Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(2):130-132 Σύγκλειση ανοικτού ωοειδούς τρήματος Ελευθέριος Β. Σιδερής Αθηναϊκό Ινστιτούτο Καρδιολογίας του Παιδιού Τέως Αναπληρωτής Καθηγητής Πανεπιστημίου Τέξας (Χιούστον) Λέξεις ευρετηρίου: Ωοειδές τρήμα, Παράδοξη εμβολή, Μεσοκολπική επικοινωνία Ανοικτό ωοειδές τρήμα παρατηρείται στο 25% του γενικού πληθυσμού. Η σύγκλεισή του με συσκευή είναι από τις ευκολότερες επεμβατικές πράξεις. Ασθενείς με ανοικτό ωοειδές τρήμα έχουν στατιστικά σημαντικότερο ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων. Έχουν γίνει χιλιάδες συγκλείσεις ωοειδούς τρήματος με διάφορες συσκευές για την πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων. Εν τούτοις οι ενδείξεις είναι αμφιλεγόμενες και τα αποτελέσματα δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς με προοπτικές μελέτες, ώστε να αποδειχθεί η υπεροχή της μεθόδου. Σκοπός της ανασκόπησης είναι η κριτική ανάλυση των μέχρι τώρα αποτελεσμάτων, η οποία ενδεχομένως θα βοηθήσει κατά τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων στην κλινική πράξη. Εισαγωγή Ο ρόλος του ανοικτού ωοειδούς τρήματος στα κρυπτογενή εγκεφαλικά επεισόδια δεν είναι απόλυτα επιβεβαιωμένος. Κατά συνέπεια και η θεραπεία συγκλείσεως με συσκευή είναι αμφιλεγόμενη. Ιστορική αναδρομή και κλινικές εφαρμογές Γνωρίζουμε ότι τα κρυπτογενή εγκεφαλικά επεισόδια ανέρχονται στο 34-40% όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων. Το ωοειδές τρήμα είναι ανοικτό στο 25-35% του γενικού πληθυσμού. Η συχνότης του ανοικτού ωοειδούς τρήματος (PFO), υπερηχοκαρδιογραφικά, ανέρχεται στο 1030% του πληθυσμού. Είναι όμως πολύ ενδιαφέρον, ότι ασθενείς με κρυπτογενή εγκεφαλικά επεισόδια έχουν ανοικτό ωοειδές τρήμα σε ποσοστό 40-70%1-4. Ποια η σχέση κρυπτογενών εγκεφαλικών επεισοδίων και ανοικτού ωοειδούς τρήματος; Σε έξι εργασίες από το 19881993 μελετήθηκαν 226 ασθενείς με PFO. Τα κρυπτογενή εγκεφαλικά παρατηρήθηκαν στο 46% των ασθενών με PFO σε σχέση με 11% στους ασθενείς χωρίς PFO. Με βάση αυτούς τους συσχετισμούς άρχισαν οι συγκλίσεις ωοειδών τρημάτων με διάφορες συσκευές και καλά αποτελέσματα. Η επανάληψη των εγκεφαλικων επεισοδίων φαινόταν μικρότερη στην ομάδα με σύγκλειση έναντι της * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Ελευθέριος Β. Σιδερής, Αθηναϊκό Ινστιτούτο Καρδιολογίας του Παιδιού, Ριζαρείου 21, ΤΚ 15233, Χαλάνδρι E-mail: e.sideris@att.net ομάδας που αντιμετωπίστηκε με συντηρητική θεραπεία, χωρίς όμως προοπτικές μελέτες5,6. Ενώ οι διάφορες εταιρείες κατασκευής συσκευών συγκλείσεως ήταν σε κατάσταση ευφορίας (μια και είχαν ένα πληθυσμό ασθενών μεγαλύτερο εκείνου των στεφανιαίων) το FDA αποφάσισε το 1992, ότι χρειάζονται προοπτικές μελέτες πριν από την έγκριση της ενδείξεως συγκλείσεως των ωοειδών τρημάτων. Η πρώτη συσκευή που εγκρίθηκε για ‘premarket approval’ από το FDA για τη συγκλειση μεσοκολπικών επικοινωνιών και ωοειδούς τρήματος ήταν το BUTTONED DEVICE, δικής μου εφευρέσεως7,8. Η προτίμηση των ασθενών στη θεραπεία με συσκευή αποδείχθηκε από τη μεγάλη ζήτηση στις μη προοπτικές μελέτες και στην απουσία ενδιαφέροντος στις προοπτικές μελέτες, όπου οι ασθενείς μπορούσαν να καταλήξουν στο σκέλος της συντηρητικής θεραπείας. Έτσι οι ασθενείς, αλλά και οι γιατροί τους, άρχισαν να ψάχνουν για μεθόδους συγκλείσεως εκτός των προοπτικών κλινικών μελετών των συσκευών PFO, όπως το ‘off label use’ συσκευών συγκλείσεως μεσοκολπικών επικοινωνιών. Επομένως δεν είναι έκπληξη ότι ακόμη και σήμερα, είκοσι χρόνια αργότερα, δεν έχουμε καλές προοπτικές κλινικές μελέτες για το PFO. Θα αρχίσουμε από την κλινική μελέτη CLOSURE, που έγινε με τη συσκευή STARFLEX σε ασθενείς με εγκεφαλικά επεισόδια, ή παροδικά εγκεφαλικά επεισόδια που θεωρήθηκε ότι οφείλοντο σε παράδοξη εμβολή μέσω του ωοειδούς τρήματος9. Η μελέτη συμπληρώθηκε σε δύο χρόνια. Δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ συντηρητικής θεραπείας και STARFLEX στη πρό- 131 Σύγκλειση ανοικτού ωοειδούς τρήματος Εικόνα 1. Mέτρηση PFO με μπαλόνι. Εικόνα 2. Σύγκλειση της επικοινωνίας (έγχρωμο Doppler). ληψη της υποτροπής των εγκεφαλικών επεισοδίων. Αντιθέτως, οι ασθενείς με το STARFLEX είχαν περισσότερες αγγειακές επιπλοκές και συχνότερα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής. Οι ερευνητές της συσκευής STARFLEX είχαν διάφορες εξηγήσεις για την αποτυχία της συσκευής. Για παράδειγμα, αναφέρουν ότι, εάν είχαν μόνο εγκεφαλικά επεισόδια (και όχι παροδικά εγκεφαλικά) θα υπήρχε υπεροχή της συσκευής τους. Άλλοι ερευνητές που χρησιμοποιούν άλλες συσκευές, αναφέρουν ότι οι δικές τους συσκευές δεν έχουν τα προβλήματα που είχε το STARFLEX (σχηματισμός θρόμβου και αύξηση των επεισοδίων παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής). Το 2012 παρουσιάστηκαν δύο προοπτικές μελέτες με τη συσκευή AMPLATZER, η μελέτη RESPECT και η μελέτη PC10,11. Ατυχώς, και στις δύο αυτές μελέτες δεν βρέθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων ασθενών, που χρησιμοποιήθηκαν συσκευές συγκλείσεως και των ομάδων συντηρητικής θεραπείας στην πρόληψη των επαναλαμβανομένων εγκεφαλικών επεισοδίων. Εν τούτοις υπήρξε τάση υπεροχής της συσκευής σε επιλεκτικές ομάδες του πληθυσμού (όπως ασθενών με ανεύρυσμα του μεσοκολπικού διαφράγματος), παρότι δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Αναφέρομαι στα ακόλουθα παραδείγματα: Εάν εξετάσουμε τους ασθενείς με πρόθεση θεραπείας: 1. εννέα σοβαρά επεισόδια συνέβησαν στην ομάδα με τη συσκευή και δεκαέξι στην ομάδα της συντηρητικής θεραπείας (p≈0.08), 2. επαναλαμβανόμενα εγκεφαλικά επεισόδια (κατά το πρωτόκολλο), έξι στην ομάδα της συσκευής και δεκατέσσερα στην ομάδα της συντηρητικής θεραπείας (p≈0.03), 3. επαναλαμβανόμενα εγκεφαλικά επεισόδια (όπως τελικώς θεραπεύτηκαν), πέντε στην ομάδα της συσκευής και δεκαέξι στην ομάδα της συντηρητικής θεραπείας (p=0.07). Η μέθοδος συγκλείσεως είναι απλή για όλες τις συσκευές και η επιλογή τους εναπόκειται στην προτίμηση του επεμβατικού καρδιολόγου. Προσωπικά θα επέλεγα συσκευή που δεν είναι θρομβογόνος, ενδοθηλιοποιείται γρήγορα και δεν προκαλεί χρόνιες επιπλοκές (π.χ. διατρήσεις του κολπικού τοιχώματος). Εικόνα 3. Συσκευή ButtonSeal για διόρθωση κολπικού ανευρύσματος με PFO. Τέτοια συσκευή είναι το TRANSCATHETER PATCH (Εικόνες 1, 2), το οποίο δεν περιέχει σύρμα, είναι βιοαπορροφήσιμο και ενδοθηλιοποιείται πολύ γρήγορα (δύο εβδομάδες σε σχέση με τους έξι μήνες που απαιτούνται για τις μεταλλικές συσκευές)12,13. Στην επιλογή της μεθόδου θα πρέπει να συμμετέχει και ο ασθενής όπως στο ακόλουθο παράδειγμα. Ασθενής ηλικίας 38 ετών είχε κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο με αλλοιώσεις επιβεβαιωμένες με MRI. Στο διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα εντοπίστηκε ανεύρυσμα του μεσοκολπικού διαφράγματος, ανοικτό ωοειδές τρήμα και η μελέτη με τη χορήγηση αντιθετικού υλικού υπήρξε έντονα θετική. Εδόθησαν στην ασθενή δυο θεραπευτικές επιλογές. 1ον) Σύγκλειση με συσκευή και ταυτόχρονη διόρθωση του ανευρύσματος ή 2ον) αντιπηκτική αγωγή στο υπόλοιπο της ζωής της. Επέλεξε τη σύγκλειση δια συσκευής. Χρησιμοποίησα τη συσκευή BUTTON SEAL (Εικόνα 3), με ένα μεγάλο δίσκο από τον αριστερό κόλπο για διόρθωση του κολπικού ανευρύσματος και άλλο δίσκο από το δεξιό κόλπο για τον αποκλεισμό της επικοινωνίας από δεξιά προς αριστερά, μέσω του ωοειδούς τρήματος. 132 Συμπεράσματα 1. Γενικώς δεν ενδείκνυται η σύγκλειση των περισσοτέρων ωοειδών τρημάτων. 2. Απόλυτη ένδειξη σύγκλεισης ωοειδούς τρήματος είναι η αδυναμία λήψεως αντιπηκτικών. 3. Σχετική ένδειξη, νέο άτομο με συνυπάρχουσα παθολογία υψηλού κινδύνου (π.χ. ανεύρυσμα μεσοκολπικού διαφράγματος). 4. Ο ασθενής θα πρέπει να συμμετέχει στη λήψη της αποφάσεως για την επιλογή της θεραπείας. 5. Ο επεμβατικός καρδιολόγοςπρέπει να επιλέγει συσκευές λιγότερο θρομβογόνες και με τις λιγότερες αγγειακές ή άλλες επιπλοκές. Βιβλιογραφία 1. Lechat P, Mas JL, Lascault G, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med 1988; 318:1148-1152. 2. de Belder MA, Tourikis L, Leech G, et al. Risk of patent foramen ovale for thromboembolic events in all age groups. Am JCardiol 1992; 69:1316-1320. 3. Cabanes L, Mas JL, Cohen A, et al. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography. Stroke 1993; 24:1865-1873. Ε.Β. Σιδερής 4. Lamy C, Giannesini C, Zuber M, et al. Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale: the PFO-ASA Study. Atrial Septal Aneurysm. Stroke 2002; 33:706-711. 5. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, et al. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002; 105:2625-2631. 6. Martin F, Sanchez PL, Doherty E, et al. Percutaneous transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism. Circulation 2002; 106:1121-1126. 7. Hellmuller B, Kaufmann U, Aeschbacher B, et al. Catheter closure in atrial septal defects and open foramen ovale using the Sideris buttoned device. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126:1143-1150. 8. Rao PS, Palacios IF, Bach RG, et al. Platypnea-orthodeoxia: management by transcatheter buttoned device implantation. Catheter cardiovasc interven 2001; 54:77-82. 9. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012; 366:991-999. 10. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med ne 2013; 368:1092-1100. 11. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 2013; 368:1083-1091. 12. Sideris EB, Toumanides S, Macuil B, et al. Transcatheter patch correction of secundum atrial septal defects. Am J Cardiol 2002; 89:1082-1086. 13. Sideris EB, Sideris CE, Toumanides S, et al. From disk devices to transcatheter patches: the evolution of wireless heart defect occlusion. J Interv Cardiol 2001; 14:211-214.