56083VAR01_Nota per Commissione medicale locale patenti

Attività Amministrative di Staff
INFORMAZIONI VISITA COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI SPECIALI - DLgs 285/92 e s.m.i.
La richiesta di prenotazione per la visita in commissione può essere effettuata:
• per e-mail: commissione.patenti@usl4.toscana.it inoltrando l’allegato 1 debitamente compilato reperibile sul sito web:
www.usl4.toscana.it\dipartimento prevenzione\ patenti speciali . Il foglio di prenotazione verrà spedito tramite e-mail.
• consegnando l’allegato 1 debitamente compilato allo sportello patenti (piano terra stanza SUP) presso il Dipartimento di
Prevenzione “Giorgio Vestri” in via Lavarone, 3/5, Prato. Il foglio di prenotazione sarà consegnato al momento della presentazione
dell’allegato 1.
Lunedì dalle ore 12:30 alle ore 16:00;
Martedì dalle ore 9:00 alle ore 11:30;
Venerdì dalle ore 9:00 alle ore 11:30.
Insieme alla prenotazione verrà fornito un opuscolo informativo in cui è indicato tutta la documentazione amministrativa e sanitaria da
consegnare il giorno della visita
Per informazioni o per disdire l’appuntamento telefonare al numero 0574/805556 il lunedì e il venerdì dalle ore 9:00 alle ore 12:00.
cod. az. 56083VAR02_rev1_26/01/2015
Lo sportello patenti sarà aperto nei seguenti giorni:
MEDICINA LEGALE
VIA LAVARONE, 3/5 - 59100 PRATO
Allegato 1
Richiesta di prenotazione visita collegiale per idoneità alla guida di veicoli
Il/La sottoscritto/a .........................................................................nato/a a ……………………………………………….....
il...................................codice fiscale.......................................................residente a ………………………………………
via ............................................................................ n………tel ............................................
Patente di guida
Patente nautica
n. ................................... rilasciata da …………….………………….…………………………………
il……………………………….. scadenza……………………………….. categoria……………………………………….
Se non si è in possesso della patente di guida indicare carta identità e/o passaporto n…………………………
rilasciata da …………….………………….………………………………… il………………………………..
scadenza………………………………..
CHIEDO DI ESSERE SOTTOPOSTO A VISITA COLLEGIALE PER CONSEGUIRE CERTIFICATO MEDICO PER:
REVISIONE DI PATENTE (Quando la patente è sospesa o ritirata)
per la revisione è obbligatorio allegare copia dell’ordinanza Prefettura o Ministero Infrastrutture e la fotocopia di un valido
documento di riconoscimento
CONSEGUIMENTO PATENTE (prima volta che si fa la patente). E’ obbligatorio allegare fotocopia di un valido
documento di riconoscimento
RILASCIO DUPLICATO. E’ obbligatorio allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento
RINNOVO DI PATENTE (quando la patente è scaduta)
per il rinnovo è obbligatorio allegare fotocopia della patente di guida
PER LA SEGUENTE MOTIVAZIONE:
1:
Patologie(Parkinson,SLA,sclerosi multipla,ictus,
disturbi memoria)
Patologie deficit motorie
Deficit uditivo
2:
Patologie cardio vascolari
Patologie geriatriche
Patologie renali
Uso di sostanze stupefacenti
Epilessia
Patologie visive
Malattie del sangue
Patologie di tipo psichico
Patologie diabete
Malattie polmonari
3:
Uso di alcool
4:
Riclassificazione/declassamento dalla categoria
FIRMA (Scrivere Nome e Cognome)
Prato lì…………………………
Informato ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali e sensibili verranno trattati esclusivamente per le finalità relative al
procedimento per il quale sono stati conferiti e che il trattamento comprende anche la comunicazione dei dati alle Autorità
competenti, ai sensi delle normative vigenti, il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali e sensibili.
FIRMA (Scrivere Nome e Cognome)
Prato lì…………………………
Invia modulo
cod. az. 56005MOD04a_rev3_26/01/2015
Alla categoria
Attività Amministrative di Staff
DOCUMENTI DA PRESENTARE AL MOMENTO DELLA VISITA COLLEGIALE
Guida in stato di ebbrezza (art. 186 del c.d.s.)
• Revisione
Per alcool (Patente sospesa e/o ritirata)
1. analisi del sangue: Emocromo con formula;
AST-ALT; Gamma G.T.; Fosfatasi alcalina;
Bilirubina; Protidogramma; Alcolemia; CDT.
• Conseguimento
Patente (Quando il cittadino deve fare per la prima
volta la patente)
2. certificato anamnestico rilasciato dal
medico fiducia
• Rilascio Duplicato
• Rinnovo /Conferma
Validità Patente
(Quando la patente è in scadenza a seguito
di revisione per alcool)
1. analisi del sangue: Emocromo con formula;
AST-ALT; Gamma G.T.; Fosfatasi Alcalina;
Bilirubina; Protidogramma; Alcolemia; CDT.
In questo caso anche se l’appuntamento è stato dato
dopo la scadenza, se la prenotazione è stata effettuata
entro il giorno di scadenza, la motorizzazione
autorizza la guida fino alla data della visita.
(Si ricorda che l’ufficio ha necessità di 10 giorni
per effettuare la prenotazione )
2. compilare dichiarazione sostitutiva del certificato anamnestico
Allegato
DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA
1. Esibizione carta di identità e dell’ordinanza della Prefettura e/o del
Ministero delle infrastrutture
2. Attestazione pagamento ASL di € € 24,79:
- Se pagato con bollettino postale c/c n. 26183509 intestato ad Azienda
USL 4 di Prato portare Attestazione con causale
(visita collegiale del “:….data…”)
- Se pagato con home-banking portare ricevuta con
numero bonifico e causale (visita collegiale del “…
data..” )
- Se pagato al T-SERVE portare ricevuta con causale
visita collegiale del “….data…”) timbrato e firmato dalla
tabaccheria
- altri pagamenti non vengono accettati
3. Fotocopia ordinanza Prefetto e/o Motorizzazione
4. Marca da Bollo € 16,00
In caso di conseguimento-rilascio duplicato occorre anche una Foto
formato tessera
1. Esibizione patente se in possesso, altrimenti esibizione carta di identità
2. Due foto formato tessera
3. Attestazione pagamento ASL di € € 24,79:
- Se pagato con bollettino postale c/c n. 26183509 intestato ad Azienda
USL 4 di Prato portare Attestazione con causale
(visita collegiale del “:….data…”)
- Se pagato con home-banking portare ricevuta con
numero bonifico e causale (visita collegiale del “… data..” )
- Se pagato al T-SERVE portare ricevuta con causale
(visita collegiale del “….data…”) timbrato e firmato dalla tabaccheria
- altri pagamenti non vengono accettati)
4. Attestazione pagamento motorizzazione di € 9,00 sul c/c n. 9001
intestato a dipartimento trasporti terrestri
5. Attestazione pagamento motorizzazione di € 16,00 sul c/c n.4028
intestato a dipartimento trasporti terrestri
I BOLLETTINI NON DEVONO ESSERE PAGATI PRIMA DI TRE MESI
RISPETTO ALLA DATA DI CONVOCAZIONE IN COMMISSIONE MEDICA
LOCALE.
cod. az. 56083VAR01f_rev2_26/01/2015
DOCUMENTAZIONE SANITARIA
Medicina Legale
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO ANAMNESTICO
(da firmare in presenza del medico)
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________nato/a a_______________________________________________________
il ____________________ Residente a_________________________________________ indirizzo____________________________________________
DICHIARA
in relazione agli stati patologici (e / o condizioni) di seguito elencati, che:
Sussistono patologie dell’apparato cardio–circolatorio (pressione alta anche se normalizzata da trattamento, pregresso infarto, angina,
pregresso intervento cardiochirurgico, aneurisma, aritmie, ecc.). Se si, indicare quali:
SI
NO
Sussistono patologie dell’apparato sistema nervoso centrale/periferico (ad es. Parkinson, SLA, Sclerosi Multipla, Poliomelite). Se si,
indicare quali:
SI
NO
Sussiste diabete (mellito). Se si, indicare di quale tipo
insulino – dipendente
non insulino – dipendente (trattato con ipoglicemizzanti orali)
SI
NO
Sussistono altre patologie endocrine (ad es. della tiroide, dei surreni, dell’ipofisi). Se si, indicare quali:
SI
NO
Soffre o ha mai sofferto di turbe o patologie psichiche (ad es. ansia, depressione, allucinazioni, ecc.). Se si, indicare quali e in quale
periodo ne ha sofferto:
SI
NO
È attualmente o lo è stato in cura con tranquillanti, antidepressivi, barbiturici, sonniferi o altri farmaci psicotropi. Se si, indicare quali, il
periodo di riferimento e i dosaggi:
SI
NO
Ha avuto problemi relativi ad abuso di alcolici (ad es. guida o comando in stato di ebbrezza, ricoveri ospedalieri, ecc.). Se si,
specificare di quale tipo e quando:
SI
NO
Ha fatto uso di canapa indiana, ectasy, eroina, cocaina, anfetamine, LSD o altre droghe. Se si, specificare quando:
SI
NO
Soffre di una patologia neurologica (SLA, sclerosi multipla, Parkinson, ictus, disturbi di memoria)
SI
NO
Sussistono malattie del sangue ? Se si, specificare quali:
SI
NO
Sussistono malattie dell’apparato uro-genitale ? (ad es. insufficienza renale cronica). Se si, specificare quali:
SI
NO
Prende medicine o ne ha prese per più di una settimana nell’ultimo anno ? Se sì, indicare quali, il periodo di riferimento e i dosaggi
SI
NO
Ha problemi di vista? (ad es. glaucoma, retiniti, distacco di retina, trombosi venosa).
Se sì, indicare quali:
SI
NO
Ha problemi di udito? Se si, porta protesi acustiche? Specificare quali:
SI
NO
Russa di notte?
SI
NO
Utilizza il C-PAP?
SI
NO
Dichiarazione del richiedente
Dichiaro sotto la mia personale responsabilità di aver fornite tutte le informazioni in mia conoscenza utili a definire il io stato di salute. In particolare dichiaro
di non fare uso di alcolici, di sostanze stupefacenti o psicotrope e di non aver mai avuto crisi epilettiche negli ultimi due anni.
Firma del richiedente ________________________________
DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
Ai sensi del D.Lgs. 30/06/03 n. 196 vengo informato del fatto che i dati personali e riguardanti le mie condizioni di salute emersi a seguito della presente
visita, tutelati dal segreto d’Ufficio, saranno archiviati, per disposizioni di Legge e verranno trattati utilizzando modalità manuali, informatiche e telematiche.
Saranno trasmessi ai competenti uffici pubblici, a loro volta vincolati dall’obbligo del segreto d’ufficio, per gli adempimenti di competenza previsti dalla
Legge.
Il/La sottoscritto/a ____ (*) autorizza il personale della Medicina Legale della AUSL 4 Prato, se lo riterrà necessario, ad esaminare ed estrarre copia della
documentazione sanitaria che lo riguarda, conservata presso strutture pubbliche. Inoltre ____(*) autorizza l’inserimento dei dati personali e riguardanti le
proprie condizioni di salute nel corso della presente visita in una cartella clinica medico-legale che sarà esaminata dal personale autorizzato e vincolato
dall’obbligo del segreto d’Ufficio ad ogni richiesta di benefici di qualsiasi natura presentata a strutture del Servizio Sanitario pubblico.
(*) INDICARE “NON” IN CASO DI NEGATA AUTORIZZAZIONE.
Data ___________________________
Firma dell’interessato ________________________________
(da firmare in presenza del Medico)
Firma del medico ricevente l’atto ___________________________________
cod. az. 56005MOD01_rev3_26/01/2015
Data ___________________________

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