Συσκευές ρύθμισης θερμοκρασίας στην Επείγουσα Ιατρική ΠΡΟΚΛΗΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Α.Καραμπίνης Διευθυντής ΜΕΘ Ω.Κ.Κ 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 1 Σύγχρονη προσέγγιση της Θεραπευτικής υποθερμίας HACA, 2002 Bernard, 2002 Idrissi, 2001 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 2 1-Clinical Study of Mild Hypothermia Treatment for Severe Traumatic Brain Injury Ji-Yao Jiang J.Neurotrauma 2009 2-Current and future role of therapeutic hypothermia D. Marion J Neurotrauma 2009 3-Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit K. Polderman Crit Care Med 2009 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 3 Ανάλογα με την θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος διακρίνουμε την υποθερμία σε: Ήπια (32-35 C) ++++ Μέτρια (28-32C) Βαρειά (κάτω από 28C) 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 4 Υποθερμία - διακρίσεις με βάση τον μηχανισμό πρόκλησης: Προκλητή σκοπίμως για θεραπευτικούς σκοπούς – – – – Επεμβάσεις καρδίας Καρδιακή Ανακοπή (++++) Κρaνιοεγκεφαλικές κακώσεις Θερμοπληξία Τυχαία υποθερμία. Κατά την διάρκεια της εγκαυματικής νόσου 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 5 θερμοκρασία Ερωτήματα ? Ανακοπή Ανάνηψη 2. Πότε ? 1. Ποιος τρόπος? 1 2 3.Πόσο βαθειά? 4 3 4.Πόσο χρόνο? Χρόνος 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 6 Anesth. Analg. 1959 Πρώτες μελέτες πριν 50 χρόνια Αποτυχία λόγω μη ελέγχου των τεχνικών και των επιπλοκών 1990 Πειραματικές μελέτες 2 Κλινικές μελέτες το 2002 (ΝΕJM ) Συστάσεις από 2003Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 20/12/2012 7 01/2009 “Fire Department and Emergency Medical Service “ New York-Seattle –Miami –Boston Πρωτόκολλο Καρδιακή ανακοπή εκτός νοσοκομείου Αναζωογόνηση Ψυκτική κουβέρτα (πτώση -4 C) Μεταφορά σε νοσοκομείο που εφαρμόζει θεραπευτική υποθερμία New York : * 7500 περιπ/έτος 20/12/2012* Επιλογή 1500-2000 άτομα Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 8 Επιβίωση – πειρ/ζωα Επιβίωση και Υποθερμία 10 * 8 * Υποθερμία κατά την ΚΑΡΠΑ 6 * 4 normothermic control 2 Υποθερμία μετά την ανάνηψη 0 0 6 18 Ώρες 72 Abella et al, 2004 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 9 Διεθνείς συστάσεις 2003 Ασθενής σε κωματώδη κατάσταση Προνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής Συστηματική χρήση μέτριας υποθερμίας(32-34°C), Επί 12 με 24 ώρες Θεραπευτική υποθερμία εφαρμόσιμη και στην ενδονοσοκομειακή ανακοπή και σε άλλες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 10 Recommandations canadiennes Can J Emerg Med, 2006;8(2):107-8 Πρώιμη εφαρμογή σε λιγότερο από 2 ώρες (grade A) Χρόνος εφαρμογής μέχρι και 8 ώρες μετά από την αποτελεσματική KΑRPA (grade B) Καταστολή + μυοχάλαση (grade B) Παγοκύστεις σε όλο το σώμα (grade A) Κράνος και ψυχτικές κουβέρτες (grade C) Μέτρηση της θερμοκρασία από το ορθό (grade D) 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 11 Πυρετός ΜΕΘ: πιθανά ωφέλιμος! – – – – Λοίμωξη η πιο συνήθης αιτία Αντίδραση αμυντική του οργανισμού Ανταπόκριση στην αντιπυρετική θεραπεία Πρόβλημα > 39.5 °C ΜΕΘ (ΝΧ περιστατικά): ανεπιθύμητος! – – – – Αιτία : λοίμωξη ή ΚΕΚ Επιτάχυνση των δευτερογενών εγκεφαλικών βλαβών Περιορισμένη ανταπόκριση στην αντιπυρετική θεραπεία Σύσταση για έλεγχο του πυρετού 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 12 Θερμοκρασία και νευρολογική βλάβη Πυρετός Υποθερμία Επιταχύνει τη βλάβη Προστασία ιστών 37° 41° 36° 40° 35° 41° 34° 39° 33° 38° 32° 37° 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 13 Συχνότητα εμφάνισης πυρετού στη ΜΕΘ σε ασθενείς με νευρολογικές βλάβες (Don Marion 2009) Θερμοκρασία >38 ˚C Υπαραχνοειδής αιμορραγία : Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία : Κρανιοεγκεφαλική κάκωση : Ισχαιμικό επεισόδιο : 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 73% 91% 68% 61% 14 International Guidelines - American Assn of Neurological Surgeons - American Stroke Association - European Stroke Initiative • Ο πυρετός που εμφανίζεται μετά από ισχαιμικό επεισόδιο αυξάνει την εγκεφαλική βλάβη • Ο πυρετός ευθύνεται για την κακή πρόγνωση και αυξάνει τη θνητότητα • Ο πυρετός προκαλεί αύξηση της ICP 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 15 Υποθερμία : Μείωση Οιδήματος και της ICP 3η ημέρα χωρίς υποθερμία Θ= 39,1 C- ICP = 25 20/12/2012 Θ= 35 C – ICP = 8 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 8η ημέρα Μετά την Υποθερμία Θ = 37,2 C – ICP =1610 Στην κλινική πράξη Merchant R M, CCM, 2006, 34:1935-40 2248 ερωτηματολόγια (Internet) “Έχετε χρησιμοποιήσει την θεραπευτική υποθερμία μετά από καρδιο αναπνευστική ανακοπή ?“ Εκτός USA USA 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 17 «Γιατί δεν χρησιμοποιείτε την υποθερμία για θεραπευτικό μέσο ? » 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 18 «Ποια τεχνική χρησιμοποιείτε όταν εφαρμόζετε την θεραπευτική υποθερμία μετά από καρδιοαναπνευστική ανακοπή ? » 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 19 Πότε εφαρμόζουμε την Θεραπευτική υποθερμία? As soon as possible Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ ! (Vandenhoek et al, 2000; Abella et al, 2004) 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 20 Υποθερμία : με ποιο τρόπο ? 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 21 Επιφανειακά μέσα κουβέρτα αέρα 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 22 Επιφανειακά μέσα σκούφος 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 23 Επιφανειακά μέσα παγοκυψέλες 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 24 Coolgard® NaCl 0.9% θερμοκρασία 4°C 20/12/2012 Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 25 Ενδαγγειακός καθετήρας FDA approuved 09/2003 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 26 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 27 5 mm -8.5 or 9.3 Fr -.032” guidewire (Seldinger technique) -22 cm long 4 mm Heat exchange balloons -Duraflo® (Heparin) coated -Radiopaque -Insertion Kit 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 28 υποκλείδιος 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ μηριαίος 29 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 30 Διάγραμμα Ροής 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 31 Αρχή Λειτουργίας του Καθετήρα Το αίμα αποκτά την επιθυμητή Θερμοκρασία κατά την επαφή του με τα μπαλόνια 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 32 Γραφική παρακολούθηση της διαδικασίας 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 33 Γενικά στοιχεία ΜΕΘ «Γ.Γεννηματάς» Έναρξη χρησιμοποίησης καθετήρων υποθερμίαςθερμορύθμισης: Φεβρουάριος 2006 – 03/2009 Καθετήρες υποθερμίας τοποθετήθηκαν συνολικά σε 70 ασθενείς Χρησιμοποιήθηκαν συνολικά: Καθετήρες υποθερμίας: 104 ( 65 σε ασθενείς με υπερπυρεξία – 5 σε ασθενείς με υποθερμία) Σετ σωλήνωσης: 51 Θερμόμετρα: 54 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 34 Κατανομή ασθενών κατά νόσο ΑΕΕ 7 Υπαραχνοειδής Αιμορραγία 7 Έγκαυμα 3 Εγκεφαλική αιμορραγία 12 Επιπεπλεγμένη ΚΑ 1 Λοίμωξη αναπνευστικού 2 Μηνιγγικό απόστημα χειρουργηθέν 1 Πολυτραυματίας 18 Πολυτραυματίας – ΚΕΚ 19 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 35 Ενδείξεις τοποθέτησης συστήματος ενδοαγγειακής ψύξεως Ανθεκτική στα συνηθισμένα μέτρα αντιμετώπισης υπερπυρεξία ή υποθερμία < 32 C Βαρέως πάσχοντες ασθενείς με υπερπυρεξία Βαρείες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή εγκεφαλικές βλάβες με ανθεκτικό πυρετό >38,5 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 36 Συνολική παραμονή των καθετήρων Μέσος όρος παραμονής: 9 ημέρες Μέγιστο χρονικό διάστημα παραμονής: 18 ημέρες Ελάχιστο παραμονής: 2 ημέρες 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 37 Χρόνος επίτευξης θερμοκρασίας στόχου (μετά την έναρξη λειτουργίας) 30 25 Χρόνος επίτευξης θερμοκρασίας στόχου (ώρες) 20 15 Σύνολο καθετήρων 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Χρονικό εύρος: 0 - 28 ώρες Συνήθως η θερμοκρασία στόχος επιτυγχάνεται εντός 2 - 8 ωρών 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 38 Χρονική διάρκεια αποτελεσματικής λειτουργίας των συστημάτων θερμορύθμισης 18 16 14 12 διάρκεια επιτυχούς θερμορύθμισης 10 8 σύνολο καθετήρων 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 Χρονικό φάσμα επιτυχούς θερμορύθμισης: 0-17 ημέρες Μέγιστη αποτελεσματικότητα: 5 - 8 ημέρες 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 39 Μέχρι τώρα επιπλοκές από τους καθετήρες υποθερμίας Το σύστημα ψύξεως αποδεικνύεται εκτός από αποτελεσματικό και ασφαλές Ένα επεισόδιο θρόμβωσης κεντρικής φλέβας (ποσοστό: 1/64 =1.5%) Επιμόλυνση άκρου καθετήρα ( συνολικά 66%): Απομόνωση δύο (2) μικροβίων: 19% Απομόνωση ενός (1) μικροβίου: 47% 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 40 Μικρόβια που αποικίζουν το ψυχρό (συνήθως) άκρο του καθετήρα 11% 6% ACINETOBACTER 6% PROTEUS 6% 6% 16% 6% 6% 16% PS. AEROGUINOSA KLEBSIELLA PN PSEUDOMONAS STAPH AUREUS STAPH EPID STAPH HAEMOLITICUM 21% BACCILUS SPP ENTEROCOCCUS 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 41 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Effects of hypothermia Levels of evidence (2009) Class I Class I for ICP lowering Class II A for fever Fever Class II B Stroke Class III Intra operative Class III CPR TBI 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ 42 1 Coolgard® Serum salé à 4°C 20/12/2012 Α.ΚΑΡΑΜΠΙΝΗΣ Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31 43
© Copyright 2024 Paperzz
