NORDIC WALKING ACADEMY Associazione Sportiva Dilettantistica Modulo iscrizione “Corso ASPIRANTE MAESTRO NordicWalking” Nb. Il Corso è RISERVATO ai soci in regola con il versamento della quota associativa per l’anno e che possiedono requisiti richiesti Per il corso in data e località: ……………………………………………………………………………………….………………………………………………... Il sottoscritto/a …………………………………………………………………………..….………………….……….……………….…………………………….….. Data nascita: …………………………………..….…… Luogo: ……………………..………………..…………..…………………………………………...…..… Residente a: ………………………………………………………………….….……………………………….…… CAP: …………………..……Prov: ……..… Indirizzo: ………………………………………………………….…..…..…………………………………………………………………….………………………..…… Telefono/Fax: …………………………………………...……… E-mail: ………………………….……………….…………………………….…………………... Cod.fisc. ……………………………………………………………….………… P.Iva: …………………………………………..……………….……………………… CHIEDE a questo Spett.le Consiglio Direttivo dell’Associazione Nordic Walking Academy, di essere iscritto al “CORSO per ASPIRANTE MAESTRO di NORDIC WALKING” Di essere in possesso del/dei prerequisito/i certificato/i e riconosciuto/i: □ Allievo o Professionista montagna (maestro sci, guida alpina, accompagnatore media montagna) □ Allievo o Professionista in ambito educativo e sportivo (Insegnante educazione fisica e/o Laureato Scienze Motorie, Istruttore Sportivo) □ Allievo o Professionista ambito medico e riabilitativo (Dottore, Fisioterapista, Posturologo, ecc.. ) □ Qualifiche d’istruttore sportivo: ………………………………………..……………….….……………………………...………………………..………… □ Sportivo praticante di: ………………………………………..……………………………………………………..…………………..………..………………… (si allega Certificato del Presidente della a.s.d.: ……………………………………………………………………………………..…………………..) Altro: ………………………………………………..……………………………………………………………….…………………………….……………….…………… Condizione fisica: □ buona □ media □ discreta Altezza cm: ….…… Peso kg: ….…… Taglia Maglia: ……….. Quota iscrizione: 150,00 € | Causale versamento: Corso Aspirante Maestro NWA, Località - Nome e Cognome. Versamento quota presso: C/C Postale n° 001013145873 oppure IBAN: IT64 B076 0101 6000 0101 3145 873 intestato a NORDIC WALKING ACADEMY ASD - Via Re Umberto, 17 - 20020 Lainate (MI) SI ALLEGANO LE COPIE: Ricevuta di versamento e Certificato medico di idoneità alla pratica di attività sportiva non agonistica o agonistica (Obbligatorio) NB: La domanda dovrà pervenire entro e non oltre 15 giorni dalla data prevista del corso. Le domande verranno accettate in base all'ordine di arrivo e alla disponibilità di posti e sarà attivato con un numero minimo di 4 iscritti. In ogni caso vi contatteremo per confermarvi l'accettazione. Il versamento della quota di partecipazione dovrà essere versato sul C/C sottoelencato entro e non oltre 7 giorni dalla data prevista di inizio corso. A pagamento avvenuto, l’iscrizione è confermata definitivamente. Le disdette dovranno pervenire entro e non oltre i 4 giorni dalla data prevista di inizio del corso. Entro questa data, sarà trattenuto il 20% della quota, a 3 giorni dalla data prevista di inizio corso l’intera quota non verrà più restituita, ma potrà essere tenuta valida, quale quota di iscrizione per un futuro corso, previa richiesta scritta. Dopo 3 mesi cessa ogni diritto alla restituzione della quota. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” si informa che i dati da Lei forniti all’atto dell’iscrizione formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Tali dati verranno pertanto trattati esclusivamente per l’espletamento delle finalità istituzionali. Data ……………………………………. N.W.A. - Nordic Walking Academy asd www.nordicwalkingacademy.it | info@nordicwalkingacademy.it | Cell. +39.366.2778657 | +39.339.8671236 Via Re Umberto I, 17 20020 Lainate (MI) | Cod.Fis. 93546130159 | Registro CONI n. 198848 | M.S.P.Italia n.CSNMI000024 Firma ……………………………………..………………. NORDIC WALKING ACADEMY Associazione Sportiva Dilettantistica La quota d’iscrizione al Corso per “Aspirante MAESTRO di NORDIC WALKING N.W.A.” comprende: 1. Manuale tecnico didattico metodologico “aggiornato al 2014”; 2. Copertura Assicurativa durante il Corso; 3. Prove materiali dei Partner NWA; 4. Attestato di “Aspirante Maestro Nordic Walking Academy”; 5. Costi di gestione per l’attivazione del Corso; 6. Invio materiali: Attestato NWA/MSP. Su richiesta Tessera Tecnico NWA/MSP (polizza infortuni) solo per coloro che realmente opereranno come “aiutanti ai Maestri NWA” in Corsi di Nordic Walking ; 7. Ricevuta della quota d’iscrizione al corso; Successivamente all’ottenimento della qualifica di “MAESTRO di NW” (2° Livello MSP/SNQ-CONI): 1. Agevolazione per polizza assicurativa RCT H24 Istruttori, secondo la polizza stipulata da M.S.P. Italia, con Aurora UGF Assicurazioni; 2. Riconoscimento da parte del Sistema C.N.Q. CONI con Tessera Blu “Card Tecnico” e “Diploma Tecnico”; 3. Agevolazioni per acquisto della divisa ufficiale della N.W.Academy ed ulteriori partnership, in corso e future; 4. Possibilità di affiliare Associazioni sportive dilettantistiche con l’Ente di promozione sportiva, Movimento Sportivo Azzurro Italia MSP, secondo la convenzione del protocollo d’intesa stipulato da M.S.P.Italia e N.W.Academy, con l’emissione di tessere dirette per i soci, assistenza per statuto ed iscrizione al registro CONI, nonché: a. Costo affiliazione Sociale (anno solare), comprensiva delle tessere Presidente e due Dirigenti; b. Tessera atleta/socio (anno solare) con copertura assicurativa infortuni; 5. Assistenza per manifestazioni legate al Nordic Walking, riconosciute da NWA e da MSP, con eventuale copertura assicurativa Giornaliera max 100 persone Il sottoscritto/a si impegna a rispettare le disposizioni statutarie vigenti e le delibere degli organi sociali validamente costituiti. A tale scopo dichiara di conoscere e accettare lo statuto sociale (visionabile dal sito della NWA). Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” si informa che i dati da Lei forniti all’atto dell’iscrizione formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Tali dati verranno pertanto trattati esclusivamente per l’espletamento delle finalità istituzionali. Data ……………………………………. N.W.A. - Nordic Walking Academy asd www.nordicwalkingacademy.it | info@nordicwalkingacademy.it | Cell. +39.366.2778657 | +39.339.8671236 Via Re Umberto I, 17 20020 Lainate (MI) | Cod.Fis. 93546130159 | Registro CONI n. 198848 | M.S.P.Italia n.CSNMI000024 Firma ……………………………………..……………….