
rabi posebno dizajnirane endoskope koji, zbog iznimno dobrih mogućnosti
vizualizacije, omogućavaju ciljano uklanjanje uzroka boli, a preostali zdravi dio
diska se očuva (4).
Iako se navedene metode koriste u svakodnevnoj praksi, još uvijek nedostaju
konkretne prospektivne studije koje bi dale čvrste zaključke o prednostima
minimalno invazivne kirurgije u liječenju hernije intervertebralnog diska
slabinske kralježnice.
Literatura:
1.
Schizas C, Kulik G, Kosmopoulos V. Disc degeneration: Current surgical options.
European Cells and Materials 2010;20:306-15.
2.
Choy DS, Hellinger J, Hellinger S, Tassi GP, Lee SH. 23rd Anniversary of Percutaneous Laser Disc Decompression (PLDD). Photomed Laser Surg 2009;27:535-8.
3.
Brock M, Kunkel P, Papavero L. Lumbar microdiscectomy: subperiosteal versus transmuscular approach and influence on the early postoeprative analgesic consumption.
Eur Spine J 2008;17:518-22.
4.
Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-Endoscopic Interlaminar and Transforaminal Lumbar Discectomy Versus Conventional Microsurgical Technique. Spine
2008;33:931-9.
102
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 101-102
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Hemilaminektomija,
interarkuarna interlaminektomija,
laminektomija i laminoplastika
u liječenju lumbosakralne kralježnice
Boris BOŽIĆ, Nikolina DUMANČIĆ
Klinika za neurokirurgiju
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb
S multidisciplinarnim razvojem pristupa liječenju operativni se zahvati na
slabinskoj kralježnici sve više usmjeravaju prema minimalno invazivnoj
kirurgiji. Međutim, neke indikacije ostaju apsolutne za radikalne zahvate kao
što su laminektomija i hemilaminektomija, te ćemo u ovom osvrtu na njih
obratiti posebnu pozornost (1).
Iako u osnovi sve postojeće operacije s nizom modifikacija imaju jedan cilj:
otklanjanje kompresije na živčane strukture (bilo da je riječ o fragmentima
nukleusa, hipertrofiranim ligamentima, koštanim izraslinama ili fragmentima
hrskavice), katkad izbor vrste operativnog liječenja nije jednostavan. Međutim,
ako se pažljivo razmotri klinička slika i njezina korelacija s neuroradiološkim
i drugim nalazima, ne bi trebala postojati dvojba koji je bolesnik kandidat
za koju vrstu operacijskog liječenja (1-5). Svaka se operacijska intervencija
mora temeljiti na pozitivnim korelacijama kliničkih nalaza, kliničkog tijeka, te
nalazima dijagnostičkih testova (6-9).
U najvećem broju slučajeva kirurgija nije indicirana unutar četiri do šest
tjedana osim ako nije prisutan sindrom kaude ekvine ili teški neurološki deficit
(10). Operacijsko je liječenje indicirano kada perzistira neurotomni deficit
poslije neuspjelog konzervativnog liječenja, kod kroničnog išijasa s pozitivnim
Lasegueovim znakom. Operacija se mora razmatrati u kontekstu očekivanja
funkcionalnog poboljšanja, a ne samo u svrhu oslobađanja od boli (11-14).
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 103-106
103
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Laminektomija
Ova je metoda liječenja najstarija i dugo temeljna operacija u liječenju hernije
lumbalnog diska. Ona omogućava direktan pristup na duralnu vreću, spinalne
korijenove i na uzrok kompresije. Sastoji se od uklanjanja trnastog nastavka i
poprečnih nastavaka stražnjeg dijela luka kralježnice. Neki autori daju prednost
laminektomiji kao postupku izbora u operaciji hernije intervertebralnog diska
jer ona omogućuje široku dekompresiju i bolju eksploraciju u kanalu kralježnice,
što je osobito važno u dvojbenim slučajevima (14). Danas se ovaj postupak
ne primjenjuje često, ali je nezamjenjiv u slučajevima sekvestracije diska te
degenerativnih bolesti koje uzrokuju stenozu spinalnog kanala. Međutim, s
obzirom na veliku postoperativnu plohu, mogućnosti postoperativnih priraslica
(epiduralna fibroza) znatno su veće. Nije rijedak ni postlaminektomijski sindrom
koji je poglavito vezan uz instabilitet.
Interarkuarna interlaminektomija
To je djelomična laminektomija dvaju susjednih kralježaka uz odstranjenje
pripadajućeg interspinoznog i supraspinoznog ligamenta. Primjenjuje se kod
velikih medijalno položenih hernijacija intervertebralnog diska te kod centralnog
suženja spinalnog kanala (14). Nedostaci ove metode su odstranjenje
ligamenata, čime se postiže određeni instabilitet tog segmenta kralježnice.
Kod nas je važno spomenuti prof. Negovetića i njegove suradnike koji su na
velikom operativnom materijalu istraživali najbolje operativne pristupe kod
interlaminektomije i interarkuarne interlaminektomije.
Hemilaminektomija
Ovom metodom operativnog liječenja odstranjuje se samo jedna strana
dorzalnog plosnatog nastavka luka kralješka. Prednost hemilaminektomije je
pristup na dva diska s iste strane, na kranijalno odnosno kaudalno položene
sekvestre diska. Takva se operacija nekada znatno više izvodila. Zbog
poremećaja koji narušavaju biomehaničke odnose u slabinskoj kralježnici
hemilaminektomija je izgubila prvobitno značenje. Odstranjenjem dijela luka
kralješka zajedno sa zglobnim nastavkom remete se biomehanički odnosi i
prekomjerno opterećuje preostali zglob kralješka te su biomehanički odnosi
gori nego pri laminektomiji.
Nakon uklanjanja primarnih tegoba, zbog čega je obavljena operacija,
bolesnici s vremenom počinju osjećati tegobe u razinama više ili niže od
104
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 103-106
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
operiranogsegmenta kao i poremećaj ravnoteže u funkciji dubokih leđnih mišića
jer na suprotnoj strani neozlijeđeno mišićje prevladava svojim tonusom (12).
Laminoplastika
Laminoplastika je također metoda operativnog liječenja pri kojoj se oslobađa
kompresija na neuralne strukture u spinalnom kanalu, s time da se osteoplastički
uklonjena lamina kralješka vraća na mjesto a spinalni kanal ostavlja širim.
Zaključak
Iako se u novije vrijeme sve više razvijaju mikroinvazivni neurokirurški zahvati
na kralježnici, a izbor indikacija za laminektomiju i hemilaminektomiju se suzuje,
njihovo vrlo važno mjesto u povijesnom razvoju kirurškog liječenja bolesti
intervertebralnog diska i degenerativnih bolesti lumbosakralne kralježnice ne
može se zanemariti, a i danas je ostalo nekoliko stanja u kojima se prednost
daje širem stražnjem pristupu na lumbosakralnu kralježnicu. Kao najvažnija
indikacija to je apsolutna stenoza spinalnog kanala kao uzrok neurogenoj
klaudikaciji kod koje laminektomija dovodi do vrlo brzog oporavka s odličnim
dugoročnim olakšanjem.
Literatura:
1.
Watts C, Smith H. Disc disease. U: Grossmann RG, Hamilton WJ ur. Principles of
neurosurgery. New York: Raven Press, 1919;415-35.
2.
Panjabi MM, Brandt A, White A. Mechanical properties of the human spine. J Bone
Surg 1976;58:642-51.
3.
Bush-Joseph C, Schiplein D, Andersson G, Andriacchi TP. Influence of dynamic factors on the lumbar spine moment in lifting. Ergonomics 1988;31:212-6.
4.
Junghanns H. Der Lumbosacralwinkel. Dtsch Chir 1992; 1:4-6.
5.
Nachemson A. The role of spine fusion. Spine 1981;6:306.
6.
Bozic B, Negovetic L, Ivancic-Kosuta M. Biomechanical analysis of the lumbar spine.
Minim Invas Neurosurg 1997;40:24-7.
7.
Bozic B, Negovetic L, Kogler A, Nikolic V. Biomechanical analysis of the lumbar spine.
11th international congress of Neurological surgery, Amsterdam, 1997;11:1363-7.
8.
Bozic B, Kogler A, Negovetic L, Skarica R, Vukic M, Ivancic-Kosuta M. Biomechanical
analysis of the lumbar spine. 11th european congress of Neurosurgery, 1999; 52933.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 103-106
105
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
9.
Bozic B, Negovetic L, Kovac S, Kogler A, Sajko T. Biomechanical analysis of the intact
and operated human cadaveric lumbar spine. World spine II – The second interdisciplinary congress on spine care. 2003;168.
10. Božić B, Sajko T, Kogler A. Sequestered extrusion of lumbar disc experimental model, clinical pictures, diagnosis and treatment. World spine II – The second interdisciplinary congress on spine car. 2003;176.
11. Božić B, Grubišić F, Nemčić T. Funkcionalna anatomija lumbosakralne kralježnice. U:
Grazio S, Buljan D (ur.). Križobolja. Zagreb: Slap, 2009; str. 41-55.
12. Kovač D, Negovetić L, Božić B, Sajko T, Kudelić N. Operacijsko liječenje hernije
lumbalnog diska- postupnik liječenja. Treći hrvatski kongres fizikalne medicine i rehabilitacije. Fizikalna medicina i rehabilitacija, Zagreb 2004;1:91.
13. Rotim K, Kovač D: Kirurško liječenje lumbalnog intervertebralnog diska. U: Grazio S,
Buljan D (ur.) Križobolja, Naklada Slap, Zagreb 2009, str. 429-457.
14. Kovač D, Rotim D, Kovač V i sur. Novosti i perspektive u invazivnom liječenju u vertebrologiji. Liječ Vjesn 2011:133:125-32.
106
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 103-106
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Kada i zašto
primijeniti metode kirurške stabilizacije
kralježnice u bolesnika s križoboljom?
Zvonimir KEJLA1, Darko PEROVIĆ2
Klinika za traumatologiju, Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“
1
Specijalna bolnica za ortopediju, kirurgiju, neurologiju i fizikalnu medicinu
2
i rehabilitaciju „Sv. Katarina“, Zabok
Kiruršku stabilizaciju kralježnice treba primijeniti kod deformiteta, instabiliteta
i patoloških degeneracija jer se time smanjuju kliničke prezentacije križobolje
i prevenira neurološki deficit.
Ovakav jednostavni odgovor više se temelji na kliničkim iskustvima nego na
medicinskim dokazima. Razlog za to je manjak randomiziranih prospektivnih
studija s usporedbom konzervativnog i kirurškog liječenja kralježnice, a uz
evaluaciju dugotrajnog ishoda (1,2).
Daljnji je problem česta multipla lumbosakralna patologija pacijenata u obliku
hernija intervertebralnog diska, spinalnih stenoza i različitih tipova listeza kao
i prethodni operacijski zahvati lumbosakralne kralježnice što onemogućuje
jednostavne zaključke ovih studija (3). Ipak na temelju literaturnih podataka
slijede indikacije za stabilizaciju kralježnice, a prema navedenim kliničkim
entitetima.
Spinalna stenoza bez deformiteta
Pacijenti ovog entiteta imaju dominantne radikularne bolove s neurogenim
klaudikacijama. Kirurško liječenje dekompresijom je adekvatno. Međutim
jedan dio pacijenata ima i križobolju koja ne prestaje nakon dekompresije,
te se smatra da je uzrok ovog simptoma degenerativna promjena stabilnosti.
Međutim, ne postoje jasni kriteriji koji bi stupanj križobolje trebao biti indikacija
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111
107
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
za stabilizaciju. Siguran je kriterij jedino ako se radiološki potvrdi instabilitet,
te je zato preoperacijski potrebno napraviti dinamičke (funkcijske) snimke
lumbalne kralježnice. Zato kod ovog entiteta indikacija za stabilizaciju postoji:
a) ako funkcijske snimke potvrde preoperacijski instabilitet;
b) ako se tijekom dekompresije odstrani >50% površine obju fasetnih zglobova
ili se odstrani >50% jednog fasetnog zgloba i učini discektomija (nastupa
jatrogeni instabilitet) (4,5). Kao razlog za stabilizaciju navodi se smanjenje
broja mogućih restenoza i perineuralnih fibroza.
Spinalna stenoza
i degenerativna lumbalna spondilolisteza
Ovaj tip lumbalne stenoze klinički se manifestira križoboljom i radikularnim
bolovima te je i danas predmetom svakogodišnjih rasprava o opcijama liječenja:
a) samo dekompresija;
b) dekompresija + stabilizacija;
c) samo stabilizacija. Samo dekompresije je konsenzusom potvrđena kao
učinkovita tehnika liječenja neurogenih klaudikacija ako konzervativni tretman
nema učinka.
Međutim nema općeprihvaćenig stajališta o indikacijama za stabilizaciju,
jer protivnici navode činjenicu povećanih operacijskih komplikacija kod
stabilizacije, da pobornici navode povećan rizik progresije listeze i restenoze
kod samo dekompresijske operacije (6,7). Autori ovog teksta prema vlastitom
višegodišnjem iskustvu i objavljenim kongresnim radovima, preporučuju
stabilizaciju kod:
a) preoperacijske verifikacije instabiliteta;
b) intraoperacijske promjene stupnja listeze;
c) segmentne kifoze;
d) očuvane visine i. v. diska;
e) jatrogenog instabiliteta kod potrebe ekstenzivne dekompresije;
f) reoperacije.
Spinalna stenoza i sagitalni ili koronalni deformitet
Kod ove grupe pacijenata potrebno je točno utvrditi uzrok neuralne kompresije:
foraminalna ili ekstraforaminalna hernija intervertebralnog diska, pedikularno
knikanje, kolaps diska ili fasetna subluksacija, a katkad je potrebno primijeniti i
invazivnu preoperacijsku dijagnostiku. Kada se definira mjesto kritične stenoze
i sagitalni ili koronalni deformitet princip liječenja je ekstenzivna dekompresija
108
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
i obvezno stabilizacija. Bez stabilizacije redovito nastupaju preogresije
deformiteta i recidivi tegoba (8,9).
Nedegenerativna spondiloliosteza
Iznenađuje činjenica da križobolja u pacijenata s nedegenerativnom listezom
nije veće učestalosti nego u ostaloj populaciji. Isto tako prisutnost litičke
lize i posljedične spondilolisteze nije prediktor križobolje, te ni indikacija
za operacijsko liječenje. Klinički se ovaj tip spondilolisteze manifestira u tri
oblika:
a) mehanička križobolja;
b) mehanička križobolja i neradikularna bol nogu;
c) mehanička bol i radikularna bol. Kod kroničnih tegoba treba prema
navedenim kliničkim tipovima odrediti vrstu operacijskog liječenja kod slučaja
a) i b) stabilizacija, a u slučaju c) stabilizacija i dekompresija (10).
Deformiteti u odrasloj dobi
Definiran je kao deformitet nakon skeletne maturacije. Simptomi križobolje
kombiniraju se s radikularnim simptomima na mjestima najvećeg deformiteta.
Kod ovog tipa deformiteta stabilizacija je prijeko potrebna ako se indicira
operacijsko liječenje. Kako su kod ove patologije česte komplikacije kirurškog
liječenja, postoperacijski oporavak težak, a rehabilitacija duga preporučuju se
drugi načini liječenja osim kirurškog (11).
Degenerativna bolest diska
Najkontroverznija od svih navedenih patologija je degenerativna bolest
diska. Pri pristupu ovim pacijentima potrebno je selektivnim dijagnostičkim
postupcima (stimulacijska diskografija) potvrditi izvor boli, te isključiti druge
moguće izvore (fasetni blokovi, blok zgloba SI). Kada se potvrdi diskogena bol
pacijenta treba liječiti intradiskalnim intervencijama. Tek kod:
a) kronične križbolje >1 god.;
b) neefikasnog konzervativnog liječenja;
c) bolesti jednog ili dvaju susjednih diskova;
d) urednog psihološkog profila treba predložiti kirurško liječenje (12,13).
Kod minimalnih deformiteta i isključene fasetne boli postoji indikacija za
ugradnju artificijelnog diska. Kod prisutnog većeg segmentnog deformiteta
predlaže se mogućnost liječenja stabilizacijom, što treba pažljivo i objektivno
izložiti pacijentu.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111
109
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
Zaključno treba navesti tri spoznaje:
1. odabir pacijenta i principijelna odluka kirurga za operaciju temelj je uspjeha
stabilizacije kralježnice;
2. radiološka potvrda deformiteta, a bez prisutnih kliničkih tegoba nije indikacija
za stabilizaciju;
3. unatoč tomu što je zadnje rješenje u procesu liječenja navedenih entiteta,
stabilizacija kralježnice ne smije biti beskrajno odgađana zbog straha od
operacijskih komplikacija.
Literatura:
1.
Herkowitz HN, Sidhu KS. Lumbar spine fusion in the treatment od degenerative conditions: current indiaction and recommendation. J Am Assoc Orthop Surg
1995;3:123.
2.
Wilson Mac-Donald J. Controversies in management: should backache be treated with
spinal fusion? The case for spinal fusion is unproved. BMJ 1996 Jan 6;312(7022):3940.
3.
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70.
4.
Postacchini F. Management of lumbar spinals stenosis. J Bone Jopint Surg
1996;78B:154-64.
5.
Grob D, Humke T, Dvorak J. Degenerative lumbar spinal stenosis. Decompression
with and without arthrodesis. J Bone Joint Surg 1995;77A:1036-41.
6.
Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerative lumbar spondylolisthesis. A prospective study
comparing decompression and intertransverse arthrodesis. J Bone Joint Surg (Am)
1991;73:802-8.
7.
Bassewitz H, Herkowitz HN. Lumbar stenosis with spondylolisthesis. Current concept
of surgical treatment. Clin Orthop 2001;384:54-60.
8.
Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis. Clin Orthop 2001;384:45-53.
9.
Hansraj KK, O’Leary PF, Cammisa FP. Decompression, fusion and instrumentation
surgery for complex lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 2001;384:18-25.
10. Vaccaro AR, Martyak GG, Madigan L. Adult isthmic spondylolisthesis. Orthopedics
2001;24:1172-7.
11. Albert TJ, Balderston RA. Treatment of adult scoliosis. J South Orthop Assoc
1996;5:229-37.
12. Srdjan M. The role of surgery for non radicular low back pain. Curr Opin Orthop
1994;5:37-42.
110
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111
Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....
13. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P. Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for
chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish
Lumbar Spine Study Group. Spine 2001;26:2521-32.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111
111
112
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2):
NAPUTCI AUTORIMA
CILJ I SVRHA
Fizikalna i rehabilitacijska medicina službeni je recenzirani časopis Hrvatskog društva
za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Časopis objavljuje
pregledne članke, originalne radove, preliminarna izvješća i prikaze slučajeva koji
izvještavaju o važnim trendovima u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, interdisciplinarnim
područjima rehabilitacije i njihovu razvoju te o novostima u kliničkom i nekliničkom
djelokrugu rada. Čitatelju pruža bitne informacije u svezi s terapijskom primjenom
fizikalnih i farmakoloških čimbenika u pružanju sveobuhvatne skrbi osobama s oštećenjima
i kroničnim bolestima. Također, u časopisu se periodično objavljuju dodatci sa sažetcima ili
cjelovitim tekstom izloženim na kongresu ili simpoziju, te informacije o Hrvatskom društvu
za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, njihovim članovima u Hrvatskoj i u inozemstvu,
kao i aktivnostima Europskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te Sekcije
i Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Europske unije medicinskih specijalista.
Časopis je dio europske mreže časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.
PREDAJA RADA/OBJAVA RUKOPISA
Objavljuju se članci na hrvatskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i
legendom tablica i slika na engleskom) ili na engleskom jeziku (sa sažetkom, ključnim
riječima, naslovom i legendom tablica i slika na hrvatskom). Upute autorima sukladne
su s člankom: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements
for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. i s
uputama autorima koje se mogu pronaći na web stranici: http://www.icmje.org.
Radovi se dostavljaju na papiru u tri identična primjerka, na kompaktnom disku (CD)
ili e-poštom (potreban je prethodni dogovor s glavnim urednikom), u uobičajeno
korištenim formatima za obradu teksta na: Uredništvo, Fizikalna i rehabilitacijska
medicina, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički
centar Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Hrvatska. (e-adresa:
simeon.grazio@zg.t-com.hr)
AUTORSTVO
Sve osobe određene kao autori trebaju se kvalificirati za autorstvo. Svaki autor treba
dostatno sudjelovati u izradi rada kako bi preuzeo javnu odgovornost za odgovarajući
dio sadržaja rada. Svi autori trebaju preuzeti odgovornost za cjelokupan rad od početka
rada do njegove objave. Svi ostali koji su sudjelovali u radu, a nisu autori trebaju biti
spomenuti u zahvalama. Uz rad treba priložiti pismo koje potpisuju svi autori i izjave
da rad nije prethodno bio objavljen ili ponuđen/prihvaćen za objavu u nekom drugom
časopisu, da su ga pročitali i odobrili svi autori, te izjavom da ne postoji financijski ili bilo
kakav drugi sukob interesa. Također, uz rad treba priložiti i izjavu o prijenosu autorskih
prava na časopis.
PRIPREMA RADA/RUKOPISA
Tekst mora biti otipkan na bijelom papiru formata A4 samo s jedne strane s dvostrukim
proredom, uključujući i naslovnu stranicu, sažetak, tekst, zahvale, izjavu o sukobu
interesa, reference, tablice i legende. Lijeva margina široka je 35 mm, a desna margina
te gornji i donji rub 25 mm. Sve stranice, uključujući naslovnu, moraju imati redni broj
u donjem desnom kutu.
Tekst znanstvenog ili stručnog rada treba sadržavati: naslovnu stranicu, sažetak i ključne
riječi, uvod, metode, rezultate, raspravu, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference,
tablice, legende i slike.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): VII-IX
VII
Znanstveni i stručni radovi te pregledni radovi ne smiju biti duži od 18 stranica
(uključujući tablice i slike). Prikazi slučajeva i pisma uredniku ne smiju biti duži od 10
stranica (uključujući tablice i slike).
NASLOVNA STRANICA
Naslovna stranica treba sadržavati: naslov članka (koji bi trebao biti sažet ali informativan)
i kratki radni naslov rada; puno ime autora (jednog ili više njih), zajedno s akademskim
titulama i nazivom ustanove u kojoj je (su) autor(i) zaposlen(i): adresa autora koji je
odgovoran za dopisivanje u vezi s radom.
SAŽETAK I KLJUČNE RIJEČI
Druga stranica treba sadržavati sažetak (do 300 riječi): cilj studije ili istraživanja,
temeljne postupke, najvažnija otkrića te osnovne zaključke.
Trebalo bi naglasiti nove i bitne aspekte studije ili opservacije. Ispod sažetka autori
trebaju navesti tri do 10 ključnih riječi ili kratkih fraza koje će pomoći pri indeksiranju
članka i mogu se objaviti uz sažetak. Za ključne riječi trebaju se koristiti pojmovi iz
Medical Subject Headings (MeSH) popisa Index Medicusa.
UVOD
Navedite svrhu članka i razlog provođenja studije ili opservacije. Navedite samo
relevantne reference, bez podataka ili zaključaka iz rada koji predstavljate.
METODE
Opišite odabir i jasno navedite sve važne karakteristike ispitanika koji su studirani ili
opservirani ili laboratorijskih životinja. Pažljivo specificirajte značenje deskriptora
te objasnite kako su prikupljeni podatci. Identificirajte metode, aparate (s nazivom
proizvođača, u zagradi), te postupke s dovoljno detalja kako bi se rezultati mogli
reproducirati. Navedite reference za metode i statističku obradu. Opišite nove ili one
metode koje su značajnije modificirane, navedite razlog njihova korištenja i procijenite
njihova ograničenja. Navedite generičke nazive svih korištenih lijekova i sve kemikalije.
Sva mjerenja trebaju biti izražena u SI jedinicama.
ETIKA/ETIČKI STANDARDI
U radovima koji se bave eksperimentima na ljudima jasno treba navesti da su postupci
provedeni sukladno etičkim standardima institucijskog ili regionalnog odbora odgovornog
za izvođenje eksperimenata na ljudima, te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975.,
revidiranom 1983. U radovima koji se bave eksperimentima na životinjama treba navesti
da je poštovan institucionalni ili nacionalni pravilnik o brizi o laboratorijskim životinjama
i njihovu korištenju.
STATISTIČKA OBRADA
Iscrpno opišite statističke metode kako biste omogućili obrazovanom čitatelju koji ima
pristup originalnim podatcima da potvrdi navedene rezultate. Gdje god je to moguće
kvantificirajte zaključke i prezentirajte odgovarajućim indikatorima pogreške ili odstupanja
od mjerenja. Specificirajte korišteni računalni program.
REZULTATI
Izložite rezultate logičnim slijedom u tekstu, tablicama i ilustracijama. Ne ponavljate u
tekstu sve podatke iz tablica ili ilustracija; naglasite ili sažmite samo bitna opažanja.
VIII
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): VII-IX
RASPRAVA
Naglasite nove i bitne aspekte studije, te zaključke koji proistječu iz nje. Ne ponavljajte
detaljne podatke ni bilo koje druge materijale koji su navedeni u uvodnom ili u dijelu s
rezultatima. U dio za raspravu uključite važnost dobivenih rezultata i njihova ograničenja,
uključujući i implikacije vezane uz buduća istraživanja, ali izbjegavajte izjave i zaključke
koji nisu potpuno potvrđeni dobivenim podatcima. Povežite zaključke iz svoje studije s
ostalim relevantnim studijama. Kad je potrebno, navedite nove hipoteze i jasno naglasite
da su nove.
TABLICE
Tablice se pišu s dvostrukim proredom na posebnoj stranici. Nemojte slati fotografije
tablica. Svaka tablica mora imati redni broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu i
naslov. Svaki stupac treba imati kratki naslov.
ILUSTRACIJE
Ilustracije trebaju biti profesionalno nacrtane ili snimljene. Pazite da slova, brojevi i
simboli budu čitljivi i u smanjenom obliku u kojem će se objaviti. Svaka fotografija treba
imati broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu, ime autora i označenu gornju stranu.
Fotografije osoba mogu se objavljivati samo uz pismeno dopuštenje osobe na fotografiji
ili moraju biti neprepoznatljive.
Sve ilustracije mogu se predati i na kompaktnom disku, u uobičajeno korištenom formatu
i s minimalnom rezolucijom 600 dpi. Preferirani formati su PSD, TIFF i JPG, premda se
može prihvatiti bilo koji format za opću upotrebu koji nije specifičan za aplikaciju. Do
dvije ilustracije u boji po svakom radu prihvaćaju se bez dodatne novčane naknade.
KRATICE
Služite se samo standardnim kraticama. Puni pojam za koji se koristi kratica treba
biti naveden pri prvom korištenju kratice u tekstu, osim ako se ne radi o standardnim
kraticama mjernih jedinica. Izbjegavajte korištenje kratica u naslovu rada.
ZAHVALE
Popišite sve suradnike koji nisu zadovoljili kriterije za autorstvo, poput osoba koje su
pružile tehničku podršku, pomoć pri pisanju, ili predstojnika koji su pružili opću podršku.
Financijska i materijalna potpora također se treba navesti.
IZJAVA O SUKOBU INTERESA
Autori moraju izjaviti postoji li financijski odnos između njih i organizacije koja je
sponzorirala istraživanje. Ova bilješka se mora dodati u odvojenom odjeljku prije popisa
literature. Ako nema sukoba interesa¨autori trebaju napisati: „Autori izjavljuju da
nemaju sukob interesa“.
LITERATURA
Literatura se navodi rednim brojem, prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu. Literaturu
u tekstu, tablicama i legendi treba navoditi sukladno alfanumeričkom sustavu u
zagradama. Literaturu treba navoditi prema Index Medicusu. Naslovi časopisa trebaju se
skraćivati na način uobičajen za Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). Pri navođenju
prihvaćenih, ali još neobjavljenih radova treba ih se navesti kao „u tisku“. Autori trebaju
dobiti pismeno odobrenje za citiranje takvog rada zajedno s potvrdom da je rad prihvaćen
za objavu.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): VII-IX
IX
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
AIM AND SCOPE
Fizikalna i rehabilitacijska medicina (Physical and Rehabilitation Medicine) is the official
peer-reviewed journal of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine,
Croatian Medical Association. Its coverage of topics regarding the specialty of Physical and
Rehabilitation Medicine also extends to interdisciplinary field of rehabilitation. The journal
publishes reviews and original articles, preliminary reports and case reports that report
on important trends and developments in the field, and to inform professionals in Physical
Medicine and Rehabilitation of developments that affect them in the clinical and nonclinical
aspect of their practices. It brings readers relevant information on the therapeutic utilization
of physical and pharmaceutical agents in providing comprehensive care for persons with
disabilities and chronically ill individuals. Periodically supplements with abstracts or fulltexts presented at the congresses or symposia are published, too, as well as information
regarding activities of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine and its
members in Croatia and abroad, as well as on activities of European Society of Physical and
Rehabilitation Medicine and European Union of Medical Specialists PRM Section and Board.
The journal is part of European PRM Journal Network initiative.
SUBMITTING OF A MANUSCRIPT
The articles are published in Croatian (with the Abstract, Key words, Title and Legends of
Tables and Figures in English) or in English (with the Abstract, Key words, Title and Legends
of Tables and Figures also in Croatian, preferably). Instructions to authors are in accordance
with the text: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for
manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15., and with
Instructions to authors that can be found on web page: http://www.icmje.org.
Submit manuscript in triplicate accompanied by a manuscript on a compact disk or by E-mail
(previous agreement with Editor-in-chief is necessary) in generally used word processing
formats to: Editorial Office, Physical and Rehabilitation Medicine (Fizikalna i rehabilitacijska
medicina), University Department for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine,
Sestre milosrdnice University Hospital Centre, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Croatia.
(E-mail: simeon.grazio@zg.t-com.hr)
AUTHORSHIP
All persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have
participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions
of the content. All authors should take responsibility for the integrity of the whole work,
from inception to published article. All others who contributed to the work who are not
authors should be named in the Acknowledgments. Manuscripts should be accompanied by
a covering letter signed by all authors including a statement that the manuscript has not
been published or submitted for publishing elsewhere, a statement that the manuscript has
been read and approved by all the authors, and a statement about any financial or other
conflict of interest. A statement of copyright transfer to the journal must accompany the
manuscript, too.
PREPARATION OF MANUSCRIPT
Type or print out the manuscript on white bond paper ISO A4 (212 × 297 mm), with left
margin of 35 mm, and right margin, top margin and bottom margin of 25 mm. Type or
print on only one side of the paper. Use double spacing throughout, including the title
page, abstract, text, acknowledgments, conflict of interest statement, references, individual
tables, and legends. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the
page number in the lower right-hand corner of each page.
The text of the professional or scientific manuscript should be divided into sections: Title
X
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): X-XII
page, Abstract and Key words, Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgment,
Conflict of interest statement, References, Tables, Legends and Figures.
Scientific and Professional manuscripts, as well as Reviews should not be longer than 18
pages (including Tables and Figures). Case reports and Letters to the editor should not be
longer than 10 pages (including Tables and Figures).
The title page should carry: the title of the article (which should be concise but informative)
and a short running title of the manuscript; full name of author(s), with academic
degree(s) and institutional affiliation; the name and address of the author responsible for
correspondence about the manuscript including his/her E-mail address.
ABSTRACT AND KEY WORDS
The second page should carry an abstract (of no more than 300 words). The abstract should
state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings, and
the principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or
observations. Below the abstract authors should provide 3 to 10 key words or short phrases
that will assist indexers in cross-indexing the article and may be published with the abstract.
Terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of Index Medicus should be used for
key words.
INTRODUCTION
State the purpose of the article and summarize the rationale for the study or observation.
Give only strictly relevant references and do not include data or conclusions from the work
being reported.
METHODS
Describe selection and identify all important characteristics of the observational or
experimental subjects or laboratory animals clearly. Specify carefully what the descriptors
mean, and explain how the data were collected. Identify the methods, apparatus with the
manufacturer’s name and address in parentheses, and procedures in sufficient detail to
allow other workers to reproduce the results. Provide references to established methods and
statistical methods used. Describe new or substantially modified methods, give reasons for
using them, and evaluate their limitations. Identify precisely all drugs and chemicals used.
Use only generic name of drugs. All measurements should be expressed in SI units.
ETHICS
Papers dealing with experiments on human subjects should clearly indicate that the
procedures followed were in accordance with the ethical standards of the institutional or
regional responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration
of 1975, as revised in 1983. Never use patients’ names especially in illustrative material.
Papers dealing with experiments on animals should indicate that the institution`s or a
national research council`s guide for the care and use of laboratory animals was followed.
STATISTICS
Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access
to the original data to verify the reported results. Whenever possible, quantify findings and
present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty. Specify any
general-use computer programmes used.
RESULTS
Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat
in the text all the data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important
observations.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): X-XII
XI
DISCUSSION
Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow
from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the
Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their
limitations, including implications for future research, but avoid unqualified statements and
conclusions not completely supported by the data. Relate the observations from your study
to other relevant studies. State new hypotheses when warranted, but clearly label them as
such.
TABLES
Type or print out each table with double spacing on a separate sheet of paper. Do not submit
tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the
text and supply a brief title for each. Give each column a short heading.
FIGURES
Figures and illustrations should be professionally drawn and photographed. Make sure that
letters, numbers, and symbols should be legible even when reduced in size for publication.
Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure,
author.s name, and top of the figure. Figures should be numbered. consecutively according
to the order in which they have been first cited in the text. If photographs of people are
used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by
written permission to use the photograph.
All illustrations and figures could be submitted on compact disk in generally used picture
formats. The preferred formats are PSD, TIFF and JPG, although any format in general use
that is not application-specific is acceptable. Make sure that minimum resolution should be
600 dpi. Up to two color illustrations are acceptable for each manuscript free of charge.
ABBREVIATIONS
Use only standard abbreviations. The full term for which an abbreviation stands should
precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Avoid using
abbreviations in the Title of the article.
ACKNOWLEDMENTS
List all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as a person who
provided technical help, writing assistance, or a department chair who provided general
support. Financial and material support should also be acknowledged.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT
Authors must indicate whether or not there is a financial relationship between them and the
organization that sponsored the research. This note should be added in a separate section
previous to the reference list. If no conflict exists, authors should state: The authors declare
that there is no conflict of interest.
REFERENCES
References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned
in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in the
brackets.
References should be cited in the style based on the formats used by the Index Medicus.
The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus
(http://www.nlm.nih.gov). References to papers accepted but not yet published should be
designated as “in press”. Authors should obtain written permission to cite such papers as
well as verification that they have been accepted for publication.
XII
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): X-XII

3.HRVATSKI KONGRES IZ LIJEČENJA BOLI

Preuzmi PDF - Hrvatsko društvo za liječenje boli

PALIJATIVNA SKRB U KUĆNIM UVJETIMA Teško

Radikalna cistektomija - Klinika za urologiju KBC Osijek

Preuzmi PDF - Hrvatsko društvo za liječenje boli

Neuroznanstveni aspekti komunikacije u medicini

KARCINOM PLUCA.pdf

Test znanja u sustavu trajne medicinske izobrazbe liječnika

Pogledaj / Preuzmi