LA GESTIONE DI UNO STUDIO NUTRIZIONALE Dall’accoglienza alla valutazione nutrizionale Valentina Galiazzo Biologo Nutrizionista Accoglienza “Nella medicina il piano della relazione operatore-persona che chiede aiuto, svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità di comunicazione del sanitario rappresenta un aspetto determinante della sua competenza clinica” (Gadamer, 1994) Accoglienza E’ importante il luogo fisico in cui si svolge l’incontro, ma anche l’insieme delle impressioni che produce nel paziente e in noi e, per funzionare al meglio, necessita di: • Privacy • Comfort • Assenza di interruzioni • Tempo adeguato per il colloquio Accoglienza • Mettere il paziente a proprio agio • Ascoltare attivamente • Parlare il linguaggio del paziente, evitando il linguaggio troppo tecnico • Fare le giuste domande • Incoraggiare il paziente a parlare • Riformulare le affermazioni importanti fatte dal paziente • Spiegare perché si fa una domanda • Usare il silenzio Accoglienza LE GIUSTE DOMANDE??? Chiuse se richiedono una risposta specifica, aperte se bisogna sondare più argomenti o bisogna migliorare la comprensione di ciò che il paziente pensa Chiare, non eccessivamente tecniche Esempio… Accoglienza Far capire al paziente che abbiamo ascoltato ciò che è stato detto Rilevare le incoerenze emerse nel discorso Offrire al paziente la possibilità di aggiungere cose che non hanno avuto la necessaria attenzione RIASSUMERE Selezionare i problemi e dare la priorità ad uno di essi Dare risalto ai punti salienti emersi dal dialogo Migliorare il grado di autocoscienza del paziente Accoglienza “Il paziente entra, si siede, parla. Noi lo ascoltiamo, inviamo o contattiamo o chiamiamo il medico di base, elaboriamo e determiniamo un piano alimentare appropriato. Lo schema è questo. Ma ciò che rende la nostra professione insostituibile è qualcosa che trascende questo schema. Sempre. In tutti i casi.” Valutazione Nutrizionale STATO NUTRIZIONALE: risultante dell’equilibrio tra apporto bilanciato ed adeguato di nutrienti e fabbisogno dell’organismo Uno stato nutrizionale ottimale è generalmente accompagnato o direttamente proporzionale ad uno stato di buona salute, ad una normale vita di relazione e ad una regolare crescita Malnutrizione per eccesso o per difetto Squilibrio tra apporto di nutrienti ed energia e la richiesta dall’organismo per assicurare la crescita, il mantenimento e le specifiche funzioni Valutazione Nutrizionale Definizione tradizionale • Assunzione: introduzione di nutrienti attraverso gli alimenti • Assorbimento: insieme dei processi responsabili della quantità di nutrienti “estratta”dal canale alimentare e resa disponibile attraverso il sistema circolatorio • Utilizzazione: insieme dei risultati funzionali delle reazioni metaboliche cui sono deputati i nutrienti Consentono di classificare le alterazioni dello stato di nutrizione in relazione al meccanismo fisiopatologico sottostante, ma hanno un contenuto informativo limitato per quanto riguarda gli aspetti pratici della valutazione dello stato di nutrizione. Valutazione Nutrizionale Definizione funzionale basata sulla relazione esistente tra lo stato di salute e lo stato nutrizionale Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009 Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009 Valutazione Nutrizionale Anamnesi Alimentare e Valutazione Ingesta Bilancio energetico e qualitativo dei nutrienti Antropometria Analisi della composizione corporea Funzionalità corporea degli organi Valutazione Nutrizionale Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea Le modificazioni qualitative della composizione corporea che hanno luogo nel corso della vita sono simili nei due sessi. La donna nel corso dell’accrescimento presenta un maggior sviluppo della massa grassa ed una maturazione più lenta della massa magra. Valutazione Nutrizionale Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea La massa proteica presenta un incremento rilevante dall’età di due anni sino a raggiungere il valore adulto del 20%. Nel corso dell’accrescimento l’idratazione della massa magra decresce raggiungendo il valore adulto del 73%. Valutazione Nutrizionale Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea I dati relativi all’idratazione in età geriatrica sono scarsi. La massa minerale presenta un decremento progressivo dall’età di 30-40 anni; raggiunto il picco, inizia a contrarsi in maniera più rilevante nella donna. Valutazione Nutrizionale Malattia e Composizione Corporea Ogni malattia ha i suoi effetti specifici sulla composizione corporea; in generale si può dire che: Una malattia che induca un bilancio energetico negativo, comporta la contrazione di PM (massa proteica) contemporaneamente a quella di FM (massa grassa). La contrazione di MM (massa minerale) è tipica dell’osteoporosi ma comune anche ad altre malattie che non interessano direttamente l’osso. Valutazione Nutrizionale Anamnesi 1. - Intervista Diario Alimentare 2. 3. 4. Attuale • Diario alimentare dei 3 gg (con o senza pesata) • Recall delle 24h • Abituale • Frequenze alimentari (tempo di esposizione ad un dato fattore di rischio) 5. 6. 7. Quanti pasti consuma al giorno? Quali sono i suoi alimenti preferiti? Quanto vino, birra o superalcolici assume al giorno? Qual è il suo peso massimo / minimo raggiunto? Patologie da segnalare? Usa farmaci o integratori? Ha particolari credenze sul tipo di dieta da seguire? Ha già seguito una dieta? Se sì, da chi è stata prescritta? Valutazione Nutrizionale Anamnesi alimentare e valutazione ingesta (recall nelle 24 ore, diario alimentare, storia dietetica, frequenza assunzione degli alimenti) Obiettivi quantitativi : Stima introito energia e macronutrienti Stima della distribuzione dei macronutrienti Carboidrati semplici vs complessi Lipidi saturi vs monoinsaturi vs polinsaturi Proteine animali vs vegetali Stima introito micro nutrienti Vitamine, Minerali Obiettivi qualitativi : Identificazione del modello e dello stile alimentare Valutazione del dispendio energetico (Larn, calorimetria indiretta) Valutazione Ingesta 45 anni, donna, attività leggera Anoressia Malnutrizione per difetto Normalità Buona nutrizione Valutazione Ingesta 45 anni, donna, attività leggera …Non vanno trascurati i micronutrienti Anoressia Malnutrizione per difetto Normalità Buona nutrizione Diario Alimentare… Elena, 8 anni, altezza 134 cm, peso 64 kg , BMI = 35,75 QUANTITA’ COLAZIONE ALIMENTI 1 TAZZA 8 /10 LATTE P.S BISCOTTI 1 Pacchetto di Crackers o Tarallini 1 PIATTO 1 Pasta Panino SPUNTINO 1 Merendina o Patatine o 1 gelato CENA 1 Panino con affettato BIBITE 2 304 Brik di succo di frutta Bicchieri d’acqua SPORT Danza 3 ore settimanali SPUNTINO PRANZO Diario Alimentare… Il nostro punto di vista: Il punto di vista della mamma ( in evidente sovrappeso ) : Elena mangia poco, non riesce ad arrivare al secondo eppure dicono che sia obesa. Ma è vero? - insufficiente consumo di frutta e verdura - eccessivo consumo di bibite zuccherate - distribuzione calorica scorretta nell’arco della giornata (apporto calorico elevato a cena) - basso livello di attività fisica/motoria COME AGIRE ? Fornire spiegazioni Concordare pochi obiettivi condivisi Variare spuntini con frutta Dimezzare per tutta la famiglia il pranzo o la cena, inserendo verdure che piacciano ad Elena Bibite zuccherate solo nel we , + acqua Al controllo successivo… Elena non beve più succhi di frutta o bibite zuccherate durante la settimana (solo fine settimana) ETA’ PESO ALTEZ ZA BMI cena più equilibrata, porzione primo piatto dimezzata per tutta la famiglia 8 Anni 1 mesi 64 kg 134 35.75 hanno iniziato a sostituire l’olio di semi con l’olio extravergine d’oliva 8 Anni 2 mesi 62 kg 134 34.6 aumentata attività fisica settimanale (3 h di danza + lunghe passeggiata in compagnia del cagnolino e dei genitori) 8 Anni 3 mesi 61 kg 135 33.8 8 Anni 4 mesi 60 kg 136 32.60 frutta sempre presente negli spuntini 8 Anni 5 mesi 58.5 kg 137 31.28 NON è STATO FACILE INSERIRE VERDURA AI PASTI 9 Anni 54 kg 145 25.71 Indicazioni… I restrittivi ideativi: vorrebbero mangiare poco, sono sedentari, periodicamente incorrono in periodi in cui mangiano molto Emotional eaters: Mangiano per sedare emozioni, gestiscono gli stati emotivi assumendo del cibo IPERFAGICI COMPULSIVI: Mangiano senza riuscire a controllarsi, pur non arrivando ad abbuffarsi NES : Mangiano molto (si abbuffano) dopo cena o di notte spesso dopo aver ristretto l’introito alimentare durante il girono Fonti: - Disturbi del comportamento alimentare. Una breve guida. - D. Gigli, S. Mustacchio, C. Rocca - Rapporti con il cibo e comportamento alimentare. Ricerche psicologiche e socioeducative sul momento dei pasti in età evolutiva – Gianfranco Nuvoli BRAMOSI: Hanno un desiderio “ardente” per certe categorie di cibi Valutazione Nutrizionale Diario Alimentare Difficoltà ed errori da: • complessità alimentazione umana • collaborazione non sempre “onesta” • scarsa omogeneità dei comportamenti umani • distorsione da ricordo Valutazione Antropometrica Peso Statura Circonferenze degli arti Pliche cutanee La loro rilevazione non è invasiva ed è di rapida applicazione ed economica. Sono suscettibili di errori causati dallo strumento, dall’operatore e dalla tecnica. Valutazione Antropometrica Peso, Statura e Indici pondero - staturali La misurazione di BW (peso corporeo) e Rispetto alle altre BH (altezza) permette una valutazione variabili antropometriche dello stato nutrizionale attraverso il si modifica più confronto con una popolazione di precocemente in relazione riferimento. a squilibri alimentari sia in Essi vengono utilizzati per il calcolo del eccesso che in difetto; BMI (indice di massa corporea). Per la misura del peso si utilizza la bilancia possibilmente ben tarata. Il soggetto va pesato dopo evacuazione e minzione, a digiuno, scalzo e svestito. Valutazione Antropometrica Indicatori diretti di adiposità e muscolarità sono le Pliche Cutanee e le Circonferenze Corporee Vengono utilizzate per stabilire -il grado di adiposità-magrezza -le aree muscolo-adipose degli arti -come indicatori di rischio di malattia -la distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo -nell’equazione predittiva la misura della FM. Riassumendo… Valutazione degli indici di rischio Analisi Composizione Corporea Impedenziometria Metodo in grado di valutare l’idratazione tissutale in condizioni fisiologiche e patologiche. Iniezione di una corrente alternata ad una frequenza di 50KHz (ampiezza 800microampere) via transcutanea, tramite elettrodi cutanei, posizionati in due coppie- tecnica tetrapolare mano piede Misura della resistenza elettrica del corpo umano IMPEDENZA (Z) (forza che si oppone al flusso di corrente alternate) Divisa in due componenti RESISTENZA (Rz): inversamente proporzionale al volume dei fluidi tissutali REATTANZA(Xc): proporzionale alla densità delle cellule integre nei fluidi. Causa un ritardo del segnale. Attraverso equazioni predittive è possibile stimare: ANALISI CONVENZIONALE -Acqua totale (extracellulare e intracellulare -43-50%-) -Massa cellulare (metabolicamente attiva) -Massa grassa -Angolo di fase (correlato alla cellularità) -BCMI (correlato alla cellularità) -Scambio sodio/potassio (edemi) Ellissi verde al 50%, idratazione al 73% della FFM -Metabolismo basale Bioimpedenziometria Angolo di fase: arcotangente reattanza/resistenza Dipende dalla qualità delle membrane (integre) Dalla quantità di membrane accoppiate La resistenza dipende dai fluidi corporei, la reattanza e invece dipende dalla massa cellulare attiva (ATM) o body cellular mass (BCM) Analisi Bicompartimentale Analisi Tricompartimentale Bioimpedenziometria Analisi Vettoriale Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza, inseriti in normogrammi Grafo Rs-Xc, confronta il vettore misurato, con l’intervallo di riferimento della popolazione normale, espresso in percentili Biavector Stato nutrizionale legato principalmente al valore dell’angolo di fase. Più grande è l’angolo di fase (più è spostata a sx la direzione del vettore di impedenza) più elevata la quantità di massa cellulare, quindi migliore è lo stato nutrizionale.Viceversa, meno è inclinato il vettore di impedenza e peggiore è lo stato nutrizionale Idratazione : legata alla lunghezza del vettore di impedenza: più è lungo il vettore e più saremo di fronte ad uno stato di disidratazione. Più è corto il vettore e più, viceversa, siamo di fronte ad una iperidratazione (ritenzione idrica) Biagram reattanza ECM/BCM>1 Angolo di fase ECM/BCM ECM/BCM<1 ECM/BCM=1 Più massa extracellulare Valori entro le linee: normale rapporto ECM/BCM = 0.95-1 Valori al di sotto: rapporto ECM/BCM > 1 (prevalenza spazi extracellulari per ritenzione idrica e/o bassi valori di massa cellulare) Valori al di sopra: rapporto ECM/BCM <1 (prevalenza spazi intracellulari per disidratazione e/o alti valori di massa cellulare, cioè muscolosi) Più massa cellulare E’ molto utile soprattutto per una valutazione immediata dell’assetto nutrizionale ed in particolare della normalità o anormalità delle proporzioni tra spazi intra ed extracellulari (ECM e BCM). Qualche esempio… Valori iniziali, prima dell’inizio dell’attività fisica e del piano alimentare Maschio 33 anni, Peso 90 Kg, Altezza 179 cm, BMI 28 BCM 20,3 Kg (31,4%) ECW 53,3% grasso 25,5 Kg (28,3%) angolo di fase 4.6° BCMI 6 Soggetto con diagnosticata Sindrome Metabolica: glicemia basale 110, PA 145/95, colesterolo LDL 145 Qualche esempio… Dopo 12 settimane di dietoterapia e attività fisica… Peso 78 Kg (- 12 Kg) BCM 36,5 Kg (+ 16,2 Kg) ECW 39,8% massa grassa 12,4 Kg (- 13,1 Kg, 15,9%) angolo di fase 7.5°° (+2,9) BMI 24 (-4) BCMI 11 (+5) (glicemia basale 98, valori PA 135/80, colesterolo LDL 105) Analisi Composizione Corporea Impedenziometria…probabili errori Idratazione del soggetto (problema in caso di esercizio fisico, disidratazione,…) Geometria del corpo (ci possono essere altezze uguali a cui corrispondono volumi molto diversi) -Errato posizionamento del soggetto -Errati tempi di esecuzione (attendere 10-15 minuti da quando il soggetto si è steso prima di fare il test) -Errato posizionamento degli elettrodi Funzionalità corporea degli organi Parametri ematochimici Indici di Malnutrizione In genere i parametri ematochimici principali- quadro elettrolitico, quadro proteico, ematocrito sono apparentemente normali, grazie anche alla disidratazione e alla riduzione della volemia. In pazienti affetti da anoressia di tipo bulimico il quadro clinico è più temibile. Alla condizione di cronica denutrizione si aggiunge spesso un grave squilibrio elettrolitico (potassiemia inferiore a 2mEq!) Concludendo Lo studio della composizione corporea: risulta più accurata se effettuata attraverso l’esecuzione di più metodiche è fondamentale per un adeguato inquadramento dello stato nutrizionale, dello stato di salute e di accrescimento di un bambino sul versante clinico, risulta determinante per l’impostazione di un approccio razionale ai problemi nutrizionali del paziente Concludendo Obiettivi da raggiungere Comprendere il paziente Individuare interventi nutrizionali Motivare il paziente Condividere l’obiettivo da raggiungere Rendere il paziente autonomo e consapevole delle proprie scelte “Il segreto della cura del paziente è il prendersi cura del paziente” (Francis W. Peabody, 1927) Grazie per l’attenzione!
© Copyright 2025 Paperzz
