CROMAR INSURANCE BROKERS LTD Εξουσιοδοτηµένοι Ανταποκριτές Lloyd’s Πρόταση Ασφάλισης ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΩΝ ΚΙΝ∆ΥΝΩΝ Έκδοση Ασφαλιστηρίου Κωδικός ∆ιαµεσολαβούντα Προσφορά ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ AΣΦΑΛΙΣΗΣ Επωνυµία : ∆ραστηριότητα : Οδός : Αριθµός : Πόλη / Χωριό : Τ.Κ. : Νοµός : Τηλέφωνο : FAX : Α.Φ.Μ. : ∆.Ο.Υ. : ∆ηλώστε Αριθµό ∆ικαιούχων της ΚΑΡΤΑΣ ΠΡΟΝΟΜΙΩΝ CROMAR “ΦΡΟΝΤΙ∆Α ΥΓΕΙΑΣ” (αφορά & σε τυχόν συνεταίρους - εργαζοµένους) : ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ (εφόσον είναι διαφορετικός από το Λήπτη Ασφάλισης) Επωνυµία : ∆ραστηριότητα : Οδός : Αριθµός : Πόλη / Χωριό : Τ.Κ. : Νοµός : Τηλέφωνο : FAX : Α.Φ.Μ. : ∆.Ο.Υ. : ∆ηλώστε Αριθµό ∆ικαιούχων της ΚΑΡΤΑΣ ΠΡΟΝΟΜΙΩΝ CROMAR “ΦΡΟΝΤΙ∆Α ΥΓΕΙΑΣ” (αφορά & σε τυχόν συνεταίρους - εργαζοµένους) : ∆ΙΕΥΘΥΝΣΗ AΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ KΙΝ∆ΥΝΟΥ Οδός : Αριθµός : Τ.Κ. : Πόλη / Χωριό : Νοµός : Το κτίριο είναι ιδιόκτητο; ναι όχι Τηλέφωνο : Εάν όχι, oνοµατεπώνυµο ιδιοκτήτη: Υποχρεούστε να ασφαλίσετε το κτίριο για λογαριασµό του ιδιοκτήτη ; ναι όχι ∆ΙΑΡΚΕΙΑ AΣΦΑΛΙΣΗΣ (ΕΤΗΣΙΑ) Έναρξη από : (12:00 Μεσηµβρινή) Λήξη έως : (12:00 Μεσηµβρινή) ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ (ΕΛΑΧΙΣΤΗ ∆ΟΣΗ € 100) ΕΦΑΠΑΞ ΕΞΑΜΗΝΟ Ένταξη του Λήπτη Ασφάλισης στο Σύστηµα Είσπραξης & Παράδοσης Παραστατικών (ΣΕΕΠ) απευθείας από την Εταιρία; ΤΡΙΜΗΝΟ ναι όχι ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΞΙΕΣ & ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΣ Αξία Οικοδοµή (συµπεριλαµβάνονται και τα θεµέλια) Περιγραφή Βελτιώσεις επί της οικοδοµής Περιεχόµενα και εξοπλισµός Μηχανήµατα Εµπορεύµατα & πρώτες ύλες εντός της οικοδοµής Εµπορεύµατα & πρώτες ύλες εκτός της οικοδοµής Σύνολο SECURE BUSINESS Proposal form 01.04.2013.doc3 -1- CROMAR INSURANCE BROKERS LTD Εξουσιοδοτηµένοι Ανταποκριτές Lloyd’s ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΤΙΡΙΟΥ Όροφοι που βρίσκονται τα προς ασφάλιση αντικείµενα: Κατασκευή σκελετού: µπετόν Κατασκευή τοίχων: τούβλο Κατασκευή στέγης: µπετόν Εµβαδόν (τ.µ.): (περιγράψτε): άλλο (περιγράψτε): άλλο (περιγράψτε): άλλο Αριθµός ορόφων εκτός υπογείου και ισογείου: Έτος κατασκευής της οικοδοµής: Σε τι χρησιµεύει το υπόγειο; Σε τι χρησιµεύει το ισόγειο; Σε τι χρησιµεύουν οι άλλοι όροφοι; Εφάπτεται µε άλλα κτίρια; ναι όχι Αν ναι, σε τι χρησιµεύουν; ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ος 1 Ενυπόθηκος ∆ανειστής: Ποσό ∆ανείου: Υποκατάστηµα Τράπεζας: ∆ιεύθυνση Αλληλογραφίας: Τηλέφωνο: ος 2 Ενυπόθηκος ∆ανειστής: Ποσό ∆ανείου: Υποκατάστηµα Τράπεζας: ∆ιεύθυνση Αλληλογραφίας: Τηλέφωνο: Υπάρχουν άλλα ασφαλιστήρια για τον ίδιο κίνδυνο; ναι όχι Εάν ναι αναφέρατε ασφαλιστική εταιρία και κεφάλαια : ναι όχι Αρνήθηκε ποτέ άλλη Ασφαλιστική εταιρία να σας ασφαλίσει και γιατί; Είχατε ασφαλίσει στο παρελθόν την επιχείρησή σας; ναι όχι Αναφέρατε Ασφαλιστική Εταιρία: Είχατε ποτέ ζηµιές σαν επιχείρηση; ναι όχι Εάν ναι, ποιο το είδος και το ύψος της ζηµιάς …………………………….. ………………………………………………………………………………… Αποζηµιωθήκατε για αυτές τις ζηµιές: ναι όχι Ποια πρόσθετα µέτρα λάβατε µετά τη ζηµιά (περιγράψτε); ……………………………………………… ………………………………………………………………………………….............................................. ………………………………………………………………………………….............................................. ης Έτος 1 λειτουργίας της επιχείρησης : Αριθµός προσωπικού : Η επιχείρηση βρίσκεται κοντά ή συστεγάζεται µε ∆ηµόσιους ή Κοινωφελείς Οργανισµούς, Πρεσβείες, Τράπεζες, Πολιτικά Γραφεία, Γραφεία Κοµµάτων κλπ.; ναι όχι Η επιχείρηση βρίσκεται επί των πλατειών / περιοχών Εξαρχείων, Οµονοίας, Συντάγµατος (στην Αθήνα) ή ανά την Ελλάδα σε περιοχές που βρίσκονται πανεπιστηµιακές ή πολυτεχνικές σχολές, καθώς και γειτονικές γηπέδων ή εφηµερίδων κλπ.; ναι όχι ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΠΥΡΚΑΓΙΑΣ Η επιχείρηση έχει νόµιµη άδεια λειτουργίας ; ναι όχι Έχετε πιστοποιητικό από την Πυροσβεστική Υπηρεσία ; ναι όχι Πυροσβεστήρες : ναι όχι Πλήθος : Βάρος : ναι όχι Γίνεται αναγόµωση όπως ορίζει ο κατασκευαστής ; Πυροσβεστικές φωλιές: ναι όχι Βρίσκονται σε εµφανή σηµεία ; ναι όχι Σύστηµα ανίχνευσης καπνού ; ναι όχι Πλήθος : Αυτόµατο σύστηµα καταιονισµού ύδατος (sprinklers) ; ναι όχι Υπάρχουν πυροσβεστικοί κρουνοί έξω από το κτίριο ; ναι όχι Αν, ναι σε τι απόσταση (περίπου) ; Απαγορεύεται το κάπνισµα ; ναι όχι Εάν ναι, τηρείται η απαγόρευση ; Κάθε πότε γίνεται αποµάκρυνση σκουπιδιών ; SECURE BUSINESS Proposal form 01.04.2013.doc3 -2- ναι όχι CROMAR INSURANCE BROKERS LTD Εξουσιοδοτηµένοι Ανταποκριτές Lloyd’s ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΚΛΟΠΗΣ ναι όχι Σύστηµα συναγερµού: Συνδέεται µε το Κέντρο Λήψης Σηµάτων της Εταιρίας Security; ναι όχι Επωνυµία Εταιρίας Security: ……………………………………….. Είναι η επικοινωνία ασύρµατη τύπου GSM (κινητή τηλεφωνία); ή απλή; Είδος υαλοπινάκων: Securit Κλειδαριές: κοινές Triplex Αλεξίσφαιρα Άλλο (παρακαλώ δηλώστε) ……………………… ασφαλείας Ρολά ασφαλείας; ναι όχι Εάν ναι, είναι ηλεκτρικά; ναι όχι ∆ιαθέτουν απλή κλειδαριά ή προστατευοµένου κλείστρου; απλή προστατευοµένου κλείστρου Σιδεριές σε όλα τα ανοίγµατα (φεγγίτες, φωταγωγούς κλπ.); Εξωτερικός φωτισµός: Προβολείς ασφαλείας; Υπάρχει περίφραξη; ναι όχι Περιοχή πυκνοκατοικηµένη; ναι όχι ναι όχι ναι όχι Επαρκής ∆ηµόσιος φωτισµός; ναι όχι Εάν ναι, περιγράψτε: Άλλα µέτρα προστασίας κλοπής που δεν αναφέρονται στο παρόν: ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΠΛΗΜΜΥΡΑΣ Ασφαλίζονται εµπορεύµατα σε υπόγειους ή ηµιυπόγειους χώρους ; Πώς είναι τοποθετηµένα ; Απ’ ευθείας στο δάπεδο Υπάρχουν εσωτερικά φρεάτια ; ναι όχι Σε ράφια ναι όχι Σε παλέτες Τι ύψους; Έχετε αντλίες νερού ; ναι όχι Εάν ναι, περιγράψτε τύπο: Αναφέρετε κατά προσέγγιση την απόσταση του κτιρίου από ρέµα, ποτάµι, γκρεµό κλπ : ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΣΕΙΣΜΟΥ (µόνο εφ’όσον ζητείται η κάλυψη) Αριθµός Αδείας κατασκευής: Έτος έκδοσης Αδείας: Το έδαφος έχει υποστεί επιχωµατώσεις, προσχώσεις, κάλυψη ρέµατος; ναι όχι ναι όχι Έχουν γίνει επεκτάσεις στο κτίριο ή προσθήκες (καθ’ύψος ή κατ’επέκταση οριζόντια); Περιγράψτε τις επεκτάσεις ή προσθήκες και τη χρήση αυτών: Έχει εκδοθεί άδεια από τις αρµόδιες υπηρεσίες για τις επεκτάσεις ή προσθήκες; ναι όχι Αριθµός Αδείας Προσθήκης : Έτος έκδοσης Αδείας Προσθήκης: Το κτίριο είναι κτισµένο σύµφωνα µε τον αντισεισµικό κανονισµό του έτους κατασκευής ; ναι όχι Έχει υποστεί το κτίριο ζηµιά από προηγούµενο σεισµό ; στο φέροντα οργανισµό (σκελετό) στο µη φέροντα οργανισµό (τοιχοποϊία) ∆ώστε λεπτοµέρειες και επικοινωνήστε µε την Εταιρία ναι όχι Αναφέρετε κατά προσέγγιση την απόσταση του κτιρίου από ρέµα, ποτάµι, γκρεµό κλπ : ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ SecureBusiness Απλό SecureBusiness Πλήρες Βραχυκύκλωµα χωρίς εστία πυρός Προαιρετικά: Σεισµός Κλοπή ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ : € 100,00.- SECURE BUSINESS Proposal form 01.04.2013.doc3 -3- CROMAR INSURANCE BROKERS LTD Εξουσιοδοτηµένοι Ανταποκριτές Lloyd’s ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ Κάλυψη Απώλειας Ενοικίου Ετήσιο Ποσό : Κάλυψη Οικονοµικής Ενίσχυσης λόγω διακοπής εργασιών Ηλεκτρονικός Εξοπλισµός Κατά Παντός Κινδύνου Κάλυψη Γενικής Αστικής Ευθύνης Κάλυψη Χρηµάτων Η παρούσα Πρόταση Ασφάλισης αποτελεί αναπόσπαστο τµήµα του ασφαλιστηρίου συµβολαίου που πρόκειται να εκδοθεί υπό τον όρο ότι κάθε ένα από τα ενδιαφερόµενα µέρη, ήτοι ο προτείνων την ασφάλιση και ο Εξουσιοδοτηµένος Ανταποκριτής, αποδεχτούν και συµφωνήσουν να προβούν στην έκδοση αυτού του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, δηλούται δε και συµφωνείται ότι ο προτείνων την ασφάλιση επιβεβαιώνει και δηλώνει υπεύθυνα ότι δεν παρέλειψε ούτε απέκρυψε ο,τιδήποτε θα µπορούσε να επηρεάσει τον υπό εκτίµηση ανωτέρω προτεινόµενο κίνδυνο και αποδέχεται ως αληθή και πραγµατικά τα στοιχεία που αναφέρονται παραπάνω, δηλώνει επίσης ότι αποδέχεται την παρούσα ασφάλιση σύµφωνα µε τους όρους που αναφέρονται στο ασφαλιστήριο. Με την υπογραφή της παρούσας πρότασης ασφάλισης επιβεβαιώνετε τη συγκατάθεσή σας στην επεξεργασία και µεταφορά πληροφοριών (περιµβανοµένων και ευαίσθητων πληροφοριών και δεδοµένων) που περιλαµβάνονται στο παρόν, και ότι έχετε λάβει όλα τα απαραίτητα µέτρα να ενηµερώσετε τους ενδιαφερόµενους σχετικά µε την επεξεργασία των δεδοµένων αυτών εκ µέρους µας και την υποβολή αυτής της ουσιώδους πληροφόρησης σε εµάς για τους σκοπούς που αναφέρθηκαν παραπάνω. Χωρίς αυτή τη συγκατάθεση και επιβεβαίωσή σας για τη διαχείριση και επεργασία αυτών των στοιχείων, δε θα ήµασταν σε θέση να αξιολογήσουµε την αίτηση για ασφάλισή σας. ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ………………………………….. ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ………………………………. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ……./……/…………. Έγκριση Εταιρίας Αττική: Αγ. Κωνσταντίνου 17 & Αγ. Αναργύρων,Μαρούσι 15124 - Τηλ. 210 8028946-7 Φαξ 210 8029055, E-mail info@cromar.gr Θεσσαλονίκη: Πολυτεχνείου 24, Θεσσαλονίκη 54625 - Τηλ. 2310 502506 -7 Φαξ 2310 526028 SECURE BUSINESS Proposal form 01.04.2013.doc3 -4-