EndoWorld
GYN 25-2-IT/07-2010
Aspiratore/irrigatore di coagulazione
sec. GORDTS/CAMPO
Aspiratore/irrigatore di coagulazione
sec. GORDTS/CAMPO
Introduzione
Benché nel 25–30% delle pazienti infertili sia stata constatata un’endometriosi,
non è ancora chiaro il nesso causale tra
endometriosi ed infertilità. L’endometriosi
visibile in laparoscopia è solo un aspetto di
una patologia multifattoriale. Dato che gli
endometriomi non reagiscono molto bene
al trattamento medicamentoso {1-2-3}, non
di rado bisogna ricorrere al procedimento
chirurgico. Per le pazienti con problemi di
fertilità risulta di primaria importanza poter
mantenere la possibilità di una potenziale
riproduzione.
parte anteriore dell’ovaia rispetto alla parte
posteriore del parametrio, aderenze o cicatrici della superficie ovarica, la frequente
distribuzione tramite il distacco delle aderenze, il rivestimento cistico con tessuto
corticale o fibroreattivo e il minimo tessuto
endometrico nella parete cistica. Secondo
questa teoria è possibile trattare l’endometrio tramite coagulazione bipolare controllata e di superficie.
Il sistema ad elettrodi di coagulazione
bipolare è un nuovo strumento per il
trattamento laparoscopico di emorragie
superficiali e facilita il trattamento di cisti
endometriche.
Patogenesi
La teoria più accettata si basa sull’ipotesi
di Sampson e Hughesdon {4-5}, secondo
la quale l’endometrio ovarico sia il risultato della nidazione di cellule endometriche
sulla superficie ovarica tramite il reflusso
menstruale. Quindi avviene nel luogo della
nidazione un’invaginazione della corteccia
ovarica con una reazione infiammatoria e
la formazione di aderenze e in presenza di
sanguinamenti la creazione di un endometrioma. La presenza di impianti attivi dell’endometrioma nella zona di inversione è stata
a sua volta comprovata da Brosens et al
{6}. Anche ammesso che l’endometrioma si
formi come conseguenza di una metaplasia
dell’epitelio celomatico, avviene un’invaginazione della corteccia ovarica. Quindi la
parete endometrica è rivestita di corteccia
ovarica.
La cicatrice di inversione o la cosiddetta
zona di perforazione di Sampson è situata
nel lato ventro-laterale dell’ovaia ed è circondata per la maggior parte di aderenze
{7-9}.
La patogenesi spiega le caratteristiche tipiche dell’endometrio e della localizzazione
frequente della ciste e delle aderenze nella
FIg. 1a
Fig. 1b
Fig. 1a, 1b:
Sonda bipolare a contatto con la superficie ovarica
per la coagulazione di una lesione superficiale.
2 3
Fig. 2
Strumento
Lo strumento è composto da una sonda
bipolare (5 mm) con un sistema centrale di aspirazione e irrigazione (Fig. 2).
L’estremità della sonda è composta da più
circuiti elettrici isolati e l’uno accanto all’altro. La possibilità di aspirazione e irrigazione contemporanea con lo stesso strumento consente una chiara identificazione di
vasi sanguinanti e di un’idrodissezione.
Come dispositivo di sicurezza il generatore
di KARL STORZ è costruito in modo tale
da ridurre la corrente quando aumenta la
resistenza tissutale, limitando così la profondità del trauma termico.
Procedimento operativo
Il trattamento operativo di un endometrioma ovarico avviene in tre fasi:
• Prima di tutto viene effettuata un’adesiolisi completa dell’ovaia
• poi viene aperta la zona di inversione
• e sucessivamente viene effettuata una
coagulazione superficiale degli impianti
endometriali (Fig. 3).
e drenaggio di endometriomi sono procedimenti insufficienti e portano alla formazione di recidive {10,11,12}.
Tecnica di coagulazione
La sonda con l’elettrodo di coagulazione
bipolare (5 mm) viene introdotta tramite un
portale supra-sinfisario da 5,5 mm e collegata all’unità di aspirazione/irrigazione e al
generatore KARL STORZ.
Utilizzando le possibilità dell’idrodisse
zione, vengono preparate in modo acribico le aderenze tramite il canale centrale
di aspirazione e irrigazione dell’elettrodo
di coagulazione bipolare. Se necessario,
durante la preparazione segue la coagulazione bipolare per assicurare un’emostasi
completa.
Fig. 3
Fig. 3: Colorazione bianca del tessuto dopo coagulazione con la sonda bipolare.
Questa tecnica si distingue dalle altre per
la prima fase della fenestrazione e coagulazione. Nella prima fase la ciste viene
completamente preparata e mobilizzata e
viene cercata la zona di inversione. La cisti
viene aperta in questo punto di inversione
per traumatizzare il meno possibile l’ovaia
e mantenere la permeabilità della pseudociste. Dopo l’aspirazione ed irrigazione il
punto di ritiro o di inversione viene allargato: con questa tecnica non avviene alcun
collassamento della parete. L’area fibrotica del punto di inversione e gli impianti
endometriosi visibili vengono sottoposti a
coagulazione. Nel caso in cui gli endometri
siano di dimensioni superiori ai 5 cm, l’intervento segue in due fasi. Nella seconda
fase avviene un’adesiolisi eventualmente
necessaria e la coagulazione completa di
impianti sospetti nella pseudocisti ridotta.
In questa tecnica la pseudociste non
viene aperta tramite fenestrazione, ma
tramite adesiolisi e resezione della fibrosi
nella zona di inversione. In modo simile
un’idrosalpinge non rimane aperta durante
l’esecuzione di una salpingotomia, ma nel
caso di una salpingostomia. Fenestrazione
Dopo aver aperto e sciacquato la ciste,
avviene un’attenta ispezione della parete
cistica e successivamente vengono effettuati prelievi bioptici sotto controllo ottico.
Successivamente segue la coagulazione
della parete cistica interna, utilizzando una
sonda da 5 mm con elettrodo di coagulazione bipolare a potenza iniziale di 30
Watt. Il tessuto deve essere umidificato.
L’irrigazione occasionale garantisce una
chiara visuale. La parete cistica viene
sottoposta a coagulazione sistematica; la
colorazione biancastra della parete cistica
e una progressiva diminuzione dell’attività
elettrica mostrano una sufficiente coagulazione.
Al termine dell’intervento chirurgico le
ovaie vengono lasciate aperte. L’addome
viene risciacquato accuratamente e controllato in relazione all’emostasi.
Discussione
Basandosi sulla tesi che la maggior parte
degli endometriomi siano pseudocisti
extraovariche formatesi tramite l’invaginazione della corteccia ovarica, la coagulazione bipolare della parete cistica
dopo adesiolisi risulta un trattamento
logico delle cisti endometriche {4,6}. In
una coagulazione superficiale la corteccia
ovarica sottostante non viene danneggiata; in questo modo diminuisce il pericolo
di inconvenienza della riserva ovarica. A
questo scopo utilizziamo l’elettrodo di
coagulazione bipolare: questo è uno speciale strumento, nel quale la tipica pinzetta
4 5
bipolare viene sostituita da una sonda
adattata, sulla cui punta sono fissati più
circuiti elettrici l’uno accanto all’altro. In
questo modo il tessuto adiacente resta
sempre a contatto con entrambe i poli e
l’energia ad alta frequenza può scorrere
fino al tessuto adiaciente in modo da ottenere l’effetto desiderato. La coagulazione
determina un’atrofia tissutale, creando una
diminuizione della sua conducibilità elettrica. Il generatore dell’elettrodo di coagulazione bipolare (generatore bipolare adattato da 50 Watt) è costruito in modo tale
che la corrente viene ridotta, nel caso di
un aumento della resistenza tissutale. Per
conseguenza la profondità di coagulazione
viene automaticamente ridotta, riducendo
al minimo il pericolo di una perforazione
o di una coagulazione involontariamente
profonda e il pericolo di un danneggiamen
to del tessuto ovarico. Nella coagulazione
della parete cistica segue una colorazione
bruno-bianca: insieme al calo di potenza,
questa è la prova per la riuscita di una
corretta coagulazione. Nell’elettrodo di
coagulazione bipolare l’energia elettrica
è localizzata, per cui un danneggiamento
termico, causato da una concentrazione
di energia in una via di ritorno stretta, non
si può verificare. Nel caso di contatto incidentale con un altro strumento durante il
rilascio di energia non segue alcun rilascio
di corrente al tessuto trovatosi a contatto
con un altro strumento. Un accoppiamento
capacitativo con la cannula viene escluso
quasi completamente. Sono escluse anche
Fig. 4
lesioni in relazione all’elettrodo neutro,
dato che non vengono utilizzati elettrodi
neutri. La sonda con l’elettrodo di coagulazione bipolare è dotata di un canale centrale di aspirazione e irrigazione, tramite
il quale è possibile l’identificazione certa
della parete cistica e dei vasi sanguinanti
senza un ulteriore accesso. La sonda è
inoltre idonea per l’idrodissezione.
Risultato
Cisti endometriche, formatesi tramite
l’invaginazione della corteccia ovarica,
possono venir coagulate tramite elettrodo
di coagulazione bipolare. I vantaggi essenziali di questo procedimento sono una
limitata penetrazione tissutale locale, una
carbonizzazione minima o inesistente, il
sistema continuo di aspirazione/irrigazione
e l’adesione ridotta della sonda al tessuto.
La densità di potenza e il riscaldamento
ridotti della sonda aumentano la sicurezza
della paziente. Inoltre il procedimento è di
limitato costo e – secondo i nostri risultati
provvisori – molto efficace. Consigliamo
perciò questo procedimento e questi strumenti per l’indagine di cisti endometriche
dal punto di vista terapeutico di prima
scelta.
S. GORDTS, M.D., R. CAMPO, M.D.,
Leuven Institute for Fertility and Embryology
(L.I.F.E.), Leuven, Belgio
Fig. 4:
Cisti ovarica endometrica dopo
la coagulazione con una sonda
bipolare: notare la colorazione
bianca del tessuto. Utilizzando
il dispositivo di aspirazione/
irrigazione si può evitare una
carbonizzazione.
Letteratura
1. Cook AS, Rock JA.:
The role of laparoscopy in the treatment of
endometriosis.
Fertil Steril 1991; 55: 663-80.
7. Brosens IA.:
Ovarian Endometriosis.
In: Endometriosis: current understanding and management, 1995 pp. 97-111.
Blackwell Science Ltd.
2.Canis M, Mageg, Manhes H et al.:
Laparoscopic treatment of endometriosis.
Acta Obstet Gynaecol Scand 1989 68
(suppl) 150: 15-20.
8. Fayez JA, Vogel MF.:
Comparison of different treatment methods
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Obstet Gynaecol 1991;78: 660-5.
3. Nisolle M., Donnez J.:
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In: Endometriosis, current understanding
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Second-look laparoscopy after
laparoscopic cystectomy of large
endometriomas.
Fertil Steril 1992; 58: 617-19.
4. Hughesdon PE.:
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the ovary.
J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;
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5. Sampson JA.:
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6. Brosens IA, Puttemans PJ, Deprest J.:
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12. Donnez J, Anaf V, Nisolle M, ClerckxBraun P, Gillerot S, Casanas-Roux F.:
Ovarian endometrial cysts:
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Fertil Steril 1994; 62: 63-6.
6 7
Aspiratore/irrigatore di coagulazione sec. GORDTS/CAMPO,
bipolare, dimensione 5 mm
37270 GC
Aspiratore/irrigatore di coagulazione sec. GORDTS/
CAMPO, bipolare, dimensione 5 mm, lunghezza 30 cm,
per impiego con impugnature di aspirazione/irrigazione
37370 GC
Idem, lunghezza 36 cm
37470 GC
Idem, lunghezza 43 cm
Consigliato per impiego con la seguente impugnatura di aspirazione/irrigazione:
30805
Impugnatura con rubinetto a due vie, per
aspirazione e irrigazione, autoclavabile, per
impiego con gli aspiratori e irrigatori da 5 mm
Ulteriori impugnature di aspirazione/irrigazione su richiesta.
www.karlstorz.com
Karl Storz GmbH & Co. KG
Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen, Germany
Postfach 230, 78503 Tuttlingen, Germany
Telefon: +49 74 61 708-0
Telefax: +49 74 61 708-105
E-Mail: info@karlstorz.de
www.karlstorz.com
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I-37135 Verona, Italia
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Telefax: +39 045 822 2001
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