Attività Amministrative di Staff INFORMAZIONI VISITA COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI SPECIALI - DLgs 285/92 e s.m.i. La richiesta di prenotazione per la visita in commissione può essere effettuata: • per e-mail: commissione.patenti@usl4.toscana.it inoltrando l’allegato 1 debitamente compilato reperibile sul sito web: www.usl4.toscana.it\dipartimento prevenzione\ patenti speciali . Il foglio di prenotazione verrà spedito tramite e-mail. • consegnando l’allegato 1 debitamente compilato allo sportello patenti (piano terra stanza SUP) presso il Dipartimento di Prevenzione “Giorgio Vestri” in via Lavarone, 3/5, Prato. Il foglio di prenotazione sarà consegnato al momento della presentazione dell’allegato 1. Lunedì dalle ore 12:30 alle ore 16:00; Martedì dalle ore 9:00 alle ore 11:30; Venerdì dalle ore 9:00 alle ore 11:30. Insieme alla prenotazione verrà fornito un opuscolo informativo in cui è indicato tutta la documentazione amministrativa e sanitaria da consegnare il giorno della visita Per informazioni o per disdire l’appuntamento telefonare al numero 0574/805556 il lunedì e il venerdì dalle ore 9:00 alle ore 12:00. cod. az. 56083VAR02_rev1_26/01/2015 Lo sportello patenti sarà aperto nei seguenti giorni: MEDICINA LEGALE VIA LAVARONE, 3/5 - 59100 PRATO Allegato 1 Richiesta di prenotazione visita collegiale per idoneità alla guida di veicoli Il/La sottoscritto/a .........................................................................nato/a a ………………………………………………..... il...................................codice fiscale.......................................................residente a ……………………………………… via ............................................................................ n………tel ............................................ Patente di guida Patente nautica n. ................................... rilasciata da …………….………………….………………………………… il……………………………….. scadenza……………………………….. categoria………………………………………. Se non si è in possesso della patente di guida indicare carta identità e/o passaporto n………………………… rilasciata da …………….………………….………………………………… il……………………………….. scadenza……………………………….. CHIEDO DI ESSERE SOTTOPOSTO A VISITA COLLEGIALE PER CONSEGUIRE CERTIFICATO MEDICO PER: REVISIONE DI PATENTE (Quando la patente è sospesa o ritirata) per la revisione è obbligatorio allegare copia dell’ordinanza Prefettura o Ministero Infrastrutture e la fotocopia di un valido documento di riconoscimento CONSEGUIMENTO PATENTE (prima volta che si fa la patente). E’ obbligatorio allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento RILASCIO DUPLICATO. E’ obbligatorio allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento RINNOVO DI PATENTE (quando la patente è scaduta) per il rinnovo è obbligatorio allegare fotocopia della patente di guida PER LA SEGUENTE MOTIVAZIONE: 1: Patologie(Parkinson,SLA,sclerosi multipla,ictus, disturbi memoria) Patologie deficit motorie Deficit uditivo 2: Patologie cardio vascolari Patologie geriatriche Patologie renali Uso di sostanze stupefacenti Epilessia Patologie visive Malattie del sangue Patologie di tipo psichico Patologie diabete Malattie polmonari 3: Uso di alcool 4: Riclassificazione/declassamento dalla categoria FIRMA (Scrivere Nome e Cognome) Prato lì………………………… Informato ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali e sensibili verranno trattati esclusivamente per le finalità relative al procedimento per il quale sono stati conferiti e che il trattamento comprende anche la comunicazione dei dati alle Autorità competenti, ai sensi delle normative vigenti, il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali e sensibili. FIRMA (Scrivere Nome e Cognome) Prato lì………………………… Invia modulo cod. az. 56005MOD04a_rev3_26/01/2015 Alla categoria Attività Amministrative di Staff DOCUMENTI DA PRESENTARE AL MOMENTO DELLA VISITA COLLEGIALE Patenti categoria D-DE con patologia diabete Patenti categoria C-CE con patologia diabete • Revisione Patente (quando viene richiesta dalla Motorizzazione e/o Prefetto) • Rilascio Duplicato • Rinnovo /Conferma Validità Patente (quando la patente è in scadenza ). In questo caso anche se l’appuntamento è stato dato dopo la scadenza, se la prenotazione è stata effettuata entro il giorno di scadenza, la motorizzazione autorizza la guida fino alla data della visita. (Si ricorda che l’ufficio ha necessità di 10 giorni per effettuare la prenotazione ) 1. Certificato anamnestico rilasciato dal proprio medico di fiducia 2. Certificazione rilasciata dal Centro Diabetologico dell’Ospedale tel. 0574/807587 1. Certificato anamnestico rilasciato dal proprio medico di fiducia 2. Certificazione rilasciata dal Centro Diabetologico dell’Ospedale tel. 0574/807587 DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA 1. Esibizione patente se in possesso, altrimenti esibizione carta di identità e dell’ordinanza della Prefettura e/o del Ministero delle infrastrutture 2. Attestazione pagamento ASL di € € 24,79 - Se pagato con bollettino postale c/c n. 26183509 intestato ad Azienda USL 4 di Prato portare Attestazione con causale (visita collegiale del “:….data…”) - Se pagato con home-banking portare ricevuta con numero bonifico e causale (visita collegiale del “… data...” ) - Se pagato al T-SERVE portare ricevuta con causale (visita collegiale del “….data…”) timbrato e firmato dalla tabaccheria - altri pagamenti non vengono accettati 3. Fotocopia ordinanza Prefetto e/o Motorizzazione 4. Marca da Bollo € 16,00 In caso di rilascio duplicato occorre anche una Foto formato tessera 1. Esibizione patente se in possesso, altrimenti esibizione carta di identità 2. due foto formato tessera 3. Attestazione pagamento ASL di € € 24,79 - Se pagato con bollettino postale c/c n. 26183509 intestato ad Azienda USL 4 di Prato portare Attestazione con causale (visita collegiale del “...data…”) - Se pagato con home-banking portare ricevuta con numero bonifico e causale (visita collegiale del “.. data...” ) - Se pagato al T-SERVE portare ricevuta con causale (visita collegiale del “….data…”) timbrato e firmato dalla tabaccheria - altri pagamenti non vengono accettati 4. Attestazione pagamento motorizzazione di € 9,00 sul c/c n. 9001 intestato a dipartimento trasporti terrestri 5. Attestazione pagamento motorizzazione di €.16,00 sul c/c n. 4028 intestato a dipartimento trasporti terrestri I BOLLETTINI NON DEVONO ESSERE PAGATI PRIMA DI TRE MESI RISPETTO ALLA DATA DI CONVOCAZIONE IN COMMISSIONE MEDICA LOCALE. cod. az. 56083VAR01g_rev1_26/01/2015 DOCUMENTAZIONE SANITARIA Medicina Legale DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO ANAMNESTICO (da firmare in presenza del medico) Il/La sottoscritto/a _______________________________________________nato/a a_______________________________________________________ il ____________________ Residente a_________________________________________ indirizzo____________________________________________ DICHIARA in relazione agli stati patologici (e / o condizioni) di seguito elencati, che: Sussistono patologie dell’apparato cardio–circolatorio (pressione alta anche se normalizzata da trattamento, pregresso infarto, angina, pregresso intervento cardiochirurgico, aneurisma, aritmie, ecc.). Se si, indicare quali: SI NO Sussistono patologie dell’apparato sistema nervoso centrale/periferico (ad es. Parkinson, SLA, Sclerosi Multipla, Poliomelite). Se si, indicare quali: SI NO Sussiste diabete (mellito). Se si, indicare di quale tipo insulino – dipendente non insulino – dipendente (trattato con ipoglicemizzanti orali) SI NO Sussistono altre patologie endocrine (ad es. della tiroide, dei surreni, dell’ipofisi). Se si, indicare quali: SI NO Soffre o ha mai sofferto di turbe o patologie psichiche (ad es. ansia, depressione, allucinazioni, ecc.). Se si, indicare quali e in quale periodo ne ha sofferto: SI NO È attualmente o lo è stato in cura con tranquillanti, antidepressivi, barbiturici, sonniferi o altri farmaci psicotropi. Se si, indicare quali, il periodo di riferimento e i dosaggi: SI NO Ha avuto problemi relativi ad abuso di alcolici (ad es. guida o comando in stato di ebbrezza, ricoveri ospedalieri, ecc.). Se si, specificare di quale tipo e quando: SI NO Ha fatto uso di canapa indiana, ectasy, eroina, cocaina, anfetamine, LSD o altre droghe. Se si, specificare quando: SI NO Soffre di una patologia neurologica (SLA, sclerosi multipla, Parkinson, ictus, disturbi di memoria) SI NO Sussistono malattie del sangue ? Se si, specificare quali: SI NO Sussistono malattie dell’apparato uro-genitale ? (ad es. insufficienza renale cronica). Se si, specificare quali: SI NO Prende medicine o ne ha prese per più di una settimana nell’ultimo anno ? Se sì, indicare quali, il periodo di riferimento e i dosaggi SI NO Ha problemi di vista? (ad es. glaucoma, retiniti, distacco di retina, trombosi venosa). Se sì, indicare quali: SI NO Ha problemi di udito? Se si, porta protesi acustiche? Specificare quali: SI NO Russa di notte? SI NO Utilizza il C-PAP? SI NO Dichiarazione del richiedente Dichiaro sotto la mia personale responsabilità di aver fornite tutte le informazioni in mia conoscenza utili a definire il io stato di salute. In particolare dichiaro di non fare uso di alcolici, di sostanze stupefacenti o psicotrope e di non aver mai avuto crisi epilettiche negli ultimi due anni. Firma del richiedente ________________________________ DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY Ai sensi del D.Lgs. 30/06/03 n. 196 vengo informato del fatto che i dati personali e riguardanti le mie condizioni di salute emersi a seguito della presente visita, tutelati dal segreto d’Ufficio, saranno archiviati, per disposizioni di Legge e verranno trattati utilizzando modalità manuali, informatiche e telematiche. Saranno trasmessi ai competenti uffici pubblici, a loro volta vincolati dall’obbligo del segreto d’ufficio, per gli adempimenti di competenza previsti dalla Legge. Il/La sottoscritto/a ____ (*) autorizza il personale della Medicina Legale della AUSL 4 Prato, se lo riterrà necessario, ad esaminare ed estrarre copia della documentazione sanitaria che lo riguarda, conservata presso strutture pubbliche. Inoltre ____(*) autorizza l’inserimento dei dati personali e riguardanti le proprie condizioni di salute nel corso della presente visita in una cartella clinica medico-legale che sarà esaminata dal personale autorizzato e vincolato dall’obbligo del segreto d’Ufficio ad ogni richiesta di benefici di qualsiasi natura presentata a strutture del Servizio Sanitario pubblico. (*) INDICARE “NON” IN CASO DI NEGATA AUTORIZZAZIONE. Data ___________________________ Firma dell’interessato ________________________________ (da firmare in presenza del Medico) Firma del medico ricevente l’atto ___________________________________ cod. az. 56005MOD01_rev3_26/01/2015 Data ___________________________
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