MOBILE HEALTH:
innovazione sostenibile per una sanità 2.0
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MOBILE HEALTH:
innovazione sostenibile per una sanità 2.0
MOBILE HEALTH:
innovazione sostenibile per una sanità 2.0
Hanno partecipato al progetto
healthcare IT
PARTECIPANTI AL GRUPPO DI LAVORO
Accarisi Serena - Istituto Ortopedico Rizzoli - serena.accarisi@ior.it
Alfano Paolo - Fujifilm Italia - paolo.alfano@fujifilm.it
Allocato Adriana - Reply - a.allocato@reply.it
Amato Andrea - AO San Gerardo Monza - andrea.amato@hsgerardo.org
Angeletti Debora - AUSL Parma - debora.angeletti@gmail.com
Bagnasco Manuela - Elco Srl - manuela.bagnasco@elco.it
Bessi Fulvio - Estav Nordovest - fulvio.bessi@estav-nordovest.toscana.it
Bisello Chiara - Infonet Solutions - chiara.bisello@infonetsolutions.it
Bonora Sergio - Laboratori Guglielmo Marconi SpA - sergio.bonora@labs.it
Buffolo Danilo - Azienda Ospedaliera Padova - danilo.buffolo@sanita.padova.it
Caccia Claudio - Presidente AISIS - presidenza@aisis.it
Capra Gianfranco - Dedalus SpA - gianfranco.capra@dedalus.eu
Cardin Franco - ANORC - franco.cardin@alice.it
Comelli Maurizio - SB Italia Srl - maurizio.comelli@sbitalia.com
Conti Antonio - Agile Srl - a.conti@agilesrl.com
Contin Sara - Azienda Ospedaliera Padova - sara.contin@sanita.padova.it
Curzi Alessandra - Motorola Solutions SpA - alessandra.curzi@motorolasolutions.com
D’Agnone Paola - Noemalife SpA - pdagnone@noemalife.com
De Nardi Paolo - Azienda Ospedaliera Padova - paolo.denardi@sanita.padova.it
De Zolt Nicola - Motorola - nicola.dezolt@motorolasolutions.com
Di Maulo Ruggero - Artexe SpA - ruggero.dimaulo@artexe.com
Dotta Michela - Elco Srl - michela.dotta@elco.it
Finardi Silvio - AO Spedali Civili Brescia - silvio.finardi@spedalicivili.brescia.it
Fiora Sergio - Oracle SpA - sergio.fiora@oracle.com
Foracchia Marco - AO IRCCS Reggio Emilia e AUSL Reggio Emilia - marco.foracchia@asmn.re.it
Fouillouze Ornella - Club TI Milano - ornella.fouillouze@gmail.com
Giuffrè Francesco - Estav Centro - francesco.giuffre@estav-centro.toscana.it
Iurilli Fabio - Noemalife SpA - fiurilli@noemalife.com
La Delfa Domenico - Siemens - mail.ladelfa@gmail.com
Maestri Stefano - Sygest - s.maestri@sygest.it
Magitteri Roberto - Intersystems SpA - roberto.magitteri@intersystems.com
Majidi Darya - Dcare Srl, Gruppo Dedalus - darya.majidi@rfidcare.it
5
Mancini Matteo - ONIT Group - mmancini@onit.it
Mancini Stefania - I-Tel - stefania.mancini@i-tel.it
Mangione Maurizio - Fondazione Toscana Gabriele Monasterio - m.mangione@ftgm.it
Manzetti Massimiliano - Ospedale Bambin Gesù Roma - massimiliano.manzetti@opbg.net
Marenzi Luciano - Exprivia Healthcare IT - luciano.marenzi@exprivia.it
Marinoni Fabio - AO Spedali Civili Brescia - fabio.marinoni@spedalicivili.brescia.it
Memmola Massimo - Università Cattolica Milano - massimo.memmola@unicatt.it
Mezzapesa Domenico - I-Tel - domenico.mezzapesa@i-tel.it
Mintrone Sara - Luisa Dedalus SpA - saraluisa.mintrone@eng.it
Nasi Greta - CeRGAS-Bocconi - greta.nasi@unibocconi.it
Notelli Oreste - Onetonet - o.notelli@onetonet.it
Perego Claudio - Medarchiver Srl - perego@medarchiver.com
Peroni Michele - NHT - michele.peroni@nhtech.it
Pianesi Natalia - Engineering SpA - natalia.pianesi@eng.it
Polo Sergio - Azienda Ospedaliera Padova - sergio.polo@sanita.padova.it
Righini Grazia - AO Sassuolo - g.righini@ospedalesassuolo.it
Ronchi Alberto - Istituto Auxologico Italiano - a.ronchi@auxologico.it
Ruggeri Augusto - Onetonet - a.ruggeri@onetonet.it
Sala Piermauro - AO San Carlo Borromeo Milano - salquasi@gmail.com
Salemi Stefano - Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa - stefano.salemi@gmail.com
Santambrogio Fabio - Fujifilm Italia - fabio.santambrogio@fujifilm.it
Scazzoli Francesco - AO Spedali Civili Brescia - francesco.scazzoli@spedalicivili.brescia.it
Sensi Valerio - Engineering SpA - valerio.sensi@eng.it
Solmi Carlo - LASER - carlo.solmi@mvs-italy.com
Stofella Paolo - Exprivia Healthcare IT - paolo.stofella@exprivia.it
Tecchio Dario - Infonet Solutions - dario.tecchio@infonetsolutions.it
Telmon Claudio - CLUSIT - ctelmon@clusit.it
Tzannis Alessandra - Mediahospital - alessandra.tzannis@mediahospital.com
Veicsteinas David - SB Italia Srl - david.veicsteinas@sbitalia.com
Vistocco Mariangela - Motorola Solutions SpA - mariangela.vistocco@motorolasolutions.com
Vitali Marco - Elco Srl - marco.vitali@elco.it
6
GLOSSARIO
AP
Access Point
API
Application Programming Interface
BPCO
BroncoPneumopatia Cronico Ostruttiva
BYOD
Bring Your Own Device
CCE
Cartella Clinica Elettronica
CIO
Chief Information Officer
CReG
Chronic Related Group
CWM
Customer Workflow Management
DHCP
Dynamic Host Configuration Protocol
DNS
Domain Name System
DRG
Diagnosis Related Group
ECG
Elettrocardiogramma
EDGE
Enhanced Data for GSM Evolution
FSE
Fascicolo Sanitario Elettronico
GPRS
General Packet Radio Service
GSM
Global System for Mobile communication
HSDPA
High Speed Downlink Packet Access
HSUPA
High Speed Uplink Packet Access
IoT
Internet of Things
LTE
Long Term Evolution
MAM
Mobile Application Management
MDM
Mobile Device Management
MMG
Medici di Medicina Generale
NAC
Network Access Control
NHS
National Health Service
NMS
Network Management System
PDA
Personal Digital Assistants
PDTA
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PLS
Pediatra di Libera Scelta
QoS
Quality Of Service
RFID
Radio Frequency Identification
RV
Realtà Virtuale
SDK
Software Development Kit
SIO
Sistema Informativo Ospedaliero
SSL
Secure Sockets Layer
TCO
Total Cost of Ownership
UI
User Interface
UML
Unified Modeling Language
UMTS
Universal Mobile Telecommunication System
UPS
Uninterruptible Power Supply
UU OO
Unità Operative
WAP
Wireless Application Protocol
WHO
World Health Organization
7
SOMMARIO
Partecipanti al Gruppo di lavoro
5
Glossario
7
Premessa
13
Introduzione
14
1 –– Mobile Health: overview e scenari
17
1.1 Che cosa intendiamo per Mobile Health
17
1.2 Perché è importante il Mobile Health
17
1.3 L’ambito del presente documento
19
1.3.1 Mobile Health: una definizione
19
1.3.2 Mobile Health: un nuovo modello culturale
19
1.4 Che cosa dice l’Europa
21
1.4.1 Agenda digitale
21
1.4.2 L’assessment report for mHealth
22
1.4.3 Green paper Mobile Health
23
1.5 Le App
24
1.6 I dispositivi mobili
26
1.6.1 Overview del mercato dei dispositivi mobili
26
1.6.2 La scelta del dispositivo mobile in ambiente sanitario
28
1.6.3 Le tipologie principali di dispositivi mobili
30
1.6.4 Dispositivi per realtà virtuale
33
1.6.4.1 Premessa
33
1.6.4.2 Il potenziale riabilitativo della realtà virtuale e i benefici
33
1.6.4.3 Le resistenze ancora in essere
35
1.6.4.4 Utilizzo della realtà virtuale in telemedicina
35
1.6.4.5 Le tecnologie di realtà virtuale a supporto della riabilitazione
36
1.6.5 Quali dispositivi adottare
2 –– Mobile Health in ambiente ospedaliero
40
41
2.1 Metodologia e prerequisiti
41
2.2 Processi
42
2.2.1 Livello di interesse al mobile
42
2.2.2 Identificazione dei formalismi da utilizzare
44
2.2.3 Descrizione dei processi
44
2.2.3.1 Order Entry (in assenza di tecnologie mobili)
44
2.2.3.2 Order Entry (con mobile)
50
2.2.3.3 Rilevazione parametri vitali (in assenza di mobile)
54
2.2.3.4 Rilevazione parametri vitali (con tecnologia mobile)
57
2.2.3.5 Prescrizione, preparazione e somministrazione terapia farmacologica
58
(con e senza tecnologia mobile)
2.3 Tecnologie abilitanti
2.3.1 Dispositivi mobili
2.3.1.1 Variabili rilevanti rispetto al mobile in ambito ospedaliero
61
61
61
9
2.3.1.2 Proposta di classificazione sulla base di combinazioni di variabili
65
2.3.2 Infrastruttura
67
2.3.3 Software e continuità di servizio
70
2.3.3.1 Software
70
2.3.3.2 MDM & MAM
72
2.4 Casi e risultati
74
2.4.1 Istituto Ortopedico Rizzoli: cartella trasfusionale e gestione sicura delle trasfusioni
75
2.4.2 Fondazione Monasterio (Regione Toscana - CNR): Progetto “FTGM@Home”,
77
consultare online ed in mobilità il proprio Dossier Sanitario Elettronico
2.4.3 A.O.O.R. “Papardo-Piemonte”: Cartella Clinica Elettronica in mobilità
80
2.4.4 Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova - IRCCS. Prescrizione, Preparazione
82
e Somministrazione Farmaci
2.4.5 Azienda Ospedaliera Borgo Trento di Verona: Gestione e tracciabilità magazzino
85
del Blocco Operatorio
2.4.6 Azienda Sanitaria Locale di Matera: Gestione e tracciabilità dei cespiti
86
2.4.7 Fondazione Poliambulanza di Brescia
88
3 –– Mobile Health per la continuità assistenziale ospedale territorio
3.1 La continuità assistenziale
93
3.1.1 Definizione
93
3.1.2 Le origini della continuità assistenziale
95
3.1.3 Un approccio per processi: il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)
95
3.1.4 Come gestire la continuità assistenziale
96
3.1.5 Gli strumenti ICT a supporto della continuità assistenziale
97
3.2 La Telemedicina
3.2.1 L’ambito normativo: le linee di indirizzo
99
100
3.2.1.1 I principali ambiti di applicazione
100
3.2.1.2 Osservatorio e-Care e governance
101
3.2.2 Le tecnologie a supporto: i dispositivi “wearable”
103
3.2.3 Riconoscimento economico delle prestazioni di Telemedicina
104
3.2.4 Casi di riferimento
106
3.2.4.1 Lombardia
106
3.2.4.2 Puglia
106
3.2.4.3 Veneto
108
3.2.5 Benefici e criticità della telemedicina
3.3 Casi e risultati
10
93
109
110
3.3.1 Telemedicina al Centro Cardiologico Monzino
110
3.3.2 ASL Napoli2 - Assistenza domiciliare sempre più digitale
113
3.3.3 Chronic Care Model in regione Toscana
115
3.3.4 Gestione di pazienti cronici in Regione Lombardia: il modello CReG
117
3.3.5 Monitoraggio domiciliare Regione Puglia
120
3.3.6 Il progetto “Renewing Health” - Regione Veneto
122
4 –– Mobile Health per l’empowerment del cittadino-paziente
124
4.1 L’approccio di empowerment
124
4.2 Self Care & Self Health
126
4.3 Gestione dell’accoglienza: customer workflow management
127
4.3.1 Multicanalità: strategia degli accessi
128
4.3.2 Casi Aziendali
131
4.3.2.1 Caso 1: il caso AOU Careggi - Piattaforma multicanale di accesso ai servizi
131
4.3.2.2 Caso 2: il servizio ZeroCodaLab - Azienda ULSS 6 di Vicenza
135
4.3.2.3 Caso 3: il caso ASL di Taranto - Soluzione riduzione liste d’attesa
137
4.3.2.4 Caso 4: il caso TreC della Provincia di Trento - Cartella Clinica del Cittadino
140
4.3.3 Casi d’uso: classificazione delle soluzioni multicanale
144
4.4 Personal Health Record
146
4.5 Strategie di marketing e nuovi modelli di business
149
5 –– Privacy e sicurezza
5.1 Il trattamento dei dati personali nell’ambito delle soluzioni di mHealth
156
156
5.1.1 Il quadro normativo nazionale in materia di trattamento dei dati personali
in ambito sanitario
156
5.1.2 L’indagine del Garante per la protezione dei dati personali sulle app mediche
e di wellness per smartphone e tablet
5.1.3 Le iniziative della Comunità Europea per lo sviluppo dell’mHealth
157
158
5.1.4 La proposta di regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio in materia
di protezione dei dati personali
5.2 Sicurezza informatica
159
161
5.2.1 Requisiti specifici
161
5.2.2 Minacce interne ed esterne
162
5.2.3 La gestione della sicurezza per gli apparati mobili
163
5.2.3.1 Il modello di sicurezza per gli apparati mobili
163
5.2.3.2 Apparati medicali e certificazioni
164
5.2.3.3 BYOD
164
5.2.4 Strumenti specifici per la sicurezza
5.2.4.1 Strumenti di Device e Application Management
5.2.5 Sicurezza delle reti wireless
164
164
165
6 –– Suggerimenti per l’implementazione
167
Bibliografia
174
11
PREMESSA
Il mobile health o mHealth è un paradigma culturale, organizzativo e tecnologico destinato, nei prossimi anni,
a modificare sensibilmente la sanità a livello internazionale.
R. Normann, già a metà degli anni 2000, aveva evidenziato alcune caratteristiche di evoluzione del
settore sanitario:
• esplosione (e conseguente pressione sul controllo) dei costi dovuti da un lato all’aumento progressivo
dell’invecchiamento e delle malattie croniche multifattoriali e dall’altro dalla disponibilità di tecnologie
(costose) fortemente orientate alla personalizzazione della salute (dalla medicina predittiva, alla farmaco
genetica-genomica, alla sperimentazione della chirurgia robotica, all’analisi di big data “clinici” per lo
scoring diagnostico-terapeutico), con conseguente necessità di adottare modelli organizzativi in grado di
riprogettare servizi e percorsi che consentono di affermare una prospettiva di presa in carico “totale” della
persona che ha un problema di salute per la gestione della quale diventano sempre più necessari interventi
multiprofessionali, multidisciplinari (dalla prevenzione alla riabilitazione alla assistenza) che avvengono in
momenti e luoghi diversi e dal cui workflow dipende il risultato stesso del processo diagnostico-terapeutico-assistenziale.
• empowerment del cittadino: un cittadino 2.0 che è disponibile a ricercare l’eccellenza del servizio, a valutare alternative per la gestione della propria cura-benessere, abituato a un modello di servizi on line
e on time che già utilizza in altri settori (prenotazione, pagamento e download online, chat multicanale,
disponibilità informazioni 24x7), capace di adattare/modificare le proprie abitudini di vita in una logica di
prevenzione supportata dalla tecnologia.
• disponibilità di nuove opportunità tecnologiche tra cui quelle rese disponibili dall’innovazione ICT, che mai
come oggi è fortemente pervasiva nella sanità, e che, attraverso l’approccio “mobile health”, può consentire sia la realizzazione di nuove strategie organizzative necessarie per garantire percorsi di continuità
assistenziale in una “rete trasversale” di servizi, sia nuove e più efficienti modalità di interazione 2.0 che
facilitino l’accesso e la gestione proattiva della salute e dei dati clinici da parte dei cittadini, sia l’utilizzo di
nuovi modelli di cura tramite dispositivi mobili in ospedale (BYOD), sia attraverso la realizzazione dell’Internet of Things (IoT) in sanità creando la nuova “smart health” in cui siano oggettivamente sostenibili processi B2P (Business to Person), P2P (Person to Person), P2M (Person to Machine) e M2M (Machine to Machine)
in modalità facilitata e automatica riducendo errori di trascrizione/comunicazione e migliorando l’efficienza
e la qualità dei dati clinici. Oggi l’orizzonte si allarga, coinvolgendo in questo processo di comunicazione
cose (dispositivi), processi, dati (sanitari e non) e persone (clienti e professionisti).
Il mobile health non è quindi un problema solo di carattere tecnologico anche se, mai come in questo caso,
l’ICT può oggettivamente abilitare e/o favorire l’adozione di un nuovo approccio strategico alla sanità, di nuovi modelli di interazione con il cittadino, di nuovi modelli di erogazione dei servizi coerentemente al modello
di Porter sulla “catena del valore” che inserisce i sistemi informativi come strumenti di supporto alla strategia,
oltre che come strumenti fortemente pervasivi di tutte le altre aree di supporto e/o di erogazione di servizi.
Anche quest’anno l’obiettivo del documento consiste nel fornire indicazioni basate sulla “sostenibilità”: non
si tratta di trovare le migliori soluzioni possibili, ma modelli di approccio e strumenti che consentono, ancora
una volta, di affrontare uno scenario in rapida evoluzione che può trarre oggettivi benefici dalla sinergia di un
approccio culturale, organizzativo e di forte innovazione tecnologica resa disponibile dalle soluzioni di “mobile health”.
È quindi con grande piacere che Aisis presenta questo documento sperando di fornire indicazioni utili su una
tematica fortemente innovativa, complessa e articolata.
Dr. Claudio Caccia, Presidente di Aisis
Roma, 30-31 ottobre 2014
13
INTRODUZIONE
Il presente documento ha come principale obiettivo fornire indicazioni relative al “mobile health”, inteso
come la possibilità di erogare servizi di natura sanitaria attraverso device mobili. È proprio in questo contesto
che la tradizionale accezione del termine “mobilità” assume una valenza più ampia dando vita a nuove modalità di erogazione di servizi:
• a chiunque (anyone)
• dovunque (anywhere)
• in qualsiasi momento (any time)
• con qualsiasi dispositivo (any device)
Proprio grazie a questa estensione, il perimetro stesso della funzione aziendale tipicamente preposta alla
gestione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (nella figura del CIO e del suo team) viene
ad assumere confini più ampi.
Il nuovo ruolo dell’ICT, e di conseguenza di queste figure, quali elementi sempre più strategici per la competitività e l’innovazione dei servizi e dei modelli di business delle aziende sanitarie, propone paradigmi nuovi
in cui:
“anyone” significa una sostanziale modifica del “cliente” dei sistemi informativi delle aziende sanitarie che
non sono più solo i professionisti che operano in essa ma tutti gli stake-holders coinvolti nei processi trasversali di cura e assistenza (team medico-infermieristici delle aziende ospedaliere, MMG e PLS, team di assistenza
domiciliare, team delle strutture socio assistenziali…) nonché i cittadini che utilizzeranno o utilizzano già la
rete dei servizi socio sanitari e i loro care-giver (persone che si prendono cura di persone fragili o non autosufficienti) siano essi parte del nucleo familiare o figure esterne preposte.
“anywhere” significa una modifica sostanziale dei confini aziendali che diventano permeabili. La necessità di
nuovi modelli di cura richiede anche nuovi modelli di erogazione di servizi che potranno essere favoriti grazie
al supporto delle nuove tecnologie, anche di tipo continuativo e in mobilità, in ospedale, a livello territoriale,
a domicilio del paziente. Questo richiederà adeguate attenzioni alla privacy e soprattutto alla sicurezza.
“any time” significa adottare una capacità di dare risposte “concrete” in qualsiasi momento, 24x7. Il cittadino 2.0, tutti noi, siamo abituati ad usufruire di informazioni in tempo reale. Un nuovo modello di interazione
con i cittadini deve consentire di soddisfare questo requisito che in altri settori è diventato la normalità. Ciò
richiede la capacità di garantire adeguati livelli di business continuity ma anche attenzione al mondo delle app
che consentono la fruizione di servizi in modalità semplice riducendo il digital divide, senza tralasciare aspetti
più meramente legati all’assistenza tecnico-tecnologica con anche delle ricadute in termini di educazione e
sensibilizzazione degli utenti.
“any device” significa attenzione ad utilizzare tecnologie di sviluppo e di presentation che consentano l’erogazione di servizi “information intensive” su qualsiasi dispositivo. In tale contesto si segnala che diverse
ricerche empiriche hanno evidenziato un salto tecnologico: le persone che utilizzano servizi digitali sono fortemente orientate ad usare il mondo delle app su dispositivi mobili piuttosto che soluzioni su altri dispositivi.
Pertanto per illustrare la complessa tematica del “mobile health” nel primo capitolo del documento vengono
14
introdotte alcune tematiche di contesto relative allo scenario, ai trend di sviluppo del mHealth, alle linee
guida, anche di carattere internazionale, e alle tecnologie “mobile” oggi disponibili.
Il secondo capitolo affronta il tema del “mobile health” in ambiente ospedaliero. In questo contesto viene
in primo luogo effettuata una analisi dei principali processi organizzativi evidenziando, in una seconda fase, le
modifiche di questi processi rese possibili dall’utilizzo del mHealth. Sono trattati argomenti di tipo infrastrutturale, legati alla sicurezza e alla continuità di servizio. Vengono approfondite anche tematiche come l’MDM e il
BYOD senza tralasciare il tema dell’accesso in mobilità a sistemi quali ad esempio la cartella clinica elettronica.
Quando è veramente indispensabile usare un dispositivo mobile? Quanto i diversi fattori di forma facilitano
l’adozione di questi dispositivi? È vero che, negli early adopter, c’è un ripensamento sull’uso dei dispositivi
mobili in corsia? Per facilitare la mobilità dobbiamo allargare lo scope per includere anche dispositivi diversi
come tag RFID che permetterebbero ai team medico-infermieristici una vita senza badge e senza password?
Queste sono alcune delle domande cui il secondo capitolo cerca di dare risposta.
Il terzo capitolo è dedicato al tema del “mobile health” come sistema abilitante i percorsi diagnosticoterapeutici-assistenziali che possono garantire la continuità di servizi tra ospedale e territorio. Vengono
approfondite, pertanto, le tematiche legate alla telemedicina in senso lato, al teleconsulto, telemonitoraggio
e teleriabilitazione segnalando casi d’uso e sperimentazioni in atto con relativi punti di forza e di attenzione.
Anche in questo caso senza tralasciare domande relative ad esempio al costo sempre decrescente dei dispositivi mobili e delle app; se sia davvero il momento di una vera esplosione della telemedicina; inoltre se è
vero che Apple, Google e altri sono pronti ad investire nel campo del rilevamento dei parametri vitali usando
dispositivi mobili di uso comune, siamo alle soglie di una rivoluzione nella prevenzione? Ma quali difficoltà ci
sono nel gestire gli aspetti di privacy, sicurezza, perdita del dispositivo, accuratezza dei dati?
Nel quarto capitolo viene affrontato il mobile health nell’ottica di un empowerment del paziente.
L’importanza di una nuova modalità di interazione 2.0 richiede la capacità di offrire servizi “information intensive” sia di tipo multicanale che facilitino i rapporti tra cittadino e strutture (prenotazioni pagamenti, donwload
di documentazione clinica on line e on time) sia la capacità dei cittadini di autogestire (principio di autodeterminazione presente in molta della normativa EU) il proprio benessere e la propria salute in un’ottica di self
health. Strumenti e servizi che facilitino il rapporto con altri stakeholder (MMG, Farmacie, terzo settore), tools
di self test e aiuto alla diagnosi (come quelli resi disponibili sul portale del NHS), app informative per tipologie
di patologie con possibilità di registrare le proprie sensazioni (soprattutto verso la terapia), invio di segnalazioni al team medico-infermieristico, diverse modalità di accesso alla terapia farmacologica e ad altre forme
di distribuzione di materiale sanitario o protesico senza rinunciare ad affrontare domande come:quali servizi
possono concretamente essere forniti attraverso il canale Web e più in generale mobile? E per quali servizi si
può prevedere ci sia un vantaggio competitivo nell’aprire un canale di comunicazione mobile?
Nel quinto capitolo vengono trattati dettagliatamente i temi della privacy e della sicurezza. Il trend di
crescita del mHealth è indubbiamente supportato anche da una serie di motivazioni di carattere culturale e
organizzativo che spingono per una riprogettazione della sanità. In tale contesto appare necessario favorirne
l’adozione pur approfondendo una serie di aspetti critici che a volte vengono utilizzati come pretesto per ostacolare l’avvio di progetti innovativi. Privacy e sicurezza sono due tematiche che, se adeguatamente pianificate,
consentono la realizzazione e gestione di progetti di mHealth efficienti.
Il sesto capitolo è dedicato alla gestione e valutazione dei progetti di mobile health. Si farà riferimento
alla metodologia Vast-Health resa disponibile da Aisis lo scorso anno richiamando la necessità di una valutazione multidimensionale dei progetti ex ante ed ex post. Recente letteratura di management evidenzia che non si
impara solo dalle “best practice” ma anche e soprattutto dalle “worst practice”. Gestire in modo trasparente
e professionale anche la cultura dell’insuccesso aiuta sia a “crescere” sia ad evitare di ripetere inutilmente
errori già fatti.
15
1 ––––– Definizione CCE ed approccio Aziendale alla CCE
1 ––––– Mobile Health: overview e scenari
1.1 ––––– Che cosa intendiamo per Mobile Health
Con il termine mobile health o “mHealth” ci si riferisce ad un nuovo modello di assistenza socio sanitaria,
orientata allo stato di salute complessiva del cittadino-paziente, stimolata e attuata attraverso una “forte” pro
attività del cittadino-paziente e realizzata attraverso l’utilizzo di dispositivi mobili e tecnologie multicanale,
quali cellulari, smartphones, dispositivi di monitoraggio dei pazienti, personal digital assistants (PDAs) e altri
dispositivi wireless.1
L’mHealth include anche il mondo delle app legate allo stato di salute e agli stili di vita, e si può estendere al
così detto Health IoT (Internet of Things), vale a dire al mondo delle rilevazioni di biosegnali e/o bioimmagini
derivanti dalla connessione a medical devices o altri sensori (es. braccialetti, orologi, rilevatori parametri biologici…) così come sistemi che forniscono informazioni sulla salute o reminder via SMS.
Grazie a questo nuovo modello di assistenza possono essere raccolti un insiemi di dati e informazioni che
possono consentire al cittadino una gestione proattiva del proprio stato di salute, una miglior interazione con
i team socio sanitari che lo hanno preso in cura, una disponibilità di informazioni on line e on time per i team
che seguono il paziente per interventi maggiormente efficaci e condivisi con il paziente stesso, abbattendo
barriere spaziali, temporali e organizzative, nonché per una migliore, più efficace ed efficiente continuità assistenziale territoriale.
1.2 ––––– Perché è importante il Mobile Health
Come anticipato in premessa i sistemi sanitari stanno affrontando due sfide importanti:
•
Da un lato l’esplosione dei costi dovuti sia all’aumento progressivo della popolazione anziana e delle malattie croniche multifattoriali sia alla disponibilità di tecnologie (costose) fortemente orientate alla personalizzazione della salute (dalla medicina predittiva, alla farmaco genetica-genomica, alla sperimentazione
della chirurgia robotica, all’analisi di big data “clinici” per lo scoring diagnostico-terapeutico). Conseguenza è la necessità di adottare modelli organizzativi in grado di riprogettare servizi e percorsi che consentano
di affermare una prospettiva di presa in carico “totale” della persona che ha un problema di salute. Per
gestire, infatti, tali problematiche diventano sempre più necessari interventi multiprofessionali, multidisciplinari (dalla prevenzione alla riabilitazione alla assistenza) che avvengono in momenti e luoghi diversi e dal
cui workflow dipende il risultato stesso del processo diagnostico-terapeutico-assistenziale.
•
Dall’altro l’empowerment del cittadino che è sempre più disponibile a ricercare l’eccellenza del servizio, a
valutare alternative per la gestione della propria cura-benessere, abituato a un modello di servizi on line
e on time che già utilizza in altri settori (prenotazione, pagamento e download online, chat multicanale,
1
mHealth. New horizons for health through mobile technologies, in Global Observatory for eHealth series 2011, World Health Organization: Geneva,
Switzerland
17
disponibilità informazioni 24x7), capace di adattare/modificare le proprie abitudini di vita in una logica di
prevenzione supportata dalla tecnologia.
In questo contesto l’mHealth può essere uno strumento per affrontare queste sfide, contribuendo:
• a una maggior focalizzazione del percorso di cura sul paziente immaginando un processo trasversale che
nasce e si sviluppa in tempi e luoghi diversi (territorio, ospedale, ritorno alle strutture socio sanitarie territoriali) migliorando quindi l’efficienza complessiva del sistema (ad esempio migliorando la cura del paziente tramite una migliore pianificazione delle attività, consentendo un supporto a distanza e quindi riducendo l’ospedalizzazione, una riduzione di consulti non necessari, una migliore preparazione dei professionisti
che possono ricevere facilmente una guida al trattamento del paziente, consentendo ai professionisti che
usano dispositivi mobili di risparmiare parte del tempo necessario ad accedere ai dati sanitari e dedicarsi
invece all’effettiva cura del paziente).
• favorendo, in misura sempre maggiore, un ruolo pro-attivo del cittadino-paziente nel mantenimento
del proprio benessere e/o nella cura della propria malattia. L’attenzione al proprio benessere, alla prevenzione, hanno il potenziale di migliorare la qualità della vita ed aumentare le aspettative di vita delle
persone, determinano una presa di coscienza e un maggior livello di pro attività. La WHO (World Health
Organization) ha evidenziato che “il cittadino deve essere il primo attore delle scelte che riguardano la sua
salute e che un cittadino empowered è un cittadino che ha la conoscenza, le abitudini, le attitudini e la
consapevolezza per influenzare il proprio e l’altrui comportamento per migliorare la qualità della propria
vita”. L’mHealth può supportare questo nuovo approccio consentendo un diverso coinvolgimento del
cittadino-paziente nella gestione di informazioni utili al presidio della propria salute (wiki, dizionari, chat
con team clinici o altri pazienti…), nell’uso di dispositivi mobili o di sensori a lui affidati per la raccolta dei
dati clinici, nella segnalazione di sintomi o altre informazioni che possono essere utili alla governance del
piano diagnostico-assistenziale che lo vede come protagonista e non solo come “oggetto” della cura,
nell’accesso a quelle informazioni che consentono di tenerlo aggiornato e consapevole dell’andamento
nel tempo del proprio stato di salute.
Solo negli anni recenti l’mHealth è emerso come modalità complementare di erogazione di prestazioni e
servizi orientati alla promozione della salute e ai processi di cura, grazie alla diffusione della connettività e alla
proliferazione di device quali smartphone e tablet, elettivamente tecnologie mobili.
La convergenza tra la tecnologia di comunicazione wireless e i dispositivi mobili da una parte e la cura del paziente dall’altra, sta creando nuovi modelli organizzativi nell’ambito dell’erogazione della cura e della salute
dei cittadini.
Un recente sondaggio (World Health Organization “mHealth - New horizons for health through mobile technologies”) mostra che l’adozione dell’mHealth nei paesi sviluppati è guidata dalla necessità di ridurre i costi
legati alla sanità, mentre nei paesi in via di sviluppo è spinto dalla necessità di accedere alle cure primarie;
infatti in questi ultimi la tecnologia mobile è spesso l’unica tecnologia di telecomunicazione disponibile.
Le applicazioni più significative in tal senso vanno da quelle più semplici, già molto diffuse, come i “reminder”
via SMS delle visite, al monitoraggio dei parametri vitali acquisiti via dispositivi mobili, dalla gestione delle
18
emergenze alla verifica della “compliance” nell’assunzione dei farmaci, da una gestione più efficiente dei
servizi sanitari alla promozione di stili di vita sani, ai trattamenti personalizzati.
Una recente ricerca di Research&Markets evidenzia in proposito alcuni trend sul mHealth2:
• la penetrazione degli smartphone sarà il driver principale per il mHealth
• le applicazioni mHealth saranno adattate specificamente per smartphone e tablet
• gli utenti continueranno a guidare il mercato delle app (non i clinici o le organizzazioni sanitarie)
• le app sulla salute entreranno in misura sempre maggiore nei canali di distribuzione tradizionali
• il mercato dell’mHealth crescerà soprattutto nei paesi con elevata penetrazione di smartphone
e di spesa sanitaria
• le app di seconda generazione in ambito sanitario si concentreranno sulle malattie croniche determineranno
modificazioni nei modelli di business/organizzativi di dell’mHealth
1.3 ––––– L’ambito del presente documento
1.3.1 ––––– Mobile Health: una definizione
Il mobile health è stato definito come un nuovo modello di assistenza sanitaria basato prevalentemente sull’utilizzo di dispositivi mobili e tecnologie multicanale.
Come anticipato, in questo documento cercheremo di affrontare il tema del mHealth con una prospettiva più
ampia: il concetto di mobilità (nella sua accezione più estesa) sarà utilizzato sia per i dispositivi, sia per le
informazioni (che sono sempre di più “mobili” e devono seguire il paziente), sia per le persone (cittadini e
team clinici che si spostano).
In molti casi segnaleremo esempi di applicazioni in cui il canale mobile si sommerà ad altri canali di accesso
multimediale a dati e informazioni (utilizzo del web anche da rete fissa, telefono, di totem multimediali che
favoriscono l’autonomia del cittadino) e tratteremo quindi queste applicazioni in un’ottica di multicanalità (ricadono in questa categoria, ad esempio le applicazioni di telemedicina, teleriabilitazione, servizi al cittadino).
1.3.2 ––––– Mobile Health: un nuovo modello culturale
Come anticipato nei paragrafi precedenti l’mHealth sarà in misura sempre maggiore favorito dall’utilizzo di
smartphone e tablet. Lo smartphone è diventato uno strumento pervasivo, è sempre con noi, permette l’interattività, sta diventando il centro intorno al quale gravitano tutte le nostre attività, siano esse professionali o
legate alla gestione del tempo libero. Il MIP (School of management del Politecnico di Milano) prevede che
in Italia, entro la fine del 2014, avremo più Smartphone che PC e più navigatori Internet da mobile che da PC.
Inoltre avremo a disposizione due milioni di app.
L’mHealth va inquadrato all’interno di questa “rivoluzione mobile” con impatti sia sul mondo dei consumatori, sia sul mondo dei team clinici sia sul mondo delle imprese che sviluppano tecnologie in sanità.
2
Mobile Health Trends and Figures 2013-2017, Reserarch&Markets, luglio 2013
19
Un’interessante ricerca di Deloitte Consulting sintetizza in una slide questo nuovo modello di business: (vedi
nella Figura 1)
Fig. 1 - mHealth economy. Fonte: mHealth in an mWorld: how mobile technology is transforming health care, Deloitte
Consulting 2012
Dallo studio emergono tre macro aree di impatto del nuovo modello di business:
• un primo ambito di innovazione per i cittadini che si aspettano di poter interagire con gli erogatori di servizi per la salute in modo non dissimile alla modalità che utilizzano in altri settori, come i servizi bancari,
servizi culturali, prenotazione e billing di alberghi o viaggi e che si aspettano servizi on line che gli consentano di gestire meglio la propria salute;
• un secondo ambito di innovazione per i team clinici che diventano “mobile workers” (categoria che costituisce ormai il 50% della forza lavoro del paese) e quindi traggono vantaggio, nell’attività quotidiana, dal
poter interagire con i sistemi digitali tramite device mobili;
• infine una opportunità per le imprese che operano in sanità e che possono acquisire vantaggi competitivi
e benefici attraverso l’utilizzo di dati/informazioni derivanti dall’uso del mobile, quali ad esempio web
marketing, health big data, ecc.
Tuttavia, nuovi paradigmi comportano grandi trasformazioni culturali e ogni trasformazione comporta cambiamenti che devono essere affrontati e favoriti da adeguate e specifiche attività di formazione e di change
management: qualunque sia la velocità di adozione dei servizi di mHealth appare necessario avviare percorsi
di condivisione degli obiettivi di riassetto organizzativo e tecnologico che consentano alle aziende sanitarie
di essere in grado di erogare nuovi modelli di servizio basati sull’mHealth. Non è più tempo di pensare ma
di agire in quanto l’mHealth, come dimostrano tutte le ricerche a livello internazionale, europeo e nazionale,
non è più un trend ma una concreta realtà con cui è necessario misurarsi.
20
1.4 ––––– Che cosa dice l’Europa
1.4.1 ––––– Agenda Digitale
L’Agenda Digitale Europea è l’iniziativa che definisce le strategie europee e le linee guida per la promozione
delle tecnologie digitali; ha lo scopo di modernizzare l’Europa e aumentare la crescita del PIL europeo. È da
tale documento che originano i riferimenti principali per la Sanità Digitale.
L’iniziativa si articola in 7 “pillars” che rimandano a un centinaio di azioni. Nello specifico è nel “pillar” numero
7 che si evidenziano i benefici della digitalizzazione per la società Europea e nella fattispecie vengono suggerite 4 azioni rivolte alla sanità, rispettivamente indirizzate a:
• Accesso on-line sicuro ai propri dati sanitari e diffusione della telemedicina
• Definizione di un Minimum Data Set comune per i dati del paziente (Patient Summary)
• Interoperabilità dei sistemi di eHealth
• Supporto all’Ambient Assisted Living (la domotica a supporto della disabilità e della fragilità)
Un ulteriore documento a livello europeo specifico per l’ambito sanitario è rappresentato dall’eHealth Action
Plan 2012-2020: Innovative Healthcare in the 21th Century il cui obiettivo è quello di rimuovere gli ostacoli
al pieno utilizzo di soluzioni digitali nei sistemi sanitari europei.
L’obiettivo consiste nel migliorare l’assistenza sanitaria a beneficio sia dei pazienti che del sistema e offrire
agli stessi da un lato un maggiore controllo del percorso terapeutico dei pazienti e dall’altro una riduzione
dei costi a vantaggio del sistema. Inoltre, data la rapida crescita nell’adozione di tablet e smartphone, il piano
d’azione comprende anche un particolare focus sul mobile health.
Si segnala in proposito che a livello italiano, l’Agenzia per l’Italia Digitale (che ha il mandato per la realizzazione dell’Agenda Digitale in Italia) non ha identificato la Sanità Digitale come una priorità: nel suo ruolo di
indirizzo e controllo, infatti, tre temi abilitanti e trasversali sono emersi come prioritari: Anagrafe Unica, Identità Digitale e Fatturazione Elettronica.
Pur avendo ricadute importanti anche sulla Sanità, le azioni relative a questi obiettivi paiono non avere
un impatto diretto sul settore dell’eHealth rimandando apparentemente questa tematica a obiettivi di più
lungo termine.
Tuttavia compare, presso le linee guida stese dall’Agenzia per l’Italia Digitale, un obiettivo di secondo livello
più specificatamente relativo alla Sanità Digitale. I temi chiave che emergono sono:
• Istituzione del fascicolo sanitario elettronico (FSE) inteso come documento digitale unico dei dati socio
sanitari del paziente.
• Accelerazione del processo di prescrizioni mediche digitali e la loro definizione di tempi certi e uguali su
tutto il territorio nazionale.
• Possibilità di conservare le cartelle cliniche solo in forma digitale.
• Estensione della spendibilità delle prescrizioni di farmaceutica a tutto il territorio nazionale.
In particolare, per quanto riguarda il FSE, l’Agenzia per l’Italia Digitale ha assunto un importante ruolo di
coordinatore nel tavolo tecnico il cui compito è stato quello di emettere delle “Linee guida per la presentazione dei piani di progetto regionali per il FSE”. Sulla base di tali piani di realizzazione, Regioni e Province
21
Autonome dovranno, entro il 30 giugno 2015, realizzare il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), inteso come
l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio sanitario generati da eventi clinici presenti e
trascorsi, riguardanti l’assistito. A tale proposito si segnalano delle incongruenze tra i contenuti del FSE, così
come emergono dalle linee guida AgID, e il documento di linee guida europee sul minimum data set.3
1.4.2 ––––– L’Assessment Report for mHealth
Un recente studio a livello Europeo, predisposto da PwC per la UE4, alle cui conclusioni fanno riferimento
anche alcune linee dei programmi Horizon 2020, indica l’mHealth come un driver essenziale di contenimento
dei costi nella sanità europea.
La combinazione tra la crescente importanza delle malattie croniche e l’invecchiamento della popolazione
porta a considerare proprio a questo riguardo come sempre più importante una sanità paziente-centrica, il
cui focus si sposta dall’ospedale alle cure domiciliari con pazienti che sono resi sempre più proattivi nella
gestione della propria salute.
Poiché le tecnologie mobili, in tutti i settori, stanno diventando pervasive, in Europa cominciano a diffondersi
soluzioni per la sanità che da un lato aiutano a promuovere stili di vita migliori e dall’altra abilitano trattamenti
“remoti” della cronicità. Il risultato atteso è che i pazienti possano migliorare il proprio stato di salute contenendo così i costi grazie a un modello di cura che limita il ricorso all’ospedalizzazione.
Lo studio esamina i benefici potenziali legati a un pieno sviluppo dell’mHealth evidenziando quattro aree di
possibili benefici: miglioramento del benessere e prevenzione, miglioramento della fase diagnostica, trattamento e monitoraggio remoto, rafforzamento dei sistemi sanitari. Le due figure di seguito riportate (si
veda figura 2 e figura 3) sintetizzano il risultato dello studio in termini di possibili vantaggi di costo derivanti
da tali possibili benefici: nella prima viene evidenziata una stima dei vantaggi di costo dovuto all’adozione
dell’mHealth nel quinquennio 2013-2017, con un saving complessivo pari a 265 Miliardi di euro, mentre
nella seconda figura viene evidenziato, per l’anno 2017, la stima del saving per le quattro aree dell’mHealth
individuate nello studio.
Fig. 2 - mHealth Cost saving. PwC 2103
Guidelines on minimum/non exaustive Patient Summary Data set for electronic exchange in accordance with the cross border Directive 2011/24/EU,
novembre 2013
3
4
22
Socio-economic impact of mHealth: An assessment report for the European Union, PwC, giugno 2013
Fig. 3 - mHealth Cost saving. PwC 2103
1.4.3 ––––– Green Paper Mobile Health
Nonostante i vantaggi precedentemente illustrati, tuttavia numerose paiono essere ancora le barriere allo
sviluppo dell’mHealth come evidenzia il Green Paper mobile health, annunciato nell’eHealth Action Plan
2012-2020 ed emesso in bozza nell’aprile 2014. Esso ha l’obiettivo di lanciare in Europa un’ampia consultazione dei limiti allo sviluppo dell’mHealth, e mira ad identificare le giuste modalità per sviluppare il potenziale
dell’mHealth nell’ottica di sviluppo e di contenimento dei costi indicata al paragrafo precedente.
A titolo di esempio, una delle barriere individuate ha a che fare con il concetto di “patient empowerment”,
tema centrale nell’mHealth: lo spostamento verso la cura paziente-centrica può richiedere la ri-progettazione
delle infrastrutture esistenti nelle organizzazioni sanitarie che sono attualmente organizzate più intorno guardando agli operatori sanitari che non ai pazienti.
I sistemi sanitari dovranno “aprirsi” per dare la possibilità di ricevere dati da pazienti (ad esempio tramite
applicazioni mobili) e garantire un accesso alle cure anche da remoto, ad esempio attraverso piattaforme online accessibili da pazienti e medici. Questo implica anche un cambiamento nel ruolo dei professionisti che
potranno monitorare a distanza i pazienti e interagire con loro in modo più frequente tramite chat specifiche
e/o via e-mail. In proposito un’analisi di GSMA e PwC (“Touching lives through mobile health - Assessment of
the global market opportunity” February 2012) prevede che il mercato dell’mHealth in Europa raggiungerà
6,9 US$ nel 2017, con il 60% riservato a soluzioni per il monitoraggio remoto.
23
1.5 ––––– Le APP
Tra le soluzioni proposte a supporto dell’mHealth compare il mercato del mobile e delle app non più come
mera tendenza ma quale nuovo modello economico. (fig 4) In effetti in misura sempre maggiore si parla di
“Mobile e App Economy”, un modello di business che, secondo alcune stime5, varrebbe circa 40 miliardi di
€ vale a dire circa il 2% del Pil, di cui circa 6 mld di investimenti delle aziende e 34 mld di consumi da parte
dei clienti.
Fig. 4 - Mobile e app economy
Tale modello, che tende ormai a consolidarsi in tutti i settori di mercato, non tarderà a influenzare in modo
significativo anche il settore sanitario.
Una recente stima di Research2Guidance afferma che sul mercato sono attualmente presenti circa 97.000
app, distribuite su differenti piattaforme; circa il 70% di queste sono rivolte al segmento della salute e del
benessere del consumatore, mentre il 30% delle app è dedicato al mercato professionale per l’accesso ai
dati del paziente, la consultazione e monitoraggio del paziente, l’accesso all’imaging diagnostico, le informazioni farmaceutiche, ecc.
Un altro aspetto interessante relativamente al mercato delle app è che il mercato delle applicazioni in sanità
si è sviluppato molto rapidamente negli ultimi anni fino a diventare un fattore critico di sviluppo dell’mHealth,
facilitato dalla penetrazione di device mobili come ad esempio gli smartphone6. In tale contesto, alcuni analisti prevedono che entro il 2016, grazie all’aumento della potenza di elaborazione degli smartphone, il numero
di pazienti monitorati dal mobile potrà essere di 3 milioni di pazienti e che entro il 2017 circa 3,4 miliardi di
persone nel mondo potranno disporre di smartphone sui quali verranno utilizzate soluzioni di mHealth.7
Il rapido sviluppo del settore mHealth solleva qualche preoccupazione, tuttavia, in merito ad alcuni temi quali
il trattamento appropriato dei dati raccolti attraverso applicazioni, i dispositivi mHealth e la complessità di
elaborazione dei dati, spesso sensibili (health big data).
In tale contesto si pone il problema della verifica della validità delle app, della sicurezza dei dati trasmessi
e non ultimo della loro eventuale certificazione, laddove possano essere assimilate a un dispositivo medico.
Il dibattito in proposito risulta infatti piuttosto complesso e articolato.
Osservatorio Digital Innovation, Politecnico di Milano, 2013
IDC “Worldwide and U.S. Mobile Applications, Storefronts, Developer, and In-App Advertising 2011-2015 Forecast: Emergence of Postdownload Business Models”.
7
Research2Guidance (2013), “The mobile health global market report 2013-2017: the commercialisation of mHealth apps” (Vol. 3).
5
6
24
Riteniamo opportuno richiamare in proposito i contenuti delle Linee guida sulle Mobile Medical Apps emanata dalla US FDA nel settembre 2013.8
In effetti il documento di linee guida cerca in primo luogo di distinguere tra app che forniscono informazioni
socio sanitarie e/o dati socio sanitari (un elenco di tipologie di tali applicazioni sono contenute negli allegati
A e B del documento della FDA sopra richiamato) e app che sono in qualche modo assimilabili a device medicali (contenute nell’allegato C).
In riferimento a quest’ultime, le linee guida della FDA sono abbastanza esplicite: sono da considerare Mobile
Medical App e quindi soggette a regolamentazione le mobile app che soddisfano la definizione di dispositivo
nella sezione 201 (h), della Federal Food & Drug, and Cosmetic Act (FD & C Act) 4; ed è destinato sia:
• per essere usato come un accessorio per un dispositivo medico regolamentato o
• per trasformare una piattaforma mobile in un dispositivo medico regolamentato.
Se quindi un numero limitato di app, assimilabili a dispositivi medici, dovranno in qualche modo essere regolamentate o soggette a un percorso di certificazione, per tutte le altre tipologie di app, non soggette a tale
percorso, non viene richiesto un percorso di certificazione, ma si pone comunque il tema della validità, della
sicurezza e del rispetto della privacy.
Approccio simile è stato seguito dalla MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency), l’agenzia dell’Health Department del NHS inglese. Tale agenzia ha evidenziato un modello di classificazione delle
app cliniche, sintetizzato nella figura seguente (si veda figura 5), che evidenzia la probabilità di sottoporre a
un percorso di validazione solo le app di fatto assimilabili a device medicali.
Diversi paesi si stanno orientando all’utilizzo di linee guida specifiche, altre Nazioni stanno sperimentando
Fig. 5 - Approccio alla certificazione delle app secondo l’agenzia MHRA
8
Mobile medical Applications: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff, FDA settembre 2013,
http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/.../UCM263366.pdf
25
programmi di “validazione” delle app, come la libreria online (http://apps.nhs.uk) di Health Apps sempre del
National Health Service, dove le app segnalate hanno passato una revisione per provarne la sicurezza e la
conformità alla regole di protezione dei dati e la sicurezza dal punto di vista clinico.
Un’analoga iniziativa in questo senso è stata adottata dalla “Agencia de Calidad Sanitaria de Andalusia” con
un Catalogo di Applicazioni Mobili per la Salute (http://www.calidadappsalud.com).
Lo stesso approccio di “validazione” delle soluzioni può essere veicolato da soggetti privati che certificano e
vendono le app su store specializzati, come Happtique negli USA (http://www.happtique.com).
A livello europeo nell’ottobre 2013 è stato emesso il primo European Directory of Health Apps che raccoglie
circa 200 mHealth app; questo documento è stato incorporato su una piattaforma online (http://myhealthapps.net/), più facilmente accessibile e ricercabile, dove gli utenti possono recensire le app, esprimendo il
loro voto e giudizio.
Anche in tale contesto Aisis tende a suggerire un approccio di “sostenibilità” in grado di coniugare l’opzione di come sfruttare il grande potenziale offerto dal mondo delle app al fine di migliorare sia la pro
attività del cittadino nella gestione del proprio stato di salute-benessere sia l’efficienza delle strutture
socio sanitarie, senza sottovalutare la necessità di una validazione dei contenuti trasmessi attraverso le
app, ma senza eccessivi vincoli e/o rigidità che determinerebbero solo l’ennesimo ritardo di sistema circa l’adozione di un modello culturale, economico e tecnologico innovativo e ormai ampiamente diffuso.
1.6 ––––– I dispositivi mobili
1.6.1 ––––– Overview del mercato dei dispositivi mobili
Il mercato internazionale sta registrando una forte crescita dei dispositivi mobili a scapito dei PC tradizionali.
Questo significa che le applicazioni digitali si sposteranno sempre più dalla rete fissa alle reti mobili. Anche
in ambito sanitario la veloce diffusione dei dispositivi mobili, smartphone e tablet in particolare stanno cambiando i paradigmi della comunicazione: le aree di applicazione sono molteplici e vanno dal supporto nella
comunicazione con il paziente, all’utilizzo di dispositivi mobili nei processi di cura.
Per meglio comprendere il problema, partiamo da una veloce analisi del mercato internazionale.
Negli ultimi cinque anni, il mercato dei computer ha subito una profonda evoluzione a causa di un progressivo
mutamento delle preferenze dei consumatori verso dispositivi di connessione mobile. Si è infatti registrato un
graduale incremento delle vendite di smartphone e tablet.
La figura 6 evidenzia l’andamento delle vendite, a livello internazionale, delle varie tipologie di dispositivo
(PC, tablet, cellulare, altre forme di dispositivi mobile). Lo studio, effettuato dalla società di ricerca Gartner,
evidenzia un forte calo delle vendite di personal computer, sia fissi sia portatili, contro un aumento sempre
più consistente di dispositivi mobili. I dati testimoniano il diverso uso cui sono attualmente destinati i vari
dispositivi. Infatti, mentre i PC sono utilizzati come strumenti per la creazione di contenuti da condividere, la
flessibilità garantita dai tablet, dai cellulari e dalle varie forme ibride di dispositivi mobili in genere, risponde
in modo più puntuale alle esigenze del consumatore attuale. Il declino delle vendite dei PC è il risultato di un
26
cambiamento nelle preferenze dei consumatori, ma anche delle azioni di riposizionamento avviate dal canale
per fare posto ai nuovi modelli che arriveranno nel corso dei prossimi mesi. La mobility è diventata l’elemento
chiave di scelta, sia nei mercati maturi sia in quelli emergenti.
Figura 6 - Andamento delle vendite delle varie tipologie di dispositivo. Fonte: Gartner, dicembre 2013.
In Italia, il fenomeno è fotografato da alcuni studi recenti che confermano un progressivo e continuo incremento dell’utilizzo di smartphone:
Figura 7 - Trend di vendite degli smartphone negli ultimi 3 anni. Fonte: Assinform / NetConsulting, Marzo 2014
Secondo l’Osservatorio Mobile & App Economy del Politecnico di Milano, maggio 2014, in Italia, il fatturato
complessivo del settore dispositivi mobili ha raggiunto nel 2013 un valore pari a 300 milioni, con una penetrazione degli smartphone che corrisponde al 59% della popolazione.
Il parco dei dispositivi in uso ad oggi conta quasi 37 milioni di smartphone e 7,5 milioni di tablet.
Si prevede che diventeranno rispettivamente 45 e 12 milioni a fine 2014.
Tali dati sono tutti indicativi di una App Economy in costante crescita che attualmente vale 25,4 miliardi di
euro, ma che si prevede possa raggiunge il valore di 40 miliardi nel 2016. Il tutto grazie all’enorme successo
27
riscontrato da smartphone e tablet: il mercato della mobilità cresce a tassi interessanti e controtendenza anche in tempi di crisi.
In tale scenario, la diffusione degli strumenti mobile sta progressivamente toccando anche l’industria della
sanità con effetti vantaggiosi sia per il paziente che per i team professionali.
Quasi la totalità dei MMG utilizza sistemi ICT per la gestione della scheda individuale del paziente e per l’invio
dei certificati di malattia online. Questi stessi servizi sono utilizzati su dispositivi mobili (rispettivamente nel
28% e 15% dei casi) accanto a sistemi a supporto delle visite a domicilio, già utilizzate dal 15% dei MMG su
smartphone e tablet e su cui si riscontra un elevato livello d’interesse (il 61% dei medici non li utilizza ancora
anche se è interessato a farlo). D’altronde un numero significativo di applicazioni mobile sviluppate in questo
settore, pari al 43%, è dedicato ai professionisti che operano nel settore medico; si tratta in particolare di app
dedicate al monitoraggio remoto dello stato di salute dei pazienti, alla loro cura e alla formazione continua
dei medici finalizzata all’acquisizione dei crediti ECM.
Da notare anche la nascita di dispositivi specifici per il mondo Health, il cui potenziale di mercato è però
ancora tutto da valutare.
Da anni sono presenti sul mercato tablet sanificabili, ora compaiono anche smartphone “ibridi”. Una casa
costruttrice già conosciuta per la sua sensoristica cardiologica, ha recentemente lanciato sul mercato il primo
smarthpone con sensori medicali integrati esistente: oltre ad essere un telefono (basato su Android) è anche
un prodotto medicale conforme alle normative CE Medicali 93/42 ed integra ben 7 sensori di misurazione dei
parametri vitali in un solo apparato, senza alterare le sue funzioni telefoniche.
1.6.2 ––––– La scelta del dispositivo mobile in ambiente sanitario
La scelta delle tecnologie “mobile” in ambito sanitario richiede alcune valutazioni. In questo capitolo vengono messe a confronto le due categorie di dispositivi che maggiormente si distinguono: quella di classe
enterprise e i cosiddetti consumer. I primi sono apparecchi specificatamente progettati per l’industry target,
gli altri sono destinati in modo indifferenziato al mercato di massa.
Quanto alle tipologie di costo, le due macro-contribuzioni provengono dai costi iniziali di investimento (detti
hard-costs) e da costi ricorrenti e indiretti (soft-costs). Nella prima categoria si prendono in considerazione il
costo vivo dell’apparecchio, periferiche e relativi accessori, si calcolano i costi complessivi per lo sviluppo del
software, i servizi di maintenance e l’eventuale estensione delle garanzie. Nella seconda categoria - la soft si individuano i costi di mancata produttività di ciascun operatore, il costo degli addetti IT che supportano i
guasti, tutti i costi non coperti da garanzia.
Incrociando le classi di dispositivi con tale struttura dei costi, si individuano immediatamente gli aspetti chiave
che possono essere considerati veri e propri driver di investimento.
Da un’indagine VDC (9) relativa al modello per il calcolo del TCO nel settore Sanitario, in presenza di dispositivi computerizzati mobili, si evince che:
9
28
Mobile Device TCO Models for Line of Business Solutions; Volume 1/Track 7: Enterprise Mobiliity Mobile Device TCO; David Krebs; VDC Research Group, Inc.; 2012
• I device di classe enterprise richiedono certamente un maggior investimento iniziale, che contribuisce per
circa un terzo sul totale del TCO di questa categoria; i dispositivi destinati al mercato di massa, per contro,
hanno un impatto sensibilmente inferiore su questo punto.
• Le parti si invertono quanto a costi ricorrenti e indiretti: tali costi rappresentano necessariamente la porzione maggiore su totale dei costi, essendo continui per tutta la vita del progetto. I costi dei consumer in
questo caso sono quasi doppi rispetto alla classe enterprise.
• Complessivamente, traguardando il progetto su un orizzonte di 5 anni, si arriva a stimare un TCO per i dispositivi destinati al mercato di massa fino al 60% maggiore di quello relativo ai device di classe enterprise.
La motivazione di una così sensibile differenza risiede in alcune peculiarità degli apparecchi “enterprise”:
• La robustezza, punto di forza di questa apparati, fa sì che si dimezzino i casi di malfunzionamento; se si
analizza inoltre la categoria dei “tablet entrprise”, l’incidenza diminuisce maggiormente.
• La scelta di un parco dispositivi di tipo enterprise comporta una maggiore produttività individuale del 30%
sui dispositivi di fascia generica. Ciò in virtù di scelte progettuali specificatamente indirizzate a migliorare
la produttività (ergonomia, capacità di batterie che assicurano almeno un turno di lavoro, affidabilità nelle
trasmissioni radio, ecc) e alla disponibilità di interfacce utenti “controllate” dal dipartimento IT (il sistema
operativo consente di limitare l’uso personale o fuori dalla linee guida impartite).
Una maggiore produttività deriva in genere dall’ampia disponibilità di accessori a supporto dello specifico
use-case, alla possibilità di gestire in tempi certi l’intero lifecycle dell’apparecchio (staging, produttività
operativa, reset, ecc.). Alcuni produttori sono in grado di offrire schermi touch utilizzabili in condizioni di
bagnato e medianti guanti. Molti produttori poi consentono di gestire le batterie con un semplice gesto,
conferendo piena libertà d’uso al device.
• Vi è poi da considerare che i dispositivi “enterprise” presentano nativamente caratteristiche che consentono il monitoraggio remoto, configurabilità, tracciabilità tali da portare il risparmio per il solo personale del
dipartimento IT prossimo al 40%.
Quando si tratta di fare i conti con l’usura giornaliera derivante dall’uso intenso di un dispositivo, subito
emergono le caratteristiche distintive delle classi di dispositivi. Un’indagine sulle riparazioni ha evidenziato le
seguenti come le problematiche più diffuse nei dispositivi destinati all’uso di massa:
• Rottura del display dovuta a caduta del dispositivo
• Bug software che inficiano la produttività
• Tastiere mal funzionanti per liquidi rovesciati
• Incapacità di gestire le comunicazioni wireless in tutte le condizioni ambientali e in roaming
• Guasti relativi alle periferiche collegate
Va notato che considerazioni di questo tipo sono alla base della progettazione “rugged” tipica dei dispositivi
destinati all’industria e in particolare anche alla Sanità, dove ulteriori requirement sono aggiunti rispetto ai
classici contesti d’uso. Un device di classe enterprise infatti, prima di essere classificato come tale, supera
29
severi test di accettazione basati su standard militare (tipicamente caduta e rotolamento), possiede un grado
certificato di protezione all’ingresso di liquidi e polveri, nel contesto sanitario deve supportare il contatto con
liquidi disinfettanti e, per le comunicazioni, deve essere in grado di operare all’interno di infrastrutture wireless specifiche, tali quindi da assicurare sempre sicurezza e continuità di servizio.
Un punto su cui il mondo consumer è imbattibile sta nell’innovazione continua. I grandi numeri di produzione giustificano ingenti investimenti in ricerca legata a sempre migliori interazioni uomo-macchina. Il mondo
enterprise, da questo punto di vista, recepisce volentieri ciò che di meglio il mercato offre: è di questi tempi
il fenomeno della consumerizzazione, in cui le novità maturate in contesti di massa vengono pretese anche in
ambiente di lavoro dagli operatori stessi di ogni settore dell’industria.
Un punto di riflessione in questo senso è rappresentato dalla user-experience relativa all’uso di tastiere.
Una ricerca enGadget (10) ha mostrato che in 4 anni le tastiere fisiche sono quasi scomparse nel generico
mercato mondiale degli smartphone. Una tendenza analoga, sebbene più lenta, è in corso anche nel settore
produttivo.
La stessa ricerca evidenzia anche che se viene resa disponibile una tastiera soft completa, il tasso di errore
non varia significativamente rispetto al caso di tastiera hard.
Unica peculiarità negativa che si registra per le tastiere soft è l’impossibilità dell’uso “cieco”.
Pratiche ormai consolidate raccomandano gli IT manager di portare la propria “flotta di dispositivi” alla
massima uniformità possibile. Un’uniformità che va vista sotto differenti aspetti, quali un sourcing hardware
limitato, consolidamento verso un solo sistema operativo, definizione di un set di impostazioni “certificato” a
garantire il funzionamento delle applicazioni.
1.6.3 ––––– Le tipologie principali di dispositivi mobili
Se nelle statistiche dei paragrafi precedenti, per semplicità sono state accorpate varie tipologie di device mobili per poterne presentare una panoramica di analisi, per una migliore comprensione dei capitoli successivi,
verrà proposta in questa sede un’analisi delle singole diverse tipologie di device che possono essere utilizzati
in mobilità per poter avere una più approfondita panoramica in merito alle caratteristiche di ciò che è presente sul mercato in termini di device mobili.
Cellulari
Si tratta di un terminale radio mobile per la comunicazione su una rete cellulare. Inizialmente i telefoni cellulari
trasmettevano solo traffico voce sfruttando sistemi analogici. Con le generazioni successive, l’avvento della
tecnologia digitale GSM ha permesso l’aggiunta di nuovi servizi (SMS). Inoltre l’evoluzione dei terminali stessi
ha permesso di registrare fotografie e video trasmissibili attraverso la rete GPRS. In seguito, con la rete EDGE,
i cellulari sono approdati su internet grazie al protocollo WAP per la navigazione sul web e per l’accesso alla
posta elettronica; la rete UMTS ha infine reso possibile effettuare videochiamate.
A questa categoria appartengono i dispositivi di piccole dimensioni, aventi uno schermo con una diagonale
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EnGadget: Switched On: BlackBerry’s depressing keyboard trends, by Ross Rubin | June 2. 2013
inferiore ai 3 pollici, di peso ridotto e facilmente trasportabili in una tasca; tali dispositivi vengono utilizzati
principalmente per la comunicazione vocale a distanza, la messaggistica istantanea via SMS e la ricezione di email. Hanno una ridotta capacità di memorizzazione e i contenuti multimediali prodotti sono di scarsa qualità.
I più recenti telefoni cellulari hanno caratteristiche che vanno oltre questi limiti, sono dotati di veri e propri
sistemi operativi e appartengono quindi alla categoria degli smartphone.
Palmari (PDA)
Originariamente i PDA non erano altro che agende elettroniche in grado di mantenere un calendario, una
lista di appuntamenti e promemoria, una rubrica di contatti e poche altre semplici applicazioni. Spesso includevano la possibilità di sincronizzare tutte queste informazioni con un personal computer attraverso una
connessione a infrarossi o via cavo. Con i modelli successivi è stata aggiunta la possibilità di installare nuove
applicazioni. Gli ultimi modelli presentano anche la possibilità di collegarsi alla rete WiFi. Possono essere dotati di lettori/scanner per acquisire dati da barcode (sia mono che bidimensionali) e quindi possono interagire
in tempo reale con le banche dati ospedaliere e/o con altre applicazioni. Possono essere collegati alla rete
mobile integrando le funzioni di un telefono cellulare e convergendo così nella categoria degli smartphone.
Rispetto ai cellulari hanno schermi di dimensioni leggermente più grandi per facilitare la lettura sullo schermo dei calendari e delle e-mail ma possono ancora essere trasportati facilmente in tasca. Alcuni modelli, pur
avendo la possibilità di effettuare chiamate vocali e produrre contenuti multimediali, sono tuttavia ergonomicamente poco adatti a questo scopo.
Smartphone
Si tratta dell’evoluzione dei due dispositivi precedenti. Rispetto a un normale telefono cellulare ha una capacità di elaborazione e connessione più elevata (WiFi, HSDPA, HSUPA, LTE) e notevoli capacità multimediali
(filmati e foto in HD, riconoscimento facciale, sensori di prossimità, ecc.) oltre a un display di maggiori dimensioni e risoluzione (si arriva a display di oltre 5 pollici full HD). La maggior parte dei modelli è equipaggiata
con un sensore GPS, un giroscopio/bussola e può essere quindi utilizzato come navigatore satellitare o per
necessità di geolocalizzazione. Gli smartphone dispongono inoltre della potenza necessaria per la navigazione internet anche su siti non appositamente realizzati per i dispositivi mobili. Grazie all’aumentata capacità di
memorizzazione (anche tramite l’uso di schede SD) è possibile installare nuove applicazioni e software di terze
parti scaricabili da appositi store disponibili attraverso internet per la gestione dei più comuni formati di file
(PDF, file di Office, archivi compressi, ecc.).
Alcuni smartphone possono anche essere utilizzati come punti di accesso per una piccola rete wireless (in
modalità tethering, ovvero). Essendo dotati di un vero e proprio sistema operativo, sono potenzialmente soggetti a software malevoli e oggetto di problematiche connesse ai temi della sicurezza informatica.
Desktop PC
Un desktop PC è un tipo di personal computer che non può essere utilizzato in mobilità. Solitamente è costituito da componenti separati: tastiera completa con o senza tastierino numerico e mouse (entrambi possono
essere USB o wireless), un case (verticale o orizzontale) che contiene l’elettronica, le unità disco e ottiche e
un monitor. Può essere accessoriato con diffusori per la riproduzione multimediale e di tanti altri dispositivi
di I/O (scanner, stampanti, webcam, penne ottiche ecc.) per espanderne le funzionalità. È dotato di notevoli
capacità di memorizzazione ed elaborazione.
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Un caso particolare di PC desktop è costituito dai PC all-in-one in cui monitor, elettronica, unità disco e ottiche convergono in un unico componente fisico.
Utilizzare un desktop PC in mobilità è possibile ma poco pratico: il computer dovrebbe essere montato su
un carrello e dotato di apposite batterie (per esempio tramite un piccolo UPS) per garantirne l’autonomia
anche quando scollegato dalla corrente elettrica. Inoltre il collegamento alla rete cablata sarebbe possibile
solo in luoghi in cui è presente una presa di rete attiva. Tuttavia è sempre possibile dotare il desktop PC di
una scheda di rete wireless.
Computer portatili (notebook e netbook)
A differenza del desktop PC il computer portatile può essere trasportato a mano grazie al suo ridotto ingombro e peso. Fisicamente è costituito da un unico blocco che integra elettronica, unità disco e ottiche, monitor,
tastiera e mouse.
La capacità di elaborazione e memorizzazione dei moderni portatili è paragonabile a quella dei desktop PC,
ma, a differenza di questi ultimi, i computer portatili integrano una batteria in grado di garantire un’autonomia
di qualche ora anche quando il dispositivo non è collegato alla rete elettrica e una scheda di rete wireless per
la connessione WiFi.
I netbook sono una versione ridotta dei notebook sia come dimensioni (schermo inferiore ai 13”), sia come
capacità di elaborazione (in generale montano processori più economici per mantenere ridotto il prezzo).
Tablet PC
Si tratta di un computer portatile con capacità di input diverse dal tradizionale computer: solitamente è
dotato di uno schermo touchscreen con cui si interagisce tramite un’apposita penna o direttamente con le
dita. I tablet PC si dividono in Slate PC (computer privi di tastiera), Tablet Convertibili (computer portatili
che grazie a uno schermo snodabile può diventare un Tablet PC) e Tablet ibridi (con tastiera agganciabile a
seconda delle esigenze). Le prime versioni di tablet erano sostanzialmente dei dispositivi simili ai PC (quindi
con sistemi operativi per personal computer come Windows o Linux) ma modificati per supportare le nuove
modalità di interazioni. Le generazioni successive (dal 2010 in poi) possono essere viste invece come dei dispositivi derivati dagli smartphone (montando sistemi operativi tipici di questi dispositivi come per esempio
Android o iOS). In questa ottica l’inquadramento di un dispositivo mobile in una certa categoria è sempre più
ambiguo a causa delle caratteristiche tecniche molto simili e dell’ampia scelta di dimensioni del display (sono
praticamente disponibili tutte le misure partendo dai 4 pollici degli smartphone ai 12 pollici di alcuni tablet).
PC per usi speciali
L’utilizzo sempre più massivo dei personal computer ha reso necessario il suo utilizzo anche in ambienti particolari rendendo fondamentale la sua presenza, oltre che negli uffici, nelle abitazioni o in mobilità, anche in
altri speciali ambienti di produzione. Con riferimento all’ambiente ospedaliero i personal computer possono
essere adattati nei modi più diversi per particolari usi o esigenze normative. Si pensi ad esempio all’utilizzo di
personal computer in sala operatoria che devono essere modificati in modo da essere sanificabili e in alcuni
casi trasportabili da una sala operatoria a un’altra oppure appesi a parete. In questa categoria rientrano anche
i carrelli informatizzati (dai più semplici ottenuti utilizzando un normale computer portatile posizionato sul
tradizionale carrello ed eventualmente attrezzato con periferiche aggiuntive) ai più evoluti prodotti realizzati
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ad hoc (che possono essere utilizzati dal personale medico/infermieristico durante le normali attività di routine
come il giro visite, la somministrazione pasti e farmaci, ecc.) o i computer integrati a bordo letto del paziente.
Dispositivi mobili speciali
A questa categoria appartengono tutti i dispositivi mobili progettati appositamente per assolvere a uno specifico compito (indagini diagnostiche, rilevazione di valori clinici, ecc.) dotati di un sistema di interfacciamento
con la rete ospedaliera per il caricamento delle liste di lavoro o la memorizzazione dei valori rilevati nelle basi
di dati del SIO.
1.6.4 ––––– Dispositivi per Realtà Virtuale
1.6.4.1 –––– Premessa
La tecnologia per la RV è stata presa in considerazione nell’ultimo decennio come uno strumento potenzialmente applicabile a diverse aree della riabilitazione (Weiss and Jessel, 1998; Glantz, Rizzo and Graap, 2003;
Zimand et al., 2003; Rizzo, Schultheis, Kerns and Mateer, 2004): dalla riabilitazione motoria a quella psicologica fino a quella cognitiva. Lo sviluppo tecnologico stesso ha messo a disposizione sistemi sempre più utili di
cui potersi avvalere e che risultano sostanzialmente accessibili tanto dal punto di vista prettamente economico che da quello legato alle conoscenze necessarie per il loro utilizzo.
La possibilità di stabilire interazioni valide con un ambiente tecnologicamente definito, la capacità di controllare e modificare le condizioni dell’ambiente in cui si eseguono tali interazioni, così come la possibilità di
registrare i risultati ottenuti, danno alla RV una potenzialità riabilitativa che permette di trarre profitto della
capacità adattativa del sistema nervoso in termini di plasticità e di paradigmi personalizzati di apprendimento.
1.6.4.2 –––– Il potenziale riabilitativo della realtà virtuale e i benefici
La letteratura evidenzia i seguenti vantaggi legati all’utilizzo della RV nell’ambito della riabilitazione:
• offre l’opportunità di eseguire gli esercizi in ambienti di volta in volta mutevoli, con diversi livelli di difficoltà, ma sicuri ed ecologicamente validi;
• permette di mantenere il controllo sperimentale sugli stimoli e consente una misurazione dei risultati;
• si può somministrare la terapia in modo personalizzato e con obiettivi definiti, in un contesto funzionale
e motivante;
• dà un senso di presenza effettiva e, di conseguenza, la condotta che ne risulta è congrua con la situazione
del soggetto nell’ambiente;
• il miglioramento delle abilità funzionali dei soggetti è associato all’esecuzione di compiti di graduata e
crescente complessità.
Si evidenzia altresì il valore e l’importanza di poter offrire al paziente la possibilità di continuare la riabilitazione
nel “privato” della propria casa, con i conseguenti impatti positivi sul percorso di recupero e di accettazione
della propria disabilità nella vita di tutti i giorni. Il tutto facilitato dalla disponibilità di tecnologie appropriate
a prezzi ragionevoli.
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La possibilità di monitorare e registrare i risultati correlati agli esercizi di riabilitazione svolti permette da
un lato una visione clinica dettagliata delle performance ottenute dal paziente, dall’altro consente al team
della riabilitazione di intervenire per configurare opportunamente le caratteristiche/parametri di settaggio
degli esercizi (sulla base delle performance del paziente) fatta sia in presenza che a distanza (in remoto). La
RV verrebbe dunque a prospettarsi come un vero e proprio link, un canale di comunicazione bidirezionale
privilegiato fra team e paziente, indipendentemente dal fatto che quest’ultimo si trovi in ospedale o presso
il proprio domicilio.
Poiché gli utenti (medici o pazienti che siano) possono non essere “esperti informatici”, le diverse interfacce
dovranno risultare il più possibile flessibili ed intuitive, per garantire un approccio user-friendly alla tecnologia
e agli esercizi di riabilitazione.
Un elemento che va attentamente calibrato e testato è quello dei potenziali effetti secondari. A tal proposito
la letteratura distingue due grandi tipologie di effetti secondari potenziali: da una parte la “malattia cibernetica” che consiste fondamentalmente nella sperimentazione di un senso di nausea, disorientamento o
vertigini che normalmente si considera associato ad una certa incongruenza sensoriale (Kennedy, Berbaum,
and Drexler, 1994); dall’altra i cosiddetti “postumi” che includono sintomi quali problemi di locomozione o
di cambi posturali, fatica, disturbi percettivo-motori (Rolland, Biocca, Barlow and Kan-cherla, 1995; DiZio and
Lackner, 1992; Kennedy and Stanney, 1996).
Di seguito viene evidenziata una sintesi dei benefici legati all’uso della realtà virtuale:
Figura 8 - Sintesi dei benefici della RV
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1.6.4.3 –––– Le resistenze ancora in essere
Rispetto all’uso di tali piattaforme, in quanto assimilabili e correlabili ai più tradizionali “sistemi” di tele-riabilitazione, devono essere inoltre prese in considerazione alcune difficoltà messe in evidenza dalla letteratura
di riferimento (Brennan 2009; RESNA annual conference, 2012):
• Mancanza di prove affidabili (evidence based) relativi a:
- risultati clinici
- risparmi effettivi (aspetti economici)
- accettazione delle tecnologie
- soddisfazione degli utenti
• Difficoltà tecnologiche:
- integrazione delle funzioni
- aspetto “estetico” degli strumenti, esercizi, ecc
- difficoltà nel monitoraggio, analisi e presentazione dei dati
• Sistema di tariffazione delle prestazione riabilitative che non riconosce ancora il ruolo
della tele-riabilitazione
• Cambiamenti organizzativi per adeguare il servizio
• Privacy
1.6.4.4 –––– Utilizzo della realtà virtuale in telemedicina
La possibilità di utilizzo della RV in un sistema di tele-riabilitazione che coinvolga la possibilità sia di esecuzione, sia di monitoraggio a distanza è, al giorno d’oggi, un tema fondamentale che dipende sia dalla tecnologia, sia dai costi che questa presenta.
Dalla review della letteratura emergono, tuttavia, poche evidenze su questo punto. Ad esempio, nel 2004 e
nel 2005 Rizzo et al. riportano una generale accettazione e contestuali elevate aspettative da parte del pubblico in relazione all’utilizzo della RV in ambito riabilitativo, fondamentalmente legate alla presenza sui media
di informazioni correlate, anche se parziali. Purtroppo, uno studio specifico e focalizzato non è stato ad oggi
identificato. Tuttavia, alcuni spunti indicano una generale tendenza all’utilizzo a domicilio, infatti si afferma:
“L’applicazione della RV alla telemedicina è il prossimo passo logico per dare l’opportunità di utilizzo di questa tecnologia ad un maggior numero di potenziali beneficiari.” (Rizzo and Kim, 2005).
Permane comunque la minaccia di una mancanza di dati sulla reale valutazione dei costi e dei benefici,
prendendo in considerazione gli investimenti ancora necessari per poter sviluppare sistemi fatti su misura o
sufficientemente flessibili da permetterne un massimo adattamento e personalizzazione. In questo senso, una
visione progressiva del percorso riabilitativo che permetta al soggetto di passare da una posizione ricettiva
ad una azione fortemente attiva e motivata, potrebbe condurre ad un recupero sia motorio che funzionale e
cognitivo durevole nel tempo. In questo modo, si potrebbe ideare un percorso a stadi che parta da tecnologie robotiche in ambito ospedaliero, passi a tecnologie di RV non immersive, per poi arrivare finalmente ad
una RV completamente immersiva che permetta di consolidare gli avanzamenti delle fasi precedentemente
percorse. In quest’ottica, la disponibilità di sistemi di RV facilmente applicabili ad un uso domiciliare, userfriendly e a basso costo aiuterebbe lo sviluppo e il mantenimento dei progressi ottenuti dal paziente disabile,
senza intaccare i costi del servizio sanitario.
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1.6.4.5 –––– Le tecnologie di realtà virtuale a supporto della riabilitazione
La RV è stata definita da Schultheis e Rizzo (2001) come “un modo che hanno gli umani per visualizzare, manipolare, e interagire con i computer e con dati estremamente complessi”.
Più nello specifico, la RV può essere definita come un ambiente tridimensionale generato dal computer in cui
il soggetto, o i soggetti, interagiscono tra loro e con l’ambiente come se fossero realmente al suo interno. Dal
punto di vista tecnologico è possibile distinguere tra due macro tipologie di realtà virtuale: quella immersiva
e quella non immersiva.
La RV è immersiva quando è in grado di creare un senso di assorbimento e “immersione” sensoriale nell’ambiente tridimensionale generato dal computer. Questa sensazione viene generata mediante un dispositivo
di visualizzazione (normalmente un casco), capace sia di rappresentare in due o tre dimensioni gli ambienti
generati dal computer, sia di isolare l’utente dall’ambiente esterno. Inoltre uno o più sensori di posizione
(tracker) rilevano i movimenti dell’utente e li trasmettono al computer, in modo che questo possa modificare
l’immagine tridimensionale in base al punto di vista dell’utente. Alternativamente l’utente può essere immerso in un “cave”, ovvero una camera di proiezione costituita da schermi collocati in posizione reciproca su cui
vengono retroproiettati gli ambienti generati dal computer. In questo caso l’impiego di sensori di posizione
ottici consente di rilevare e di trasmettere al computer la posizione e il movimento dell’utente.
La realtà virtuale non immersiva, invece, sostituisce il casco con un normale monitor. In questo caso l’impressione dell’utente è quella di vedere il mondo tridimensionale creato dal computer attraverso una sorta
di «finestra». Inoltre, nei sistemi di realtà virtuale non immersiva, il soggetto interagisce con l’ambiente tridimensionale attraverso un joystick.
Esistono diversi dispositivi di interazione con la realtà virtuale e possono essere catalogate secondo
3 categorie:
• le apparecchiature hardware per la fruizione della realtà virtuale;
• le apparecchiature hardware per l’interazione con la realtà virtuale e la tracciabilità dei movimenti;
• i software di produzione necessari per la realizzazione dell’ambiente di realtà virtuale e per la gestione delle interazioni con i componenti hardware precedentemente scelti e per lo sviluppo del modulo dedicato
alla gestione della terapia e all’analisi delle performance.
Di seguito viene riportata una sintesi valutativa di uno scouting delle tecnologie esistenti, per ognuno dei 3
punti menzionati.
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Figura 9 - Le apparecchiature hardware per la fruizione della realtà virtuale
37
Figura 10 - Le apparecchiature hardware per l’interazione con la realtà virtuale e la tracciabilità dei movimenti
38
Figura 11 - I software di produzione necessari per la realizzazione dell’ambiente di realtà virtuale e per la gestione delle
interazioni con i componenti hardware precedentemente scelti e per lo sviluppo del modulo dedicato alla gestione
della terapia e all’analisi delle performance
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1.6.5 ––––– Quali dispositivi adottare
Nelle realizzazioni di applicazioni mobili, occorre scegliere, per ogni tipo di utente, i device con cui l’utente
accederà all’applicazione. Vengono qui di seguito proposti alcuni criteri attraverso cui scegliere il device ottimale per le diverse professioni sanitarie:
• Costo
• Dimensioni dello schermo
• Touch screen
• Peso
• Durata batteria
• Facilità d’uso
• Utilizzo in piedi
• Utilizzo con una sola mano
Va anche considerato il crescente fenomeno del BYOD, cioè l’esigenza di utilizzare un unico device per il
lavoro e le attività personali. In particolare questo aspetto può riguardare i professionisti dell’area clinica. Da
un lato questa esigenza nasce da un facilità d’utilizzo e di adozione per l’utente, che ha familiarità con il suo
strumento personale, dall’altro è favorito da molte aziende, a partire dalle multinazionali, per le quali l’uso di
un unico strumento (per le attività private e aziendali) costituisce un risparmio di costi. In molte grandi aziende
di ogni settore, infatti, le politiche aziendali permettono di adottare i propri dispositivi personali nel posto
di lavoro e avvalersene per avere accessi privilegiati alle informazioni aziendali e alle relative applicazioni.
Questo, tuttavia, comporta una maggiore complessità per le applicazioni ICT, soprattutto nell’ambito delle
politiche di security.
Non vanno però sottovalutati i possibili rischi di questo fenomeno:
• i device in possesso dei dipendenti/collaboratori sono necessariamente di fascia “consumer”, privi delle
caratteristiche di robustezza fisica e funzionali tali da garantire il pieno espletamento delle proprie mansioni per l’intero tempo di un turno di lavoro. Si pensi banalmente al rischio di incorrere in una batteria
scarica, generalmente non sostituibile “a caldo” o alla necessità di aderire strettamente agli standard wireless 802.11X per garantire roaming, automatic channel selection ecc., mentre il collaboratore si muove
all’interno della struttura aziendale;
• i device personali sono maggiormente soggetti a furto;
• il dipartimento IT si troverebbe a fronteggiare un piccolo esercito di apparecchi “indisciplinati”, ai quali
dover dedicare specifica e alta attenzione da parte di uno o più tecnici, con conseguente aumento dei
costi totali di gestione;
•
il dipendente/collaboratore utilizzerebbe certamente altre applicazioni per fini personali, quando nella
memoria del dispositivo sono ancora presenti dati aziendali e, all’uscita dall’azienda, il device porterebbe
con sé le applicazioni e soprattutto i dati sensibili ivi contenuti.
Per quanto concerne l’utilizzo di device mobili in ospedale, il seguente capitolo 2 contiene un’analisi approfondita dell’uso del mobile in ospedale. Sarà poi compito e obiettivo del capitolo 3 il fornire indicazioni sul
mHealth a supporto dei processi di continuità terapeutico-assistenziale ospedale-territorio.
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2 ––––– Mobile Health in ambiente ospedaliero
2.1 ––––– Metodologia e prerequisiti
Per affrontare il tema dell’mHealth in ambiente ospedaliero si è scelto di suggerire un approccio metodologico che consenta di fornire indicazioni utili all’introduzione di tecnologie mobili nei processi ospedalieri,
indipendentemente dallo specifico contesto.
Sono stati quindi individuati gli elementi oggetto di analisi, ovvero i processi e le tecnologie abilitanti.
Per quanto riguarda i processi (paragrafo 2.2), la metodologia scelta consente di fornire una mappatura dei
processi ospedalieri potenzialmente coinvolti da soluzioni in mobilità, che include:
• l’individuazione del livello di interesse nei confronti del mobile (Alto - Medio - Basso) e l’assegnazione di
tale livello ad ogni fase dei processi mappati;
• l’identificazione dei formalismi da utilizzare nella descrizione dei processi, per rendere evidenti i benefici
dell’introduzione degli strumenti mobile.
I processi con “alto livello” di interesse verso il mobile vengono quindi descritti (sia informalmente, sia mediante l’utilizzo dei formalismi individuati) e vengono trattati sia come processi attuati in assenza di device
mobili sia con l’introduzione di tecnologie mobili, individuando:
• le eventuali propedeuticità (o fattori abilitanti) per l’adozione di strumenti in mobilità;
• i possibili benefici derivanti dall’utilizzo di tecnologie mobili;
• i vantaggi e svantaggi relativi all’utilizzo delle classi di dispositivi analizzate e all’applicazione delle variabili
relative ai software e alle tecnologie di trasporto/rendering (non ci sono sugg specifici).
Nel paragrafo 2.3 vengono invece considerate le “tecnologie abilitanti”, ovvero i device mobili, gli elementi
infrastrutturali necessari nonché gli aspetti software.
Nella trattazione dei device e dell’infrastruttura necessaria al loro adeguato utilizzo, l’obiettivo è quello di
fornire una classificazione delle varie tipologie di dispositivi presenti sul mercato, partendo dalla descrizione
fornita nel Capitolo 1 e individuando:
• le variabili rilevanti rispetto all’utilizzo del mobile in ambito ospedaliero quali ad esempio la dimensione
del device, la presenza o meno di tastiera, la risoluzione del display ecc.;
• una scala di valutazione di ogni singola variabile individuata e la stesura di una proposta di classificazione
sulla base di combinazioni di queste variabili;
• la definizione di potenzialità e criticità per ogni classe di dispositivi, indipendentemente dagli step di processo specifici a cui potranno essere applicate.
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Per quanto riguarda i software e l’infrastruttura di networking verranno forniti elementi di valutazione che
includano:
• l’identificazione di variabili rilevanti rispetto al mobile;
• l’identificazione di potenzialità e criticità legate a ciascuna variabile.
L’analisi e la classificazione di processi, device e software forniscono gli elementi necessari alla valutazione dei
benefici dell’introduzione di tecnologie mobili in questo specifico contesto sanitario.
L’insieme delle considerazioni evidenziate in questo capitolo partono dal presupposto che il Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) soddisfi almeno i seguenti prerequisiti:
• presenza di una Cartella Clinica Elettronica (CCE) di Ricovero aziendale;
• presenza di un sistema di Order Entry unico per tutti i servizi, integrato con la CCE;
• dotazione di appositi dispositivi di riconoscimento, almeno per pazienti in regime di Ricovero ordinario.
2.2 ––––– Processi
In questo paragrafo vengono analizzati in modo approfondito i principali processi aziendali che potrebbero
trarre vantaggio dall’introduzione di tecnologie mobili, applicando la metodologia descritta in precedenza.
Per motivi di trattazione verrà proposta un’analisi del processo di presa in carico del paziente nell’ambito del
percorso ospedaliero.
2.2.1 ––––– Livello di interesse al mobile
Viene di seguito definita una scala di valutazione del livello di interesse all’introduzione di tecnologie mobili.
Figura 12 - Classificazione del livello di interesse e benefici del mHealth nei processi ospedalieri
42
Nella figura seguente vengono elencati i processi e le fasi di processo (step) in caso di ricovero ordinario,
sintetizzando per ciascuna fase i principali attori coinvolti e il potenziale livello di interesse al mobile.
Figura 13 - Livelli di interesse all’uso del mHealth nei processi ospedalieri
43
2.2.2 ––––– Identificazione dei formalismi da utilizzare
La descrizione delle fasi di processo considerate ad “alto livello” d’interesse nell’utilizzo del mobile viene
rafforzata attraverso l’uso di formalismi, ovvero:
• Diagramma dei Casi d’uso (UML)
• Diagramma delle Attività (UML)
Nel dettaglio, il primo diagramma consente una visione generale della specifica fase di processo, consente di
individuare gli attori coinvolti, le operazioni effettuate (casi d’uso) e le relazioni tra le varie operazioni.
Il secondo diagramma fornisce, invece, un ulteriore dettaglio delle attività eseguite da ciascun attore, mettendo anche in evidenza il luogo in cui l’attività si svolge (ad esempio in reparto oppure al letto del paziente).
L’utilizzo di questi formalismi nella descrizione degli step di processo prima in assenza e successivamente con
l’introduzione di tecnologie mobili, mette in luce le differenze tra i due scenari, sia in termini di modifiche o
eliminazione di casi d’uso, sia in termini di modifiche alle attività eseguite.
2.2.3 ––––– Descrizione dei processi
2.2.3.1 –––– Order Entry (in assenza di tecnologie mobili)
Il processo di prescrizione di indagini diagnostiche (Order Entry) è presente in diverse fasi del Ricovero, dall’iter diagnostico alla programmazione della terapia.
Viene di seguito descritto il processo di Order Entry in assenza di tecnologie mobili:
Richiesta
Il personale medico annota in cartella clinica (cartacea) le prestazioni da richiedere a scopo di approfondimento diagnostico in diverse circostanze:
• durante il giro visite;
• in sede di discussione di casi clinici;
• a seguito di variazioni del quadro clinico del paziente.
Il medico o l’infermiere accede al sistema di Order Entry per l’inserimento della richiesta informatizzata mediante una postazione fissa disponibile nel reparto. Il software di Order Entry è integrato con il SIO al fine di
fornire al reparto di degenza l’esatta situazione dei ricoveri.
Seguendo le procedure concordate tra i vari Servizi Erogatori e le UU.OO. di degenza, il personale sanitario
(medico o infermiere) compila tutte le richieste. Queste possono essere essenzialmente di due tipi:
• prenotazioni dirette su apposite agende di reparto (ad esclusione del Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio e delle richieste di consulenza);
• invio di richieste di prestazioni senza prenotazione.
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Nel primo caso si sta effettuando una vera e propria prenotazione e il reparto inviante ha la possibilità di
scegliere l’orario migliore per l’espletamento della prestazione. Nel secondo caso sarà invece il Servizio Erogatore a decidere quando verrà effettuata la prestazione. In ogni caso, gli esami per pazienti interni vengono
generalmente eseguiti al più tardi entro 48 ore.
Altro fattore fondamentale per la schedulazione della prestazione riguarda il grado di urgenza della richiesta:
solo in caso di urgenza infatti le prestazioni vengono eseguite al di fuori degli orari standard.
Esecuzione
Una volta schedulata l’esecuzione della prestazione, il principio generale è che l’indagine diagnostica venga
eseguita presso il Servizio Erogatore scelto; questo in base a più fattori quali ad esempio l’appropriatezza
della richiesta, uno specifico quesito diagnostico, o anche in base alle condizioni del paziente (ad esempio la
deambulazione). Fanno eccezione le consulenze che non richiedono l’utilizzo di apparecchiature elettromedicali non trasportabili.
Nei casi in cui quindi il paziente debba recarsi presso il Servizio Erogatore, lo spostamento può avvenire secondo le seguenti modalità:
• in autonomia: viene riconosciuto tramite richiesta cartacea e braccialetto identificativo anagrafico;
• accompagnato da operatore ausiliario: sempre in possesso della richiesta cartacea e braccialetto identificativo anagrafico;
• accompagnato dal medico di reparto: nel caso le condizioni necessitino di apposita assistenza clinica.
Questo è il caso ad esempio di un paziente non cosciente in condizioni critiche.
In altri casi particolari, dove il paziente non può essere spostato e la prestazione dovrà essere eseguita al
letto, la schedulazione dell’esame dovrà tenere conto dello spostamento del personale sanitario coinvolto e
della disponibilità della necessaria apparecchiatura mobile (es. telecomandato).
Per le indagini relative al complessivo settore delle indagini di Laboratorio (comprendente Chimica-Clinica e
Microbiologica, Immuno-trasfusionale e Anatomia Patologica) si verifica nella maggior parte dei casi il solo
spostamento di materiale biologico.
In tale contesto si evidenzia che frequentemente non vi è alcun monitoraggio degli spostamenti di:
• pazienti;
• personale sanitario;
• materiale e apparecchiature.
Il Servizio Erogatore evade la richiesta secondo le procedure previste.
Refertazione
Alla conclusione delle procedure da parte del Servizio Erogatore, l’attività di redazione del referto-consulto si completa con l’apposizione della firma digitale. Non si esclude, anzi è con frequenza possibile,
la disponibilità di risultati intermedi, comunque validati, in attesa della chiusura definitiva della richiesta.
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Consultazione
Mediante una postazione fissa disponibile, il reparto richiedente può in qualsiasi momento, tramite Order
Entry, verificare lo stato della richiesta al fine di:
• consultare il referto;
• visualizzare eventuali immagini;
• riportare in reparto il paziente alla conclusione della prestazione.
È bene precisare che ogni reparto può consultare, tramite Order Entry, solo le richieste riguardanti i
propri degenti.
Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto:
Richieste OE
Annota
Richieste Cartacee
Medico
Infermiere
Consulta
Stampa
Risultati
Esecuzione
«includes»
Effettua
«includes»
«includes»
Accettazione
Effettua
«includes»
Servizio Erogatore
Aggiornamento
stato richieste
Effettua
«includes»
Refertazione
Figura 14 - Diagramma flusso “order entry” in assenza di dispositivi mobili
Vengono di seguito riportati gli Activity Diagram che dettagliano le attività schematizzate nel precedente
caso d’uso, con l’indicazione degli attori coinvolti e dei luoghi dove avvengono le attività indicate.
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RICHIESTE ORDER ENTRY:
Richiesta Order Entry
Infermiere
in reparto
Medico
in prossimità del paziente
in reparto
in prossimità del paziente
Identifica
paziente
valutazione
clinica
annotazione cartacea
prestazioni da richiedere
accesso OE
scelta paziente
da elenco presenti
scelta prestazione
da elenco prestazioni
invio richiesta
Servizio Erogatore
g
Figura 15 - Activity Diagram “order entry” in assenza di dispositivi mobili
ACCETTAZIONE:
Accettazione
Tecnico di Radiologia
nel servizio radiologico
in prossimità del paziente
accesso sistema
scelta richiesta
da schedulare
Verifica
appropriatezza
Richiesta
a idonea
Richiesta
i
non idonea
a
Verifica stato
del paziente
Schedulazione
richiesta
Accettazione
richiesta
Annullamento
Aggiornamento
stato richiesta
Figura 16 - Activity Diagram “accettazione” in assenza di dispositivi mobili
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ESECUZIONE
Tecnico di Radiologia
nel servizio radiologico
in prossimità del paziente
accesso sistema
accesso Worklist
del giorno
Identificazione
prestazione da eseguire
Inizio Esecuzione
Necessario sp
spostamento
spostamento
in repa
parto
reparto
caricamento Worklist
g
su Diagnostica
mobile
Non necessario
c
ostamento
spostamento
n reparto
in
individuazione
paziente
operatore
sanitario
individuazione
paziente
Esecuzione
Esame
Fine Esecuzione
Aggiornamento
stato richiesta
Inivio immagini
al PACS
Figura 17 - Activity Diagram “esecuzione” in assenza di dispositivi mobili
48
Esecuzione
esame
REFERTAZIONE
Medico
nel servizio radiologico
in prossimità del paziente
accesso sistema
scelta richiesta
da refertare
Verifica precedenti
paziente
Refertazione
esame
Firma Digitale
Aggiornamento
stato richiesta
Figura 18 - Activity Diagram “refertazione” in assenza di dispositivi mobili
49
RISULTATI:
Infermiere
in reparto
Medico
in prossimità del paziente
in reparto
accesso OE
accesso OE
scelta paziente
da elenco presenti
scelta paziente
da elenco presenti
Verifica stato
richieste
Verifica stato
richieste
Richiesta refertata
Stampa
risultati
Richiesta
ichiiesta
non
n ancora
ancora
refertata
eferrrtata
in prossimità del paziente
Richiesta refertata
Ric
Richiesta
chiesta
i
non ancora
a
refertata
reffertata
r
Consultazione
risultati
Archiviazione
Figura 19 - Activity Diagram “disponibilità risultati” in assenza di dispositivi mobili
2.2.3.2 –––– Order Entry (con mobile)
Pre-requisiti
Si segnala che lo scenario di seguito descritto prevede la verifica di alcuni prerequisiti tra cui:
• copertura WiFi delle UU.OO. coinvolte;
• tecnologia RFID;
• disponibilità di idonei “dispositivi mobili”;
• modulo Order Entry compatibile con i “dispositivi mobili” individuati.
Per gli ultimi due punti si rimanda alle considerazioni effettuate nei paragrafi dedicati.
Di seguito si descrive il processo di Order Entry in presenza di tecnologie mobili:
Richiesta
Il personale medico e/o infermieristico effettua la richiesta delle prestazioni necessarie a scopo di approfondimento diagnostico mediante lo strumento di Order Management in diverse circostanze:
• durante il giro visite oppure a seguito di variazioni del quadro clinico del paziente, mediante un
dispositivo mobile;
• in sede di discussione di casi clinici, tramite mobile o postazione fissa.
50
L’Order Entry è integrato con il SIO al fine di fornire al reparto di degenza l’esatta situazione dei ricoveri.
Seguendo le procedure concordate tra i vari Servizi Erogatori e le UU.OO. di degenza, il personale medico
e/o infermieristico compila tutte le richieste. Queste possono essere di due tipi:
• prenotazioni dirette su apposite agende di reparto (ad esclusione del Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio e delle richieste di consulenza);
• invio di richieste di prestazioni senza prenotazione.
Nel primo caso si sta effettuando una vera e propria prenotazione ed il reparto inviante ha facoltà di scelta
dell’orario migliore per l’espletamento della prestazione. Nel secondo caso invece sarà il Servizio Erogatore
a decidere quando verrà effettuata la prestazione. In ogni caso, gli esami per pazienti interni vengono generalmente eseguiti al più tardi entro 48 ore.
Altro fattore fondamentale per la schedulazione della prestazione riguarda infatti il grado di urgenza della
richiesta: solo in caso di urgenza infatti le prestazioni vengono eseguite al di fuori degli orari standard.
Esecuzione
Non si rilevano sostanziali differenze nell’iter di gestione e esecuzione delle prestazioni richieste nello scenario in mobilità, rispetto a quanto descritto in assenza di mobile.
Nei casi in cui il paziente sia impossibilitato a muoversi, la connettività delle apparecchiature mediante WiFi
permette la corretta gestione delle richieste secondo il flusso standard, evitando sincronizzazioni manuali
con la worklist (lista di lavoro) da parte di un amministratore di sistema, velocizzando i tempi di fruizione dei
risultati e diminuendo le possibilità di errore.
Si potrebbero inoltre ottenere vantaggi nel monitoraggio degli spostamenti di pazienti, personale sanitario,
materiale e apparecchiature con l’utilizzo della tecnologia RFID.
Ad esempio, l’Unità Operativa ottimizzerebbe il lavoro dei propri operatori sanitari nella gestione delle movimentazioni dei pazienti da e verso i servizi erogatori interessati.
Diventa anche possibile conoscere l’esatta posizione del materiale in uscita dall’Unità Operativa.
Refertazione
Alla conclusione delle procedure da parte del Servizio Erogatore, l’attività di redazione del referto / consulto
si completa con l’apposizione della firma digitale. Non si esclude la disponibilità di risultati intermedi, comunque validati, in attesa della chiusura definitiva della richiesta.
Consultazione
Mediante una postazione fissa o un dispositivo mobile, il reparto richiedente può in qualsiasi momento, tramite Order Entry, verificare lo stato della richiesta al fine di:
• consultare il referto;
• visualizzare eventuali immagini;
• riportare in reparto il paziente alla conclusione della prestazione.
È bene precisare che ogni reparto può consultare, tramite Order Entry, solo le richieste riguardanti i
propri degenti.
51
Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto:
Inserisce
Medico
Inserisce
Richieste OE
Infermiere
Consulta
Risultati
Esecuzione
«includes»
Effettua
«includes»
Accettazione
«includes»
Effettua
«includes»
Aggiornamento
stato richieste
Servizio Erogatore
Effettua
«includes»
Refertazione
Figura 20 - Diagramma flusso“order entry”in presenza di dispositivi mobili
Come effettuato in precedenza per la descrizione dei flussi in assenza di mobilità, vengono di seguito riportati
gli Activity Diagram che dettagliano le attività schematizzate nel precedente caso d’uso che hanno subito
variazioni organizzative con l’introduzione della tecnologia mobile.
RICHIESTE ORDER ENTRY:
Infermiere
in reparto
Medico
in prossimità del paziente
in reparto
accesso OE
in prossimità del paziente
accesso OE
scelta paziente
da elenco presenti
scelta paziente
da elenco presenti
valutazione
clinica
scelta prestazione
da elenco prestazioni
scelta prestazione
da elenco prestazioni
invio richiesta
g
Servizio Erogatore
Figura 21 - Activity Diagram “order entry” in presenza di dispositivi mobili
52
ACCETTAZIONE:
Non si rilevano sostanziali modifiche al flusso in assenza di tecnologia mobile sopra descritto, in quanto l’attività di accettazione è puramente amministrativa, con lo scopo di validazione della richiesta (viene valutata
l’appropriatezza).
ESECUZIONE:
nel servizio radiologico
Tecnico di Radiologia
al letto del paziente
accesso sistema
accesso Worklist
del giorno
Identificazione
prestazione da eseguire
Inizio Esecuzione
Necessario spo
spostamento
p stamento
to
in repart
reparto
Non necessario
o spostamento
in reparto
epa
p
caricamento Worklist
su Diagnostica
mobile
g
attivazione RFID
operatore sanitario
individuazione
paziente
Esecuzione
Esame
Fine Esecuzione
Esecuzione
Esame
attivazione RFID
D
paziente
Fine Esecuzione
Aggiornamento
stato richiesta
Aggiornamento
stato richiesta
Inivio immagini
al PACS
Inivio immagini
al PACS
Figura 22 - Activity Diagram “esecuzione” in presenza di dispositivi mobili
53
REFERTAZIONE:
Anche l’azione della refertazione non subisce variazioni al flusso gestionale della richiesta. Questo è dovuto
essenzialmente alla necessità di utilizzo di sistemi medicali certificati, quali monitor diagnostici con apposita
risoluzione ed adeguata calibrazione.
RISULTATI:
Infermiere
in reparto
Medico
in prossimità del paziente
in reparto
in prossimità del paziente
accesso OE
accesso OE
scelta paziente
da elenco presenti
scelta paziente
da elenco presenti
Verifica stato
richieste
Verifica stato
richieste
Richiesta refertata
Stampa
risultati
Richiesta
ichiiesta
n ancora
ancora
non
eferrrtata
refertata
Richiesta refertata
Richiesta
i
a
non ancora
r
refertata
Consultazione
risultati
Archiviazione
Figura 23 - Activity Diagram “disponibilità risultati” in presenza di dispositivi mobili
2.2.3.3 –––– Rilevazione Parametri Vitali (in assenza di mobile)
La “rilevazione dei parametri” è il processo che consente la rilevazione di tutti i parametri quali/quantitativi
necessari alla valutazione dello stato dei pazienti in carico all’equipe medica o infermieristica.
Normalmente il processo è composto interamente da attività di pertinenza infermieristica (o, in alcuni contesti, di pertinenza dell’ausiliario sanitario). La rilevazione è normalmente propedeutica all’attività medica (“giro
visita”, dove previsto) in quanto le valutazioni mediche e infermieristiche che portano ad adeguamenti del
processo di cura e assistenza si basano su tali rilevazioni.
Esempi di parametri rilevati comuni sono la temperatura, la pressione, la glicemia da stick, ecc. Esempi più
complessi possono essere il bilancio idrico, la valutazione dello stato di drenaggi, i parametri psicologico/
neurologici del paziente ed altri.
Il processo di rilevazione può, in molti contesti, non essere un processo isolato ma essere inserito all’interno
di altre attività che seguono lo stesso schema di “iterazione sui pazienti”. Ad esempio, in contesti chirurgici la
rilevazione dei parametri può avvenire contestualmente al giro di medicazione (se di competenza infermieristica). In altri contesti, invece, il processo viene invece fatto coincidere con la distribuzione/somministrazione
dei farmaci.
54
Il processo si presta come esempio di possibile applicazione di tecnologie mobili in quanto l’operatività è
concentrata a bordo letto. La semplice informatizzazione tramite trascrizione su workstation fissa è sempre
risultata di difficile applicazione (escludendo rari contesti in cui sono presenti workstation a bordo letto), in
quanto prevedrebbe la rilevazione iterata di parametri con ritorno alla workstation per trascrizione elettronica.
Questo approccio può dare luogo a soluzioni “ibride” che prevedano rilevazione su schema cartaceo e successiva trasposizione cumulativa in digitale. Tali soluzioni sono ovviamente poco consigliabili soprattutto per i
rischi legati alla trascrizione di dati dal cartaceo all’elettronico. La disponibilità di soluzioni hardware (e relativo
software) fruibili direttamente a bordo letto supererebbe invece tale limite, non obbligando al “ritorno iterato” verso la workstation, rendendo quindi il processo praticabile in un contesto reale. La reale applicabilità
di un’informatizzazione del processo è quindi resa possibile da strumenti utilizzabili in mobilità, attraverso il
superamento del passaggio bordo letto - workstation.
Viene descritto il processo di Rilevazione Parametri Vitali in assenza di tecnologie mobili:
Qualora il processo venga gestito in modo totalmente cartaceo, è prevista essenzialmente la rilevazione iterata per ogni paziente in cartella cartacea di tutti i parametri.
I parametri da rilevare sono normalmente definiti da protocolli interni della struttura, o indicati esplicitamente
in cartella dal medico (grafica o altro diagramma dedicato).
Un primo livello di informatizzazione del processo cartaceo può prevedere, al letto del paziente, la rilevazione
in due set di parametri.
• rilevazione dei parametri pianificati;
• rilevazione dei parametri estemporanei.
Mentre il primo set di parametri è gestibile mediante una logica di “worklist” da cui selezionare gli item di
interesse, la seconda prevede necessariamente un’interazione più articolata da parte dell’utente.
La gestione sotto forma di worklist della rilevazione dei parametri prevede necessariamente un momento di
pianificazione del set oggetto di rilevazione. Tale pianificazione può arrivare da sistemi di CCE (trasponendo
di fatto la richiesta di rilevazione tipica della grafica cartacea); dove non siamo disponibili sistemi di CCE, è
necessaria una attività di pianificazione (da svolgere una tantum ad ogni giro parametri).
La gestione informatizzata del processo prevede necessariamente la selezione del paziente. Per “selezione”
si intende una scelta esplicita da elenco, quindi un primo step verso una identificazione univoca. L’identificazione univoca, attuata tramite ad esempio braccialetto identificativo o simili, difficilmente è applicabile nel
contesto informatizzato privo di strumenti mobili, a meno di adottare soluzioni di trasmissione remota (lettori wireless che comunicano con workstation), che presentano tuttavia uno scarso feedback (beep audio o
poco più).
Per ogni paziente l’infermiere itera (o seleziona, a seconda della UI adottata) il parametro da rilevare, opera
sul paziente a bordo letto e idealmente torna alla workstation per l’inserimento del valore.
È inoltre normalmente previsto l’annullamento di una lettura inserita in worklist qualora non rilevabile.
Dopo aver concluso la rilevazione dei parametri programmati è lasciata facoltà all’operatore sanitario di integrare parametri inizialmente non previsti. In alcune declinazioni dello stesso processo, tale inserimento di
parametri estemporanei può essere previsto anche all’interno del ciclo relativo ai parametri programmati.
55
Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto:
Rilevazione e Trascrizione
Parametro
«includes»
Identificazione e Selezione
Paziente
«includes»
Giro Parametri
Infermiere
Figura 24 - Diagramma di flusso “rilevazione parametri vitali” in assenza di dispositivi mobili
Vengono di seguito riportati gli Activity Diagram con l’indicazione degli attori coinvolti e del luogo in cui avvengono le attività sopra menzionate, riguardante lo scenario informatizzato senza tecnologie mobili:
Infermiere
in reparto
in prossimità del paziente
(Definizione Parametri
da Rilevare)
Selezione
Paziente
Parametro
Rilevabile
Rilevazione
Parametro
Non Rilevabile
Nuovo Parametro Annullamento
Nuovo
Rilevazione
Paziente
Trascrizione
Elettronica
Selezione
Parametro
Trascrizione
Elettronica
Nuovo Parametro
Estemporaneo
Rilevazione
Figura 25 - Activity Diagram “rilevazione parametri vitali” in assenza di dispositivi mobili
56
2.2.3.4 –––– Rilevazione Parametri Vitali (con tecnologia mobile)
Il processo, nella sua versione informatizzata descritta nella sezione precedente, è trasponibile interamente
su dispositivi in mobilità.
In tale contesto, il processo si differenzia sensibilmente in quanto:
• è possibile evolvere l’attività di “Selezione Paziente” in una vera e propria “Identificazione Paziente” con
l’ausilio di strumenti di identificazione su braccialetto;
• l’effettiva implementazione clinica della sequenza: rilevazione parametro - trascrizione elettronica, avviene
interamente a bordo letto, riducendo la probabilità di errore di trascrizione.
Viene di seguito riportato l’Activity Diagram con l’indicazione degli attori coinvolti e del luogo in cui avvengono le attività indicate:
Infermiere
in reparto
in prossimità del paziente
(Definizione Parametri
da Rilevare)
Identificazione
Paziente
Parametro
Rilevabile
Rilevazione
Parametro
Non Rilevabile
Nuovo Parametro
Annullamento
Rilevazione
Trascrizione
Elettronica
Nuovo
Paziente
Trascrizione
Elettronica
Selezione
Parametro
Nuovo Parametro
Estemporaneo
Rilevazione
Figura 26 - Activity Diagram “rilevazione parametri vitali” con tecnologie mobili
57
2.2.3.5 –––– Prescrizione, preparazione e somministrazione terapia farmacologica (con e senza tecnologia mobile)
La visione generale dei casi d’uso del processo è rappresentata nel seguente diagramma.
Somministrazione
Preparazione
Somm. non possibile
Farmaco non
disponibile
«extends»
effettua
effettua
«extends»
Modifica prescrizione
richiede
Infermiere
riceve
effettua
Prescrizione
effettua
Medico
Figura 27 - Diagramma di flusso
La rappresentazione è volutamente semplificata per mettere in evidenza gli attori principali del processo e
poter consentire uno sviluppo più agevole dei modelli successivi.
L’esempio seguente mostra l’Activity Diagram d’identificazione del paziente:
Medico
non specificato
Postazione di lavoro
in prossimità del Paziente
con mobile
senza mobile
non trovato,
criteri non sufficienti
Inserisce criteri
di ricerca
Valuta risultati
trovato
tro
vato
Figura 28 - Activity Diagram “identificazione”
58
Avvicina dispositivo
mobile
L’obiettivo di questo approccio è di rendere evidente all’interno del processo le azioni svolte con dispositivi
mobili, che hanno come caratteristica intrinseca la capacità di interagire con il luogo in cui vengono utilizzati
(georeferenziazione e tag). Evidenziare le differenze di processo con e senza dispositivi mobili è utile a rendere in qualche modo misurabile, e quindi valutabile, l’intero processo.
PRESCRIZIONE
riceve
Prescrizione
Infermiere
«include»
effettua
esegue
Medico
Valutazione
clinica
Figura 29 - Diagramma flusso “prescrizione”
Il caso d’uso della prescrizione prevede che il medico esegua una valutazione clinica sul paziente e proceda
all’assegnazione della terapia, intesa come prima e più approfondita attività di valutazione (non giro di routine e conferme successive). In questa fase, in base ai suggerimenti di alcuni medici intervistati, l’accesso alle
informazioni complete del paziente è determinante per l’assegnazione della corretta terapia. L’utilizzo del
dispositivo mobile è quindi subordinato alla capacità di poter mostrare informazioni estese, ma soprattutto
non sono evidenti differenze nel processo rispetto all’utilizzo di postazioni di lavoro tradizionali.
Di seguito l’Activity Diagram, che mostra come la fase predominante della prescrizione sia effettuata presso
la postazione di lavoro:
Medico
non specificato
Postazione di lavoro
in prossimità del Paziente
con mobile
senza
se
nza mobile
Valutazione clinica
Registrazione
R
egistrazione prescrizione
da confermare
Registrazione prescrizione
R
Figura 30 - Activity Diagram “prescrizione”
59
PREPARAZIONE
Preparazione
Farmaco non
disponibile
effettua
richiede
«extends»
Modifica prescrizione
Infermiere
effettua
Medico
Figura 31 - Diagramma flusso “preparazione”
Il caso d’uso della preparazione è costituito dall’infermiere che prende in carico la prescrizione del medico
ed effettua la preparazione del farmaco da somministrare. L’infermiere verifica eventuali incongruenze (ad es:
farmaco non disponibile), ed eventualmente richiede al medico una seconda valutazione che può dare luogo
ad una modifica della prescrizione.
La modifica della prescrizione rappresenta anche la conferma della prescrizione stessa, nel caso in cui sia
stata sospesa.
SOMMINISTRAZIONE
Rilevazione parametri
vitali
«extends»
Somministrazione
Somm. non possibile
effettua
«extends»
effettua
richiede
Infermiere
Modifica prescrizione
effettua
Medico
Figura 30 - Activity Diagram “prescrizione”
60
In questo caso d’uso l’infermiere effettua la somministrazione della terapia al paziente. La somministrazione
può essere sospesa nel caso in cui l’infermiere, effettuata la rilevazione dei parametri vitali, rilevi incongruenze che rendano la somministrazione incompatibile con lo stato del paziente. In questo scenario l’infermiere
richiede al medico la modifica della prescrizione.
2.3 ––––– Tecnologie abilitanti
Dopo aver descritto le fasi di processo considerate di interesse nell’utilizzo degli strumenti mobili, in questo
paragrafo verranno trattate alcune caratteristiche tecnologiche in grado di favorire o condizionare l’utilizzo di
device mobili in ambito dei processi ospedalieri descritti (ma non solo). Si farà riferimento in particolare alla
tipologia dei device, all’infrastruttura WiFi, al software e alla continuità operativa.
2.3.1 ––––– Dispositivi mobili
2.3.1.1 ––––– Variabili rilevanti rispetto al mobile in ambito ospedaliero
Al fine di raggruppare in categorie i dispositivi disponibili per l’accesso al SIO, di seguito viene considerato
un insieme di caratteristiche fisiche e tecniche dei vari dispositivi disponibili per l’accesso ai dati.
Verranno considerate solo le dimensioni “misurabili” trascurando tutti gli altri aspetti per i quali la valutazione
delle caratteristiche potrebbe diventare soggettiva (un esempio è rappresentato dalla ergonomicità di uno
specifico dispositivo).
La caratteristica principale di un dispositivo mobile è la sua idoneità ad essere trasportato con facilità ed è
naturalmente strettamente correlata alle sue dimensioni fisiche:
•
altezza, larghezza, spessore;
•
peso;
•
forma.
Da questo punto di vista i primi cellulari risultavano piuttosto ingombranti ma, con il progredire delle tecnologie e nella fattispecie delle nanotecnologie, si presentano oggi come dispositivi sempre più piccoli e
leggeri. Quando hanno cominciato ad evolversi diventando telefoni “intelligenti”, anche le loro dimensioni
fisiche hanno manifestato una inversione di tendenza derivante dalla necessità di avere a disposizione display
più grandi in modo da visualizzare una maggiore quantità di informazioni (nel 2007 la dimensione media
dei display degli smartphone era di 2,59 pollici mentre nel 2014 è di 4,86 pollici11). Come già accennato al
paragrafo precedente non è possibile individuare una dimensione del display che faccia da spartiacque tra
smartphone e tablet; è per tale motivo che i dispositivi mobili aventi una diagonale compresa tra 5” e 7”
vengono anche denominati phablets.
11
http://www.androidiani.com/dispositivi-android/cellulari/smartphone-dimensioni-dei-display-quasi-raddoppiate-dal-2007-198196
61
1 ––––– Definizione CCE ed approccio Aziendale alla CCE
Figura 33 - Tipologie display
In ambito mobile health non è possibile suggerire una categorizzazione univoca relativa alle dimensioni dei
display, visti i diversi scopi per i quali possono essere utilizzati questi dispositivi: ad esempio un display di 7”
potrebbe essere sufficiente per la visualizzazione di un tracciato ECG ma poco consono alla valutazione di
un’immagine mammografica. Tuttavia per gli scopi relativi alla trattazione è possibile ipotizzare la seguente
classificazione per i dispositivi mobili:
Figura 34 - Dimensione display
Per quanto riguarda poi gli schermi sensibili al tocco, la maggior parte di essi viene realizzata utilizzando due
diverse tecnologie: schermi capacitivi e schermi resistivi. Ognuna di queste tecnologie presenta vantaggi e
limiti implicando una scelta differente a seconda dell’utilizzo che l’utente farà del dispositivo.
Figura 35 - Tipologie schermi
Da rilevare, in termini di precisione del tocco sullo schermo, che la precisione su un touchscreen capacitivo,
indossando un paio di guanti in lattice ad esempio, risulta leggermente alterata ovvero ridotta, ma non in una
misura tale da comprometterne l’utilizzo. Per superare tale limite, è in ogni caso sempre possibile avvalersi di
62
appositi pennini costruiti con una grossa punta morbida. Da rilevare, comunque che la precisione del tratto
non permette, ad esempio, di apporre firme autografe.
Un’ulteriore considerazione può essere fatta in termini di peso del dispositivo. Esso infatti aumenta proporzionalmente all’aumentare della dimensione del display. Si possono infatti considerare trasportabili agevolmente
in una tasca i dispositivi con un peso inferiore ai 200 gr. mentre per dispositivi più pesanti (tablet e computer
portatili) dovranno essere previsti appositi ausili (quali ad esempio custodie, borse, carrelli).
Figura 36 - Classificazione dispositivi dal peso
I dispositivi elettronici si caratterizzano inoltre anche per le condizioni ambientali di operatività. Per i normali
cellulari, smartphone e computer portatili le raccomandazioni potrebbero appoggiarsi al libretto fornito con
il dispositivo stesso. Esse riguardano principalmente l’uso del dispositivo in sicurezza e le temperature più
idonee da rispettare per un loro corretto utilizzo e cura. I normali dispositivi mobili, infatti, vanno utilizzati
evitando ambienti polverosi, umidità, contatto con liquidi, ecc.
Nel caso fosse necessario l’utilizzo in ambienti simili, è necessario pertando optare per scelte differenti orientandosi verso dispositivi particolari progettati appositamente per lo scopo oppure avvalersi di opportuni
accessori (quali ad esempio custodie impermeabili). Nel caso dell’ambiente ospedaliero potrebbero esserci
esplicite indicazioni anche in merito alla possibilità di sanificare lo strumento (per esempio se utilizzato in una
sala operatoria).
Ulteriore elemento di discrimine in merito a forma e dimensione è dato dalla tipologia di tastiera presente
sul dispositivo. In linea con le evoluzioni delle tecnologie, i primi cellulari erano dotati di una tastiera fisica
compatta che permetteva di inserire lettere e simboli attraverso la pressione ripetuta dei pochi tasti fisici
presenti. Alcuni terminali, soprattutto i PDA, incorporavano invece tastiere complete. La maggior parte dei
moderni smartphone invece utilizza tastiere virtuali su touchscreen. Il vantaggio delle tastiere virtuali consiste
nel fatto che possono essere personalizzate a seconda del contesto di utilizzo, per esempio a seconda dell’orientamento del dispositivo.
Figura 37 - Tipologie tastiere
63
Per quanto riguarda i dispositivi medici mobili speciali (ECG, lettori di codici a barre, rilevatori di parametri
vitali, ecc.), essi montano tastiere fisiche o virtuali il cui design è limitato alle funzioni strettamente necessarie,
pertanto ogni considerazione deve essere effettuata sul dispositivo specifico.
Un ulteriore fattore critico nell’utilizzo dei dispositivi mobili riguarda la durata della batteria dei dispositivi mobili.
Le considerazioni che si possono fare in questo ambito riguardano molteplici aspetti e rimangono valide non
soltanto per l’utilizzo in ambiente ospedaliero. La tecnologia agli ioni di litio con la quale vengono realizzate le batterie dei dispositivi mobili è rimasta praticamente invariata da 10 anni a questa parte. I produttori
sono comunque riusciti a ridurre le dimensioni di tutti gli altri componenti elettronici permettendo così di
liberare spazio per il montaggio di batterie di dimensioni e durata maggiori. Tuttavia la durata della batteria è influenzata moltissimo dal comportamento d’uso del dispositivo. Di seguito vengono riportate alcune
indicazioni in merito:
• dimensione e luminosità dei display. Generalmente un display più grande consuma più batteria, ma è da
sottolineare che i dispositivi con display di grandi dimensioni, come i tablet, possono avere una dotazione
interna di batteria molto capace; in generale diminuire la luminosità del display e impostare un tempo di
spegnimento dello schermo piuttosto basso potrebbe aiutare ad aumentare la durata delle batterie e a
superare parzialmente questo limite;
• connettività alle reti wireless. I dispositivi mobili hanno un elevato consumo di energia, soprattutto quando
utilizzano le reti mobili. La connessione alla rete WiFi necessita di un costante scambio di informazioni di
stato anche quando non ci sono dati da trasmettere e quindi il consumo di batteria è più o meno costante; al contrario la connessione alla rete 3G viene stabilita solo quando è necessario trasferire dati, ma per
contro necessita di una grande quantità di energia. La quantità di energia richiesta è fortemente influenzata anche dalla qualità del segnale: quando la copertura della rete cellulare è scarsa, i dispositivi mobili
cercano di aumentare la potenza di trasmissione per aumentare la qualità della connessione. Per un uso
ospedaliero si potrebbe pertanto ipotizzare che i dispositivi mobili vengano collegati alla rete aziendale
attraverso la connessione WiFi permettendo quindi di disabilitare tutte le altre connessioni e sensori (bluetooth, 3G e GPS) proprio al fine di aumentare l’autonomia del dispositivo;
• applicazioni e processi. Alcune applicazioni installate possono ridurre la durata della batteria quando, per
esempio, richiedono una connessione e un aggiornamento frequente dei dati in background. Se non è
necessario, quindi, è consigliabile disattivare la sincronizzazione di agende, e-mail, contatti e applicazioni.
Poiché anche sfondi animati e molti widget sono causa di un maggiore consumo della batteria, utile modalità per preservare per un tempo superiore il livello di carica della batteria, potrebbe essere quello di
una loro disattivazione.
Un discorso a parte deve essere fatto per i computer portatili che, pur avendo batterie di dimensioni importanti, presentano componenti elettroniche che richiedono una maggiore quantità di energia (si pensi ad
esempio i dischi fissi meccanici).
64
La seguente tabella mostra la durata tipica delle batterie per i diversi dispositivi mobili che prevedono
traffico dati:
Figura 38 - Classificazione dispositivi secondo durata della batteria
2.3.1.2 –––– Proposta di classificazione sulla base di combinazioni di variabili
Con la seguente tabella viene proposta una classificazione delle caratteristiche dei vari dispositivi utilizzabili in
ambito ospedaliero in base alla combinazione di più variabili che sono state considerate ai punti precedenti.
Figura 39 - Classificazione dispositivi secondo diverse variabili
65
Figura 40 - Classificazione dispositivi secondo diverse variabili
Al fine di facilitare la comprensione della tabella si precisa che:
• la dimensione del dispositivo viene considerata piccola quando il dispositivo può essere trasportato agevolmente in tasca; assume una dimensione media quando un dispositivo non è tascabile ma può essere
trasportato agevolmente a mano; può essere definito grande quando esso non è trasportabile o è trasportabile con entrambe le mani o l’uso di carrelli o borse;
• il peso del dispositivo è considerato basso quando non supera i 200 gr, medio fino ai 500 gr. e alto oltre
i 500 gr;
• la dimensione dello schermo è considerata piccola al di sotto dei 7 pollici, media tra i 7 e i 13 pollici e
grande oltre i 13 pollici;
66
• la durata della batteria è considerata bassa quando l’autonomia del dispositivo è inferiore alle 5 ore, media fra le 5 e le 10 ore, alta oltre le 10 ore o con alimentazione da rete fissa;
• la compatibilità software del dispositivo è valutata come capacità del dispositivo di eseguire le applicazioni già sviluppate in ambito ospedaliero e utilizzate sui PC tradizionali;
In base alle valutazioni precedenti i dispositivi sono stati suddivisi in cinque categorie:
• FullFeatureWired Device: sono i dispositivi non mobili in grado di garantire piena compatibilità con le
applicazioni aziendali (per esempio i desktop PC);
• Full Feature Mobile Device: sono i dispositivi mobili in grado di garantire la piena compatibilità con le
applicazioni ospedaliere (per esempio i PC portatili);
• Limited Feature Mobile Device: sono i dispositivi mobili di medie dimensioni che garantiscono una compatibilità limitata con le applicazioni ospedaliere già sviluppate per i PC tradizionali;
• Limited Feature Portable Device: sono i dispositivi mobili di dimensioni contenute che garantiscono una
compatibilità limitata con le applicazioni ospedaliere già sviluppate per i PC tradizionali;
• Special Device: dispositivi altamente specializzati e appositamente progettati per una specifica funzione
in ambito ospedaliero.
2.3.2 ––––– Infrastruttura
In questo paragrafo vengono descritte le proprietà e le prestazioni che devono essere esibite dall’infrastruttura WiFi di ospedale (o di reparto) perché possano assicurare livelli di servizio adeguati in relazione alle criticità
dei servizi/processi di cui si desidera garantire la gestione anche in mobilità.
Saranno inoltre suggerite alcune note sulle modalità progettuali, realizzative e gestionali.
Nel corso di questi ultimi anni gli standard internazionali su cui si basano gli apparati WiFi (IEEE 802.11)
hanno subito un’evoluzione decisamente significativa in termini di prestazioni e di sicurezza, come riportato
nella seguente figura.
Figura 41 - Tipologie WiFi
12
Il throughput effettivo è inferiore.
13
Il miglioramento dell’efficienza energetica consente di ridurre i consumi e le dimensioni delle batterie dei dispositivi, ovvero la durata del periodo di
funzionamento tra due ricariche successive.
14
Significa ad esempio che un client di generazione più recente (ad esempio conforme agli standard n, ac) è in grado di connettersi ad un’infrastruttura
più datata (ad esempio conforme agli standard a, b, g), naturalmente riducendo le proprie prestazioni.
67
Non va dimenticato che la banda di frequenze nella quale operano le reti WiFi non è regolamentata,
ovvero nella medesima banda e nella medesima area geografica possono esistere (e nella realtà spesso
esistono) altre reti WiFi gestite da soggetti terzi o essere presenti segnali radio non di tipo WiFi che, qualora
non gestiti correttamente in fase di progettazione e gestione della rete, generano interferenze che possono
limitarne sensibilmente le prestazioni.
Laddove esistenti, nella maggior parte delle realtà ospedaliere, le reti WiFi sono a standard a/b/g ovvero, se
di installazione relativamente recente, a standard n.
Mentre fino a una decina di anni fa aveva un senso progettare infrastrutture WiFi avendo come unico vincolo
la garanzia della copertura radio, le prestazioni degli standard attuali e l’opportunità di aggiungere servizi
orizzontali (quali voice-over-WiFi o localizzazione) suggeriscono di aggiungere l’ulteriore requisito della capacità locale e complessiva gestibile dalla rete, che si trovano in stretta relazione con la lista dei servizi che
si intende supportare.
Occorre poi ricordare che l’infrastruttura WiFi non opera isolatamente, ma è integrata nel più ampio contesto
della rete (cablata) dell’ospedale ed è in questo ambito che occorre effettuare la valutazione dei punti critici
e delle vulnerabilità.
Di pari passo con il succedersi degli standard, negli anni si è evoluta l’architettura delle reti WiFi, da un
modello iniziale in cui i singoli Access Point (AP) erano configurati indipendentemente gli uni dagli altri per
fornire accesso alla rete Ethernet, al modello attuale in cui le funzioni di roaming tra AP, gestione dei profili di
sicurezza e di traffico, limitazione della banda e gestione di politiche di qualità di servizio (QoS) per garantire
priorità al traffico pregiato vengono demandate ai wireless LAN controller. Per evitare che questi ultimi
possano diventare un single-point-of-failure è necessario ridondarli, e la stessa operazione va fatta su tutti
gli apparati (switch e router) che compongono la catena che risale fino ai server dove risiedono le istanze
dei servizi.
Questa premessa suggerisce l’opportunità di considerare in modo “dinamico” e non statico la rete WiFi e di
valutare l’opportunità che le sue prestazioni siano periodicamente verificate, e, se necessario, migliorate, in
relazione ai servizi, che assumono quindi un ruolo centrale nelle valutazioni di natura sia organizzativa sia
tecnologica.
Una volta realizzata la rete WiFi, in accordo ai criteri sopra descritti, per poter garantire la continuità di
servizio necessaria, l’infrastruttura WiFi deve essere monitorata e gestita tramite piattaforme di Network
Management System (NMS) che eseguono controlli periodici automatici sulla funzionalità (fault management) e sulle prestazioni (performance management) degli apparati, dei server e dei servizi generando alert
all’occorrere di guasti o malfunzionamenti o di una diminuzione delle prestazioni al di sotto di valori di soglia
considerati accettabili.
Anche per quanto riguarda la gestione della sicurezza, è opportuno disegnare politiche e soluzioni che indi68
rizzino il problema in termini generali e non rivolte esclusivamente al tema del wireless. Soprattutto se si vuole
garantire la libertà di un approccio Bring Your Own Device (BYOD), che in linea di principio riguarda client
che accedono alla rete aziendale in modalità wireless ma anche client che si connettono ad una presa dati.
Si tratta quindi di affrontare la tematica della sicurezza “interna” piuttosto che perimetrale, attraverso soluzioni di Network Access Control (NAC), che consentono di definire politiche di accesso e di controllarne e
certificarne la corretta attuazione, possibilmente in modalità integrata con il già citato Network Management
System. A queste soluzioni si possono utilmente accompagnare altri strumenti come MDM e MAM descritti
nel paragrafo successivo.
Per una corretta pianificazione di una infrastruttura WiFi, sia in un contesto “greenfield” dove non ci sono
ancora apparecchiature installate, sia nei casi in cui una rete esistente deve essere estesa in termini “spaziali”
o di erogazione di “nuovi servizi”, si suggerisce l’opportunità di utilizzare la seguente checklist.
Figura 42 - Checklist impiantistica WiFi
15
Si richiama in proposito il documento di Linee guida sul WiFi in ospedale Caratterizzazione delle comunicazioni wireless in ambito clinico” ISS, Rapporti
ISTISAN 05/25, 2005 dell’Istituto Superiore di Sanità che risolve il problema delle interferenze elettromagnetiche utilizzando tecnologie certificate CE.
69
2.3.3 ––––– Software e continuità di servizio
Una valutazione complessiva delle tecnologie utilizzabili in contesti di mobilità non può prescindere dalla analisi delle componenti software e delle nuove modalità di gestione di queste tecnologie che verranno descritte
in questo paragrafo.
2.3.3.1 –––– Software
La progettazione di un’applicazione per dispositivi mobili pone sostanzialmente di fronte a due scelte: sviluppare un’applicazione nativa oppure un’applicazione web.
Un’applicazione nativa viene sviluppata per un preciso dispositivo (e per uno specifico sistema operativo
mobile) e viene installata direttamente su di esso. Solitamente questa app viene resa disponibile agli utenti
attraverso gli Store online (ad esempio Google Play o Apple Store), ma un’Azienda può implementare e gestire un proprio Enterprise Application Store.
Un’applicazione web invece è un’applicazione internet accessibile attraverso il browser del dispositivo mobile.
Quando viene sviluppata un’applicazione mobile la scelta di una delle due tecnologie comporta una serie di
vantaggi e di svantaggi, di seguito sintetizzati16:
• user experience. Contempla tutti gli aspetti dell’interazione dell’utente con un’applicazione in uno specifico contesto. Riguarda la funzionalità, la facilità di utilizzo e l’efficienza. Nonostante gli standard HTML5
abbiano sviluppato alcune funzionalità simili alle app native (ad esempio, l’accesso alla localizzazione
GPS), non riescono a fornire lo stesso livello di user experience su dispositivi differenti e risultano meno
performanti rispetto alle app native. Inoltre, le funzionalità disponibili per HTML5 sono solo un piccolo
sottoinsieme del totale delle funzionalità che i vari sistemi operativi mobili rendono disponibili alle app
native mediante API;
• prestazioni. Una parte centrale dell’esperienza utente è relativa alle prestazioni dell’applicazione sul dispositivo mobile. La prestazione può essere valutata in base a due fattori: caricamento e rendering. L’eventuale lentezza di caricamento e rendering porterebbe all’abbandono dell’applicazione da parte dell’utente. Le app native rappresentano ad oggi lo standard di ciò che un utente si aspetta in termini di prestazioni
e di risposta del dispositivo alle proprie azioni e richieste;
• costi di sviluppo multipiattaforma: ogni piattaforma mobile ha un suo specifico modello di sviluppo e
usa uno specifico linguaggio di programmazione (Android utilizza Java, Windows Mobile utilizza C++,
IOS utilizza Objective-C, ecc.). Inoltre agli sviluppatori viene reso disponibile un SDK specifico per ogni
piattaforma che garantisce la compatibilità dell’applicazione sviluppata. Nel caso di sviluppo di app native, il fornitore dovrà sostenere quindi costi elevati per disporre di team di sviluppo specifici per ogni
piattaforma. In alternativa, un’applicazione web mobile (basata su HTML5) potrebbe ridurre costi e tempi
di sviluppo;
• frammentazione: esistono due diverse tipologie di frammentazione con cui sia lo sviluppo di app native
che web deve fare i conti. La prima dovuta alle differenti versioni di Sistemi Operativi mobili: solo per An-
16
70
“Native vs HTML5 Mobile App Development” - http://www.appcelerator.com/enterprise/resource-center/white-papers/
droid esistono molte release e i vari produttori (ad esempio, HTC, Samsung, Motorola, Google, Sony ecc.)
ne hanno realizzato qualche decina di implementazioni. La seconda riguarda invece i vari browser presenti
(come Internet Explorer, Safari, Chrome e Firefox) e le varie versioni di ciascun browser. Le possibili combinazioni tra le due tipologie di frammentazione sono molteplici e l’applicazione rischia di dover essere
ottimizzata per ogni configurazione;
• conoscenze di sviluppo: un fattore importante in ogni progetto di sviluppo e in particolare di applicazioni
mobili, è la possibilità di accedere a programmatori competenti. Sono presenti in questo ambito molti
più programmatori web (HTML / Javascript ecc.) rispetto a programmatori Objective-C (richiesti in caso di
sviluppo di app per iOS), conseguentemente i costi di quest’ultimi sono più elevati;
• controllo degli aggiornamenti: uno dei principali vantaggi dello sviluppo di applicazioni web (HTML5)
è la capacità di rilasciare mobile application e relativi aggiornamenti agli utenti direttamente via browser.
Non sono necessari interventi di terze parti o step aggiuntivi per la distribuzione;
• accesso tempestivo alle novità del sistema operativo: gli standard non sono noti per velocità e innovazione, conseguentemente HTML5 non riesce a rimanere correntemente allineato con le novità introdotte
ogni anno da sistemi operativi mobili come Android e iOS. Lo sviluppo di app native può invece di volta
in volta sfruttare le nuove funzionalità rese disponibili dal sistema operativo.
La tabella sottostante riassume le caratteristiche principali di ciascuna tecnologia:
Figura 43 - Caratteristiche software
71
Tuttavia l’introduzione di dispositivi mobili in un contesto ospedaliero già sviluppato deve tener conto che la
maggior parte dei software presenti funziona sui dispositivi che appartengono alla categoria dei Full Featured
Devices (tipicamente i PC tradizionali).
Solitamente non è necessario rendere disponibili tutte le funzionalità degli applicativi tradizionali anche per
l’uso in mobilità. Un’analisi preliminare dell’ambiente operativo esistente e delle applicazioni web utilizzate a
supporto dell’attività clinica già in uso nella rete ospedaliera permetteranno di individuare un primo sottoinsieme di caratteristiche e funzionalità desiderabili da rendere disponibili anche in mobilità.
Inoltre si deve tenere in considerazione anche la tecnologia con la quale è stata sviluppata una certa applicazione web per valutarne il potenziale funzionamento “as is” sui vari dispositivi mobili (ad esempio, si può
escludere a priori il funzionamento tramite i web browser della maggior parte dei dispositivi mobili per tutte
quelle applicazioni web che per funzionare necessitano dell’installazione di specifici activeX o di plugin di
terze parti). Nei casi in cui le tecnologie di sviluppo delle applicazioni siano supportate dal dispositivo mobile sarebbe comunque opportuno procedere ad una accurata fase di testing di tutte le funzionalità che si
desidera utilizzare in mobilità. Come avviene per i software tradizionali, i test dovranno essere eseguiti nel
modo più sistematico possibile, combinando diverse versioni di sistemi operativi mobili su dispositivi diversi
e utilizzando tutti i browser possibili nel caso in cui l’azienda intenda adottare una politica di BYOD e debba
garantire il funzionamento dell’applicativo indipendentemente dal dispositivo usato. In caso l’azienda disponga di dispositivi mobili interni tutti uguali, naturalmente, la fase di test può essere limitata a solo a quelle
combinazioni di dispositivo, sistema operativo e browser per le quali si intende garantire il funzionamento.
In ogni caso, se l’accesso da dispositivo mobile deve avvenire solo per un sottoinsieme di funzionalità, è necessario individuare un modo per limitare l’accesso alle rimanenti funzionalità che non devono essere usate
su dispositivo mobile.
2.3.3.2 ––––– MDM & MAM
Il mondo dei cosiddetti “client evoluti” determina la capacità di gestire un nuovo “ambiente tecnologico”
caratterizzato dalla contemporanea presenza di un mix di dispositivi, sia di proprietà dell’azienda sia di visitatori che di dipendenti, con un alto livello di eterogeneità relativamente a tipologia dei dispositivi, piattaforme
in uso e relativi sistemi operativi. La necessità di assicurare e mantenere adeguate performance per questo
nuovo ambiente è legata alla capacità di poter fornire un accesso alle applicazioni e dati dovunque e in modo
sicuro, con il massimo livello di qualità e efficienza, possibilmente tramite un approccio di valorizzazione della customer experience cioè della capacità di fornire risposte adeguate all’esperienza d’uso dello specifico
utilizzatore finale.
Appare importante segnalare di conseguenza che la scelta di usare o consentire l’utilizzo di dispositivi mobili
in ambito ospedaliero, richiede la capacità di disporre di gestire in modo unitario e centralizzato tali dispositivi.
Questa esigenza può essere soddisfatta con l’introduzione del Mobile Device Management (MDM), che è
una soluzione applicativa in grado di garantire una gestione centralizzata di tutti i dispositivi mobili, siano essi
aziendali o personali (Bring Your Own Device).
Abilitare qualunque client, identificandone proattivamente i rischi potenziali per il sistema informativo aziendale, poterne effettuare la cancellazione completa o selettiva in caso di smarrimento, di furto o di altra necessità (ad esempio per la cessazione del rapporto con l’utente), sono aspetti basilari per la gestione di questo
nuovo ambiente caratterizzato da un utilizzo intensivo di mobility.
72
In generale l’adozione di una soluzione MDM:
• aumenta la dimensione delle distribuzioni nel mobile;
• consente il BYOD e i programmi di condivisione dei dispositivi;
• centralizza la gestione delle piattaforme mobili;
• permette la visibilità dell’ambiente mobile in tempo reale;
• gestisce l’intero ciclo di vita dei dispositivi mobili;
• amministra i criteri in modo coerente su differenti dispositivi;
• impone protezione aziendale e conformità;
• trasmette in modo sicuro i dati da e verso differenti dispositivi;
• contribuisce al Data Loss Prevention completo a livello aziendale (DLP);
• esegue processi automatici e risoluzione dei problemi;
• analizza e genera report riguardo alle informazioni critiche dei dispositivi.
Gartner in uno studio di maggio 2013 ha confrontato i principali vendor di tali soluzioni indicando come
leader le soluzioni prodotte da Citrix, MobileIron, Airwatch, Good Technology, Fiberlink, SAP:
Figura 44 - Principali vendor di soluzioni MDM
73
Tuttavia, la sola gestione del dispositivo non appare sufficiente per favorire e consentire l’utilizzo sicuro dei
dispositivi mobili. Appare necessario disporre di sistemi in grado di proteggere i contenuti aziendali (applicativi o informativi che siano), che devono essere acceduti o eseguiti attraverso l’utilizzo di dispositivi mobili.
Occorre abilitare in modo sicuro i dispositivi mobili alle applicazioni e alle informazioni aziendali separando
l’area personale da quella clinico-sanitaria e orchestrando centralmente eventuali interazioni tra di esse, mantenendo al contempo la massima sicurezza.
Si segnala quindi l’opportunità di affiancare e possibilmente integrare ai sistemi MDM anche sistemi di Mobile
Application Management (MAM) che consentono di gestire centralmente ogni applicazione (mobile nativa,
Web, SaaS, Windows, virtualizzata). Costruire un’Application Store che sia accessibile agli utenti finali in modo
semplice, con elevate prestazioni, ovunque e con qualunque dispositivo, sono componenti essenziali per un
nuovo paradigma di lavoro basato sulla mobility.
Per le aziende sanitarie italiane MDM e MAM sono un fenomeno relativamente“giovane”. Ci si trova quindi
nella fase iniziale del tipico percorso di adozione, con molta fluidità negli approcci adottati per la scelta della
soluzione, con il rischio di porre molta attenzione sulla tecnologia più che sui suoi impatti di business.
Al riguardo, segnaliamo tra le determinanti di adozione di tali sistemi, oltre a una attenta valutazione delle
modifiche dei processi di business (per i quali abbiamo suggerito una metodologia d’analisi nei paragrafi
precedenti) le seguenti:
• sicurezza;
• completezza funzionale;
• completezza del portafoglio dei sistemi operativi gestiti;
• facilità d’uso per la funzione ICT aziendale;
• minima interferenze nell’utilizzo del dispositivo;
• costo.
La sicurezza appare essere, in assoluto, l’elemento cardine nella decisione di adozione di tali soluzioni. Ci si
deve preoccupare che i dispositivi mobili non “aprano crepe” nei sistemi di sicurezza attivati a protezione
dell’azienda. Comprensibilmente questa necessità di sicurezza è ancora maggiore per i BYOD.
Se il costo rappresenta una variabile di scelta da cui non si può prescindere, segnaliamo anche la necessità di
una valutazione della loro facilità d’uso per la funzione ICT evidenziando che la complessità/difficoltà d’uso
può sensibilmente influenzare la sicurezza e la fruibilità delle soluzioni in mobilità. Va valutata anche la completezza funzionale delle soluzioni e il portafoglio dei sistemi operativi gestiti che possono o meno favorire
l’utilizzo esteso ed intensivo di tecnologia mobile.
2.4 ––––– Casi e risultati
Vengono di seguito riportati alcuni casi di utilizzo delle tecnologie mobili, illustrando il contesto progettuale
e i risultati ottenuti. I casi evidenziati intendono solo essere una rappresentazione di possibili utilizzi del mHealth in ambito ospedaliero senza alcuna intenzione di rappresentare una valutazione di Aisis relativamente alla
complessità o al valore degli stessi.17
17
74
Aisis ha attivato un censimento delle iniziative/progetti di mHealth pertanto invita colleghi e mondo delle imprese a comunicare progetti in corso o in fase
di avviamento a segreteria@aisis.it utilizzando un modello descrittivo come quello proposto in queste pagine.
2.4.1 ––––– Istituto Ortopedico Rizzoli: Cartella trasfusionale e gestione sicura delle trasfusioni
Il contesto
In molti reparti chirurgici, soprattutto in alcune discipline come Ortopedia ed Oncologia, è elevato il ricorso
alle trasfusioni sia per emocomponenti autologhi che omologhi. La predisposizione delle sacche, la loro conservazione, lavorazione, movimentazione, richiesta e somministrazione sono processi estremamente critici
che vanno controllati e tracciati in modo puntuale. Ciò è richiesto sia dalla normativa vigente sia per l’elevato
rischio di gravi ed irreversibili conseguenze in caso di errore umano in una delle attività elencate. Tradizionalmente i Servizi Trasfusionali interni, oppure i centri “AVIS”, sono dotati di un proprio sistema informatico,
tuttavia frequentemente le informazioni non sono condivise con i reparti di degenza e le richieste da reparto
sono cartacee, così come cartacea è la documentazione in cartella clinica relativa alla trasfusione avvenuta.
Il reparto non ha visibilità dello stato delle richieste, dell’esistenza o della scadenza delle sacche e di eventuali
particolarità (ad esempio se la richiesta debba essere accompagnata da prelievo per il protocollo “Type &
Screen” ex prove crociate).
Il controllo del corretto match richiesta/sacca ritirata/paziente a cui somministrarla/provetta di prelievo è
quindi solo visiva.
Il progetto
Gli obiettivi generali del progetto sono:
• gestione della trasfusione “sicura”;
• estensione della cartella clinica informatizzata con un nuovo modulo denominato “cartella trasfusionale”
in cui sia riportata tutta la storia trasfusionale del paziente comprensiva di: gruppo sanguigno e kernel, situazione rispetto all’esistenza di Type & screen aperto con relativa scadenza, stato avanzamento richieste,
emocomponenti assegnati disponibili e/o trasfusi o no, eventuali precedenti reazioni avverse;
• utilizzo di tutte le funzioni in mobilità ed attraverso interfacce intuitive e con gli strumenti più idonei
e semplici;
• integrazione piena con il SIO e con il sistema in uso al Servizio Trasfusionale.
Alcune delle funzioni realizzate richiedono l’inserimento di varie informazioni e possono essere svolte in qualsiasi luogo, altre devono essere necessariamente svolte al bordo letto del paziente, evitando che l’attenzione
del clinico o dell’infermiere sia distolta dal paziente stesso per concentrarsi sullo strumento informatico. Nella
prima categoria rientrano ad esempio: la visualizzazione della cartella trasfusionale e la richiesta di emocomponenti, nella seconda: il controllo del prelievo, il controllo della corretta assegnazione paziente/sacca, l’inizio
e la fine della trasfusione e l’esito della medesima.
I prerequisiti del progetto includono l’estensione a tutta l’area di degenza della rete WiFi (fortemente consigliata anche se è possibile operare off-line) e l’utilizzo consolidato del braccialetto paziente “informatizzato”.
Scelta degli strumenti
Per le attività a bordo letto, dopo un confronto con il personale di assistenza, hanno prevalso le seguenti
caratteristiche: possibilità di spostare lo strumento senza fili da una zona di operatività all’altra, possibilità di
75
maneggiarlo con una sola mano (in quanto l’altra mano deve generalmente impugnare l’oggetto da controllare o utilizzare: farmaco, sacca, provetta, altri strumenti), indipendenza da hardware aggiuntivi tipo lettori
di codici a barre o RFID, autenticazione sicura dell’operatore senza digitazione di lunghe stringhe di caratteri, schermo touchscreen e tastiera affinché l’operatore possa scegliere la modalità, lavabilità e resistenza
alle cadute.
La figura sottostante mostra lo strumento scelto per le attività a bordo letto:
Per le altre funzioni, che generalmente possono essere effettuate con entrambe le mani (o dove esiste un
piano di appoggio), sono stati scelti dispositivi con schermi di dimensioni maggiori come tablet o portatili).
La soluzione adottata per le attività a bordo letto si basa su un applicativo che viene eseguito sul terminale
mobile. L’applicativo non deve essere avviato ma rimane sempre in esecuzione.
Il terminale comunica via WiFi con la componente server e con le altre banche dati dello IOR. Il palmare resta
sempre acceso e settato sulla pagina di autenticazione, quindi pronto all’uso. L’autenticazione dell’utente
avviene con lettura del barcode (utente) e digitazione del PIN personale e riservato. Una volta autenticato
all’operatore è mostrata la schermata principale.
Da qui, per eseguire una delle funzioni abilitate è sufficiente selezionare l’opzione con la tastiera numerica o
con il touchscreen e seguire le istruzioni sullo schermo che generalmente prevedono al lettura di un barcode. Il messaggio di risposta ad ogni conferma è sempre riportato all’interno di un box colorato con i classici
verde, arancio e rosso, che segnalano come convenzione le possibilità di procedere o di interrompere la
trasfusione. Le segnalazioni visive sono completate da adeguate segnalazioni acustiche.
Di seguito alcuni esempi delle videate:
76
I risultati
I principali risultati possono essere così sintetizzabili:
• migliore sicurezza per il paziente, evitando errori dovuti a scambio di sacca o provetta;
• riduzione degli esami “inutili” (in quanto sono condivisi gruppo, kernel e T&S);
• riduzione del tempo medico Trasfusionista e del personale di reparto (eliminazione delle
richieste cartacee);
• completezza della documentazione clinica.
L’evoluzione
La soluzione hardware e software si è dimostrata versatile e facilmente integrabile con qualunque base dati.
Per tale motivo è stato scelto di utilizzarla come unico strumento di interfaccia anche per le future realizzazioni, ad esempio: preparazione dei cocktail e somministrazione degli antiblastici (in corso), rilevazione dei
parametri vitali e controllo somministrazioni (di prossima realizzazione).
2.4.2 ––––– Fondazione Monasterio (Regione Toscana - CNR): Progetto “FTGM@Home”,
consultare online ed in mobilità il proprio Dossier Sanitario Elettronico
Il contesto
Lo sviluppo delle nuove tecnologie ha inciso profondamente sulle attività quotidiane degli individui, portando innumerevoli vantaggi e contribuendo in maniera significativa al miglioramento della qualità della vita.
Facendo riferimento al settore della comunicazione informatizzata, negli ultimi anni si sta diffondendo un uso
massivo dei dispositivi mobili avanzati che permettono l’accesso alla rete praticamente in ogni luogo e momento della giornata. Secondo uno studio di Mediacells condotto per il Guardian infatti il 2014 si annuncia
come l’anno degli smartphone, ovviamente non in quanto prodotto nuovo, ma inteso come settore destinato
ad espandersi e mutare in modo significativo. Questa tecnologia sta inesorabilmente diventando sempre più
radicata nella vita quotidiana delle persone, e da qui nasce la possibilità di sfruttarla come un canale particolarmente agevole per rendere fruibili nuovi servizi alla comunità. In particolare, la possibilità di accedere alla
rete senza vincoli consente di raggiungere in pochi istanti persone anche dall’altra parte del pianeta. Allora
perché non permettere alla Fondazione Monasterio di raggiungere con la stessa facilità i propri pazienti,
rivedendo quindi le tradizionali modalità di comunicazione ospedale-paziente? L’applicazione FTGM@home
tenta di rispondere a questo quesito, puntando ad essere un valido alleato del paziente o in generale di coloro che vedono come un ostacolo le consuete vie di accesso ai servizi.
Il progetto
L’idea è quella di permettere ai pazienti della Fondazione Monasterio di consultare online ed in mobilità il
proprio Dossier Sanitario Elettronico, mettendo a disposizione uno strumento di facile e comodo utilizzo che
offra garanzie sulla correttezza e completezza delle informazioni trattate: l’unico requisito richiesto è quello di
avere un qualsiasi dispositivo capace di connettersi alla rete Internet tramite browser.
77
Sicurezza ed architettura
Trattandosi di dati personali e sensibili uno dei primi aspetti da considerare
nella progettazione dell’applicazione riguarda il raggiungimento di un livello
di sicurezza adeguato al servizio. In tal senso l’accesso alle risorse avviene
previa verifica dell’identità del soggetto, tramite un processo di Strong Authentication basato su due fattori indipendenti: credenziali uniche (Codice
Fiscale e password) e un dispositivo fisico in relazione 1:1 con il soggetto (il
suo smartphone), associando così le credenziali ad un’entità fisica. Seguendo
questa direzione, tra le tecnologie abilitanti disponibili la scelta è caduta sulle
OneTimePassword (OTP), le quali costituiscono un codice univoco, dinamico
e con validità per una sola sessione di login utile allo scopo. Dal punto di
vista procedurale, la prima fase del processo di autenticazione richiede l’inserimento da parte dell’utente del proprio Codice Fiscale, il quale viene confrontato con quelli custoditi nel database del server; se l’utente risulta essere
presente è possibile procedere con la seconda fase, altrimenti è necessario
ripetere l’operazione. A questo punto, verificata la presenza dell’utente tra i
pazienti censiti e validati dalla Fondazione (integrata in tempo reale con l’anagrafe della regione toscana), condizione che garantisce la validità della credenziale “numero di cellulare”, lato server viene generata la OTP e inviata al
destinatario tramite un canale out-of-band, ovvero quello della messaggistica
SMS. In questo modo si riesce a garantire che la password arrivi al soggetto
giusto, al numero fornito alla struttura all’atto del censimento, ed inoltre si
evita al paziente la necessità di portare con se un dispositivo particolare per
la generazione delle OTP (come invece avviene nell’Internet Banking con il
generatore di token). La creazione di questi codici “usa e getta” segue lo
standard IETF RFC 6238, tutte le comunicazioni avvengono tramite l’utilizzo
del protocollo SSL con l’impiego di certificati signed. Sono stati introdotte
anche delle soluzioni per rispondere ad attacchi di tipo SQL Injection, e Session Hijacking, per i quali si rimanda ad altri documenti per i dettagli tecnici.
L’interfaccia
Superati questi controlli che regolano l’accesso, e che avvengono in maniera
trasparente per l’utente, la home-page si presenterà come una semplice interfaccia con dei menu intuitivi che permettono una facile navigazione ed un rapido controllo delle varie funzionalità messe a disposizione. La realizzazione di
un layout multi-pagina consente di avere una navigazione più fluida riducendo il
numero di richieste inviate al server, dato che tutte le informazioni necessarie al
corretto funzionamento vengono caricate al momento dell’accesso. L’interfaccia
effettua anche una “client-recognition”, viene cioè riconosciuto lo strumento (pc,
smartphone, ecc.) utilizzato dall’utente per accedere all’applicazione, e gli viene
presentata a video la versione con un layout ottimizzato per quel tipo di dispositivo.
78
Tra le risorse messe a disposizione vi sono due sezioni che riportano rispettivamente informazioni sulla Fondazione ed i recapiti per mettersi in contatto con le principali strutture che la costituiscono; una sezione che
riporta i dati anagrafici in possesso della struttura relativi al paziente che sta utilizzando l’applicazione ed
infine per quanto concerne l’accesso ai referti, una sezione/modulo di ricerca che consente la visualizzazione
della reportistica in relazione al livello di dettaglio specificato. I referti sono disponibili sotto forma di file
PDF/A (ISO 19005-1) conformi a quelli firmati digitalmente, e dunque identici a quelli che si otterrebbero
se venissero stampati e rilasciati manualmente presso la struttura. La visualizzazione online dei propri referti
e la possibilità di effettuarne il download, comporta numerosi vantaggi per gli utenti, compreso quello di
poter avere a disposizione un archivio digitale dei risultati degli esami, consultabile in qualunque momento
della giornata e da qualunque dispositivo, tra i quali tablet e smartphone. Proprio questo tipo di dispositivi
introduce delle problematiche in caso di furto o smarrimento, mettendo quindi a repentaglio la riservatezza
dei dati ivi contenuti. La soluzione più semplice ed efficace che è stata individuata ed adottata per garantire
un certo livello di protezione dei referti eventualmente salvati nel dispositivo, prevede di corredare di una
password il file PDF all’atto del download in modo da non renderli utilizzabili da terzi. Si rende importante
sottolineare inoltre come l’implementazione sia stata indirizzata, quando possibile, verso l’utilizzo di strumenti e librerie Open Source che permettono il pieno controllo del codice sorgente, di non sostenere costi di
acquisto di acquisto delle licenze, e di fornire comunque prestazioni all’altezza di molti prodotti commerciali.
79
La tecnologia
Per gli addetti ai lavori si elenca la lista dei sw utilizzati (server e client side): Java; Oracle 11g; Apache Tomcat
Version 7.0; SOAP, MAIL,AXIS, WSDL4j; Driver JDBC; jQuery; jQuery Mobile; iText Version 4.2; Bouncy Castle Crypto API Version 1.46; HTML5; CSS3; JavaScript;Ajax; JSP; Google Chrome; Firefox; Internet Explorer;
Android 4.1.
I risultati
In sperimentazione dal giugno 2014, la soluzione verrà messa in produzione dal prossimo settembre 2014 per
la consultazione dei referti di laboratorio e radiologia classica. È prevista l’iscrizione della soluzione al catalogo al riuso. Distribuzione con licenza GNU LGPL3.
L’evoluzione
Intero dossier clinico a disposizione dei pazienti (lettere di dimissione, referti di esami strumentali, diagnostica per immagini RM, PET,ecc.). Integrazione di “FTGM@Home” con la piattaforma “Smart SST“ del Servizio Sanitario di Regione Toscana. Interfaccia configurabile da e verso i server clinici per integrazioni vs
cartelle cliniche di altre strutture sanitarie (mediante l’uso di comunicazioni con standard e non: HL7, DLL di
frontiera, ecc.).
2.4.3 ––––– A.O.O.R. “Papardo-Piemonte”: Cartella Clinica Elettronica in mobilità
Il contesto
L’A.O.O.R. “Papardo-Piemonte” è un’Azienda Ospedaliera di riferimento regionale di III livello per l’Emergenza-Urgenza costituita da due presidi, che serve un’area territoriale di 108 comuni e un bacino di utenza di
circa 720.000 abitanti, con quasi 50 Unità Operative e circa 600 utenti attivi (personale sanitario) che utilizzano
in totale quasi 800 postazioni informatizzate fisse.
Da sempre particolarmente orientata all’innovazione, la sua direzione Sistemi Informativi ha realizzato già nel
2004 un progetto per l’informatizzazione delle Cartelle Cliniche Elettroniche (CCE) che ha portato l’azienda
ad essere uno dei primi presidi ospedalieri ad avere un sistema unificato di CCE condiviso per tutte le Unità
Operative, accessibile da tutte le postazioni fisse dell’Azienda.
Il processo di innovazione tecnologica portato avanti dalla direzione Sistemi Informativi ha condotto inoltre,
negli anni, all’informatizzazione del Laboratorio Analisi (2002), dei sistemi RIS/PACS (2003), dei sistemi di ADT
- Accettazione, Dimissione e Trasferimento (2004), del Pronto Soccorso (2005), del Registro delle Sale Ope80
ratorie (2006), dell’Anatomia Patologica (2007), e recentemente di altri sistemi come l’Unità Farmaci Antiblastici, la Cartella Clinica Ambulatoriale, le Liste di Attesa Ricoveri, ecc., con l’obiettivo costante di mantenere
tutte le procedure fortemente integrate tra loro e costantemente connesse al sistema di CCE, che costituisce
il punto di accesso principale dell’utente all’intero Sistema Informativo Sanitario ed il repository centralizzato dei documenti clinici per tutta l’Azienda Ospedaliera.
Anche la parte sistemistica, di sicurezza e di networking ha subito una costante crescita negli anni portando alla copertura totale della rete cablata di tutte le Unità Operative, mettendo a disposizione di tutto il
personale medico ed infermieristico l’accesso ai Sistemi Informativi tramite postazioni fisse connesse alla
rete aziendale.
Inoltre a partire da metà 2012 è stato attivato un progetto sperimentale che ha messo a disposizione la connessione WiFi in alcune Unità Operative pilota, ed in particolare quelle di Endocrinologia, di Ematologia e di
Oncologia Medica, aprendo a nuovi scenari evolutivi in ambito mobile.
Il progetto
Approfittando della disponibilità della connettività WiFi e del contesto particolarmente predisposto all’apertura verso l’innovazione, si è deciso di avviare una sperimentazione con un progetto in ambito mobile
health per portare il sistema di CCE già in uso presso le Unità Operative verso un utilizzo esteso ai
dispositivi mobili.
I principali requisiti e gli obiettivi prefissati per il progetto sono:
•
essere utilizzabile in mobilità nelle Unità Operative pilato attraverso dispositivi Tablet di qualunque tipologia (iOS, Android, Surface, ecc.), mantenendo bassi i costi di approvvigionamento dell’hardware;
•
essere utilizzabile da postazioni fisse anche con capacità di elaborazione limitata e con software di sistema
e software applicativo datato (Windows XP, Internet Explorer 6, ecc);
•
utilizzare un’interfaccia utente comune sia ai dispositivi fissi che a quelli mobili, per minimizzare l’impatto
e le esigenze di formazione nel personale;
•
essere costantemente connesso ed aggiornato in tempo reale, ma limitando l’uso del sistema all’interno
della rete locale aziendale;
•
integrarsi con gli altri sistemi informativi ospedalieri ed essere predisposto all’interfacciamento con il
Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE).
Il progetto è stato occasione per aggiornare tutto il sistema di CCE, rivedendo l’architettura e l’interfaccia
del sistema.
Si è così ridisegnato un sistema dall’architettura puramente orientata ai servizi (SOA) utilizzando strumenti
e ambienti Web-based completamente Open Source (Gnu/Linux, Apache, MySQL, PHP). Sono stati contestualmente realizzati servizi che hanno permesso di implementare le interfacce di connessione tra il server della CCE e gli altri sistemi informativi ospedalieri (ADT, Laboratorio Analisi, Registro Sale Operatorie, Ris/Pacs,
Unità Farmaci Antiblastici, Anatomia Patologica, ecc.), nonché predisposto il sistema all’interfacciamento con
l’FSE, utilizzando standard di interconnessione interni (XML/RPC, Web Services) ed esterni (HL7).
Dal punto di vista dell’interfaccia utente si è deciso di implementare una nuova interfaccia fruibile direttamente via Web, che facesse uso di codice HTML, Javascript e CSS standard, con particolare attenzio81
ne alla compliance verso tutti gli standard W3C utilizzati anche dai browser più datati. Questo approccio ha consentito di utilizzare il sistema nelle postazioni fisse e mobili già a disposizione con impatto
minimo, e di minimizzare i tempi di deploy nelle postazioni che saranno aggiunte dopo la sperimentazione.
Si è inoltre deciso di utilizzare un’unica interfaccia utente di tipo responsive: tutti gli aspetti grafici e di
user experience sono stati inoltre progettati tenendo conto della necessità di utilizzare il sistema sia da Personal Computer (provvisti quindi di tastiera e dispositivo di puntamento) che da Tablet PC (dotati del solo
touchscreen), ponendo particolare attenzione ad aspetti quali la dimensione dei pulsanti di funzione, la semplicità nei percorsi di navigazione tra le informazioni, ecc.
Il Go-Live del sistema, preceduto da diverse sessioni informative e di formazione effettuate a tutto il personale sanitario dell’azienda, è avvenuto a fine giugno 2012 in contemporanea su tutte le Unità Operative.
Contestualmente si è avviata la sperimentazione dell’utilizzo tramite Tablet PC nelle 3 Unità Operative dotate
di connessione WiFi, al fine di verificare il livello di usabilità del sistema e le potenzialità dell’utilizzo della CCE
in mobilità.
I risultati
L’uso del sistema tramite Tablet PC ha permesso di sperimentare un’ottimizzazione significativa dei tempi
necessari alla compilazione di molte sezioni della Cartella Clinica, dovuta anche alla riduzione degli spostamenti necessari da parte del medico verso le postazioni informatizzate fisse, spesso collocate in specifiche
stanze lontane dalle aree di degenza.
Altro vantaggio abilitato dall’utilizzo del sistema in mobilità è stato quello di consentire al personale infermieristico di visualizzare le prescrizioni direttamente sul Tablet, e di riportare in tempo reale le informazioni
relative alle somministrazioni effettuate ed alle rilevazioni di parametri, senza dover utilizzare fogli cartacei di
appoggio per appuntare le informazioni da riversare poi nelle postazioni informatizzate, con un significativo
risparmio di tempo e di carta e riducendo la possibilità di errori.
Infine, l’utilizzo del sistema da parte delle Unità Operative provviste di dispositivi mobili ha portato ad un miglioramento generale della disponibilità e del grado di aggiornamento delle informazioni cliniche relative ai pazienti, nonché una migliore percezione dell’utilità dello strumento informatico da parte del personale
medico ed infermieristico, riducendone sempre più la resistenza all’utilizzo.
L’evoluzione
Alla luce dei positivi risultati ottenuti, e dei feedback degli utenti che hanno utilizzato il sistema tramite dispositivi mobili, si è deciso di estendere gradualmente la sperimentazione a tutte le Unità Operative
dell’Azienda, man mano che verrà attivata in esse la copertura di connessione WiFi.
2.4.4 ––––– Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova - IRCCS. Prescrizione, Preparazione e
Somministrazione Farmaci
Il contesto
L’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, IRCCS, copre un bacino di circa mezzo milione di abitanti, dispone
di circa 900 posti letto e gestisce 51000 ricoveri e Day Hospital all’anno. La struttura funge da riferimento per
i 5 ospedali della provincia (AUSL), e di recente ha ottenuto il riconoscimento di IRCCS in ambito oncologico.
L’ospedale ha attivato il progetto di Prescrizione, Preparazione e Somministrazione Farmaci a completamento
82
di un contesto informatico già completo, che prevede già gestione ADT del paziente, CPOE non farmacologico, Ancillaries (Radiologia, Laboratorio, Anatomia, ecc.) informatizzati e paperless, repository clinico e
completa diffusione del braccialetto identificativo del paziente.
Dal punto di vista infrastrutturale, elementi chiave per l’attivazione del progetto sono stati la completa copertura del campus ospedaliero con rete cablata, la copertura capillare con dispositivi fissi (1700 workstation sul
campo, circa 0,5 per operatore), la completa copertura WiFi delle zone di degenza.
Elemento chiave del progetto è inoltre stato la presenza di un servizio di Farmacia ospedaliera fortemente
orientato all’innovazione, già informatizzato nella gestione del magazzino farmaci, e già ampiamente coinvolto nei processi clinici di prescrizione e somministrazione farmaci.
Il progetto
Nel 2006 l’Azienda Ospedaliera, in collaborazione con l’Azienda USL, ha attivato il progetto di analisi e
realizzazione di un sistema di Prescrizione, Preparazione e Somministrazione farmaci. Tale progetto è stato
coordinato clinicamente dai Servizi Farmaceutici e tecnicamente dai Servizi Informatica delle due aziende.
Il progetto si è posto l’obiettivo di progettare, far sviluppare ed attivare clinicamente un sistema che gestisse
il ciclo di prescrizione, preparazione farmaci, rilevazione parametri vitali e somministrazione farmaci. L’attivazione di tale sistema si è inserita negli obiettivi strategici di riduzione del rischio clinico (tramite doppio livello
di identificazione tramite lettura barcode: farmaco e paziente) e controllo della spesa (tramite rilevazione del
prescritto e somministrato).
Il progetto ha previsto l’adozione di dispositivi mobili nei tre step secondo le seguenti logiche:
• prescrizione: il medico durante il “giro visita” aggiorna le prescrizioni direttamente su portatile (posizionato su carrello dedicato);
• preparazione Terapia Infusionale: l’infermiere prepara, su carrello infermieristico (o in guardiola in alcuni
contesti), le terapie infusionali da somministrare con l’ausilio del terminale mobile per la lettura dei barcode dei componenti;
• preparazione Terapia su Carrello Infermieristico: durante il giro di somministrazione l’infermiere apre la
preparazione della terapia di ogni paziente tramite lettura con palmare del barcode del paziente (su stampato a corredo) e chiude la somministrazione leggendo il barcode su braccialetto del paziente;
• rilevazione Parametri Vitali: il terminale mobile, usato per la preparazione e per la somministrazione farmaci, consente anche di rilevare parametri clinici di interesse;
• somministrazione: la terapia viene somministrata al paziente previa verifica di identità tramite barcode
su braccialetto;
A supporto dei processi di prescrizione, e in parte anche di preparazione terapie sono forniti computer portatili, dotati di batteria a lunga durata e posizionati su carrelli verticali dedicati.
Per i processi di preparazione, ogni carrello infermieristico (tradizionale, quindi dotato di ripiani e scomparti
per la gestione dei farmaci, delle medicazioni e delle cartelle) è stato dotato di computer portatile. Tale computer svolge anche ruolo di backup in caso di malfunzionamento dei terminali mobili. Il potatile è stato ospitato sulla superficie del carrello senza adeguamenti particolari (essendo carrelli di dimensioni medio/grandi,
non destinati ad entrare in stanza di degenza).
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I dispositivi mobili per le attività di preparazione e somministrazione sono stati scelti spingendo fortemente
verso un’ergonomia di utilizzo, che si declina come la possibilità di “riporre in tasca” il terminale durante lo
svolgimento di ogni altra attività infermieristica. Questo vincolo stringente ha fatto propendere verso terminali di piccole dimensioni (produttore Cipherlab, vari modelli) che hanno fatto emergere in seguito significative
criticità (vedi sezioni seguenti).
I risultati
Il progetto copre ad oggi oltre il 90% delle degenze ospedaliere, con oltre 2 milioni di somministrazioni
farmaci e un milione di rilevazione parametri vitali all’anno, gestiti completamente in elettronico. Sono state
escluse dal progetto realtà non compatibili con una gestione ordinaria del farmaco, quali la Rianimazione, la
Pediatria e gli ambiti di somministrazione farmaci antiblastici.
La terapia farmacologica nei contesti informatizzati è di fatto gestita in modo totalmente paperless (a meno
del foglio di preparazione farmaci). La materializzazione delle documentazione cartacea avviene solo a conclusione del ricovero, a completamento della cartella clinica.
Il progetto è stato contemporaneamente esteso a coprire anche la quasi totalità dei ricovero dell’Azienda USL
di Reggio Emilia.
L’evoluzione
L’evoluzione del progetto prevede, oltre a esigenze di aggiornamento del software per consentire una più
agevole gestione ed una maggiore integrazione con i sistemi di cartella clinica informatizzata, una significativa revisione della sua componente di “mobilità infermieristica” (terminali mobili).
I dispositivi mobili (palmari) scelti, seppure abbiano riscosso un significativo successo iniziale negli operatori
per la loro dimensione, pongono significative problematiche:
• sono dotati di software proprietario, cablato nel dispositivo;
• sono datati di display limitatissimo nei contenuti;
• non sono di classe Healthcare (anche se di recente sono state adottate versioni HC), e questo rende difficile la loro adozione in ambiti a elevata igienizzazione;
• sono scarsamente robusti e sensibili all’intrusione di liquidi, portando ad avere dei picchi di 20% del parco
terminali in riparazione.
Le limitazione di cui sopra hanno reso di fatto impossibile l’adozione dei terminali per processi diversi da
quelli inizialmente previsti, e conseguentemente obbligano all’utilizzo di altre soluzioni per applicazioni differenti. Tale situazione è, ovviamente, poco apprezzata e conseguentemente di scarso successo e non sostenibile per il futuro.
È in corso uno studio con l’obiettivo di valutare possibili soluzioni evolutive che consentano di superare la rigidità del software dei dispositivi mobili, andando verso una soluzione di “Terminale Infermieristico” di utilizzo
generale. Tale nuova tipologia di terminale declinata su dispositivi hardware differenti (con differenti livelli di
mobilità) dovrebbe fungere da collettore di attività e informazioni e richieste di raccolta dati provenienti non
solo dal sistema di Prescrizione e Somministrazione farmaci, ma potenzialmente da qualsiasi sistema clinico
in uso presso la struttura.
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2.4.5 ––––– Azienda Ospedaliera Borgo Trento di Verona: Gestione e tracciabilità magazzino del
Blocco Operatorio
Il contesto
L’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, riconosciuto centro sanitario di livello nazionale di
alta specializzazione per le attività che vengono svolte nei diversi settori dell’assistenza, della ricerca e della
formazione, dispone di due sedi: l’Ospedale Civile Maggiore (OCM) di Borgo Trento e l’Ospedale Policlinico
“Giambattista Rossi” di Borgo Roma. Con l’obiettivo di ottenere maggiore efficienza nella gestione del magazzino del blocco operatorio e tracciare il flusso dei costi per reparto, per paziente e per singolo intervento
chirurgico, l’Azienda ha manifestato l’esigenza di gestire lo stock del magazzino del Blocco Operatorio per
il Presidio di Borgo Trento, di tracciarne gli asset in tempo reale e rendicontarne i materiali impiegati in sala
operatoria, ripartendoli per gli opportuni centri di costo.
Il progetto
Gli obiettivi generali del progetto sono:
• l’adozione di un sistema di gestione giacenze e scaduti, per la valorizzazione delle scorte di magazzino,
secondo la metodologia FIFO (First In, First Out);
• l’organizzazione delle soglie minime di riordino;
• l’associazione e l’identificazione paziente-materiali, per avere sotto controllo, da un lato, i costi aziendali
e, dall’altro, il materiale utilizzato sul paziente in un determinato intervento;
• la definizione della locazione di stoccaggio, mediante l’applicazione di logiche di suggerimento in base
alla tipologia dell’articolo.
La soluzione adottata è un modulo di gestione magazzino che fa parte di una piattaforma di asset management ed identificazione mobile adatto a realtà con strutture logistiche e criteri di magazzino articolati e complessi, che consente di identificare e localizzare le merci nelle varie fasi.
Nello specifico, il modulo è formato da tre componenti applicative:
• Front Office, installata su dispositivi mobile di tipo industriale (PDA rugged dotati di sistema di lettura
barcode e RFID integrati) ed in grado di gestire le seguenti procedure: autenticazione operatore tramite
inserimento di credenziali username e password o lettura di barcode; l’evasione della lista di carico; lo
scarico degli articoli per tipologia - a centro di costo o a paziente - e la segnalazione di lotti più vicini a
scadenza; i trasferimenti interni; la stesura dell’inventario e la sincronizzazione tra server e PDA;
• Back Office, installato su di una macchina server, consente di: gestire gli operatori e la loro profilazione;
gestire l’anagrafica degli articoli, dei magazzini e delle locazioni; le liste di carico, scarico da carrello e da
centro di costo; la visualizzazione delle giacenze; l’amministrazione delle scorte e degli approvvigionamenti e la stesura dei report;
• Middleware, che garantisce l’interazione tra le applicazioni ed i dispositivi hardware utilizzati e l’integrazione con il sistema gestionale di blocco operatorio e informatizzazione del percorso chirurgico in uso presso
l’Azienda.
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I risultati
Grazie all’adozione della soluzione, l’Azienda ha conseguito i seguenti obiettivi:
•
verifica dei prodotti in arrivo e tracciabilità delle movimentazioni dall’armadietto centrale ai carrelli e alle
32 sale operatorie;
• associazione dei materiali ai pazienti e ad un determinato centro di costo, tramite l’importazione delle liste
operatorie giornaliere;
• congruità dei dati tra quantitativo registrato e recapitato con situazione reale dello stock presente;
• inventari periodici per il riallineamento delle giacenze non più necessarie;
• scarico dei materiali da intervento, tramite lettura del barcode del paziente, o da centro di costo;
• indagini su costi e consumi di materiale in sala operatoria con dettaglio per centro di costo.
Tali obiettivi hanno consentito all’Azienda di ottenere i seguenti risultati:
• gestione precisa e puntuale del flusso di magazzino;
• ottimizzazione e riduzione dei tempi di lavoro;
• supporto al clinical risk management nel tracciare il materiale utilizzato durante gli interventi chirurgici;
• riduzione del numero di errori in fase di riconciliazione economica.
L’evoluzione
A seguito dei risultati ottenuti, l’Azienda prevede di poter estendere il Progetto anche al Presidio Borgo
Roma di Verona, e di gestire interamente il materiale in conto deposito nonché di utilizzare la medesima
soluzione anche per la gestione del materiale sterile.
2.4.6 ––––– Azienda Sanitaria Locale di Matera: Gestione e tracciabilità dei cespiti
Il contesto
L’Azienda Sanitaria Locale di Matera ha manifestato la necessità di acquisire e gestire in modo sistematico i
dati relativi ai beni mobili disponibili, in particolar modo i cespiti di piccole dimensioni in quanto difficilmente
reperibili, in tutte le sue sedi e negli uffici durante le varie fasce orarie lavorative avvalendosi di tecnologia
di riconoscimento RFID. La Radio Frequency Identification permette l’identificazione automatica di oggetti
o persone tramite la lettura a distanza delle informazioni contenute in un transponder, senza che questo sia
necessariamente visibile.
Il progetto
Gli obiettivi generali del progetto sono:
• l’implementazione di un sistema di gestione cespiti tramite riconoscimento RFID integrato con il sistema
di gestione contabile esistente;
• l’ottimizzazione delle procedure di inventario, movimentazione e riconciliazione contabile;
• l’attribuzione dei beni mobili ai singoli Centri di Responsabilità con il relativo calcolo della quota economica di competenza;
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• la conformità tra patrimonio aziendale realmente posseduto e quanto dichiarato dai conti economici.
Per affiancare l’Azienda nella gestione del cambiamento e al contempo rispondere alle necessità espresse, è
stato creato un percorso mirato per l’introduzione di metodiche e sistemi informativi d’avanguardia.
Per avviare il progetto, l’Azienda ha deciso di implementare una soluzione di Mobile Asset Management:
grazie all’identificazione univoca dei beni aziendali tramite etichettatura con tag RFID e all’integrazione tra
l’applicativo ed il sistema contabile, gli operatori possono effettuare l’inventario in modo veloce, efficiente ed
in completa mobilità leggendo direttamente le etichette RFID attraverso dispositivo palmare industriale. In
questo modo viene evitato l’utilizzo di qualsiasi supporto cartaceo e sensibilmente ridotto il rischio di errore.
Nello specifico, la soluzione si compone di due applicativi:
• Front Office, installato su dispositivi mobile di tipo industriale (PDA rugged con strumenti di lettura di
codici a barre ed RFID integrati) in grado di: gestire i processi di etichettatura, con associazione/disassociazione del cespite ad un tag RFID contenente le informazioni principali (codice, descrizione, riferimento
fattura di acquisto); gestire l’inventario, con segnalazione di relativa ubicazione e la movimentazione cespiti, garantendo la tracciabilità di ogni attività svolta;
• Modulo Middleware, per l’interazione tra le applicazioni, i dispositivi hardware utilizzati ed il sistema gestionale amministrativo contabile esistente, grazie all’importazione dei dati (elenco cespiti, ubicazioni, causali movimenti e riferimenti fatture) all’interno del database del sistema e all’opportuna riorganizzazione
per i palmari.
I risultati
I principali risultati ottenuti con l’introduzione della soluzione sono:
• identificazione univoca di ogni cespite;
• raccolta fotografica per tipologia di attrezzature per gli asset più significativi, grazie all’associazione tra
cespite e relativa immagine;
• riduzione del numero di errori in fase di riconciliazione, ovvero attribuzione corretta dei valori ai beni
oggetto di rilevazione inventariale;
• inserimento e gestione di nuove richieste di intervento direttamente sul campo;
• certificazione delle attività svolte;
• potenziamento dell’efficienza produttiva;
• innalzamento della qualità dell’output finale.
L’evoluzione
L’esperienza acquisita nella realizzazione del Progetto presso la ASL di Matera, ha permesso di acquisire
delle competenze utili ad estendere il progetto di “Mobile Asset Management” a tutte le organizzazioni
sanitarie ed ospedaliere presenti sul territorio della Regione Basilicata, oltre che a potenziali stakeholder del
mercato nazionale.
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2.4.7 ––––– Fondazione Poliambulanza di Brescia
Il contesto
L’Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza è una fondazione privata no profit.
La struttura eroga prestazioni sanitarie per patologie in fase acuta, dispone di circa 600 posti letto, effettua
31.000 ricoveri e 19.000 interventi chirurgici l’anno; tratta 65.000 accessi di pronto soccorso e 376.000 accessi
ambulatoriali con uno staff di circa 1.850 persone tra risorse interne e collaboratori esterni, comprendendo
personale medico, infermieristico, tecnico, assistenziale ed amministrativo.
Nel 2011 la Fondazione Poliambulanza ha intrapreso un percorso di completa reingegnerizzazione del suo
sistema informativo ospedaliero con la società Noemalife di Bologna, al fine di mantenere la presenza di un
unico partner che garantisse la necessaria unitarietà di vision relativamente alle tematiche informatiche, una
qualità e professionalità adeguate al livello dei servizi clinici offerti dalla struttura, la possibilità di aumentare
la pervasività dei sistemi informativi nelle varie aree specialistiche e un continuo miglioramento tecnologico
delle soluzioni.
Il nuovo sistema si compone dei seguenti moduli:
• Anagrafica Pazienti ed Assistiti integrata tramite SISS col MEF
• ADT, CUP ed accettazione pazienti ambulatoriali
• Fatturazione e cassa
• Pronto Soccorso
• Moduli di gestione del laboratorio analisi e dell’anatomia patologica
• Modulo di gestione del dipartimento di diagnosi per immagini (radiologia e medicina nucleare)
• Sistema di gestione delle richieste (OE LIS/RIS ed altri servizi diagnostici)
• Sistema Clinical Data Repository e Cartella Clinica (EMR) certificata dalla regione Lombardia
• Sistema di gestione della attività infermieristica in reparto
• Sistema di gestione della terapia (prescrizione e somministrazione)
• Sistema di gestione specialistica di Oncologia
• Gestione di verbale di sala operatoria, lettera di dimissione e referti visite ambulatoriali
• Portale di consultazione e scarico da parte dei pazienti dei referti firmati digitalmente
• Sistema di integrazione con applicativi dipartimentali specifici (PACS Agfa, ECG System GE, CIS GE, Pasti
e Diete NOVA, Endoscopia OLYMPUS, Warehouse GPI, ecc.)
Nel 2013 il progetto è stato inoltre esteso per attivare il prodotto di gruppo Noemalife GALILEO iCLINIC®
per la gestione in mobilità delle attività di reparto. Tale soluzione ha beneficiato della già presente e capillare
rete wireless utilizzata per garantire la necessaria copertura durante le attività del giro visita, eseguite con
dispositivi portatili tradizionali (notebook).
Il progetto
Anche in Poliambulanza il personale infermieristico passa oltre 60% della sua attività al di fuori della guardiola
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o del locale assegnato, lontano dai dispositivi fissi con i quali possono essere consultate le informazioni dei
pazienti o aggiornata la cartella clinica.
Disporre di uno strumento mobile si è dimostrata la soluzione per superare l’altrimenti inevitabile digital divide tra l’atto clinico e la sua puntuale e precisa registrazione sul sistema informativo, garantendo nel contempo
la possibilità di beneficiare direttamente al letto del paziente di quelli che sono gli strumenti che l’informatica
può fornire per ridurre il rischio clinico: certezza nella identificazione del campione per il laboratorio, certezza
della identità del paziente e certezza della somministrazione del farmaco corretto (le 5 R: right patient, right
time, right dose, right drug e right route).
Il progetto, avviato nel luglio 2013 nel reparto di Cardiologia, prevedeva di fornire al personale infermieristico in servizio un tablet (i-Pad mini) sul quale erano state attivate le funzioni del sistema GALILEO iCLINIC®,
integrato con la soluzione ospedaliera adottata da Poliambulanza:
• Identificazione ed autenticazione dell’operatore
• Consultazione della lista dei pazienti in corsia
• Gestione e registrazione delle note infermieristiche
• Gestione e registrazione dei parametri vitali
• Gestione della somministrazione sicura della terapia prescritta
• Accesso al repository documentale con possibilità di consultare referti
• Gestione del prelievo sicuro
Per garantire il necessario disaccoppiamento tra l’applicazione su mobile e le soluzioni software che possono
essere presenti nel reparto, GALILEO iCLINIC® è costituito da due componenti:
• un backend
in grado comunque di garantire i necessari accoppiamenti sincroni della soluzione con
il Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) e con il sistema di cartella clinica (EMR)
presenti nella struttura - in questo caso con la suite Galileo
• un frontend
che permette agli utenti di effettuare le attività previste, colloquiando esclusivamente
con il backend
In Poliambulanza i principali utilizzatori del sistema GALILEO iCLINIC® sono, attualmente, gli infermieri delle
varie corsie della struttura per la loro attività sui pazienti ricoverati o su quelli assimilabili a ricoverati (MAC,
BOCA, day hospital e day surgery).
Una volta identificati ed autenticati come utenti della suite clinica aziendale, agli infermieri o agli utenti che
dispongono un account per potersi connettere al sistema viene mostrato l’elenco dei pazienti presenti nelle
corsie a loro assegnate.
Gli utenti della soluzione mobile possono selezionare il paziente sul quale operare sia scorrendo la lista dei
pazienti assegnati, sia in modo più diretto e sicuro, identificando il paziente mediante la lettura del bar89
code presente nel braccialetto del paziente. Il barcode reader è rappresentato da un pratico lettore dotato
di collegamento bluetooth con l’iPad che gli infermieri portano con loro quando sono in servizio in corsia.
Per i pazienti selezionati gli utenti sono in grado di inserire e consultare note infermieristiche e/o valori dei
parametri vitali.
I dati che gli infermieri possono visualizzare o inserire sono mantenuti allineati dal backend con quelli consultabili ed inseribili anche dall’applicativo di cartella clinica utilizzato sui dispositivi fissi presenti nel reparto.
Una doppia lettura di barcode effettuata sempre con lo stesso lettore col quale è stato identificato il paziente
permette di completare l’operazione di prelievo sicuro: una volta verificata l’identità del paziente viene anche, identificato il barcode stampato sull’adesivo presente nella/le provetta utilizzata per il/i prelievi previsti
per lo specifico paziente, garantendo quindi un abbinamento univoco e certo.
Ultima tra le funzioni tipicamente infermieristiche attualmente implementate è la gestione sicura della somministrazione terapeutica.
Il flusso operativo è attivato da una prescrizione di una terapia effettuata da un medico e registrata sul sistema
aziendale di e-prescribing, unitamente a dose, frequenza e durata della terapia.
Il backend acquisisce in modo sincrono le informazioni relative alla terapia (e le eventuali modifiche) e informa
il personale infermieristico della presenza di una terapia attiva per il paziente.
L’infermiere, una volta selezionato il paziente e/o verificata la sua identità con la lettura del braccialetto,
viene indirizzato da iClinic alla pagina che elenca le attività terapeutiche da effettuare nella corrente fascia
temporale. Consultando la lista delle attività, l’infermiere può preparare la terapia e verificare, leggendo il
barcode della confezione, che il farmaco che sta preparandosi a somministrare sia esattamente quello previsto e controllare che dose, modalità e via di somministrazione oltre che la tempistica siano esattamente
quelle prescritte.
In caso di assenza del paziente o di rifiuto del paziente ad accettare la somministrazione l’informazione può
essere registrata sul mobile aggiornando contestualmente la situazione della terapia effettuata sul sistema
di prescrizione.
iClinic è stato inoltre progettato per permettere di registrare sul mobile anche la avvenuta somministrazione
di farmaci prescritti al bisogno.
Per quanto non sia considerabile una attività tipicamente infermieristica, ma sia anzi una funzione più direttamente rivolta al personale medico, su iClinic è stata inoltre implementata una funzione di consultazione,
in mobilità, del repository clinico del paziente, permettendo quindi al personale abilitato di accedere anche
ai referti.
L’attivazione del sistema nel reparto di Cardiologia è stata completata in circa 3 mesi ed il sistema è stato
successivamente esteso a tutti gli altri reparti della struttura.
Poliambulanza dispone attualmente di 40 iPad mini. La previsione è di integrare la dotazione portando tale
numero a circa 60 dispositivi in modo da completare i 3 reparti ancora sprovvisti e aumentare la dotazione
nei reparti con maggiore personale.
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I risultati
I risultati conseguiti in Poliambulanza sono raggruppabili in due macro-aree:
Aspetti organizzativi
Aspetti funzionali-operativi
Il progetto iClinic ha permesso di garantire, al personale di reparto, la possibilità di disporre di uno strumento
pratico da usare direttamente a bordo letto, col quale poter interagire col sistema informativo aziendale velocizzando le attività operative (non è più necessario l’accesso al desktop per aggiornare o consultare i dati,
stampare o dover registrare dati/informazioni su carta e successivamente riportarle sul sistema informatico).
La user experience che gli utenti sperimentano sui dispositivi che usano nella loro vita quotidiana è risultata
direttamente applicabile da parte del personale infermieristico nell’utilizzo della soluzione clinica in mobilità
fornita loro, minimizzando l’impatto operativo necessario per l’adozione della soluzione.
Il sincronismo garantito tra soluzione tradizionale desktop e soluzione in mobilità oltre che la facilità d’uso e
la immediatezza di quest’ultima soluzione hanno permesso di ottenere una sostanziale riduzione dei tempi e
degli sforzi necessari per attivare un sistema informativo clinico in reparto.
Generalmente, infatti, l’adozione di un sistema in grado di supportare l’attività infermieristica e nel contempo
di garantire l’aggiornamento in tempo reale delle componenti infermieristiche dei moduli di cartella clinica,
di prelievo per esami di laboratorio, di somministrazione della terapia prescritta comporta uno sforzo non
trascurabile consistente nel cosiddetto change management che comporta l’esigenza di registrare l’attività
effettuata. Questo impatto organizzativo e metodologico viene minimizzato dalla adozione di una soluzione
leggera e fruibile in mobilità che spesso premette di limitare l’esigenza di aggiornamento del sistema con la
pressione di un bottone nel mobile device.
Attualmente in Poliambulanza (con 16 reparti attivi su 19) vengono registrate ogni giorno sul sistema oltre 10.000 azioni elementari (registrazione di singolo parametro vitale, nota clinica, esecuzione di prelievo,
somministrazione di singola dose di farmaco, una media di ca. 20/gg per paziente) senza alcun sostanziale
appesantimento della attività operativa del personale coinvolto.
D’altra parte il personale infermieristico (e non solo) è adesso perfettamente in grado di consultare in tempo
reale e dovunque sia nell’ospedale, referti e risultati degli esami dei pazienti che ha in carico.
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L’evoluzione
“….. l’appetito vien mangiando”
A parte il completamento della attivazione del sistema agli ultimi 3 reparti di Poliambulanza che non sono
ancora partiti (Ostetricia, Oncologia e Oculistica), diventa sempre più necessario:
•
Garantire la possibilità di operare in mobilità al personale del Pronto Soccorso (per il quale oltre alle funzionalità già attive per il personale infermieristico di reparto, sarà da attivare anche una efficace scheda di
triage e l’identificazione del paziente o la gestione del paziente sconosciuto).
•
Fornire anche al personale medico la possibilità di realizzare in mobilità almeno la parte di attività clinica di
competenza che non richiede la digitazione di testi, e quindi, ad esempio, la consultazione della situazione
del paziente (parametri vitali) e delle terapie in corso.
•
La consultazione della grafica con la possibilità di modificare, interrompere, inserire nuove terapie oltre
che di richiedere test o esami, da affiancare alle funzionalità già disponibili e del tutto adeguate anche
per il personale medico (note cliniche, parametri vitali, consultazione referti) potrebbero portare ad un
progressivo abbandono o almeno ad una consistente riduzione delle attività che comportano il rientro del
medico nel suo studio per essere eseguite in modo efficace e tale da garantire l’aggiornamento dell’EMR
e la attivazione dei connessi processi operativi aziendali.
•
La capacità di alcuni dispositivi mobile di registrare parametri grafometrici della interazione con l’utente
hanno portato poi a considerare indispensabile la adozione di tali dispositivi per registrare in modo efficace e con valenza legale i vari consensi che il paziente è tenuto a fornire nel corso del percorso di cura.
Dal punto di vista puramente tecnologico, invece, l’evoluzione di iClinic sarà caratterizzata dall’esigenza di
garantire ed estendere tutte le funzionalità ora implementate su iPad mini anche sugli altri dispositivi mobile,
conservando la stessa semplicità d’uso ed efficacia nella sincronizzazione con i sistemi ospedalieri presenti.
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3 ––––– Mobile Health per la continuità assistenziale ospedale territorio
Negli ultimi dieci anni, i sistemi sanitari moderni sono stati progressivamente coinvolti in un processo di
reingegnerizzazione delle cure primarie, finalizzato allo sviluppo di percorsi di cura sempre più condivisi tra
l’ambito ospedaliero e quello territoriale.
L’esigenza di una maggiore integrazione fra ospedale e territorio, infatti, emerge come risposta all’invecchiamento della popolazione e conseguentemente, all’aumento della disabilità e delle malattie cronico-degenerative che richiedono assistenza socio sanitaria e coordinamento multiprofessionale. Si rende pertanto
necessario un ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, al fine di rafforzare considerevolmente l’ambito territoriale dell’assistenza.
Accanto alle emergenti necessità del cittadino, si evidenzia, inoltre, il vantaggio in termini di contenimento
dei costi che potrebbe generare il trasferimento della gestione di prestazioni ad elevata intensità assistenziale
dalle strutture ospedaliere alle strutture territoriali mediante l’impiego di tecnologie diagnostiche, di monitoraggio o di teleconsulto di tipo mobile.
A tal fine le aziende sanitarie e gli attori tutti del sistema hanno intensificato l’attività di studio e analisi di modalità innovative di erogazione dei servizi che privilegiano l’integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali. Tra
queste l’utilizzo di strumenti mobili ha assunto un ruolo predominante. La rapida diffusione di smartphone
e tablet, infatti, oltre ad agevolare il lavoro dei professionisti del settore, offre ai cittadini un accesso multicanale alle informazioni e ai servizi, facilitando il processo di comunicazione tra le parti.
La cura efficace e senza interruzioni temporali del paziente, infatti si basa sulla condivisione delle informazioni
tra l’ambito ospedaliero e quello territoriale.
L’accesso condiviso ai dati clinici dei pazienti riduce la possibilità di errori e incomprensioni tra operatori che,
in momenti e luoghi diversi, hanno in cura lo stesso paziente. Allo stesso tempo, si garantisce al paziente
una migliore qualità del servizio erogato mediante una gestione e un controllo condiviso dell’intero processo
di cura.
3.1 ––––– La continuità assistenziale
3.1.1 ––––– Definizione
Il concetto di continuità assistenziale ospedale - territorio nasce dalla volontà di estendere, senza interruzioni
temporali, gli obiettivi assistenziali attraverso un processo lineare di svolgimento degli interventi fra i diversi
livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza: individuati in modo preciso e chiaro i bisogni del
paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro, sia esso domicilio, ospedale
o altra realtà.
La continuità assistenziale si definisce pertanto come il processo d’integrazione tra strutture ospedaliere e
territoriali finalizzato alla definizione di un percorso di cura condiviso tra le varie figure professionali coinvolte,
che assicuri unitarietà della gestione e del governo dell’assistenza.
93
In tale contesto tendono ad apparire nuovi modelli organizzativi basati sui PDTA (Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali) che sono trasversali all’area dei servizi territoriali (sanitari e/o socio assistenziali) e all’area
dei servizi specialistici ed ospedalieri. Tale modello assistenziale orientato alla continuità delle cure prevede
la presa in carico costante nel tempo da parte di un team multiprofessionale, in grado di gestire sia criticità
sociali che sanitarie, nonché il monitoraggio mediante adeguati strumenti di valutazione di appropriatezza
delle varie fasi di passaggio tra differenti strutture ad ambiti di cura.
Questi aspetti sono fondamentali per rispondere alle esigenze di pazienti che presentano una situazione clinico – assistenziale a medio - alta complessità, di tipo cronico e/o in condizioni di non autosufficienza.
In particolare la continuità assistenziale si concretizza in un processo d’integrazione ospedale territorio seguendo una duplice direzione. Da un lato ci sono le strutture territoriali che si integrano con gli ospedali
offrendo un’adeguata rete di servizi alternativi che prevedono la presa in carico dei pazienti dimessi, ma che
garantiscono anche una maggiore appropriatezza dell’accesso ai servizi ospedalieri. Dall’altro lato ci sono
le strutture ospedaliere che ridefiniscono il proprio modello organizzativo e gestionale secondo obiettivi di
appropriatezza e qualità delle cure erogate in relazione ai livelli di intensità del bisogno. Al centro di tale
processo di integrazione c’è il paziente a cui viene garantita una linearità di svolgimento degli interventi tra i
diversi livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza.
La realizzazione di un percorso di continuità assistenziale prevede una rimodulazione del piano d’offerta di
cura che faciliti l’accesso in ambito territoriale per la presa in carico delle persone fragili e diffonda un modello di assistenza domiciliare integrata, fornendo un’assistenza 24 ore al giorno per 7 giorni alla settimana.
In tal senso, l’utilizzo di dispositivi mobili contribuisce allo sviluppo di un processo di erogazione delle prestazioni che fa uso di strumenti sempre più digitali per la presa in carico del paziente ai diversi livelli della
rete assistenziale tra territorio ed ospedale. Mediante tali dispositivi mobili, infatti, si possono attivare sistemi
di videocomunicazione che integrano i canali di comunicazione tra paziente e medico, ma anche sistemi di
monitoraggio in rete che permettono di controllare al meglio lo stato di salute della persona. Gli effetti vantaggiosi si identificano nei seguenti benefici:
• Aumento dell’empowerment del paziente attraverso un monitoraggio costante e autonomo dei principali parametri funzionali con conseguente riduzione del carico di lavoro sul sistema sanitario e maggiore
attenzione alle attività di prevenzione. Le cure possono essere supportate via rete, ad esempio inviando
messaggi di reminder per l’assunzione dei farmaci, ed effettuando in maniera proattiva le prenotazioni
delle visite di controllo e degli esami specialistici.
• Accesso tempestivo ai dati clinici da parte degli specialisti in grado di controllare e gestire tutti i valori
vitali e prevenire la duplicazione dei servizi e il sovra utilizzo degli stessi, generando quindi, una riduzione
dei costi e un risparmio dei tempi per il personale medico.
• Aumento del grado di soddisfazione degli utenti verso i servizi ricevuti,attraverso lo sviluppo di piani di
cura personalizzati con indicazione dei valori soglia e delle abitudini sociali.
• Turnover dei posti letto negli ospedali più frequenti, in quanto i pazienti possono lasciare prima le
strutture per essere monitorati anche a distanza, riducendo i costi dell’assistenza sanitaria.
94
3.1.2 ––––– Le origini della continuità assistenziale
La necessità di progettare ed avviare una radicale ristrutturazione della assistenza sanitaria dal punto di vista
organizzativo e concettuale, al fine di raggiungere un rafforzamento della dimensione territoriale dell’assistenza, trova le proprie basi nella profonda evoluzione demografica registrata nel corso del tempo e nel
conseguente cambiamento delle esigenze di salute della popolazione.
Lo scopo primario della riorganizzazione in atto a livello sanitario, pertanto, è quello di spostare il fulcro
dell’assistenza sanitaria dall’ospedale al territorio, mediante la progettazione di modelli assistenziali che
pongono il cittadino - paziente al centro del modello stesso, consentendo accessi alle prestazioni sanitarie
sul territorio.
Un’analisi della situazione contemporanea e dalle previsioni in relazione al futuro, evidenzia che la quota di
anziani e di pazienti affetti da patologie croniche multifattoriali sia in continuo aumento, così da rendere necessario un ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, al fine di rafforzare considerevolmente
l’ambito territoriale dell’assistenza.
È chiaro come, nell’ottica descritta, la mobilità del paziente fragile (per caratteristiche di età e/o di cronicità
patologiche) sia uno dei punti di maggiore attenzione per l’erogazione di assistenza sanitaria: si rende necessario, pertanto, implementare modelli assistenziali caratterizzati da una dominante componente tecnologica
perché le informazioni sanitarie del paziente possano essere condivise in modo efficace ed agevole tra tutti
gli “attori” coinvolti nella cura del paziente.
La tecnologia, pertanto, assume un carattere fondamentale per la presa in carico del paziente: la cura efficace
e senza interruzioni temporali del paziente, infatti, si basa sulla condivisione delle informazioni tra l’ambito
ospedaliero e quello territoriale.
3.1.3 ––––– Un approccio per processi: il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)
In uno scenario in cui l’attività clinica non è più concentrata in un luogo (ospedale, ambulatorio) ma viene erogata in luoghi diversi e con una molteplicità di attori è necessario riconsiderare l’attuale struttura dei sistemi
informatici a supporto dell’attività clinica. È sempre più necessaria, infatti, una visione trasversale, che toglie
centralità alla singola prestazione e punta ad identificare un “percorso” che il paziente segue, in relazione alla
suo problema di salute.
L’approccio PDTA punta a identificare un insieme di percorsi che il paziente seguirà per diverse patologie,
anche complesse.
Nella definizione di un PDTA si perseguono i seguenti obiettivi:
• Integrare le evidenze scientifiche nella pratica clinica
• Supportare le decisioni cliniche
• Ridurre la variabilità dei comportamenti
• Favorire l’integrazione tra i diversi professionisti
• Valutare le prestazioni erogate mediante indicatori di processo e di outcome
Di norma un PDTA “attraversa” tutte le strutture erogatrici pertanto, per una gestione efficace delle attivi95
tà occorre che i diversi sistemi informatici di supporto, ospedalieri o territoriali, siano connessi tra di loro
tramite un sistema di workflow, in una logica non dissimile da quella di un sistema di logistica.
Figura 45 - I PDTA
L’obiettivo di implementare un modello sempre più basato sui PDTA è prevista anche nel recente documento di programmazione “Patto per la Sanità Digitale”.18
Appare quindi necessario ipotizzare soluzioni che, oltre a garantire una interoperabilità dei dati provenienti
da sistemi diversi, consentano di gestire un workflow di processo e di prenotare un insieme di azioniprestazioni necessarie alla realizzazione/completamento del processo. Prestazioni che potranno comprendere attività amministrative, cliniche, infermieristiche, di tipo socio assistenziale, che coinvolgono i MMG o
i caregiver.
3.1.4 ––––– Come gestire la continuità assistenziale
La gestione della continuità assistenziale tra ospedale e territorio necessita la definizione di alcuni
elementi fondamentali così da strutturare un modello efficace per l’implementazione del nuovo paradigma organizzativo.
Uno dei primi elementi è rappresentato dalla definizione degli attori sia nell’ambito ospedaliero che in quello territoriale coinvolti nella presa in carico del paziente: questo consente una condivisione delle regole alla
base del percorso di cura del singolo paziente che va definito in modo puntuale e particolare.
Un altro elemento fondamentale è rappresentato dalla definizione delle regole alla base del flusso informativo tra le diverse parti, che può essere garantito da un utilizzo intensivo della tecnologia: appare chiaro,
infatti, come l’informatizzazione della sanità a livello ospedaliero e territoriale costituisca un prerequisito di
tale modello in quanto consente uno scambio informativo (archiviazione e consultazione delle informazioni
18
96
Patto per la Sanità Digitale - Documento Programmatico contenuto nel Patto per la Salute 2014-2020 - Conferenza Sato Regioni - 10 luglio 2014
sanitarie) in modo agevole ed immediato e renda praticabile la realizzazioni di servizi “information intensive”
orientati sia al cittadino sia ai team che lo hanno in carico.
Perché il principio di continuità assistenziale sia realizzabile è necessario che siano forniti gli strumenti fondamentali a tale scopo che sono sintetizzati nella figura seguente:
Figura 46 - La continuità assistenziale
3.1.5 ––––– Gli strumenti ICT a supporto della continuità assistenziale
Per garantire che i principi di continuità assistenziale possano essere applicati in una struttura sanitaria, è necessario che venga implementata una soluzione infrastrutturale capace di rispondere ai carichi di lavoro e di
garantire la massima integrabilità al proprio interno.
Il fondamento alla base della gestione e della consultabilità dei dati, garantendo sempre la massima osservanza delle disposizioni in materia di privacy e di Linee Guida Nazionali in materia di Fascicolo Sanitario
Elettronico pubblicate dal Ministero della Salute, è quello di garantire la presenza e la continua integrazione
di una base dati comune a tutti gli attori coinvolti nella cura del paziente.
L’infrastruttura della base dati deve avere precise caratteristiche tecniche al fine di garantire la congruità
dei dati e la loro consistenza. Viene pertanto prevista una infrastruttura ridondata e clusterizzata, così da
garantire un costante livello di operatività degli utenti, senza interruzioni e senza blocchi. Un aspetto fondamentale dell’infrastruttura deve essere rappresentato dalla effettuazione di continui backup dei dati, al fine
di garantire un eventuale ripristino del sistema senza alcuna perdita o corruzione dei dati della struttura sanitaria: vanno, pertanto, previste procedure automatizzate di replica dei dati.
Affinché le comunicazioni tra gli attori siano efficaci, occorre in prima battuta focalizzare le componenti tecnologiche e le informazioni sanitarie che vengono scambiate.
97
• Le infrastrutture di comunicazione rappresentano un elemento imprescindibile del modello: come descritto in precedenza, infatti, le telecomunicazioni svolgono una funzione fondamentale nei servizi di telemedicina, per assicurare la trasmissione dei dati e della comunicazione tra i diversi attori. Per assicurare
la connessione e l’accesso dell’utente, del centro erogatore e del centro servizi alla rete di telemedicina è
necessaria un’interfaccia, che può essere rappresentata da apparati biomedicali, applicazioni web e portali
dedicati. L’infrastruttura di telecomunicazione dovrà essere basata, ad esempio, sulla presenza di una
rete internet con una banda garantita; con questa soluzione si garantisce un’operatività costante degli
utenti e la possibilità di consultare, in ogni momento, tutti i dati clinici necessari per una corretta gestione
del percorso di cura dell’assistito.
• Perché sia possibile il dialogo tra i diversi attori, senza interruzioni e senza blocchi, occorre garantire la
presenza e la continua integrazione di una base dati comune a tutti gli attori coinvolti nella cura del paziente. La presenza di un’anagrafica centrale rappresenta un prerequisito fondamentale per garantire una
adeguata gestione del percorso di cura del paziente: i diversi attori coinvolti nella cura dell’assistito hanno
la possibilità di identificare univocamente il paziente e avere accesso alla storia clinica dello stesso, in base
alle decisioni del singolo in materia di privacy.
• Grazie alle infrastrutture descritte ai punti precedenti, possono essere trasmesse le informazioni sanitarie: si tratta d’informazioni di diverso tipo, tra cui testi, immagini, audio, altri dati monodimensionali e
video. Le informazioni possono avere natura statica o dinamica, ma l’aspetto fondamentale è garantire la
qualità delle stesse al fine di assicurare prestazioni in mobilità e in telemedicina di alto livello.
Se consideriamo, in modo più complessivo, l’ambito applicativo, si possono prospettare due diversi scenari:
• Scenario multi - applicativo
Questa soluzione prevede la presenza di più applicativi all’interno della struttura e sul territorio e
viene prevista, al fine di una perfetta realizzazione dei principi di continuità assistenziale, una perfetta integrazione tra gli stessi. Spesso questa soluzione prevede la presenza di problematiche
in termini di integrazione in quanto risulta complesso garantire l’adesione a specifiche standard
di integrazione.
Al fine di ovviare a quanto descritto, viene prevista l’implementazione di un middleware, ovvero di una
piattaforma di interoperabilità atta a canalizzare i flussi di integrazione aziendale.
• Scenario con presenza di un sistema informativo unificato
Molte aziende hanno intrapreso la via dell’unificazione del sistema informativo aziendale, attraverso la
scelta di un unico partner e di un’unica suite applicativa e trasversale per l’ambito territoriale e ospedaliero. La logica sottesa è volta all’eliminazione delle problematiche emergenti dalla presenza di più
applicativi e all’identificazione dell’ospedale e del territorio come appartenenti ad un unico ambiente
informativo, avvalorando e semplificando la condivisione dei dati clinici del paziente, sempre nel rispetto
delle disposizioni in materia di privacy. La massima fruibilità dello strumento è garantita dalla presenza
di un’unica interfaccia e da un linguaggio di comunicazione comune a tutti gli applicativi. La soluzione
descritta, al fine di rispondere alle specificità delle singole specialità, viene strutturata in moduli così da
garantire una configurabilità capillare e puntuale, sulla base delle esigenze operative, organizzative e burocratiche dell’utilizzatore.
98
Nell’ottica della continuità assistenziale, indipendentemente dallo scenario presente presso la struttura sanitaria, è necessario comunque prevedere la predisposizione all’utilizzo su dispositivi mobile, garantendo
riservatezza, efficacia, efficienza e semplicità.
Tali soluzioni offrono servizi integrati che tracciano le abitudini degli utenti al fine di individuare automaticamente le situazioni anomale e inviano segnalazioni e allarmi a personale specializzato, chiamato a valutare la
gravità dello scostamento. Gli utenti sono, quindi, in grado di controllare il loro stato di salute autonomamente, nel comfort della propria abitazione o presso la più vicina ed appropriata struttura sanitaria locale. Tale
condivisione delle informazioni garantisce un servizio di assistenza continua e puntuale anche per le categorie
di persone più fragili e con mobilità limitata.
3.2 ––––– La Telemedicina
L’utilizzo di dispositivi mobili per garantire un corretto sviluppo del processo di continuità assistenziale ospedale-territorio, ha trovato tra i suoi più innovativi ambiti di applicazione quello della Telemedicina.
Si usa il termine Telemedicina per identificare tutti quei casi in cui vengono erogati dei servizi di assistenza
sanitaria in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nello
stesso luogo fisico, ma comunicano grazie alle tecnologie ICT.
In particolare, ai fini della continuità assistenziale, l’ambito di maggior interesse della Telemedicina è costituito dal processo di cura o di riabilitazione che coinvolgono il paziente presso il proprio domicilio, rispondendo
alle esigenze complesse di due tra le principali tipologie di pazienti:
• post acuti in dimissione dall’ospedale.
• cronici per i quali occorre un monitoraggio costante e/o capaci di forme sostanziali di auto cura.
• cronici di tipo riabilitativo che necessitano di trattamenti che possono essere realizzati tramite
tele-riabilitazione.
Si parla in realtà di Telemedicina da molti anni ormai, ma una serie di problematiche tecniche e normative
ne ha di fatto limitato l’uso, e i pur numerosi casi di applicazione si sono spesso risolti in sperimentazioni
temporanee.
Perché riparlarne ora? Da un lato perché l’evoluzione delle reti di comunicazione, della sensoristica (vedi par.
3.2.2) e la crescente disponibilità di dispositivi mobili rende la cura domiciliare sempre più efficace, dall’altro
perché gli scenari normativi internazionali e nazionali si stanno delineando.
A livello normativo europeo, la Telemedicina rappresenta la prima tra le azioni della Agenda Digitale Europea
dedicate esplicitamente alla Salute (Azione 75).
A livello italiano, dopo le criticità evidenziate negli anni,per cui si è reso necessario intraprendere un progetto
nell’ambito della Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di
Trento e Bolzano, di unificazione e redazione delle linee guida di indirizzo nazionale sulla telemedicina,si è
fatto un passo concreto in avanti con l’approvazione delle “Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina”.
A livello industriale, alcuni giganti del settore informatico (Apple, Google, Samsung,..) stanno investendo
esplicitamente nel rilevamento dei parametri vitali, scommettendo, di fatto, sull’esplosione di questo mercato.
99
3.2.1 ––––– L’ambito normativo: le linee di indirizzo
Il quadro normativo italiano si è precisato di recente: dopo una gestazione di qualche anno sono state infatti
emesse, a marzo 2014, le “Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina”.
Il documento propone un modello di “governance” condivisa nelle iniziative di Telemedicina, contiene una
classificazione dei servizi di telemedicina, la lista degli ambiti di applicazione e fornisce indicazioni sul punto
che è stato finora “chiave” e che ha concorso in modo rilevante alla non diffusione di tale servizio: le modalità
di tariffazione e la sostenibilità economica dei servizi in ambito Telemedicina.
3.2.1.1 ––––– I principali ambiti di applicazione
Premesso che la prestazione in Telemedicina non sostituisce la prestazione sanitaria tradizionale nel rapporto
personale medio-paziente, ma la integra per migliorarne (almeno potenzialmente) efficacia, efficienza e appropriatezza (vedi anche Nuovo Codice Deontologico dei medici - codice Torino (FNOMCEO - 23/05/2014),
la telemedicina si applica:
• nella Prevenzione Secondaria (es. controllo parametri vitali per cardiopatici),
• nella Diagnosi (spesso come completamento),
• nella Cura (es. Teledialisi o chirurgia a distanza),
• nella Riabilitazione (ad es. post-chirurgica o post traumatica),
• nel Monitoraggio (ambito di elezione della Telemedicina).
I servizi di Telemedicina possono essere classificati nelle seguenti macro-categorie:
•
Telemedicina Specialistica (acuzie, post acuzie, indirizzata a tutti i pazienti),
•
Telesalute (cura della cronicità, indirizzata essenzialmente ai cronici),
•
Teleassistenza (gestione fragilità, indirizzata agli anziani fragili).
Particolare rilevanza sta assumendo la teleriabilitazione post trauma, post intervento chirurgico o per deficit
cognitivi di diversa natura.
Negli ultimi anni, infatti, si è assistito ad una continua crescita della domanda di servizi di cura e di riabilitazione nei confronti di persone affette da una qualche forma di disabilità psico-fisica sia a carattere congenito
sia in qualche modo riconducibile ad una molteplicità di cause di carattere traumatico (stroke, traumi cranici,
traumi midollari, lesioni spinali, anoxia, ecc.).
A fronte di tale esigenza, la Medicina Riabilitava si qualifica sempre più come disciplina specifica e si rendono
necessarie nuove logiche di erogazione dei servizi di riabilitazione, che si vanno sempre più caratterizzando
per una precocità di intervento post-evento acuto e per una continuità di intervento nel lungo periodo. Tali
driver di cambiamento impattano inevitabilmente sull’organizzazione stessa dell’attività sanitaria in riabilitazione, con la tendenza ad una de-ospedalizzazione del paziente, garantendo al suo domicilio l’utilizzo di tutte
quelle tecnologie tipiche delle unità ospedaliere o, ancora, la possibilità di effettuare programmi di riabilitazione a domicilio con strumenti che consentano specificità e controllabilità dell’esercizio.
100
3.2.1.2 ––––– Osservatorio e-Care e governance
All’interno delle Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina si fa riferimento alla creazione dell’Osservatorio Nazionale e-Care, inizialmente focalizzato sull’home care, che sta estendendo il suo perimetro a tutti gli
ambiti della Telemedicina.
L’Osservatorio ha l’obiettivo di raccogliere schede informative relative a tutte le iniziative progettuali di Telemedicina in essere nelle principali regioni italiane. In prospettiva saranno poi le singole regioni a gestire un
catalogo regionale delle iniziative.
Nell’ambito del processo di cambiamento in atto, la telemedicina e l’innovazione tecnologica nella più ampia
accezione, rivestono un ruolo fondamentale: le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie abilitate dalla telemedicina, infatti, consentono di garantire al paziente piena equità nell’accesso alle cure, supporto alla
gestione delle cronicità, la base per l’implementazione di progetti di continuità assistenziale e un importante
ausilio per i servizi di servizi di emergenza - urgenza.
L’implementazione di iniziative di telemedicina a livello nazionale, come già ricordato prima, ha evidenziato
criticità tali per cui si è reso necessario intraprendere un progetto nell’ambito della Conferenza Permanente
per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, di unificazione e redazione
delle linee guida di indirizzo nazionale sulla telemedicina.
Nell’ambito di tale progetto è emersa come condizione necessaria e fondamentale l’identificazione di un
modello di governance condiviso delle iniziative di telemedicina: si rende necessaria un’armonizzazione degli
indirizzi e dei modelli di applicazione della telemedicina.
Il modello proposto nell’ambito delle linee guida di indirizzo è quello relazionale, che si basa sui rapporti tra
gli attori che partecipano all’erogazione di una prestazione attraverso il servizio di telemedicina.
Nell’ambito di questo modello è necessario identificare gli “attori” ovvero i soggetti coinvolti a vario titolo
in un atto sanitario prestato in telemedicina, che sono:
• Utenti: sono gli attori che usufruiscono di un servizio di telemedicina e le tipologie sono differenti a
seconda del servizio di telemedicina impiegato, ovvero
- Pazienti/caregiver, in caso di televisita e telesalute;
- Medico in assenza del paziente in caso di teleconsulto;
- Medico o altro operatorie sanitario in presenza del paziente in caso di televisita e
telecooperazione sanitaria.
Questa tipologia di attori invia le informazioni sanitarie e riceve gli esiti del servizio di telemedicina.
• Centro Erogatore
- Strutture del Servizio Sanitario Nazionale di carattere autorizzato o accreditato e di natura pubblica
o privata;
- Operatori del Servizio Sanitario Nazionale, ovvero medici di medicina generale, pediatri di libera
scelta e medici specialisti.
Questa tipologia di attori eroga prestazioni attraverso un rete di telecomunicazioni: la relazione con l’attore Utente si basa sulla ricezione delle informazioni inviate e la conseguente comunicazione degli esiti
della prestazione.
101
• Centro Servizi
- È l’attore mediano tra l’utente e il centro erogatore: ha il compito di gestire e mantenere il sistema
informativo attraverso il quale le informazioni sanitarie generate dall’utente vengono inviate al centro
erogatore dell’atto sanitario e gli esiti delle prestazioni vengono comunicate all’utente. Qualora non
fosse contemplata l’esistenza di un centro servizi, le funzioni del centro devono essere a carico del
centro erogatore.
Parallelamente all’ambito degli attori, è necessario analizzare le componenti tecnologiche e le informazioni
sanitarie che vengono scambiate.
Nelle componenti tecnologiche le infrastrutture di comunicazione rappresentano un elemento imprescindibile del modello: come descritto in precedenza, infatti, le telecomunicazioni svolgono una funzione fondamentale nei servizi di telemedicina, per assicurare la trasmissione dei dati e della comunicazione tra i diversi
attori. Per assicurare la connessione e l’accesso dell’Utente, del centro erogatore e del centro servizi alla rete
di telemedicina è necessaria un’interfaccia, che può essere rappresentata da apparati biomedicali, applicazioni web e portali dedicati.
Le informazioni sanitarie e gli esiti trasmessi possono essere di diverso tipo, tra cui testi, immagini, audio,
altri dati monodimensionali e video. Le informazioni possono avere natura statica o dinamica, ma l’aspetto
fondamentale è garantire la qualità delle stesse al fine di assicurare prestazioni in telemedicina di alto livello.
I modelli organizzativi proposti per l’implementazione di servizi di telemedicina condivisi e strutturati sono
quelli di tipo relazionale: ragionando, quindi, sulla base di un modello, sarà possibile effettuare una valutazione oggettiva delle performance dei servizi di telemedicina in relazione agli obiettivi preposti.
I diversi modelli relazionali derivano dalla tipologia di attori coinvolti e dalla modalità di realizzazione dei
servizi di telemedicina:
• Relazione Utente Paziente/Caregiver - Centro Erogatore: in questo caso il riferimento è a prestazioni di
televisita o telesalute e la presenza del Centro Servizi è opinabile.
• Relazione Utente Medico o altro operatore in presenza del paziente - Centro Erogatore: il riferimento è a
prestazioni di televisita, telecooperazione sanitaria o telesalute. Come per il caso precedente la presenza
del Centro Servizi è opinabile.
• Relazione Medico richiedente – Medico Consulente: corrisponde a prestazioni di teleconsulto; il Centro
Servizi può o meno essere presente.
I diversi attori sono collegati attraverso l’infrastruttura di telecomunicazione e, con riferimento all’Utente e al
Centro Erogatore la connessione all’infrastruttura avviene mediante interfaccia.
Perché il modello organizzativo relazionale descritto possa essere effettivamente adottato ed implementato
nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale, è necessario considerare i seguenti punti cardine:
• Aspetti di informazione e formazione.
È strettamente necessario, perché il modello possa essere compreso e, quindi, adottato, che l’Utente
paziente sia informato sulle modalità di erogazione in telemedicina della prestazione. La formazione è
un’attività rivolta all’utente medico o altro operatore del SSN, al centro servizi e al centro erogatore.
102
• Modalità per l’integrazione della telemedicina nel Servizio Sanitario Nazionale.
In questo contesto è necessario identificare con attenzione le modalità per l’autorizzazione e l’accreditamento del centro erogatore per l’erogazione di prestazioni e gli eventuali accordi contrattuali con il
Servizio Sanitario Regionale.
• Aspetti etici, trattamento dei dati personali con strumenti elettronici e responsabili.
3.2.2 ––––– Le tecnologie a supporto: i dispositivi “wearable”
Internet of things (IoT) è un’espressione sempre più ricorrente nel linguaggio dell’industria digitale e tecnologica. IoT, infatti, indica un network di dispositivi che sono connessi tra loro per catturare e condividere dati
(attraverso il protocollo SSL connessi a un dominio centrale e a un server di controllo in cloud).
La società di ricerca e analisi di mercato Gartner ha formulato una stima sulle potenzialità di crescita di tale
business, prevedendo un incremento fino a 26 miliardi di dispositivi che saranno connessi all’IoT, fatta eccezione per pc, tablet e smartphones.
Sebbene l’evoluzione di tale paradigma abbia risvolti interessanti in ogni settore industriale, l’effetto che sta
generando in ambito sanitario ha assunto dimensioni rivoluzionare per due ordini di motivi.
In primo luogo, lo sviluppo di tecnologie basate su sensori e sulla connettività rende possibile la raccolta, la
registrazione e l’analisi di dati che prima non erano accessibili. Nel settore sanitario, questo significa essere in
grado di raccogliere nel tempo dati dei pazienti che possono essere utilizzati per facilitare la prescrizione di
cure preventive, formulare diagnosi immediate di complicazioni acute, favorire la comprensione di come una
terapia (solitamente farmacologica) aiuti a migliorare/possa modificare i parametri vitali del paziente, fornire
indicazioni immediate sui progressi nel piano di riabilitazione concordato.
In secondo luogo, l’abilità dei dispositivi di raccogliere dati in autonomia supera i limiti di un’analoga raccolta
manuale, fornendo al team socio sanitario i dati di cui necessita nel momento e nel modo di maggior bisogno. L’automazione, infatti, riduce il rischio d’errore. Un rischio d’errore più basso, analogamente, significa, un
incremento dell’efficienza, una riduzione dei costi e un miglioramento della qualità per un qualunque tipo di
settore industriale. Ma tale beneficio risulta essere particolarmente vantaggioso per i sistemi sanitari globali,
dove l’errore umano può realmente fare la differenza tra la vita e la morte.
Il potenziale di un uso congiunto di tecnologie e sistemi nella forma di IoT per la sanità, assume un ruolo
significativo in vari scenari:
• Assistenza ospedaliera. I pazienti ricoverati con uno stato psicologico che richiede attenzione e osservazione continua possono essere costantemente monitorati attraverso soluzioni gestite nella logica IoT.
• Monitoraggio da remoto. Utilizzando tecnologie che funzionano secondo la logica IoT, le persone anziane e più fragili sono in grado di condurre una vita più indipendente per un più lungo periodo di tempo.
Questo genera sia una riduzione dei costi e limita l’esigenza di ulteriori risorse per la assistenza da remoto.
• Prevenzione. Anche le persone che in genere godono di un buono stato di salute possono beneficiare di
strumenti di monitoraggio gestiti da una logica IoT per le loro attività quotidiane e di benessere. Le persone che vivono da sole, per esempio, potrebbero necessitare di dispositivi che monitorando il loro stato
di salute, limitano le trasferte in ospedale. I dispositivi, infatti, inviano i dati clinici al personale medico
specializzato che valuta a distanza l’esigenza o meno di un eventuale ricovero ospedaliero.
103
Le situazioni appena descritte generano risvolti positivi sotto vari aspetti: più ampie possibilità di accesso a
varie forme di assistenza sanitaria, riduzione dei costi, allungamento della vita grazie alle migliori forme di
prevenzione, miglioramento dell’efficienza di interventi remoti.
Un’espressione sempre più concreta dell’applicazione della logica IoT risiede nello sviluppo di dispositivi
indossabili (wearable). Mentre i dispositivi mobili rappresentano oggi uno strumento di informatizzazione di
tutti i processi sanitari, i dispositivi indossabili ne accrescono il valore grazie al supporto che forniscono sia ai
pazienti che al team socio sanitario nel monitorare sintomi e segnali vitali. D’altronde, così come l’industria
tecnologica investe sempre più nell’evoluzione del settore sanitario, anche i pazienti acquisiscono maggiore
consapevolezza delle loro esigenze di cura. L’emergere di app sanitarie per dispositivi mobili e l’evoluzione
di tecnologie wearable innovative, ha contribuito, infatti, a sviluppare una domanda per il sistema sanitario
diretta da un paziente esigente che richiede il diritto alla qualità delle cure erogate, affinché risultino sicure
ed efficaci.
La progressiva adozione di dispositivi wearable ai fini sanitari, in particolare, è alimentata da una domanda
crescente di dati relativi a pazienti assistiti da remoto direttamente in strutture con assistenza specializzata
o nel proprio domicilio. Riuscire a gestire i pazienti al di fuori dell’ospedale in modo efficace comporta un
notevole risparmio di risorse: il personale socio sanitario e le strutture stesse possono essere utilizzate per
pazienti affetti da patologie più gravi; i pazienti possono affrontare la propria malattia in un contesto familiare
che contribuisce ad accelerare i tempi di recupero.
L’aspetto più innovativo che l’adozione di dispositivi wearable può apportare risiede, però, nel modo in cui
pazienti e professionisti della sanità comunicano e interagiscono tra di loro. I pazienti, infatti, assumono un
ruolo centrale nella gestione del proprio stato di salute e benessere. Tale coinvolgimento riduce la necessità
di visite mediche e limita il numero di analisi ed esami clinici superflui. Questa nuova modalità operativa,
inoltre, supporta il personale socio sanitario nel processo di apprendimento e consultazione, favorendo lo sviluppo di competenze professionali che consentono di offrire un servizio di qualità anche da remoto limitando
gli spostamenti per i pazienti.
Oltre a fornire dati sull’assistenza sanitaria nei vari scenari clinici, i dispositivi wereable hanno anche il potenziale di gestire condizioni come l’autismo e disordini legati a deficit di attenzione e prevenire le crisi epilettiche.
Sebbene il futuro di tali dispositivi nel settore sanitario sia promettente, non mancano le sfide da fronteggiare. I dati che sono in grado di raccogliere i dispositivi wearable devono essere estratti e resi utilizzabili nelle
attività di lavoro quotidiano dei team socio sanitari. Gran parte degli ospedali e degli ambulatori medici seguono processi di lavoro già ben definiti e automatizzati, pertanto l’ingresso di tali tecnologie comporta una
revisione del flusso di lavoro per una loro celere e proficua adozione.
Infine, ulteriore e delicato argomento, attualmente oggetto di discussione, attiene alla privacy che deve
comunque essere garantita ai pazienti che usufruiscono di dispositivi wearable. Nonostante vi siano significativi benefici, l’utilizzo di strumenti che seguono la logica dell’IoT, genera rischi di riservatezza dei dati
personali che richiedono pur sempre una forma di tutela ad hoc che non limiti i benefici che l’IoT continuano
a sviluppare.
3.2.3 ––––– Riconoscimento economico delle prestazioni di Telemedicina
Come abbiamo evidenziato il problema del riconoscimento economico delle prestazioni ha fortemente condizionato lo sviluppo della Telemedicina. La mancanza di un modello tariffario e il non riconoscimento eco104
nomico di tali attività ha determinato una carenza complessiva di attenzione su questi temi anche nell’area
ICT sanità. Una recente ricerca del CeHRP (CeRGAS eHealth Research Program dell’Università Bocconi) in
merito ai sistemi di cartella clinica elettronica ha messo a confronto lo stato dell’arte dei sistemi informativi
delle aziende sanitarie e lo stato dell’offering dei principali fornitori di software clinico e ha evidenziato che
i sistemi/le funzioni a supporto della continuità assistenziale non hanno trovato attenzioni sia nelle aziende
sanitarie sia tra le aziende fornitrici di sw lasciando tale ambito di mercato totalmente “scoperto” . Malgrado
tale esigenza sia concreta e reale il non riconoscimento economico di tali attività ha probabilmente determinato un livello di non sostenibilità di questo modello organizzativo e informativo.
Figura 47 - Domanda e Offerta di servizi per la continuità assistenziale. Fonte: CeHRP - CeRGAS eHealth Research
Program, 2014
Le linee di indirizzo non definiscono la tariffazione, che rimane a carico del SSN e delle Regioni, ma forniscono
un supporto di metodo nella definizione della remunerazione.
Indicano pertanto che le prestazioni di Telemedicina possono essere considerate secondo due possibili
schemi:
•
Prestazioni già previste dai tariffari nazionale e regionali (ICD9), che vengono erogate in telemedicina ma
mantengono inalterato il contenuto sostanziale.
•
Prestazioni già previste dai tariffari nazionale e regionali (ICD9), ma che, grazie alla tecnologia, vengono eseguite con modalità che possono concorrere ad un miglioramento del contenuto diagnostico terapeutico.
Per quelle di tipo a) si farà riferimento, di norma, alla tariffa corrente, per quelle di tipo b) sarà invece necessaria una valutazione ad hoc.
In particolare, per la Telemedicina Specialistica si possono applicare entrambi gli schemi, declinando le tariffe
per tipologie.
Per la Telesalute si può considerare uno schema di tipo b), prendendo come elemento di riferimento il contesto dei Chronic Related Groups, in corso di sperimentazione nella Regione Lombardia.
105
3.2.4 ––––– Casi di riferimento
Di seguito qualche esempio di come alcune Regioni stanno interpretando i concetti espressi nelle Linee Guida. Anche in questo caso vengono citate esperienze come casi d’uso senza alcuna valutazione di merito da
parte di Aisis.
3.2.4.1 ––––– Lombardia
Nel 2014 la Regione Lombardia si è posta l’obiettivo di identificare opportunità di sviluppo (organizzative e
istituzionali) per governare la cronicità secondo un modello “sistemico”, che integri tra loro tutte le fasi del
percorso della persona affetta da condizioni croniche (promozione della salute, prevenzione, cure ospedaliere, cure territoriali, ecc.) al fine di garantire continuità nell’accesso alla rete dei servizi, nonché integrazione e
raccordo tra MMG, operatori territoriali, specialisti e mondo ospedaliero.
Sarà pertanto prodotto un Piano Strategico pluriennale per affrontare la cronicità, centrato sulla persona
- e non sulla malattia o sulle strutture - secondo una visione sistemica capace di ricomporre in una programmazione unitaria ed integrata l’attuale frammentazione dei servizi forniti al malato. Il Piano si baserà anche
sui primi risultati della sperimentazione CReG (Chronic Related Group), il cui obiettivo è verificare se una
organizzazione dell’assistenza territoriale su base budgetaria, simile quindi a quella dei DRG ospedalieri, può
migliorare la qualità di cura (a risorse economiche sostanzialmente invariate), conseguentemente a una miglior presa in carico del paziente da parte del MMG.
Particolare importanza sarà data allo sviluppo di una relazione di cura tra il medico e la persona malata, che
veda nel malato stesso la chiave di successo per la prevenzione e la cura delle condizioni croniche (self management, empowerment del paziente).
Nella predisposizione del Piano saranno considerate modalità innovative di erogazione dell’assistenza sanitaria adatte al governo della cronicità, capitalizzando sulle esperienze già realizzate a livello locale e/o
sperimentale. In questo ambito, particolare importanza sarà data all’utilizzo della Telemedicina, in quanto
strumento che consente di fornire servizi sanitari a distanza, superando i vincoli della distribuzione territoriale, delle competenze, e della frammentazione temporale dell’intervento sul singolo assistito, tipica nei
malati cronici.
A fronte della definizione di una modalità di compenso, in vigore nel 2013, nel 2014 sarà corrisposta al Gestore CReG per le attività aggiuntive di “presa in carico” sostenute nella sperimentazione, una “quota di responsabilità” per ogni paziente arruolato, stimata sulla base degli scenari indagati nella prima fase sperimentale.
In modo particolare, il 2014 sarà utile per verificare la fattibilità di nuovi modelli organizzativi (accordi con
strutture erogatrici, distribuzione diretta, prescrittore unico, ecc.) finalizzati a conseguire dei vantaggi di sistema. In tale contesto, proseguirà il consolidamento e la valutazione delle esperienze di telemedicina in atto nei
CReG a supporto dell’integrazione ospedale territorio, anche in relazione ai percorsi definiti dall’esperienza
delle Nuove Reti Sanitarie, entrata a regime nel 2013.
Per dettagli sull’esperienza CReG, si veda il paragrafo 3.5.6.
3.2.4.2 ––––– Puglia
Il riconoscimento economico delle prestazioni in Puglia risente, positivamente, dalle caratteristiche
del sistema Edotto, descritto più avanti. In particolare, la disponibilità di strumenti anche per dispositivi
106
mobili, permette di disegnare scenari di Assistenza Domiciliare in mobilità secondo lo schema qui riportato:
I soggetti coinvolti nella richiesta di assistenza, nella valutazione del paziente e nella rendicontazione interagiscono con il sistema Edotto in maniera diretta utilizzando l’applicazione web o tramite i propri applicativi
(integrati attraverso web services). L’Assistenza Domiciliare in Edotto è predisposta per contabilizzare in tempo reale le prestazioni eseguite a domicilio dei MMG/PLS, dei medici di guardia medica e degli specialisti
ambulatoriali tramite integrazione tra gli applicativi stipendiali in ambito Edotto. Attraverso i flussi in uscita i
software di contabilità aziendali possono gestire la eventuale rendicontazione dell’erogato. Il sistema, inoltre,
riceve dal “Terzo Settore” (Cooperative, ANT, ecc) le prestazioni erogate a domicilio per il successivo export
ai sistemi di contabilità.
Gli strumenti per l’Assistenza Domiciliare in Edotto consentono anche di verificare se le prestazioni erogate a
domicilio sono state contabilizzate.
107
3.2.4.3 ––––– Veneto
Sulla base di progetti realizzati in precedenza, come quella dell’HEALTH OPTIMUM, la Regione Veneto, con il
supporto del Consorzio Arsenàl.IT, ha scelto di affrontare la cronicità attraverso la condivisione di un percorso
di studio con un’ampia partnership composta da molte realtà europee in campo socio sanitario.
La progressiva cronicizzazione delle malattie ha messo in luce la necessità di ripensare l’assistenza primaria,
evidenziando la necessità di attuare nel territorio servizi di riferimento per i cittadini, affidando ad uno specifico soggetto la gestione e il monitoraggio della relazione diagnostica-terapeutica con il paziente, spesso
frammentata tra competenze specialistiche diverse effettuando contemporaneamente il monitoraggio dei
servizi ospedalieri e territoriali, tra servizi sanitari e sociali.
In Veneto si è verificata una progressiva diffusione delle forme associative della medicina di famiglia, sviluppo
che ha assunto nel corso del tempo fasi specifiche:
• dal 2001-2004 si è caratterizzato per uno sviluppo “spontaneo” delle forme associative monocomponenti
(ovvero tra medici di famiglia);
• il quadriennio 2005-2008 ha assistito, invece, alla attivazione di forme più complesse, sebbene in via
sperimentale, quali le Unità Territoriali di Assistenza Primaria (cosiddette UTAP) con prevalenza della componente della medicina di famiglia ma con il coinvolgimento della componente infermieristica, dei collaboratori di studio e degli specialisti ambulatoriali interni, avviando un processo anche di definizione di
obiettivi di salute da perseguire;
• il quadriennio 2009-2012 ha segnato il passaggio da una diffusione spontanea e/o sperimentale di forme
associative, più o meno evolute, a uno sviluppo programmato, attraverso un processo di pianificazione sul
territorio e prevedendo sempre più un coinvolgimento multiprofessionale. Le Aziende ULSS hanno effettuato una elaborazione di piani aziendali per il potenziamento dell’assistenza primaria.
Parallelamente è andata via via accrescendosi l’importanza attribuita all’integrazione tra ospedale e territorio,
al fine di garantire la continuità dell’assistenza, prevedendo da un lato l’istituzione di Dipartimenti funzionali
ospedale/territorio, dall’altro diffondendo la necessità di definire percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali
condivisi per rendere sempre più efficiente detta integrazione. Le dimissioni protette si sono confermate l’ambito privilegiato in cui l’integrazione è venuta a realizzarsi.
In generale, si tratta di favorire una visione unitaria della persona che deve trovare corrispondenza in una organizzazione che ragioni e dialoghi verso un percorso di presa in carico convergente, verso obiettivi condivisi
e costruito per tappe complementari. Ciò richiede la messa a punto di strumenti a supporto della continuità
di cura e che divengano essi stessi elemento di continuità nell’organizzazione.
Nella gestione integrata della cronicità il medico/pediatra di famiglia rappresenta il principale referente e
corresponsabile della presa in carico, in grado di svolgere la funzione di accompagnamento dei pazienti, con
l’obiettivo di conseguire la migliore adesione ai percorsi assistenziali, nel pieno coinvolgimento dei pazienti
stessi. Questo approccio presuppone una medicina di famiglia organizzata e coadiuvata da personale infermieristico, personale di supporto e amministrativo, una collaborazione funzionale con gli specialisti territoriali
e ospedalieri, la messa a punto di un sistema informativo integrato. Più in dettaglio, nel modello veneto, le
Medicine di Gruppo Integrate sono team multiprofessionali, costituite da medici e pediatri di famiglia, specialisti, medici della continuità assistenziale, infermieri, collaboratori di studio e assistenti sociali, che assicurano
un’assistenza 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
108
In ogni caso, ciò impone di superare vincoli organizzativi e formativi ossia legati alle competenze specifiche.
Infatti l’obiettivo dichiarato e condiviso dell’H24, 7gg/7 non risiede soltanto nella garanzia di una copertura oraria, ma anche nell’intensità assistenziale con cui vengono garantiti servizi, prestazioni e risposte. Già
oggi la continuità assistenziale garantisce una copertura oraria complementare alla medicina di famiglia ma
i bisogni dei pazienti, specie se multiproblematici e complessi, necessitano di una presa in carico globale e
continuativa nelle 24 ore.
Il modello veneto, capitalizzando quindi l’esperienza prodotta nell’ultimo decennio, si avvia a costruire un
territorio “di e per tutti” ovvero in grado di essere effettivamente punto di riferimento per l’assistito, implementando modalità di lavoro condivise e funzionali alla continuità della presa in carico, punto cardine della
filiera dell’assistenza territoriale.
(Per i dettagli sul progetto “RENEWING HEALTH” si veda il paragrafo 3.3.6)
3.2.5 ––––– Benefici e criticità della telemedicina
L’obiettivo della telemedicina è di contribuire allo sviluppo di un modello assistenziale che garantisca continuità nel processo di cura dei pazienti, sviluppando sistemi informativi ospedalieri integrati e predisponendo
servizi di teleconsulto in rete, telesorveglianza e teleassistenza.
A tal fine i vantaggi e i benefici di tali servizi risultano essere molteplici per tre distinte categorie di attori:
pazienti, sistema sanitario, medici professionisti.
I pazienti possono beneficiare di un notevole miglioramento della qualità della vita che si concretizza nei
seguenti aspetti:
• Permanenza e degenza presso la propria abitazione e a contatto diretto con i propri familiari. In tal modo
si registra un notevole risparmio economico, ma anche di disagi che un ricovero ospedaliero prolungato o un pendolarismo domicilio-ospedale comporterebbero. I benefici, in questo caso, si realizzano
anche sotto il profilo psicologico dal momento che il paziente può affrontare le proprie difficoltà in un
contesto familiare.
• Prestazioni di qualità analoga o migliore di quelle fornite in ospedale. Il paziente è, infatti, supportato dal
medico di famiglia in contatto con centri sanitari e specialistici. Il supporto è, inoltre, garantito da un’attività di monitoraggio costante di operatori preposti che intervengono qualora si rilevino variazioni della
situazione clinico-sanitaria e socio assistenziale.
• Autonomia e indipendenza sul controllo del proprio stato di salute. Si favorisce l’empowerment del paziente verso il trattamento erogato e nel riconoscimento precoce di eventuali anomalie rispetto ai parametri ridefiniti.
• Piano di cura personalizzato con soglia specifica per i loro valori vitali e abitudini sociali integrate nel piano
stesso. Il piano è sottoposto a una rivalutazione e un aggiornamento costante sulla base dell’andamento
delle cure erogate e dei risultati riscontrati.
I sistemi sanitari possono operare in condizioni di maggiore efficacia ed efficienza:
• Si evitano sovraffollamenti, ricoveri impropri e lungodegenze onerose.
• Si riducono i tempi di ricovero.
109
• Si sviluppa un sistema sanitario più flessibile in grado di adattarsi alle esigenze mutevoli della popolazione
e ai cambiamenti demografici.
• Si seguono in modo più puntuale e più diffuso i nuovi protocolli diagnostici, terapeutici e riabilitativi, riducendo le probabilità di rischio clinico.
• Migliora l’assistenza sanitaria alle comunità territoriali sparse.
• Supporta la medicina d’urgenza riducendo il carico di lavoro che grava sulle strutture di pronto soccorso.
I medici professionisti sono nelle condizioni di poter svolgere la propria attività in modo più qualificato, grazie
al processo di distribuzione e delocalizzazione delle loro conoscenze:
• Le competenze professionali disponibili sono utilizzate al meglio per servire un numero maggiore di pazienti simultaneamente, con il supporto di tecnologie di monitoraggio avanzate che limitano il numero dei
loro spostamenti e che consentono loro di utilizzare il tempo così risparmiato al servizio delle esigenze
effettive dei pazienti.
• I medici possono disporre di tutti i dati clinici relativi al paziente e inviarli a specialisti ovunque dislocati
per richiedere un parere di confronto ed espandere, quindi, un utilizzo sistematico delle competenze specialistiche. In tal modo si intensificano anche le attività di prevenzione: la disponibilità dei dati consente,
infatti, di anticipare i problemi prima che essi emergano.
• Migliora il processo di comunicazione tra medico e paziente.
Vanno però considerati anche alcuni elementi di criticità, tra questi:
• Difficoltà di accettazione da parte dei team clinici.
• Percezione della tecnologia come troppo complessa, sia dal personale clinico sia dall’utente.
• Scarsa qualità delle comunicazioni in alcune aree territoriali.
• Mancanza di una visione del paziente e dei suoi percorsi realmente integrata.
3.3 ––––– Casi e risultati
Vengono di seguito riportati alcuni casi di utilizzo delle tecnologie mobili, illustrando il contesto progettuale
e i risultati ottenuti. I casi evidenziati intendono solo essere una rappresentazione di possibili utilizzi del mHealth in ambito di continuità assistenziale senza alcuna intenzione di rappresentare una valutazione di Aisis
relativamente alla complessità o al valore degli stessi.
3.3.1 ––––– Telemedicina al Centro Cardiologico Monzino
Il contesto
I malati cronici sono in costante aumento (le malattie croniche e rare, in Italia, coinvolgono quasi il 38% della
popolazione - i dati Istat fotografano un’Italia fortemente colpita con quattro cittadini su dieci afflitti, costantemente, da almeno una patologia - il 20% tra questi dichiara di averne almeno due), e rappresentano ben
il 79.6% della spesa sanitaria per attività di ricovero e cura, specialistica ambulatoriale e consumo di farmaci.
110
All’interno di questo gruppo di pazienti risulta sempre più in aumento anche il numero di persone in condizione di cronicità socio sanitaria (anziani non autosufficienti, persone con disabilità, persone affette da dipendenze da sostanze, ecc.).
Per affrontare numeri così significativi a costi che si devono sempre più contrarre bisogna spostare il baricentro da una organizzazione centrata sull’ospedale ad una organizzazione che privilegi il monitoraggio remotizzato e il teleconsulto.
La risposta al bisogno del paziente cronico, quindi, non è di tipo STRUTTURALE ma ORGANIZZATIVO.
Serve un modello in grado di governare il percorso clinico del paziente e coordinare, mettendole in connessione, diverse strutture e figure professionali per migliorare la presa in carico del paziente, l’appropriatezza
delle prestazioni, la personalizzazione della cura.
Il tutto coadiuvato da un utilizzo esteso di tecnologie della comunicazione fra paziente e operatori sanitari,
favorendo la continuità assistenziale, l’intensificazione del follow-up e il coinvolgimento attivo del paziente
e dei suoi familiari.
Il progetto
Uno dei progetti “pionieri” che ha sperimentato, a partire dal 2003, l’utilizzo di tecnologie atte a monitorare
a distanza e comunicare con l’assistito è l’Ospedale Cardiologico Monzino di Milano, che ha istituito una
centrale operativa, attiva h24, con la quale ha ridotto:
• dell’80% l’accesso al pronto soccorso dei propri assistiti
• del 30% la durata di ospedalizzazione
confermando che i pazienti gestiti in CReG (Chronic Related Group), nello specifico pazienti cardiopatici,
riducono gli accessi in PS e i ricoveri, limitando, quindi, il numero di prestazioni inappropriate.
Da questi progetti, attivi dal 2003, sono stati sono stati inoltre creati DRG sperimentali che abbattono la spesa
del 40% circa.
Il reparto di telemedicina è strutturato con un contact center h24 con personale specializzato che riceve
richieste di informazioni, fornisce informazioni, aiuta a far rispettare il piano di cura da parte del paziente, ricorda i controlli indicati dal medico curante, effettua attività di monitoraggio in ECG con visualizzazione dello
stesso via internet, effettua tele-consulto in connessione video con un qualsiasi dispositivo con telecamera
(PC, tablet, smartphone, ecc.), tutto questo utilizzando una infrastruttura VoIP che permette di rintracciare il
personale specializzato, in caso di urgenze, anche remotamente in reperibilità.
I risultati
I risultati sono molto positivi. Il team di progetto dichiara che “le modalità di gestione del paziente al domicilio, coadiuvate dai differenti device in uso in telemedicina, ci hanno permesso di gestire a domicilio
il 91% dei pazienti con complicanze non cardiache e il 74% di quelli con complicanze cardiache. Questa
ottima gestione da remoto ha determinato un tasso di reospedalizzazione inferiore al 10% dell’intera
popolazione trattata”.
111
In aggiunta al principale vantaggio sopra indicato e alla contestuale riduzione dei costi, la continuità assistenziale instaurata attraverso la Telemedicina:
• motiva il paziente con scompenso cardiaco di grado moderato-severo ad intraprendere un percorso che,
nonostante le difficoltà iniziali di apprendimento, viene percepito come fondamentale per la gestione del
proprio stato di salute.
• permette una sorveglianza assidua del paziente a domicilio con interventi rapidi e mirati da parte dell’equipe specialistica.
• garantisce un Filo Diretto paziente /personale specializzato h 24, 7 giorni su 7, via app, chat, video call,
voce, telefono.
L’evoluzione
La multicanalità degli strumenti di comunicazione oggi in commercio, con la loro vasta penetrazione anche
tra la popolazione in età avanzata, e l’altrettanto diffusa presenza di “sensori” che possono comunicare in autonomia, permettono di ottimizzare tutti quei processi legati alla assistenza. Grazie, quindi, a app, chat, sms,
voce, video contact center, ecc. la medicina da “medicina di attesa” passa a medicina proattiva, in cui la valutazione di eventuali criticità è immediata, potendosi basare su tele-analisi, tele-diagnosi, tele-monitoraggio,
tele-soccorso e tele-assistenza.
Proprio sulla base di queste tecnologie l’evoluzione che il Cardiologico Monzino immagina viene così efficacemente descritta: “la telemedicina è una parte innovativa della medicina comunemente definita e offre
una modalità di somministrazione di quest’ultima valida e sicura. Potremmo riassumere in una espressione questa nuova branca: la telemedicina permette di effettuare la giusta cura, nel posto giusto, nel
momento giusto. In altri termini corretto trattamento, con la tempistica giusta la dove il paziente vive
(il proprio domicilio). Questa non è una visione utopistica della medicina, bensì è quello che la medicina
dovrà fare per affrontare una sanità completamente differente da quella vissuta e soprattutto su una
popolazione differente da quella fino ad ora trattata”. Quindi un monitoraggio di dati clinici maggiormente esteso, con connessione a qualunque dispositivo il paziente possa avere, con una connessione in video
contact center di “uno a uno” o “uno a molti”: per esempio per fare riabilitazione via video con il trainer che
può seguire, contemporaneamente, un ampio numero di pazienti.
Insomma la componente tecnologica e il cambiamento di paradigmi, garantiscono - senza soluzione di continuità - il legame medico / paziente, con benefici qualitativi e psicologici indubbi: il paziente si sente seguito
e curato dalla struttura medica ospedaliera direttamente a casa sua, tra l’affetto dei propri cari.
112
3.3.2 ––––– ASL Napoli2 – Assistenza domiciliare sempre più digitale
Il contesto
La popolazione italiana, come quella dell’intero occidente, è sempre più longeva e in questo contesto una
delle principali priorità della nostra Sanità è garantire al cittadino anziano - diversamente abile o bisognoso
di cure mediche - una assistenza di qualità non solo nelle strutture ospedaliere, dove i tempi di ricovero
sono stati drasticamente ridotti, ma anche all’interno del proprio nucleo familiare, proponendo l’assistenza
domiciliare integrata (A.D.I.) quale modalità per vivere e gestire la malattia.
Questa scelta però, applicata in modalità massiva e realmente efficace, ha un impatto organizzativo molto
importante, con cambiamenti profondi nelle modalità di operare da parte delle professionalità medico/sanitarie che implicano il coinvolgimento di team multidisciplinari e multiprofessionali nonché di associazioni/
cooperative sul territorio. Ma proprio l’impatto organizzativo può essere ridotto se la deospedalizzazione è
coadiuvata da una maggiore diffusione della digitalizzazione, anche solo per coordinare, controllare, rilevare,
ricevere dal o inviare al paziente, nonché registrare tutti gli interventi effettuati sul territorio, minimizzando
il più possibile i tempi e i costi e insieme fornendo una attenzione maggiore all’assistito e alla sua famiglia.
Il progetto
Tale sistema di intervento, proprio perché erogato in mobilità e remotamente, necessita di una serie di facilitatori digitali che aiutino il paziente ad avere risposte efficaci e tempestive ai propri bisogni e contemporaneamente offrano al Servizio Sanitario Nazionale la possibilità di costruire una base dati integrata in merito
agli interventi sanitari e socio sanitari erogati da operatori che svolgono il loro lavoro fuori dalla struttura
ospedaliera, così come previsto dal Sistema Informativo Sanitario.
La ASL Napoli2 ha deciso di dare una risposta a tali esigenze integrando, ai propri sistemi informativi, una
piattaforma tecnologica di comunicazione multicanale che la ASL, oltre che usare al proprio interno, mette a
disposizione delle associazioni/cooperative che operano sul territorio al fine di:
• rilevare, su base individuale, i pazienti visitati (presa in carico, tipologia di accesso al domicilio);
• rilevare i dati relativi ai singoli accessi al domicilio del paziente da parte di operatori coinvolti nella realizzazione del piano di cura (Medici di Medicina Generale, Infermieri, OSS, Assistenti Sociali, Medici Specialisti,
Fisioterapisti, ecc.);
• rendicontare in tempo reale le attività svolte presso il domicilio degli assistiti e il tempo speso;
• localizzare il personale infermieristico e socio sanitario;
• gestire organizzativamente il personale medico, infermieristico, OSS o volontario (notifica turni, segnalazione assenze e presenze, verifica stato servizio, classificazione attività da svolgere per singolo paziente).
Il tutto creando una dashboard che viene allineata in tempo reale dalle attività
dei singoli operatori.
«Nel settore dell’ADI, le successive evoluzioni normative hanno sempre più
accentuato la tendenza a ridisegnare l’organizzazione del sistema secondo
un diverso modello di governance, in cui l’utente e le terze parti acquistano
113
sempre più un ruolo determinante, con un ruolo centrale della ASL sia nella
programmazione che erogazione dei servizi. Anche laddove l’erogazione è
affidata alle terze parti, è comunque la ASL che detiene il completo controllo
su modalità e tempi dell’erogazione pertanto una piattaforma come Sm@rtADI diventa irrinunciabile. Il sistema consente infatti un’analisi dei dati acquisiti
sulla base dei quali si può arrivare a determinare i caratteri essenziali dell’erogazione, quali l’omogeneità e/o la difformità, ovvero valutare l’equità di trattamento garantito ai cittadini che ne fanno richiesta. Si può focalizzare l’attenzione sulle modalità di gestione delle risorse e sulle implicazioni in termini
di efficienza del sistema; il risultato, a consuntivo, è di una migliore efficienza
economica del sistema, un aumento della qualità percepita dall’assistito e, in
futuro, un aggiornamento, in tempo reale del Fascicolo Sanitario Elettronico».
I risultati
Le ricadute determinate da un sistema che sia diffusamente così articolato sono molte, l’Asl Napoli 2 ne ha
identificate alcune:
• riduzione dei tempi di degenza nelle Unità Operative;
• ottimizzazione dei percorsi e della assegnazione assistiti agli operatori;
• aumento delle prestazioni erogate a parità di operatori impiegati;
• implementazione dell’offerta riabilitativa e/o infermieristica territoriale ai pazienti dimessi dalla struttura
ospedaliera, sia per la quantità, sia per la qualità delle prestazioni erogate;
• maggiore continuità assistenziale tra Ospedale e territorio;
• filo diretto dei familiari con la Sanità;
• pari opportunità di accesso alle cure domiciliari tra aree urbane e aree rurali o disagiate.
Insomma tener conto di quanto offre l’eHealth, in particolare degli strumenti di comunicazione multicanale,
oggi dovrebbe costituire la base su cui costruire il futuro delle pratiche di continuità assistenziale.
L’evoluzione
L’Asl Napoli 2 sta già pensando alla fase 2 e con la stessa tecnologia implementerà:
• la comunicazione periodica al medico di dati clinici raccolti quali ad es. temperatura, pressione ecc.;
• l’informativa multicanale sui servizi offerti (accompagnamento, visita assistente sociale ecc.), modalità di
accesso ed eventuale prenotazione;
• il promemoria automatico visite o assunzione farmaci con inoltro della chiamata, in caso di necessità, direttamente all’operatore sanitario di competenza;
• la tele-assistenza, tele-soccorso e tele-diagnosi in multicanalità (dalla video chiamata alla interazione con
strumenti clinici).
114
«Abbiamo realizzato una infrastruttura di rete che non si ferma alla unified communication all’interno dell’azienda, ma federando Skype con Lync saremo in grado tra breve di portare l’ASL a casa del paziente, intendendo con questo avvicinare i cittadini al Medico ed allo Specialista, umanizzando i rapporti, avvicinando le
persone, come l’etica medica esige e la Sanità Digitale non esclude, anzi favorisce. È assolutamente falso
che le app soppiantano il rapporto col Medico curante, anzi, danno la possibilità di efficientare il processo
dalla presa in carico alla sorveglianza delle cronicità e il paziente si sente così realmente “seguito”. Certo è
un passaggio epocale che impiegherà ancora del tempo per entrare nel vissuto quotidiano, ma oggi stiamo
progettando la sanità dei nostri figli, che sono “nativamente digitali”».
Inoltre, una forma di digitalizzazione diffusa permetterà di verificare, se le condizioni e la patologia dell’assistito lo permettono, diverse modalità organizzative di erogazione delle prestazioni modulando interventi
domiciliari costanti supportati da una maggiore o minore componente digitale.
Le idee e le soluzioni non mancano, l’assistenza domiciliare è il banco di prova per un cambiamento possibile
e virtuoso in direzione di una sanità non soltanto “gratuita” ma realmente al servizio del cittadino.
3.3.3 ––––– Chronic Care Model in regione Toscana
Il contesto
Il Piano Sanitario Regionale (PSR) 2008-2010, alla luce delle dinamiche demografiche ed epidemiologiche
regionali che evidenziano la tendenza all’invecchiamento della popolazione e il conseguente aumento della
prevalenza delle patologie croniche, individua, come strategia di risposta, lo sviluppo di una sanità d’iniziativa, ovvero di un modello assistenziale che sia in grado di intervenire, quando possibile, prima dell’insorgere
della malattia e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso e limitarne le riacutizzazioni.
Come modello di riferimento per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale viene indicato
l’Expanded Chronic Care Model, che affida a un team assistenziale multiprofessionale, con il supporto di
sistemi informatizzati, la gestione proattiva dei pazienti affetti da patologie croniche sulla base di percorsi assistenziali predefiniti. Il modello prevede inoltre un intervento attivo da parte delle comunità con interventi di tesi
a favorire la promozione di corretti stili di vita (piste ciclabili, parchi tematici, convenzioni, con palestre, ecc.).
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La Regione Toscana ha scelto di adottare il modello “expanded”, una versione ampliata del Chronic Care
Model19 elaborata da un gruppo di ricercatori canadesi, perché unisce l’esigenza di maggiore efficienza ed
efficacia nella gestione della cronicità con quella di valorizzare la prevenzione primaria di contrastare le disuguaglianze nella salute. Il modello è ampiamente sperimentato negli Stati Uniti, nell’ambito delle strutture
sanitarie di Kaiser Permanente.
Il progetto
Nella prospettiva di sanità pubblica che connota il modello assistenziale indicato dal PSR, il medico di famiglia partecipa al governo clinico del sistema, garantendo l’appropriatezza e la qualità delle cure e orientando
l’attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili attraverso specifici indicatori.
Lo svolgimento delle attività previste dai percorsi assistenziali richiede la valorizzazione del ruolo dell’infermiere e dell’operatore socio sanitario. In particolare, l’infermiere assume autonomia e responsabilità per
funzioni specifiche attinenti alla gestione assistenziale del paziente, individuate in maniera concordata con
il medico di famiglia sulla base dei percorsi assistenziali aziendali, quali il supporto all’auto-cura, la gestione
dei sistemi di allerta e richiamo dei pazienti e lo svolgimento delle attività di follow-up. L’operatore socio
sanitario costituisce a sua volta una risorsa di supporto per lo svolgimento delle attività assistenziali previste
dal modello, svolgendo allo stesso tempo le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei
casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque necessario.
I componenti del team si coordinano con gli altri professionisti coinvolti in relazione alla patologia e al livello
di rischio dei pazienti, secondo quanto previsto dai percorsi assistenziali, e si relazionano con il medico di
comunità di riferimento per il monitoraggio dei risultati dell’attività svolta. La maggior parte dei pazienti cronici è in realtà affetta da più patologie la cui interazione produce condizioni cliniche complesse, dinamiche,
soprattutto nelle situazioni cliniche più avanzate. Il modello descritto, orientato alla singola malattia, deve
essere pertanto integrato, nel singolo caso, in modo da realizzare un percorso di cura indirizzato alla persona
nella suo insieme di comorbilità.
Ogni ASL ha individuato un proprio referente per la sanità d’iniziativa, quale punto di contatto tra la direzione
sanitaria aziendale e le strutture regionali di gestione del progetto.
I coordinatori (MMG) dei moduli, scelti dai medici di famiglia del team, costituiscono l’interfaccia fra i moduli
e il referente aziendale.
I PDTA sono stati costruiti da ogni singola ASL a partire dai documenti di indirizzo definiti dal Consiglio Sanitario Regionale con parere 52/2008.
I percorsi assistenziali individuati sono stati:
• diabete mellito di tipo 2,
• scompenso cardiaco,
• ipertensione,
• BPCO,
• ictus.
19
116
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness. JAMA. 288(14)1775-9. 10/9/2002.-- Part Two. JAMA
288(15)1909-14. 10/16/2002.
La sanità d’iniziativa ha preso il via con i primi due percorsi. Successivamente è stata estesa a BPCO e pregresso ictus.
L’introduzione del CCM rende ancora più attuale la ridefinizione organizzativa della medicina generale, che
vede nel modello “Casa della Salute” l’attuazione più organica al SSN, di quanto previsto dall’accordo collettivo nazionale con l’introduzione delle UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie).
L’organizzazione della “Casa della Salute”, prevede l’aggregazione nello stesso luogo fisico di un pool di
medici, che forniscono assistenza in modo continuativo (grazie anche alle tecnologie digitali), di specialisti
ambulatoriali, di infermieri, operatori sanitari e sociali e personale amministrativo. La Casa della Salute è in
collegamento funzionale con l’ospedale di riferimento.
I risultati
I dati elaborati dall’ARS dimostrano che il modello:
• migliora l’adesione al follow-up stabilito per le singole patologie;
• porta ad un lieve aumento del numero di accertamenti specialistici e consumo dei farmaci specifici della
• patologia previsti dai PDTA;
• porta ad un lieve aumento dei ricoveri nel diabete e BPCO;
• porta ad una diminuzione dei ricoveri nello scompenso e nel post ictus.
L’evoluzione
Sulla base dei risultati la Regione Toscana sta apportando variazioni al modello focalizzando l’attenzione oltre
che sugli assistiti con Diabete, BPCO, scompenso, pregresso ictus e, nuova patologia inserita, cardiopatica
ischemica anche sugli assistiti ad alto rischio cardiovascolare passando da un approccio basato sulle singole
patologie ad un intervento incentrato sulla persona (person focused care). L’evoluzione prevede inoltre un
rafforzamento delle componenti preventive di comunità.
3.3.4 ––––– Gestione di pazienti cronici in Regione Lombardia: il modello CReG
Il contesto
I dati di Regione Lombardia indicano che i malati cronici sono in costante aumento (circa 3,2 milioni in Lombardia nel 2013, pari al 31,8% della popolazione assistita) e rappresentano ben il 79,6% della spesa sanitaria
per attività di ricovero e cura, specialistica ambulatoriale e consumo di farmaci. All’interno di questo gruppo
di pazienti sta sempre più aumentando anche il numero di persone in condizione di cronicità socio sanitaria
(anziani non autosufficienti, persone con disabilità, persone affette da dipendenze da sostanze, ecc.), stimabili
in circa 600.000 unità.
Intervenire oggi sulla “cronicità”, significa migliorare i servizi a malati complessi, spesso anziani, nei quali
incidono più patologie. Si tratta di malati che si rivolgono a numerosi specialisti e figure professionali, spesso
senza una corretta integrazione della cura, che porta in più casi a inutili ripetizioni diagnostiche o terapeutiche, con ripercussioni notevoli anche sul piano della spesa sanitaria.
La tipologia dei bisogni derivanti da situazioni di cronicità richiede quindi un cambio di paradigma e l’evoluzione da un modello di cura basato sull’erogazione di prestazioni - tipico degli ospedali e del loro sistema
117
di finanziamento - a un modello centrato sulla presa in carico “proattiva” e integrata del paziente cronico, la
continuità di assistenza ospedale-territorio e percorsi dedicati di cura o di accesso ai servizi sanitari.
Il progetto
Il percorso avviato in Lombardia per il governo della cronicità fa evolvere il sistema sanitario dal classico
paradigma della “medicina d’attesa”, adatto alla gestione delle malattie acute, al nuovo paradigma della
“medicina d’iniziativa”, più consono alla gestione di malattie croniche.
L’obiettivo è garantire al malato cronico il miglior servizio clinico, ritardare il danno d’organo, le acuzie, le
invalidità e/o le disabilità.
Il nuovo paradigma già operativo ma ancora in fase di sperimentazione, è il modello CReG (Chronic Related
Group), una modalità innovativa di presa in carico delle persone affette da malattie croniche, finalizzata ad
assicurare la continuità del percorso assistenziale. Avviata nel dicembre 2010 in 5 ambiti territoriali, la sperimentazione CReG riguarda alcune patologie croniche principali (BPCO, scompenso cardiaco, diabete, insufficienza renale cronica, ipertensione e cardiopatia ischemica) e coinvolge al momento attuale circa 63.000
pazienti (circa il 60% dei pazienti attesi) e 484 MMG.
Obiettivo della sperimentazione è migliorare la qualità di cura (a risorse economiche sostanzialmente invariate), grazie a una miglior presa in carico del paziente da parte del MMG.
Questo approccio impone l’adozione di nuovi modelli di erogazione dei servizi sanitari in cui il paziente
abbia un ruolo centrale e in cui l’adozione di soluzioni tecnologiche e sistemi informativi integrati favorisca
un migliore e più efficiente utilizzo di risorse e di personale sanitario specializzato. L’obiettivo è risparmiare
migliorando la qualità dell’assistenza: evitare prestazioni ripetute, farmaci non appropriati, prevenendo
episodi acuti che necessiterebbero di costose re-ospedalizzazioni.
Il modello CReG si fonda su quattro punti principali:
• Un sistema di classificazione degli assistiti in funzione della cronicità, a partire da evidenze quali il consumo di farmaci, la specialistica ambulatoriale, i ricoveri e/o le esenzioni per patologia. Ogni paziente viene
classificato in base al suo tipo di cronicità cioè allocato a una Classe CreG che corrisponde a una patologia
o ad associazioni di due o più patologie croniche prevalenti.
• Un sistema di remunerazione che, in analogia col sistema dei DRG, assegna una tariffa a ogni raggruppamento omogeneo di patologia (o pluripatologia). La cosiddetta tariffa di responsabilità è una quota
predefinita di risorse che viene corrisposta a un unico soggetto gestore. Queste tariffe sono state stimate
sulla base delle risorse sanitarie consumate in un determinato periodo di tempo, perogni classe CReG.
• Il piano assistenziale individuale, che tiene conto delle comorbilità e degli scenari “reali” di consumo descritti da un “elenco prestazioni attese” (EPA), periodicamente fornito dall’ASL al gestore per ogni Classe
CReG. I pazienti cronici, affetti da più patologie, spesso effettuano prestazioni o assumono farmaci non
correlati al problema clinico prevalente. Pur se linee guida e PDTA restano un riferimento per il singolo
MMG nella pratica clinica, partendo dalle “prestazioni attese” oltre che dalla storia individuale, il MMG
definisce un piano individuale di cura, personalizzato per ogni paziente. Il modello CReG non si fonda
118
quindi su PDTA teorici che definiscono il percorso di cura per una singola patologia in condizioni “ideali”,
ma fotografa l’assistito nella sua condizione reale di bisogno attraverso I’EPA, che rappresenta l’insieme
delle prestazioni più probabili.
• Una modalità di presa in carico omnicomprensiva dei malati cronici. Il CReG prevede la gestione attiva
dei pazienti attraverso un nuovo soggetto gestore individuato dall’ASL (oggi cooperative di MMG) che si
occupa di coordinare e di vigilare sul percorso di diagnosi e cura definito nei piani assistenziali individuali.
Il gestore deve garantire al paziente tutte le prestazioni extra-ospedaliere (follow-up e monitoraggio della
persistenza terapeutica, specialistica ambulatoriale, protesica minore, farmaceutica), oltre a una serie di
servizi aggiuntivi per una buona gestione clinico-organizzativa della malattia. Con la supervisione dei Centri Servizi, sono stati attivati anche strumenti di telemonitoraggio domiciliare per alcune centinaia di pazienti diabetici e scompensati gravi, e servizi di telemedicina (telecardiologia, telespirometria, rilevazione
glicemia, saturimetria ecc.) presso gli studi associati dei MMG per l’effettuazione di esami di monitoraggio
in pazienti non complicati.
Gli attori principali del modello sono:
• Pazienti: il paziente viene informato di questa nuova possibilità di presa in cura e accetta deliberatamente
di prendere parte al CReG sottoscrivendo un “patto di cura” col MMG;
• MMG: raggruppati in cooperative, garantiscono la regia del percorso e sono il punto di riferimento clinico
costante per i pazienti, con un call center/centro servizi che in questa fase è attivo per 12 ore al giorno;
• ASL: funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo di tutti gli attori coinvolti nella gestione della patologia, oltre che di controllo delle risorse e di verifica dell’adeguata erogazione dei LEA per i pazienti arruolati
nel CReG;
• Regione: la Regione ha sviluppato gli algoritmi per classificare i pazienti e per individuare l’EPA ed è il
garante istituzionale della correttezza di gestione della sperimentazione.
I risultati
I primi risultati forniti da Regione Lombardia e dalle ASL relativamente all’andamento economico del progetto sembrerebbero indicare, se confermati, una riduzione generale dei consumi del 9,3% rispetto alle tariffe
CReG iniziali (calcolate sul consuntivo della spesa sanitaria pre-sperimentazione) considerando la media tra
tutte le ASL e i Provider. Si tratta quindi di un risparmio significativo per la spesa sanitaria.
Dal punto di vista della clinico, non ci sono ancora evidenze dell’appropriatezza e della migliore presa in
carico dei pazienti.
L’evoluzione
Nel 2014 si sperimenterà a fondo una metodologia per gestire fattori di variabilità nell’arruolamento (mobilità
dei pazienti, dei MMG, ecc.) e si valuterà l’appropriatezza.
In più, il 2014 servirà per collaudare l’integrazione degli attuali flussi informativi per tracciare prestazioni aggiuntive erogate dai Gestori nell’ambito della sperimentazione e/o per consentire al Gestore la “lettura” di
prestazioni specialistiche erogate al di fuori del CReG, che possono determinare scostamenti del percorso
rispetto al Piano Assistenziale Individuale (PAI).
119
In modo particolare, proseguirà il consolidamento e la valutazione delle esperienze di telemedicina in atto nei
CReG a supporto dell’integrazione ospedale territorio, anche in relazione ai percorsi definiti dall’esperienza
delle Nuove Reti Sanitarie, entrata a regime nel 2013.
La sperimentazione CReG può offrire spunti di forte innovazione organizzativa anche nella prospettiva prevista dalle linee evolutive del sistema sanitario di rafforzamento della medicina territoriale, che dovrà dotarsi di
strutture di degenza territoriale organizzate per bassa intensità assistenziale, nelle quali sarà possibile sperimentare anche modelli di gestione infermieristica.
3.3.5 ––––– Monitoraggio domiciliare Regione Puglia
Il contesto
Edotto è il nuovo Sistema Informativo Sanitario della Regione Puglia, in esercizio dal 2012, quale strumento
indispensabile per il governo del servizio sanitario regionale. Il sistema, basato sui più innovativi strumenti
della Information Communication Technology (ICT), agevola la più ampia interazione tra i soggetti operanti ai
vari livelli dell’organizzazione sanitaria (Assessorato al Welfare, Agenzia Sanitaria Regionale, aziende sanitarie,
medici convenzionati, farmacie, ecc.) con l’obiettivo di soddisfare i crescenti bisogni di assistenza e monitorare i servizi sanitari erogati in Puglia.
Il progetto
Edotto è costituito da oltre 30 aree applicative che condividono basi informative di livello regionale, quali
l’anagrafe assistiti (comprensiva della scelta e revoca del medico di base e della gestione delle esenzioni ticket), l’anagrafe delle strutture sanitarie e l’anagrafe del personale sanitario, oltre ad un applicativo di pseudo
anonimizzazione che consente di trattare i dati nel pieno rispetto della normativa in materia di privacy.
Oltre alle specifiche aree di supporto al governo delle risorse del SSR (Farmaceutica Territoriale ed Ospedaliera, Medicina specialistica privata accreditata, ambulatoriale interna e ospedaliera, Mobilità sanitaria,
Gestione ricette, Gestione del personale in convenzione), sono disponibili per gli operatori del SSR aree
applicative di supporto all’assistenza territoriale (Riabilitativa, Domiciliare, Residenziale, Protesica) e ai per-
120
corsi assistenziali di cura (Gestione ricoveri, Accettazione d’urgenza, Gravidanza e Nascita, Trasfusionale).
Sono disponibili funzionalità per l’analisi epidemiologica a supporto dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale (OER) e dell’A.Re.S. e un sistema direzionale per l’analisi statistica dei dati storici integrabili con basi dati
esterne. È presente anche il servizio Trattamento Ricette Farmaceutiche (TRF), per l’acquisizione ottica di tutte
le ricette farmaceutiche erogate in Regione Puglia.
Il percorso per le attività di assistenza territoriale è realizzato interamente in modalità elettronica e include
funzionalità di:
• Gestione informatica della PUA (Porta Unica di Accesso).
• Gestione della UVM (Unità di Valutazione Multidimensionale competente per territorio).
• Redazione di SVaMA (Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone adulte e anziane),
SVaMDi (Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone disabili).
• Approvazione degli strumenti “Piano di Assistenza Individuale” (PAI) per le cure domiciliari e per le cure
residenziali e semiresidenziali.
• Registrazione accessi e degenza presso strutture residenziali (da parte delle strutture).
• Registrazione prestazioni (da parte degli operatori).
• Rendicontazione e liquidazione MMG/PLS.
I risultati
Il sistema Edotto ha dimostrato in modo chiaro i vantaggi di un sistema unico a livello regionale, anche attraverso la realizzazione di un grande insieme di funzionalità:
• Utilizzo in mobilità: app mobile per la rendicontazione delle erogazioni domiciliari in mobilità; accesso in
tempo reale e dematerializzato alle informazioni sugli assistiti; worklist di lavoro dell’erogatore; trasmissione dati dell’accesso in tempo reale.
• Centrale operativa: possibilità di utilizzo delle funzionalità di pianificazione back office anche su tablet;
pianificazione semplificata delle erogazioni; controllo della logistica; gestione delle equipe.
• Integrazione con sistemi esterni: integrazione con i sistemi informativi per l’acquisizione dell’anagrafica
degli assistiti e dei piani assistenziali; integrazione con RMMG per condivisione dati scheda sanitaria individuale; trasmissione immediata accessi domiciliari per adempimenti NSIS.
• Controllo e monitoraggio: rilevazione dei tempi e della tipologia delle prestazioni erogate da ciascun
operatore con consuntivazione automatica delle attività svolte; controllo in tempo reale della localizzazione degli erogatori con possibilità di ottimizzazione dei percorsi che gli operatori devono compiere per
raggiungere i domicili degli assistiti.
• Contabilizzazione in tempo reale delle prestazioni erogate a domicilio.
L’evoluzione
Lo sviluppo di un sistema territoriale in grado di fornire un’adeguata risposta per quanto riguarda l’assistenza
121
sanitaria alle cure primarie richiede lo sviluppo di un modello organizzativo duttile, multidisciplinare che rappresenti il sistema di relazione tra le diverse figure professionali che operano nell’ambito territoriale facilitandone la collaborazione all’interno del processo di cura del paziente.
Il sistema si propone di sviluppare un modello di assistenza che si candida a presidiare le seguenti aree
di attività:
• Erogazione di attività di assistenza domiciliare programmata, integrata, residenziale, notturna, feriale, ecc.
anche in mobilità senza vincoli strutturali.
• Realizzazione di progetti di medicina di iniziativa su patologie rilevanti (diabete, rischio cardiovascolare,
BPCO, ecc.).
• Erogazione di attività assistenziali programmate quali progetti di prevenzione, ambulatori dedicati a malattie croniche, prelievi o prestazioni PPIP (prestazioni di particolare impegno professionale) come, ad
esempio, ECG, ECO, TAO, ecc.
• Erogazione dei cosiddetti “Servizi Distrettuali” (ad es. Prelievo per Esami Ematochimici, Scelta e Revoca
del Medico, ecc.), abitualmente forniti da strutture più “centrali e tradizionali”, ed assumere, quindi, il
ruolo di effettivo Gruppo di Cure Primarie.
• Ampliamento del dominio di riferimento del Sistema ad ulteriori tipologie di operatori ed ulteriori processi
e percorsi di cura e di assistenza, in particolare a quelli che fanno capo al Terzo Settore, per realizzare anche gli obiettivi dello Sportello Unico.
Lo sviluppo di questo modello organizzativo di assistenza territoriale, che rappresenta una componente essenziale del piano di sviluppo dell’efficacia del Sistema Sanitario Regionale, richiede il supporto di adeguati
strumenti informativi in grado di facilitare la circolazione e la gestione integrata dei dati, la collaborazione
cooperativa dei diversi soggetti che operano sul territorio e la continuità nella gestione dei percorsi di cura
dei pazienti.
I modelli di Care Management basati su Health Coaching e Unità di Medicina Generale sono oggetto delle
possibili evoluzioni di questo sistema.
3.3.6 ––––– Il progetto “Renewing Health” - Regione Veneto
Il contesto
Il progetto “RENEWING HEALTH” è stato ideato e costruito per offrire soluzioni ad un’emergenza sempre
più sentita ed evidente a livello territoriale. La complessità dell’iniziativa è data non solo dalla composizione
della partnership, ma soprattutto dal tema affrontato che si concentra sulla qualità di vita delle persone affette
dalle più diffuse patologie croniche.
Questo progetto è stata la conseguenza del progetto avviato da Arsenàl.IT, consorzio delle 23 aziende sanitarie ed ospedaliere del Veneto, che vede nel confronto con gli altri partner europei, ciascuno con un proprio
contesto socio sanitario, e nella costituzione di gruppi di interesse mirati, delle valide strategie per trovare
risposte efficaci e sostenibili alle richieste di salute dei cittadini veneti.
122
RENEWING HEALTH (REgioNs of Europe WorkINg toGether for HEALTH) è un progetto europeo di studio
HTA sull’utilizzo dei servizi di telemedicina che ha l’obiettivo di valutare, attraverso una metodologia rigorosa
e comune, il MAST, l’impiego di Personal Health System (PHS) e dei servizi di telemedicina integrati nel monitoraggio di pazienti cronici affetti da patologie cardiovascolari, broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO)
e diabete. Il progetto è stato avviato a febbraio 2010 e si è concluso a dicembre 2013 con la raccolta dei dati
relativi al telemonitoraggio di oltre 7.000 pazienti cronici a livello europeo.
La pubblicazione offre uno spaccato del progetto attraverso un report HTA preliminare che illustra i risultati
conseguiti nei primi due anni di attività. La chiusura era pianificata per dicembre 2013 e i dati conclusivi dell’analisi dovrebbero essere disponibili a breve.
Il progetto
Alcune strutture private hanno avviato una sperimentazione per portare il paziente a concludere la fase postacuta al proprio domicilio. Nello specifico, il progetto più interessante riguarda i pazienti che hanno subito
interventi di endoprotesi o artroprotesi per le quali normalmente è prevista una degenza che varia dai 5 agli
8 giorni che invece, con questo modello di servizio, si riduce a solo 48 ore. Precisiamo, per correttezza di
informazioni, che questo centro si avvale di un sistema robotizzato che consente l’impianto di artroprotesi
monocompartimentali, riducendo già in fase di intervento la possibilità di infezioni e degli effetti collaterali.
I benefici per questo primo periodo di sperimentazione sono evidenti:
• Decisiva riduzione delle patologie derivanti da infezioni post-chirurgiche.
• Riduzione dei costi diretti.
• Migliore stato complessivo dei pazienti (soprattutto anziani) per i quali un periodo posto operatorio a casa
propria viene vissuto come un grosso vantaggio rispetto ad una degenza tradizionale.
Questo tipo di progetto è però spesso limitato alla volontà di medici o strutture nell’attuare modelli di cura
innovativi rispetto a quelli tradizionali senza un coordinamento delle strutture locali e centrali.
Al momento, su questo progetto di domiciliarizzazione delle cure, non sono previsti strumenti informatici a
supporto dei servizi erogati. La comunicazione con il paziente domiciliare avviene attraverso comunicazioni
effettuate con il normale telefono.
I risultati
I risultati fin qui ottenuti sono molto incoraggianti. Per il momento, le operazioni effettuate fino ad oggi non
hanno riscontrato problemi tali da rendere necessario il rientro in ospedale.
L’evoluzione
Si stanno studiando altre patologie dove, con l’aiuto di nuove tecnologie o nuove metodologie, sarà possibile
spostarsi sempre di più verso la domiciliarizzazione delle cure.
123
4 ––––– Mobile Health per l’empowerment del cittadino-paziente
4.1 ––––– L’approccio di empowerment
L’Agenas, in virtù del mandato della Conferenza Stato Regioni del 2007, promuove lo sviluppo all’interno dei
servizi sanitari regionali di processi di empowerment individuale, organizzativo e di comunità.
Il Gruppo di lavoro interregionale sull’empowerment, promosso da Agenas nel 2007, ha condiviso le seguente definizione di empowerment: “L’empowerment è un processo dell’azione sociale attraverso il quale
le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenza sulle proprie vite, al fine di cambiare il
proprio ambiente sociale e politico per migliorare l’equità e la qualità di vita” (Wallerstein N. 2006)20.
Le prime teorie sull’empowerment risalgono al 1981. La parola empowerment è entrata ormai a far parte del
linguaggio comune di coloro che si occupano di sanità e assistenza nel quotidiano, così come di coloro che
promuovono progetti di ricerca condivisi.
L’etimologia della parola suggerisce una suddivisione in tre distinte sezioni: em-power-ment. Il prefisso em viene utilizzato con il significato di “mettere nella condizione di” o anche di “andare verso”, riferendosi quindi
ad un movimento propositivo verso qualcosa. Il sostantivo power viene in genere tradotto letteralmente
come “potere”, “essere in grado di”, “potere di”. Infine, il suffisso ment definisce al tempo stesso sia un
processo, sia un risultato. L’empowerment si traduce quindi nella capacità e nella consapevolezza crescente
(continua) del cittadino nel prendersi cura di se stesso in un processo mediante il quale il cittadino è empowered quando acquisisce le conoscenze, le abilità, le attitudini e la consapevolezza per influenzare il proprio
e l’altrui comportamento, per migliorare la qualità della propria vita, del proprio “star bene “(benessere).
Come richiamato più volte dall’OMS il cittadino deve essere il primo attore delle scelte che riguardano la sua
salute e perché questo si realizzi occorre promuovere la partecipazione attiva dei cittadini nei processi socio
sanitariche li coinvolgono, utilizzando un approccio alla decisione/gestione dei PDTA di tipo “condiviso”.
Il singolo protagonista, qualsiasi sia il suo ruolo, una volta empowered, diventa parte di un sistema che a sua
volta necessita di empowerment da trasferirsi sia nel percorso di cura sia nell’organizzazione sanitaria che li
eroga. L’empowerment, in buona sostanza, cambia la prospettiva degli “ambiti nei quali ci si muove” e, di
conseguenza, le esigenze per le quali si cercano e si adottano risposte in termini di progettazione di servizi.
In tale contesto l’approccio che ci si propone nell’affrontare il tema del mobile Health per l’empowerment
del cittadino/paziente, ha due assunti fondamentali: è di tipo cittadino centrico, intendendo la mobilità dal
punto di vista del cittadino e non solo di dispositivi mobili, ed è di tipo inclusivo, nel senso che, pur riconoscendo la differenziazione esistente tra cittadini 2.0 e cittadini 1.0, il digital divide esistente tra queste due
classi deve essere considerato nella progettazione di servizi digitali, promuovendo modelli di accessibilità con
diversi livelli di mobilità e autonomia. Per questa ragione vengono elencate alcune tecnologie che possono
essere utilizzate dalle tue tipologie di cittadino:
20
124
Wallerstein N. 2006, What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health?, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe Health Evidence Network report; December 2007
Tecnologie a supporto cittadino 2.0
• Blog
• Social network (anche di pazienti, generali o su specifiche patologie, come patientlikeme.com e
pazienticomeme.it)
• Instant messaging
• Newsgroup e forum
• Web tv e web radio
• Streaming audio-video e podcasting
• APP su smartphone e tablet eventualmente connessi a dispositivi di rilevazione parametri legati al “benessere” (bilancia e rilevatore di massa corporea a supporto della dieta, ad esempio)
• Siti di valutazione strutture sanitarie e medici (per consultazione, discussione con altri utenti e “votare” la
struttura utilizzata)
• Domotica
Tecnologie a supporto cittadino 1.0
• Mailing list
• Newsletter elettronica
• Siti e portali
• Reti civiche
• Posta elettronica e PEC
• Televisione digitale terrestre
• Teletext
• Chioschi/totem in farmacie, centri commerciali…
• SMS e MMS
• VOIP
Per definire i confini dell’analisi descritta in questo capitolo sono state fatte alcune considerazioni che brevemente argomentiamo:
• L’empowerment del cittadino è basato sull’utilizzo di nuove piattaforme di servizi “information intensive”
che consentiranno al cittadino una diversa gestione dei propri dati, una diversa interazione con le strutture
socio sanitarie, una diversa interazione con i team che lo dovranno aiutare in un percorso di miglioramento
o ripristino del proprio “star bene” (benessere).
• L’empowerment del cittadino passa principalmente ma non esclusivamente attraverso l’uso di servizi che
utilizzano tecnologia mobile, ma anche attraverso strumenti tecnologici di tipo multimediale che il territorio mette a disposizione.
• I servizi che attivano un processo di empowerment del cittadino sul territorio possono dipendere dalla
struttura ospedaliera (ad esempio per accedere a funzionalità, dati e processi relativi a pagamenti o prenotazioni), ma anche da dispositivi tecnologici visti a sé stante, che permettono il monitoraggio personale
della propria salute in varie fasi temporali, dalla routine quotidiana alle manifestazioni sportive ivi comprendendo la tematica dell’IoT in sanità e quindi della sensoristica domestica o wearable.
125
• L’empowerment del cittadino non si sovrappone alla gestione del FSE o del DossierClinico prodotto in
un ospedale, ma utilizza dispositivi mobili che sono disponibili per gestire direttamente e a proprio piacimento le informazioni sulla propria salute e sul proprio benessere. Il mobile rafforza la tendenza all’utilizzo
del Personal Health Record come insieme di servizi attraverso i quali il cittadino può gestire e organizzare
i propri dati clinico- sanitari in una logica di ricomposizione “utile” per se e per il team che lo segue e
che quindi superi la logica del Patient Summary ospedaliero,in modo da contribuire a contestualizzare le
necessità del paziente sul territorio e nella propria vita quotidiana.
• L’empowerment passa attraverso la cultura del cittadino 2.0: non solo utilizzo di strumenti più o meno
mobili e avanzati tecnologicamente, ma anche ricerca di stimoli per migliorare le proprie condizioni di
vita con minori costi possibili. Nasce un nuovo paradigma del valore: il passaggio dal concetto di salute al
concetto di benessere avendo cura di gestire le eventuali anomalie del sistema semplificandole attraverso
la tecnologia.
• L’empowerment passa anche attraverso nuove piattaforme che garantiscano l’interoperabilità e la sicurezza degli accessi. L’approccio della disponibilità multicanale da parte delle aziende sanitarie, delle app
sempre più intuitive puntano a una forma di fidelizzazione sempre più social come vedremo dai dati esposti delle ultime indagini.
Figura 48 - Contesto tradizionale verso contesto “patient empowered”
4.2 ––––– Self Care & Self Health
Self care, self health, self maintenance in generale si riferiscono a un modello di gestione proattiva della propria salute e del proprio benessere. Alcuni fattori, tra cui il miglioramento dei livelli di istruzione, cambiamenti
di tipo culturale che riducono l’asimmetria informativa tra medico e paziente, la disponibilità del web come
strumento di conoscenza e scambio di informazioni, facilità di reperire, sempre nel web, self assessment tools,
126
stanno contribuendo in modo significativo a incentivare un ruolo proattivo del cittadino nella gestione diretta
del proprio star bene (benessere) e della salute delle proprie “cerchie sociali”.
Si tratta nei fatti di attività svolte da un individuo, una famiglia o una comunità, con l’intento di migliorare
le condizioni di salute o prevenire/trattare una malattia o ristabilire uno stato di benessere a seguito di un
evento patologico. Nella pratica ciò può comprendere un insieme di azioni mirate al mantenimento del proprio stato di salute, come fare esercizi per mantenere la forma fisica e/o una buona salute mentale, seguire
una dieta bilanciata, mantenere una buona igiene ed evitare rischi per la salute (alcool, fumo..); la capacità
di prendersi cura di piccoli acciacchi anche attraverso azioni di automedicazione; la collaborazione attiva
nella gestione di patologie croniche che richiedono condivisione dell’approccio terapeutico e attenzioni nella rilevazione di parametri o di sintomatologie quotidiane o corretta assunzione di terapie farmacologiche;
la propensione a una gestione diretta della propria salute personale dopo essere stati dimessi da strutture
per la cura secondaria o terziaria.
Il self care può aiutare a mettere nella giusta luce i vantaggi relativi alla prevenzione delle patologie, all’intervento rapido e alla cura personale. Fa leva su una crescente domanda di responsabilità individuale riguardo
alla salute e al benessere personale. Consente il mantenimento della qualità della vita dei cittadini, sfruttando
al meglio le scarse risorse disponibili.
Da un punto di vista sistemico, al concetto di self care convergono una serie di ambiti in cui le nuove tecnologie digitali possono giocare un ruolo decisivo per cambiare radicalmente il modo con cui il cittadino gestisce
il proprio bisogno di salute, contribuendo nello stesso tempo al miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia
dei diversi processi operativi. Nello schema seguente (figura 49) vengono rappresentatigli ambiti che potrebbero trovare adeguato supporto da soluzioni tecnologiche orientate al self care.
Nel presente capitolo verranno trattati, a fini esclusivamente esemplificativi, solo due dei macroambiti segnalati: l’accoglienza, con i suoi sottoprocessi, e il Personal Health Record.
Figura 49 - Ambiti di Applicazione
4.3 ––––– Gestione dell’Accoglienza: customer workflow management
Per “gestione dell’accoglienza”si intende l’insieme delle interazioni tra cittadino e strutture sanitarie volte al miglioramento dell’accesso alle prestazioni, alla trasparenza informativa, al recupero di tempo per127
so per attività non strettamente necessarie, al raggiungimento attraverso orientamento guidato, delle strutture eroganti, all’accesso facilitato e multicanale ai pagamenti, alla gestione dematerializzata dei
documenti amministrativi.
Nell’ambito dell’accoglienza, le nuove tecnologie digitali, offrono fattori abilitanti decisivi per il nuovo paradigma “patient empowered”, in grado di rivoluzionare gli attuali processi, quasi tutti incentrati
sulla disponibilità di operatori fisici e di attività che avvengono direttamente presso le strutture sanitarie
ospedaliere o territoriali.
I processi attuali, data la loro frammentazione e la numerosità dei sistemi gestionali coinvolti, frequentemente prevedono che un paziente si debba fisicamente e ripetutamente recare presso la struttura ospedaliera
per poter completare l’iterdi connesso alla erogazione di una prestazione: una prima volta per prenotare e
pagare, una seconda volta per effettuare la prestazione, una terza volta per il ritiro del referto. In aggiunta a
questa molteplicità di accessi, l’esperienza del paziente è spesso caratterizzata da lunghe code e lunghi tempi
d’attesa agli sportelli di front office e da difficoltà nell’orientarsi per raggiungere le diverse destinazioni.
Il miglioramento dei processi di accoglienza, è un tema di estrema attualità, ed una delle metodologie più
efficaci oggi adottate dagli esperti di questo settore è il cosiddetto Customer Workflow Management (CWM),
un approccio di tipo olistico che considera la gestione dell’intero percorso e della relativa esperienza del paziente dal primo contatto con la struttura fino alla fine del servizio.
Una delle criticità più evidenti che emergono oggi in Italia, analizzando il tema dell’accoglienza con un approccio CWM, ad esempio, deriva dal fatto che nella quasi totalità dei casi, le strutture eroganti servizi in sanità, sia di tipo amministrativo che sanitario, sono oggi organizzate e gestite seguendo uno schema prevalentemente funzionale alle esigenze della singola “Unità Operativa”, dove spesso le attività di tipo amministrativo,
per mancanza di personale, devono spesso essere svolte in maniera impropria da personale infermieristico
con un aumento del rischio clinico e rilavorazioni dei documenti amministrativi per la loro regolarizzazione
da parte del back-end amministrativo, mentre tipicamente il paziente, nel proprio percorso di fruizione del
servizio, è sottoposto sempre ad un’esperienza di tipo “cross-funzionale”, ed il risultato di questa esperienza
deriva dall’armonia e dall’efficacia dell’insieme dei vari step di processo.
Grazie a questo approccio ed alla disponibilità di tecnologie basate sulla multicanalità, il processo di accoglienza viene completamente ripensato, ridisegnando complessivamente il processo di servizio, oggi incentrato su modelli organizzativi ospedalieri basati su front-end e back-end amministrativi gestiti da operatori
fisici, cui possono aggiungersi una moltitudine di tecnologie: app per la ricerca e geolocalizzazione, app o
portali per la prenotazione delle prestazioni, self-checkin con totem o smartphone mediante QR-code o NFC,
pagamenti on line o NFC, sportelli accettazione per il check-in del paziente, delocalizzate presso ambulatori,
pronti soccorso o altre strutture eroganti.
Il processo risultante da una introduzione “mirata” di queste nuove tecnologie seguendo correttamente un
approccio di tipo CWM, è una organizzazione di tipo “esteso”, fatta di operatori reali e virtuali, ed interamente e fortemente orientata al paziente.
4.3.1 ––––– Multicanalità: strategia degli accessi
I nuovi servizi digitali sono accessibili dalle diverse tipologie di utenti in mobilità attraverso una molteplicità
di canali; solo ed unicamente il cittadino determina il successo o meno di un certo canale rispetto ad un altro, nel contesto di utilizzo del servizio. Adottando un approccio multicanale si riesce ad affrontare in modo
efficace l’esigenza crescente di comunicare da ogni luogo, in ogni momento e con qualsiasi mezzo e si può
128
soprattutto soddisfare le diverse categorie di destinatari. Attraverso la differenziazione dei canali a disposizione dell’utente, viene rafforzato, inoltre, l’aspetto della personalizzazione del servizio.
La multicanalità nell’eCommerce rappresenta l’utilizzo congiunto e integrato dei diversi canali: dai negozi
online al mobile e social network a supporto del processo di interazione tra azienda e consumatore. Da una
ricerca dell’Osservatorio del Politecnico si sono distinti tre modelli per importanza ed efficacia:
1. “Prenota e ritira” cioè ordinare al prezzo dell’online e ritirare al punto più vicino.
2. “L’Info Store” erogazione di informazioni in negozio, acquisto online, supporto per acquisto online
di prodotti non presenti in negozio.
3. “L’Info Mobile” che presuppone un percorso di acquisto via smartphone e poi dell’uso del web per
completare la transazione in modo integrato.
Analogamente la pubblica amministrazione si trova di fronte alla complessità delle informazioni da fornire e
dei servizi da erogare e l’eterogeneità del pubblico con il quale si confronta comporta la necessità di differenziare i canali di contatto con l’utenza.
Occorre quindi a queste esigenze rispondere con una “strategia della multicanalità”. Strategia intesa come
uso combinato di molteplici canali per creare relazioni, dialogare con il cittadino/utente e offrire servizi.
Questa strategia può essere realizzata con efficacia se preceduta da una valutazione degli ambiti pubblici di
riferimento, dei servizi e informazioni da rendere accessibili, dalla tipologia di rapporto con l’utente e gli strumenti disponibili. Occorre pianificare la comunicazione multicanale in modo da impiegare risorse disponibili
in vista degli obiettivi e di creare continuità nelle relazioni con i cittadini.
Quindi l’approccio multicanale soddisfa in modo efficace i requisiti: dove-in ogni luogo, quando-in ogni momento, con cosa-con ogni mezzo,chi-le diverse categorie d’utenza, come-la personalizzazione del servizio.
La multicanalità è da intendersi in modo bidirezionale: nell’erogazione dei servizi e diffusione di informazioni e nella ricezione dei messaggi da parte dell’utente. È un importante passo per il progressivo sviluppo
del rapporto tra la PA e l’utente sulla strada della qualità della relazione, ma anche dell’e-government e
dell’e-democracy.
La multicanalità rappresenta un approccio sistemico alla gestione delle attività di comunicazione, assistite
dall’implementazione delle nuove tecnologie (A.Lovari,2009). La multicanalità non si esaurisce nel portale
multicanale anche se questa oggi è la più diffusa e non è caratterizzata solo dai servizi online, ma riguarda
diverse tecnologie nel campo back office e front office. Occorre infatti pianificare non solo i servizi e gli strumenti, ma anche definire in quali forme e contenuti gli argomenti vengono proposti: ad esempio un questionario deve essere ripensato e proposto a seconda se utilizzato su un modulo cartaceo, su web o su cellulare.
Un front office multicanale necessita di banche dati di tipo multi-accesso, piattaforme tecnologiche in grado
di archiviare organizzare e coordinare i dati tali da renderli multi accessibili. Il front office Multicanale deve
permettere di erogare più servizi su più canali di accesso sia fisici che virtuali in modo da non escludere nessun cittadino a prescindere dalla tecnologia a sua disposizione e in questo senso il front office multicanale
può risolvere il problema del digital divide.
La combinazione tra i vari canali è variabile. Bisogna considerare che per l’utente la possibilità di avere un
rapporto diretto face to face è sempre preferibile e quindi bisogna utilizzare tutti gli strumenti disponibili
affinché l’utente si trovi a suo agio per concludere positivamente una ricerca di informazioni o di fruizione del
servizio e che se dovesse avere problemi trovi comunque una serie di accessori di aiuto che guidino l’utente
come sistemi di uscita di sicurezza o un interlocutore disposto a aiutarti dall’altra parte dello sportello virtuale
ad es. con una chat.
129
La scelta degli strumenti fa parte della fase operativa della progettazione. Dopo aver definito gli obiettivi della comunicazione, l’analisi dei contesti, dei contenuti che si intendono veicolare e delle modalità di relazione
valutate più efficaci, allora si procede alla valutazione delle caratteristiche degli strumenti stessi, le qualità,
le criticità, i punti di forza e le debolezze e anche l’entità della diffusione. I criteri possono essere quindi di
accessibilità, attrattività, flessibilità e adattabilità al messaggio/servizio, rapporto costi/benefici, innovatività,
modalità di fruizione, diffusione dello strumento e copertura spazio temporale.
Gli strumenti possono essere
• Tradizionali e digitali
• Fisici e virtuali
• Diretto (con operatore) o indiretto.
Di tipologia
• Informativi e cioè diffondono conoscenza
• Relazionali e cioè creano una relazione bidirezionale
• Transattivi e cioè permettono uno scambio tra utente e PA come una erogazione del servizio ottimizzando
i tempi e le risorse.
Si possono fare anche delle riflessioni in merito alla scelta delle dimensioni dello strumento attraverso alcune
dicotomie: medium vecchio/medium nuovo, flessibilità/rigidità, comunicazione testuale/esperienziale, tecnica/contenuto, utile/inutile, dentro/fuori.
Per poter incrementare i progetti multicanale occorre considerare quanto negli ultimi anni il mercato del mobile si sia espanso e oggi sia maturo per ricevere quanto le aziende possono mettere a disposizione attraverso
i loro servizi.
Solo a titolo esemplificativo si evidenzia che gli strumenti e i canali di comunicazione più consolidati all’interno della PA ad oggi sono: URP e Sportelli, Telefono e Fax, Call e Contact Center, numeri verdi, Stampa Depliant, Brochure Manifesti, locandine, pannelli e volantini, Iniziative ed
eventi pubblici; mentre gli strumenti
e i canali più innovativi e oggi disponibili e consolidati nel mercato sono:
Siti e portali interattivi, Reti civiche,
Chioschi/Totem, Posta elettronica e
PEC, Mailing List, Newsletter elettronica, Blog Social Network, Instant
messaging, Newsgroup e forum, Televisione digitale terrestre, Teletext,
Web TV e Web Radio, Streaming
audio Video e podcasting, Sma e
MMS, Telefoni cellulari con Wap e
UMTS, Voip.
Figura 50 - Il nostro Mobile Advantage Infrastrutturale
130
4.3.2 ––––– Casi Aziendali
Vengono di seguito riportati alcuni casi di utilizzo di un approccio multicanale all’accesso alle prestazioni,
illustrando il contesto progettuale e i risultati ottenuti. I casi evidenziati intendono solo essere una rappresentazione di possibili utilizzi del mHealth nell’ambito dell’accoglienza ospedaliera senza alcuna intenzione di
rappresentare una valutazione di Aisis relativamente alla complessità o al valore degli stessi.
4.3.2.1 ––––– Caso 1: il caso AOU Careggi - Piattaforma multicanale di accesso ai servizi
Il contesto
La malattia è sempre un problema, non solo per la sofferenza fisica e psicologica, ma anche per il cambiamento di vita che determina, con nuovi bisogni da fronteggiare. Durante questa esperienza non sempre il Servizio
Sanitario si presenta agli occhi del cittadino come snello ed efficiente e il prolungarsi di un’attesa, magari
per ritirare un semplice foglio di carta, o una coda per restituire un modulo che ci si è dimenticati di riempire,
viene percepito come inefficienza dell’intero sistema.
La tecnologia consente oggi il superamento di buona parte di queste difficoltà. Chioschi interattivi e dispositivi mobili, sono in grado di veicolare vari servizi per semplificare la vita dei cittadini.
Orientarsi all’interno di un ospedale, consultare comodamente da casa i propri referti o quelli dei familiari,
reperire un modulo, prenotare una visita, o adempiere ad altre incombenze amministrative, è sempre più
semplice e intuitivo, ma soprattutto a portata di mano.
È anche questo un modo per riconquistare parte della propria libertà, consentendo ai pazienti o ai familiari
di disporre nuovamente del loro tempo, almeno per quanto riguarda una parte delle attività connesse al
percorso terapeutico.
Il progetto
Careggi Smart Hospital è un progetto dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di
Firenze che ha proprio l’obiettivo di facilitare il rapporto con l’utenza, offrendo nuove modalità e canali di comunicazione ed accesso alle informazioni ed ai servizi sanitari digitali sicuri.
Careggi Smart Hospital nasce dall’esperienza maturata dall’attuale management di Careggi, nell’Azienda
Sanitaria USL6 di Livorno, dove nel corso del biennio 2010-2012 progetta e realizza la piattaforma SSSServizi Sanitari Sicuri. Il progetto riceve numerosi riconoscimenti a livello nazionale e nel 2013 viene premiato,
nella categoria Servizi digitali al Cittadino, del Premio Innovazione ICT in Sanità assegnato dalla School of
Management del Politecnico di Milano, con il contributo dell’ICT Institute ed in collaborazione con Polihub
Startup District.
La piattaforma scaturisce come risposta all’esigenza di ridisegnare la rete dei servizi sanitari territoriali messi
a disposizione della città di Livorno. La forte volontà di migliorare gli assetti organizzativi, amministrativi e
gestionali delle strutture di front-office, innalzando la qualità dei servizi offerti al cittadino, ha portato alla progettazione, sviluppo ed attivazione di una piattaforme digitale per la comunicazione e l’erogazione di servizi
elettronici al cittadino incentrata sull’utilizzo della Carta Nazionale dei Servizi e/o Carta Sanitaria Elettronica.
L’aumento della complessità delle informazioni da fornire e dei servizi da erogare, l’eterogeneità del pubblico con il quale si confronta una azienda sanitaria, comportano infatti la necessità di una differenziazione dei
canali di contatto con l’utenza, una strategia quindi di multicanalità.
131
La multicanalità, però, non è stata intesa in questo caso solo come un puro esercizio tecnologico di “utilizzo
di diversi canali”, ma come una vera e propria strategia di relazione con gli utenti.
Strategia che ha potuto realizzarsi con efficacia perché preceduta da una attenta valutazione dei target di
riferimento, dei servizi e delle informazioni da rendere accessibili, della tipologia del nuovo rapporto da instaurare con l’utente, dei luoghi fisici, o virtuali, dove la relazione può avvenire e degli strumenti tecnologici
disponibili o dei canali esistenti.
Adottando un approccio multicanale si è potuto quindi affrontare in modo efficace l’esigenza crescente di comunicare in ogni luogo, in ogni momento e con più di un mezzo e si è potuto soprattutto soddisfare le diverse
categorie di destinatari andando quindi verso una vera e propria personalizzazione del servizio.
La piattaforma ha visto quindi l’attivazione progressiva del canale telefonico, dei totem multimediali interattivi, del web, dei sistemi di riscossione automatica, delle ricevitorie del lotto, del televideo e delle APP per
smartphone e tablet, perseguendo ogni volta un carattere di innovazione.
I totem multimediali interattivi (brevettati e registrati alla SIAE) sono stati ad esempio, disseminati sull’intero
territorio aziendale. Non solo posizionati quindi nei presidi ospedalieri o nei distretti territoriali, ma anche nelle farmacie e persino nella grande distribuzione (UniCoop), consentendo di raggiungere ovunque i cittadini.
Una sanità nuova, facile e vicina.
Oltre ad erogare informazioni generali sui servizi sanitari offerti, i totem hanno consentito e consentono ai
cittadini di accedere in autonomia e sicurezza a funzioni e servizi sanitari elettronici innovativi, come la stampa in autonomia dei referti (Laboratorio analisi, Radiologia, Pronto Soccorso, Trasfusionale ed Anatomia
Patologica), la prenotazione del ritiro cartelle cliniche, il controllo delle esenzioni, la raccolta e gestione del
consenso informato, la somministrazione di questionari di risk-assessment in una logica di sanità di iniziativa
ed il telemonitoraggio di parametri vitali. Le stesse funzioni sono state in seguito progressivamente rilasciate
anche su piattaforme mobili Android ed iOs.
Tutto il processo è stato accompagnato dall’introduzione di cambiamenti organizzativi (processi e competenze) e dall’adozione di politiche di change-management (protocolli di intesa, piani di comunicazione, piani di
formazione, indagini di customer satisfation).
132
Parte integrante di questo processo di cambiamento, nonché elemento vincente, per il rilascio delle varie funzioni e dei vari canali della piattaforma, è stato lo sviluppo di un sistema di monitoraggio real-time
web-based.
Una vera e propria dash-board, per osservare e studiare i comportamenti e le “abitudini” degli utenti, intercettare tempestivamente guasti e/o malfunzionamenti dei sistemi, valutare il gradimento delle varie funzioni
rese disponibili, introdurre migliorie continue e nuovi servizi, ottimizzando al tempo stesso continuamente le
performance sul campo e le interfacce utente.
I risultati
Oltre 200.000 servizi elettronici erogati ai Totem in meno di 20 mesi ed oltre 5.000 App istallate (tra Android
ed iOs) con un ritmo di 600 referti al mese, scaricati dai cittadini direttamente su smartphone e tablet, sono
solo alcuni esempi dei risultati che sono stati raggiunti.
Con il passaggio nel luglio 2013 del management alla direzione generale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze, l’applicazione della filosofia del progetto Servizi Sanitari Sicuri ha trovato nuovi
interessanti sviluppi e campi di applicazione. Innanzitutto da una dimensione territoriale multipresidio, tipica
di una Azienda Sanitaria, i servizi sono stati ripensati per un unico campus di oltre 78 ettari di estensione e con
29 padiglioni sanitari, ma soprattutto con un affluenza giornaliera di oltre 20.000 persone.
Numeri importanti per una Azienda che si colloca nei primi tre posti della rete dei grandi ospedali italiani e
che realizza performance importanti sul piano nazionale (625 million euro turnover, 55.635 patients admitted,
17.096 admissions in Day Hospital, 134.578 Emergency Room visits recorded, 9.791.188 in and outpatient
visits, 35.697 surgical operations performed, 3.578 babies delivered - performance 2013).
Il progetto Careggi Smart Hospital è diventato quindi una vera e propria roadmap di nuove progettualità e
realizzazioni, con l’unico scopo di semplificare la vita degli utenti attraverso l’uso della tecnologia, creando
133
benessere per le persone e quindi migliorando la qualità della loro vita.
Quelle ad oggi attive e pienamente funzionanti sono:
• Careggi WiFi
• Careggi Smart Hospital APP
Careggi WiFi, ovvero la copertura WiFi dell’intero campus di Careggi. Il più grande hot-spot pubblico di
Italia con i suoi 940 punti di accesso WiFi e le sue 760 antenne indoor/outdoor. Navigazione in internet con
palmari e portatili, invio di e-mail, telefonate e videochiamate, il tutto gratuitamente, senza fili e senza limiti
per pazienti e parenti. Ma anche cartella clinica elettronica a bordo letto ed applicazioni mobili aziendali per
gli addetti ai lavori (sanitari e tecnici) il tutto in continuità con la rete civica del Comune di Firenze, Firenze
WiFi. Attivo dal 6 dicembre 2013.
Careggi Smart Hospital per cellulari, smartphone e tablet Android ed iOs, ovvero l’APP gratuita che consente di consultare, in maniera sicura e nel pieno rispetto della privacy, le proprie informazioni sanitarie e di
interagire, in maniera innovativa, con il sistema informativo aziendale. Scaricare i propri referti o gli attestati di
esenzione o fascia di reddito, consultare e chiamare i numeri utili, visualizzare la modulistica aziendale, trovare
un alloggio o un punto di ristoro nei pressi dell’ospedale, non è stato mai così facile e intuitivo.
Ma anche un potente motore di wayfinding, grazie al quale i cittadini, gli studenti e gli operatori possono
orientarsi all’interno del campus di Careggi cercando dipartimenti, unità operative o personale sanitario. Una
funzione veloce, facile e intuitiva per ottenere l’indicazione del padiglione, del piano e della stanza e contemporaneamente visualizzare sul proprio dispositivo mobile la mappa grafica del percorso da seguire.
La APP è multilingua ma anche multiutente, ciò significa che da un solo dispositivo mobile è possibile controllare i referti di tutta la famiglia, semplificando ulteriormente la vita dei cittadini.
La possibilità di gestire più utenti rappresenta un sostanziale allargamento del numero di persone che possono fruire di questa possibilità. Anche bambini e anziani possono accedere in totale sicurezza e privacy, grazie
all’aiuto dei propri familiari, rendendo sempre meno necessarie attese agli sportelli e spostamenti verso le
nostre strutture.
134
L’evoluzione
L’evoluzione prevista mira al consolidamento del sistema
4.3.2.2 ––––– Caso 2: il servizio ZeroCodaLab - Azienda ULSS 6 di Vicenza
Il contesto
L’Azienda Unità Locale Socio Sanitaria 6 di Vicenza (ULSS 6) è stata costituita il 14 settembre 1994 dall’accorpamento delle disciolte ULSS 8 “Vicenza” e ULSS 9 “Basso Vicentino”. L’Azienda ha un bacino di utenti costituito da circa 312.000 abitanti, residenti in 39 comuni, su un territorio di 736,85 kmq. Il presidio ospedaliero
si articola in due sedi: l’ospedale di Vicenza, dotato da 900 posti letto, e l’Ospedale di Noventa Vicentina,
classificato come ospedale integrativo di rete con funzioni per acuti e Pronto Soccorso. Complessivamente le
attività di raccolta del sangue vengono gestite contemporaneamente in 4 punti prelievo per un totale di 17
sportelli, con un bacino di utenza di circa 700 persone al giorno e 240.000 accessi all’anno.
Il progetto
Il progetto Zero Coda Lab era nato dall’esigenza della ULSS 6 di Vicenza di eliminare uno dei principali problemi per i punti prelievo, cioè gli elevati tempi di attesa all’accesso, che nelle ore di punta - specialmente di
prima mattina - era superiore a un’ora.
La soluzione adottata, introdotta nel Maggio 2013 e sviluppata su infrastruttura Cloud, ha riguardato l’implementazione di un sistema capace non solo di distribuire le code durante la mattinata e gestire le priorità
riguardanti i pazienti disabili o fragili, ma anche di coinvolgere il paziente nei giorni precedenti la visita,
permettendogli di scegliere gratuitamente un orario in cui effettuare il prelievo. È stato perciò possibile distribuire in modo ordinato i pazienti nei tempi di apertura dei punti prelievo, in modo da ridurre al minimo il
tempo impiegato per fornire loro la prestazione e conseguentemente limitare il numero di persone nelle sale
di attesa. La prenotazione può essere effettuata nei giorni precedenti la visita via PC o smartphone, median135
te una procedura che richiede pochi dati atti a evitare prenotazioni ripetute o eventuali inapropriatezze. Al
termine della prenotazione il cittadino visualizza un riepilogo contenente luogo e ora selezionati e il numero
con cui sarà chiamato il giorno dell’esame nell’orario prescelto. Tale riepilogo è inviato anche all’indirizzo mail
indicato dall’utente durante la procedura e, se richiesto, via SMS sul cellulare.
I posti prenotabili sono stati monitorati e aumentati nel tempo: ad oggi il 40-45% degli accessi avviene tramite prenotazione, mantenendo comunque la possibilità per chi si presenta al punto prelievo senza prenotazione o si presenta in ritardo sull’orario previsto di ritirare da totem un ticket sequenziale. In entrambi i casi, i
referti di laboratorio possono essere ritirati online, con un supporto da parte delle farmacie a coloro che non
hanno la possibilità di accedere ad internet da casa.
136
I risultati
Il progetto, che ha consentito di migliorare l’organizzazione del servizio di accoglienza, ha inoltre permesso
di ottimizzare le risorse disponibili, mediante la pianificazione dell’accesso degli utenti, e di rendere le sale
d’attesa più accoglienti per tutti gli utenti, compresi quelli che non fruiscono del servizio, che ad oggi hanno
ridotto il proprio tempo di attesa sotto ai 20-25 minuti. Altro aspetto fondamentale di promozione del servizio e di sua messa a punto, è stato l’utilizzo di strumenti che hanno consentito di rilevare la soddisfazione
dell’utente e permesso a quest’ultimo di fornire
feedback e suggerimenti: il questionario online
inviato a tutti i fruitori del servizio ha dimostrato
che più del 95% dei cittadini si è dichiarato sod-
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network dei 4 laboratori di Vicenza effettuano 40.000+ prenotazioni l’anno, risparmiano
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risorse, con un aumento di produttività equivalente di 2 risorse per gli sportelli accettazione.
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L’evoluzione
Parallelamente al progetto Zero Coda Lab, l’ULSS 6 intende sviluppare alcuni sistemi di supporto allo stesso,
come ad esempio un sistema di prenotazione telefonica simile a quanto accade con il CUP per le visite specialistiche e l’attivazione del servizio di prenotazione dell’accesso anche presso le farmacie. Questo si colloca
come un ulteriore passo verso la prenotazione di tutte le prestazioni di laboratorio che potrebbero quindi
essere effettuate, oltre che via web, anche telefonicamente o tramite totem.
4.3.2.3 ––––– Caso 3: il caso ASL di Taranto - Soluzione riduzione liste d’attesa
Il contesto
Fra i principali problemi delle strutture sanitarie, dei centri analisi e dei poliambulatori vi sono sicuramente
i lunghi tempi di attesa e la scarsa ottimizzazione nell’impiego delle risorse, derivanti dall’alto tasso di abbandono. Capita, infatti, che pazienti prenotino la stessa prestazione su più centri per cercare di ottenere
tempi più brevi. Talvolta il paziente non si presenta per impegni sopraggiunti a prenotazione effettuata o, più
banalmente, si dimentica dell’appuntamento. In questo caso viene effettuata una seconda prenotazione che
allunga ulteriormente le liste d’attesa.
Purtroppo è abbastanza raro che l’abbandono venga comunicato spontaneamente e per tempo. L’impatto
negativo di tali comportamenti è significativo dal punto di vista organizzativo, economico e della qualità del
servizio reso al cittadino.
L’istituzione dei Centri Unici di Prenotazione, un’azione forte per l’appropriatezza delle prescrizioni dei medici
di base (RAO) e un attento e costante monitoraggio delle liste d’attesa, hanno contribuito a limitare il problema che resta però sempre grave.
Molte strutture cercano di ovviare istituendo la pratica dell’overbooking o facendo effettuare al proprio personale chiamate telefoniche ai pazienti per verificare se si presenteranno o meno all’appuntamento. Soluzione, quest’ultima, costosa per l’utilizzo improprio di personale specialistico.
137
Alla luce di quanto sopra, la ASL Taranto ha espresso l’esigenza di realizzare un progetto di comunicazione
finalizzato alla riduzione delle liste di attesa per le visite specialistiche (anche in regime di intramoenia).
Il progetto
Sulla base della necessità espressa nel paragrafo precedente, ASL Taranto ha acquisito il sistema denominato
Sm@rtCupRecall, con il quale ha realizzatoun servizio di promemoria automatico (senza operatore), in base
alla lista d’attesa acquisita dagli applicativi C.U.P. e Libera Professione che effettua dei tentativi di contatto
telefonico con i pazienti per ricordare l’appuntamento e richiedere una conferma o una cancellazione; il tutto
allo scopo di ridurre, sia le liste d’attesa per le prestazioni che i costi della Sanità.
Operativamente il modulo effettua le seguenti attività:
• acquisizione dell’elenco delle prestazioni in scadenza dal gestionale CUP;
• verifica della data di scadenza dell’appuntamento e della lingua scelta per essere richiamati;
• effettuazione automatica delle chiamate di cortesia su base giornaliera in finestre temporali programmabili;
• richiesta al paziente di conferma o disdetta dell’appuntamento;
• eventuale comunicazione, se previsto/richiesto, di prerequisiti o avvisi;
• invio al paziente, se previsto/richiesto, di un promemoria dell’appuntamento via SMS o posta elettronica;
• generazione del report dei risultati ottenuti (conferme/cancellazioni);
• inoltro dei risultati all’applicativo CUP;
• invio via posta elettronica dell’elenco degli appuntamenti disdetti ai responsabili dei servizi.
Il messaggio ascoltato dal paziente è composto sia da sequenze di messaggi registrati da speaker che da
messaggi in sintesi vocale. Al paziente viene chiesto di esprimere la propria intenzione (confermo/disdico
l’appuntamento), confermando così l’avvenuto ascolto del messaggio, mediante la tastiera del telefono (invio
di toni DTMF) o via voce (pronunciando si o no).
I vantaggi introdotti dall’uso del sistema possono essere riassunti nei seguenti punti:
• ottimizzazione delle liste d’attesa per le visite specialistiche;
• recupero di efficienza al CUP con benefici economici per l’organizzazione
• aumento della qualità percepita dei servizi della struttura sanitaria sul territorio;
• miglior uso delle risorse umane impiegate presso il CUP, dei laboratori e dei macchinari;
• creazione e gestione di una lista di disponibilità “last minute” per le urgenze o i pazienti
diversamente abili.
In aggiunta al modulo Recall - chiamata telefonica automatica della ASL al paziente, con richiesta di conferma/cancellazione - modulo che è alla base della iniziativa, ASL Taranto ha acquisito un’altra serie di funzionalità estremamente sofisticate che completano la proposta:
• Avviso di indisponibilità - chiamata telefonica automatica della ASL al paziente, per comunicare che la
visita non potrà essere effettuata
138
• Cancellazione On Demand - chiamata telefonica del paziente alla ASL, per cancellare in automatico le
prenotazioni (servizio automatico H24)
• Promemoria SMS/e-mail - invio di messaggi dalla ASL al paziente per ricordare l’appuntamento della
visita specialistica
• Cruscotto Web statistiche - visualizzazione traffico telefonico in tempo reale, calcolo automatico delle
percentuali di chiamati/confermati/cancellati, grafici, ricerca per periodo/tipo specialistica/ambulatorio/
nome e cognome
A completamento del progetto, ASL Taranto ha voluto includere nel servizio anche un accesso al servizio in
mobilità tramite APP (@ppCupRecall).
Dopo una iniziale profilazione, comunicando al sistema codice fiscale e tessera sanitaria, il cittadino avrà, sul
proprio cellulare smartphone, il quadro completo di tutte le visite e prestazioni prenotate, con il dettaglio
dell’ora, indirizzo, reparto, piano a cui presentarsi, valore del ticket, nonché la nota completa delle avvertenze.
Il cittadino può:
• visualizzare informazioni sulla prenotazione
• visualizzare le prescrizioni
• confermare l’appuntamento
• cancellare l’appuntamento
• richiedere lo spostamento
Inoltre, è possibile abbinare al proprio profilo anche le prenotazioni di altri assistiti (figli minori, genitori
anziani, ecc).
139
I risultati
Da quando è partito in produzione, ogni mese arrivano al CUP circa 1.000 cancellazioni e i risultati tangibili
sono evidenti:
• miglioramento delle liste di attesa
• migliore percezione della Sanità come ente vicino ai cittadini e attento alle loro esigenze
• aumento dell’empowerment degli assistiti
• possibilità di sanzionare nel caso il cittadino non si presenti alla visita
Le future evoluzioni
I prossimi passi sono estremamente interessanti ed ambiziosi:
• settembre: rilascio di @ppCupRecall anche in versione iOS
• ottobre: possibilità di pagare la visita con la APP, utilizzando la carta di credito
• novembre: sistema automatico multicanale (telefonata, sms, app) di “avviso bonario” per il recupero
del credito per il ticket non pagato
• 2015: analoga piattaforma per la gestione dello SCREENING e delle VACCINAZIONI
4.3.2.4 ––––– Caso 4: il caso TreC della Provincia di Trento - Cartella Clinica del Cittadino
Il contesto
Con una sola Azienda Sanitaria (APSS) e una popolazione limitata a mezzo milione di persone che occupano
un territorio montano, il Trentino costituisce un laboratorio ideale per la sperimentazione in sanità elettronica
e particolarmente sulla mHealth. Nel corso dell’ultimo decennio è stata portata a compimento una politica di
infrastrutturazione che ha messo in rete gli ospedali, i servizi territoriali, il sistema delle farmacie, i medici di
medicina generale e i pediatri di libera scelta.
In questo contesto si colloca il progetto TreC (Tre “C”: Cartella Clinica del Cittadino) che si propone di offrire
strumenti e servizi ai cittadini. Il progetto è finanziato dalla Provincia Autonoma di Trento (PAT), supportato
dalla Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) e gestito per la parte scientifica dalla Fondazione Bruno
Kessler. TreC si proponeva di realizzare uno strumento a disposizione del cittadino per la gestione dei propri
dati e per interfacciarsi con i servizi ispirandosi al dibattito recente di matrice anglosassone sui sistemi Personal Health Record (PHR), considerati quali strumenti utili per favorire l’empowerment dei pazienti.
Le PHR muovono dal presupposto che i cittadini siano titolari dei propri dati di salute e che a questi debbano
poter aver accesso in modo rapido e con semplicità per poterli visionare, condividere ma anche arricchire
e integrare. Informazioni quali la storia clinica familiare, i parametri automisurati o i medicinali assunti sono
infatti conosciuti solo dal cittadino a cui vuole offrire uno strumento per raccoglierli e, se necessario, condividerli con gli operatori sanitari o il proprio network di cura.
140
Il progetto
Attivo dal 2008, il progetto ha avuto due macro-fasi. La prima (TreC 1, 2008-2011) ha realizzato una piattaforma per garantire ai cittadini l’accesso ai referti prodotti dal sistema sanitario provinciale pubblico e laboratori
convenzionati e che consentisse di mantenere un diario strutturato della propria condizione di salute (es.
storia clinica personale e familiare, parametri di automisurazione, allergie e intolleranze).
La seconda fase (Trec 2, 2011-2014) ha sviluppato sistemi di mHealth per la gestione di patologie croniche
tramite la realizzazione di sistemi di monitoraggio remoto e di autogestione. In particolare, è stato realizzato
uno strumento “base” che è stato adattato alle specifiche patologie. Il sistema si compone di una serie di
moduli, da utilizzare singolarmente o in combinazione:
• Piattaforma dei servizi. È il modulo che implementa la piattaforma di servizi attraverso i quali le applicazioni mobile e i cruscotti web possono interoperare scambiandosi dati clinici e messaggi.
• Modulo diario mobile. Il diario mobile è una app Android che consente al cittadino di registrare in
modo strutturato i parametri relativi al proprio stato (variano a seconda della patologia) attraverso un
dispositivo mobile.
• Modulo cruscotto web a supporto di un modello di monitoraggio remoto. I dati del diario mobile, memorizzati in tempo reale in un database centralizzato, vengono visualizzati dagli operatori sanitari attraverso
un cruscotto web). L’operatore sanitario attraverso il cruscotto può scrivere e ricevere messaggi e visualizzare gli allarmi (vedi sotto).
• Modulo di “allarmi + suggerimenti” a supporto del monitoraggio remoto e della self-care. Questo modulo
prevede un sistema di allarmi per notificare in modo automatico sia all’operatore sanitario che al paziente
stati di salute “critici” del paziente. Nel caso di notifica al paziente il sistema, oltre alla notifica della presenza di uno stato critico, suggerisce una serie di azioni da compiere. L’obiettivo di questa funzionalità è di
integrare nell’applicazione mobile quelle indicazioni che vengono fornite al paziente nella fase educativa
e che il paziente comunque dovrebbe attuare.
• Modulo di messaggistica sicurapermette a pazienti ed operatori sanitari di comunicare in modo sicuro.
L’integrazione di questa funzionalità nel cruscotto consente al medico di rispondere ad eventuali questioni
poste dal paziente avendo sottomano i dati del diario, migliorando l’efficienza della comunicazione.
Questo strumento è stato adattato per diverse condizioni identificando alcuni casi significativi nel continuum
tra tele-sorveglianza e autogestione. Lo strumento è stato quindi testato seguendo un approccio living lab,
con sperimentazioni sul campo con un numero limitato di pazienti reali (da 4 a 10) seguiti per un periodo di
tempo prolungato e valutati con strumenti qualitativi. In caso di esito positivo, si procede con una validazione
clinica tramite trial randomizzati.
La ricerca tecnologica si è affiancata alla analisi organizzativa e di contesto per valutare non solo la dimensione clinica ma anche la sostenibilità e le percezioni degli utenti. Tutte le sperimentazioni sono state condotte con la collaborazione di reparti o strutture della locale azienda sanitaria (U.O. Pediatria di Trento, U.O.
Pediatria di Rovereto, U.O Geriatria di Trento, U.O. Oncologia di Trento, U.O. Nefrologia di Trento Centro
Assistenza Diabete di Trento, Centro Assistenza Diabete Rovereto) o con la locale Scuola di Specializzazione
in Medicina Generale.
141
Gli studi pilota hanno riguardato una decina di condizioni cliniche molto diverse tra loro per analizzare le potenzialità dello strumento in relazione a diverse necessità di cure e a diverse configurazione di responsabilità
tra medici e pazienti. Alcune sperimentazioni hanno riguardato casi clinici nei quali i pazienti sono sottoposti
ad un regime di monitoraggio stringente e al rispetto di protocolli che devono essere verificati dagli operatori
sanitari in modo costante. In questo caso, il sistema TreC funziona come una tecnologia di monitoraggio che
consente ai clinici un intervento tempestivo in caso di complicazioni (dialisi peritoneale, terapie oncologiche
orali) o di verificare la correttezza nella procedura di auto-misurazione (diagnosi ipertensione). Altre sperimentazioni sono state indirizzate verso condizioni cliniche nelle quali i pazienti o i loro familiari gestiscono
abitualmente la quotidianità della patologia (diabete di tipo 1, asma pediatrica). In questo caso il sistema è
pensato in primo luogo per un utilizzo personale da parte del paziente come supporto per l’auto-analisi e la
correzione della terapia, offrendo strumenti mirati (es. calcolo del bolo di insulina, indici di andamento glicemico). Un’ultima serie di sperimentazioni riguarda condizioni intermedie, nelle quali il carico di responsabilità
è maggiormente equilibrato tra operatori sanitari e pazienti in casi nei quali questi ultimi siano in grado di
gestire in parziale autonomia la propria condizione ma sia necessaria una vigilanza e una guida da parte dei
medici (diabete in gravidanza, diabete di tipo 2, scompenso cardiaco). In questo casi il sistema prevede un
utilizzo come strumento di comunicazione orientato a ridurre il carico di visite al paziente laddove non strettamente necessarie.
I risultati
La fase di ricerca su TreC 1 si è conclusa con l’ingegnerizzazione del sistema e il passaggio a servizio (Agosto
2012) e l’apertura a tutta la cittadinanza. Al portale (https://trec.trentinosalute.net/) sono iscritti oltre 35.000
cittadini e sono stati scaricati quasi 400.000 referti. Dalla fine del progetto di ricerca ad oggi il servizio è stato
arricchito di funzionalità (es. pagamento elettronico, ricette digitali, integrazione con il centro unico di prenotazione) ed è stato ottimizzato per un accesso con dispositivi mobili.
Le soluzioni mHealthper le patologie cliniche sono attualmente in fase di sperimentazione e in un caso (diabete di tipo 1 e in gravidanza) sono oggetto di un trial clinico randomizzato orientato a valutarne l’accettabilità.
Le valutazioni qualitative hanno messo in luce una buona accettabilità degli strumenti soprattutto per quelle
condizioni nelle quali è maggiore l’esigenza di una costante comunicazione tra medici e reparti (diabete in
gravidanza, diabete di tipo 2).
L’evoluzione
Si prevede che i sistemi che
superino positivamente la
fase di trial possano diventare servizi offerti dai clinici ai
propri pazienti.
142
143
4.3.3 ––––– Casi d’uso: classificazione delle soluzioni multicanale
A completamento dei casi d’uso sopra illustrati, nella tavola seguente vengono elencate una serie di soluzioni
multicanale raggruppate per processo, evidenziando, dove possibile, i riferimenti per eventuali approfondimenti del lettore. La lista non è sicuramente esaustiva, come già premesso all’inizio del paragrafo, ma serve
a dare un esempio di classificazione ed a dimostrare come tale approccio sia utilizzato in molteplici contesti
nel territorio italiano.
144
Figura 51 - Classificazione casi d’uso – ambito accoglienza
145
4.4 ––––– Personal Health Record
Il Personal Health Record, o PHR, rappresenta un nuovo approccio culturale che vede il paziente prendere
parte attiva nella gestione proprio benessere, nei fatti diventa lo strumento maggiormente coerente e di
supporto all’approccio di self health.
Il PHR è un insieme di servizi, che consentono la messa a disposizione di conoscenze e strumenti software che aiutano i cittadini a diventare “partecipanti attivi” nella loro cura coerentemente con le indicazioni
dell’OMS sull’empowerment del paziente. Sostanzialmente si tratta di un sistema, spesso basato su “mobile
technology”, che consente sia una collezione di dati socio sanitari provenienti da strutture diverse, sia uno
scambio di conoscenze paziente-team socio sanitario che lo segue, che rende possibile uno scambio esperienziale tra paziente e pazienti, frequentemente cronici e/o con medesime patologie, che mette a disposizione app di self assessment o di self help, di teleconsulto e/o di telemedicina che vengono gestite direttamente
dal paziente. I dati, gestiti in sicurezza e cifrati sia nella comunicazione sia nella registrazione sul dispositivo
fisso o mobile, sono di proprietà del paziente che decide le modalità di consultazione degli stessi a terze
persone (team clinico che lo segue, second opinion) risolvendo sostanzialmente ex ante i problemi di privacy
che invece sono decisamente più complessi da gestire anche in termini di titolarità del trattamento dei dati
nelle architetture di FSE.
È importante evidenziare che il PHR si differenzia dal FSE e dall’Electronic Medical Record. Quest’ultimo è
un sistema, in genere utilizzato dalle strutture sanitarie per raccogliere dati del paziente che servono al team
clinico per la sua cura. Il FSE è una sintesi di questi dati che possono provenire da strutture diverse. I dati
sono virtualmente del cittadino ma sono oggettivamente e normativamente gestiti dalle strutture sanitarie
che li producono. Nel PHR i dati sono del paziente a tutti gli effetti ed è il paziente il titolare degli stessi in una
logica di “Universal Health Record” centrato sul paziente e gestito dal paziente stesso (a maggior ragione
in ottica di mobilità sanitaria europea di cui al recente dibattito in Consiglio dei Ministri in applicazione della
direttiva 2011/24/UE)
Tali sistemi di PHR possono essere messi a disposizione del paziente sia da provider pubblici sia da provider
privati (Dragster C.A., 1956; Rindfleisch T.C, 1997; Ahima, 2005; Bonander J, Gates S, 2010; UK Department
of Health, 2012; Redling R., 2012).
In quest’ultimo caso la realizzazione del PHR non richiede particolari infrastrutture tecnologiche gestite da
Enti/Istituzioni pubbliche finalizzate alla sua gestione ma prevede sostanzialmente tre pre-requisiti:
• disponibilità in tutte le strutture sanitarie pubbliche, private accreditate o private di un clinical
datarepository (quante strutture ne sono effettivamente dotate?) e/o di sistemi che consentano di inviare
on time le informazioni cliniche ai pazienti;
• adozione di sistemi di firma elettronica (FEA o Digitale) sui documenti clinici che verranno trasmessi
al paziente;
• rendere disponibili queste informazioni ai cittadini tramite comunicazioni securizzate e software resi disponibili da terzi allo scopo (in altri Paesi tali software vengono resi disponibili in modo gratuito per i cittadini).
Tali sistemi dovrebbero favorire una nuova capacità delle strutture sanitarie di interagire con i propri clienti
146
B2C (business to consumer), di favorire i rapporti tra paziente e professionisti C2B (consumer to business) e
un’interazione tra pazienti C2C (consumer to consumer) nonché di consentire M2C (Machine to Consumer) in
ottica Internet of Things, favorendo
• semplicità - facile da usare, semplicità ed efficienza come caratteristiche per l’utilizzatore (cittadino o professionista del circuito socio sanitario);
• efficienza - migliorare i processi socio sanitari in termini di tempestività e appropriatezza in ragione a un
bagaglio informativo essenziale ma on line e on time;
• empowerment - soluzioni fortemente orientate al cittadino;
• etica - in quanto comporta nuove forme di interazione tra professionisti del circuito socio sanitario
e cittadino;
• equity - attenzione all’iniziale digital-divide che può essere mediato dai familiari delle persone con maggiori difficoltà.
A meno di autorizzazioni particolari e/o di sistemi di integrazione specifici è il cittadino che decide, come
peraltro previsto dalla normativa per il FSE, quali informazioni sul suo stato di salute introdurre nel PHR, su
terapie che sta seguendo e sui propri comportamenti/sintomi oltre a referti, lettere di dimissione, documenti
legati al pagamento delle prestazioni (per gestire richieste di rimborso o tenere sotto controllo la propria
spesa sanitaria diretta (“out of pocket”).
I cittadini possono usare il loro PHR come un “centro di comunicazione” (communication hub): per inviare
messaggi al proprio medico o al team socio sanitario che lo segue, trasferire informazioni allo specialista,
ricevere referti multimediali, accedere a servizi online di aiuto e di supporto alla propria cura.
Alcune ricerche condotte in proposito dall’AMA (American Medical Association) hanno individuato nella
Health Literacy, che potremmo tradurre con “alfabetizzazione clinica” vale a dire il grado in cui un individuo
ha la capacità di assorbire, elaborare e comprendere il suo stato di salute e i servizi sanitari di cui sta usufruendo per operare scelte comportamentali appropriate al raggiungimento e al mantenimento del miglior livello
di salute possibile, una criticità importante nella gestione della salute. L’AMA sostiene che il livello di Health
Literacy è un elemento predittivo dello stato generale di salute di un individuo molto più significativo rispetto
a età, livello socio economico, istruzione e che le conseguenze di un basso livello di “alfabetizzazione clinica”
potrebbero essere per un paziente molto gravi in quanto.
L’ AHIMA (American Health Information Management Association), il principale promotore del PHR in America, sottolinea come il paziente sia il responsabile ultimo della propria buona salute e di come il PHR possa
aiutarlo in questo obiettivo. In effetti alcuni studi condotti negli Stati Uniti hanno rilevato che una percentuale
rilevante di cittadini, tra il 40 e il 50 %, ha delle difficoltà nel comprendere le informazioni connesse al suo stato di salute, con conseguenti problemi nel seguire correttamente le istruzioni alla dimissione e le prescrizioni
di routine, effettuare tutti i controlli di follow-up, ricordare gli appuntamenti di screening.
Questo fenomeno è maggiormente significativo se si considera la continua crescita delle patologie croniche
(15%)che viene registrata di anno in anno e la concentrazione dei costi sanitari intorno a queste patologie.
147
Un possibile modello di PHR contiene informazioni e servizi orientati a tre macroaree specifiche:
Figura 52 - Personal Health Record
Alcuni benefici derivanti dall’utilizzo del PHR:
• Raccolta e aggiornamento delle informazioni per tipologia di “problema” in essere con conseguente incremento e riduzione dei tempi di disponibilità/consultazione delle informazioni.
• Aumento della“health literacy” e della“compliance” del cittadino che comprende, condivide e rispetta il
PDTA concertato con il team socio sanitario.
• Raccolta di informazioni provenienti da IoT e dalla sintomatologia quotidiana del paziente che integra
altre tipologie di informazioni sulla stato di salute.
• Verifica complessiva dello stato di benessere del cittadino (psico-fisico).
• Miglioramento dei livelli di interazione con le strutture di erogazione.
• Miglioramento delle comunicazioni cittadino-team socio sanitario, paziente vs altri pazienti, paziente vs
famiglia o caregiver.
In Italia primi esempi di PHR sono la Piattaforma “TreC” della provincia Autonoma di Trento (Cartella Clinica
del Cittadino) e il “Libretto Sanitario personale” introdotto da Postesalute, società di Poste Italiane.
148
4.5 ––––– Strategie di marketing e nuovi modelli di business
Piattaforme operative come la Multicanalità e il PHR rappresentano i momenti innovativi emergenti di un’azienda nei confronti dei propri “clienti”. Per questo motivo l’azienda sanitaria deve interpretare al meglio i processi di comunicazione verso l’esterno pianificando e strutturando il proprio intervento. L’avvento del“social”
induce anche a presidiare e governare l’informazione che spesso si traduce in accrescimento dell’immagine
dell’azienda sanitaria.
Le strategie di marketing possono contribuire all’analisi degli interventi per l’empowerment del cittadino
anche attraverso “device mobili”, che offrono nuove opportunità, ad es. nuove idee come l’advisor o expedia della salute incentrati sull’informazione tendenti a favorire il superamento dell’asimmetria informativa
caratterizzata dalla tipologia del prodotto-salute e dal fatto che l’utente non è in grado di valutare quale sia
la qualità intrinseca della prestazione e il ventaglio di possibili alternative a propria disposizione,e servizi non
core mirati alla persona come l’accessibilità, il comfort, l’attenzione al paziente. Le strategie di marketing in
generale sono influenzate dal peso gerarchico che hanno gli stakeholders coinvolti dell’azienda (Urp, Ufficio
Comunicazione). Come vedremo più avanti definire quali attori sono coinvolti nella definizione di una strategia rispecchia le scelte direzionali e la capacità di incidere nel tempo e organicamente sui risultati. Più è forte
il committment direzionale, più è chiara l’organizzazione delle UU.OO. coinvolte nell’elaborazione di strategie
di marketing più è forte il sostegno al raggiungimento degli obiettivi preposti nei progetti.
Occorre considerare almeno due aspetti fondamentali di strategia di marketing che promuovono progetti
basati sulla mobilità:
• Il processo di comunicazione del nuovo servizio.
• La qualità del servizio nel tempo.
I nuovi servizi digitali devono necessariamente essere sostenuti da una adeguata strategia di comunicazione al cittadino, la cui durata va ben oltre le prime campagne stampa del rilascio del nuovo servizio. È
fondamentale che partecipino come veicolo promozionale dei nuovi servizi gli stessi attori e canali che fino
a prima dell’avviamento erano l’unica opportunità disponibile per il cittadino: ad esempio gli operatori di
uno sportello front-office sono il miglior veicolo per far sapere al cittadino che ha fatto una lunga coda per
ritirare un referto che è possibile evitare completamente la coda scaricando il referto da casa via web o sul
proprio smartphone.
Per rimanere “vivi”, i nuovi servizi digitali devono essere caratterizzati da una elevata qualità dei contenuti, che vanno gestiti nel tempo, da una estrema semplicità ed immediatezza di utilizzo, da informazioni in
tempo reale.
È fondamentale individuare, e monitorare nel tempo, indicatori sul livello di utilizzo dei servizi quantitativi e
qualitativi nell’ottica di miglioramento continuo e di adeguamento rapido alle esigenze che man mano dovessero emergere anche attivando forme di partecipazione degli stakeholders nella scelta degli interventi di
miglioramento della qualità del servizio erogato.
Un recente studio21 ci permette di individuare il delicato rapporto tra l’organizzazione delle funzioni di marketing che risultano spesso associate ad altre attività e l’elaborazione di strategie appropriate.
21
Il marketing nelle aziende sanitarie pubbliche: realtà o illusione? di Andrea Paltrinieri Dirigente Responsabile Ufficio Marketing Sociale, Istituto
Ortopedico Rizzoli. Questo, saggio con il titolo. L’area funzionale del marketing, è pubblicato in D’Innocenzo M. e Vanara F. (a cura di), Il governo
dell’azienda sanitaria, Collana editoriale Fondazione Smith Kline - Il Mulino, Bologna, 2008.
149
“In alcune aziende ospedaliere - osserva Paltrinieri - il marketing è inteso come marketing dei servizi e delle
prestazioni sanitarie, spesso relativo all’attività libero professionale; in altre aziende sanitarie la funzione di
marketing è inglobata nelle normali attività dell’Urp (in tal caso sono enfatizzate le attività di rilevazione della
soddisfazione degli utenti) o dell’Ufficio Comunicazione (marketing istituzionale o brand marketing in senso
lato); in alcune aziende sanitarie il marketing è inteso come marketing sociale, ovvero - seguendo Kotler e
Roberto [1991] - come promozione del cambiamento volontario di comportamenti (ad esempio promozione
di stili di vita salutistici), anche se non mancano aziende dove il marketing sociale è inteso essenzialmente
come raccolta fondi”.
L’assenza di incentivi chiari e solidi che spingano le aziende sanitarie ad implementare una funzione di marketing (basso committment direzionale) e il mancato chiarimento degli obiettivi auspicabili delle potenzialità
del marketing nel peculiare contesto di un sistema sanitario in un regime di quasi - mercato pone il problema
della incerta identità del marketing nella sanità italiana.
Questo regime è ulteriormente influenzato dalla gestione della domanda che - come ricordano Cosmi e De
Pietro [2002, 58] - “in organizzazioni professionali è soprattutto in mano ai professionisti, autonomi nelle decisioni diagnostico terapeutiche e non sempre riconducibili a logiche organizzative”.
In una situazione di quasi mercato caratterizzata anche da una concorrenza amministrata con forti influenze
descritte precedentemente anche la funzione di marketing in azienda tende a essere “limitata”.
Per ripensare la formulazione del marketing adattato al sistema sanitario, considerando la debolezza dell’incentivo/sanzione derivata dalla concorrenza amministrata, diventa importante assumere il contesto di quasi
mercato come dato di fatto.
Aspetti Strutturali
I principali aspetti strutturali in un contesto di quasi mercato possono essere così schematizzati [Sheaff 2002]:
• acquisto e pagamento avvengono da terzi, non direttamente da parte dell’utente
• la scelta della prestazione è affidata a un prescrittore professionalmente competente, superando l’asimmetria informativa tra utente e fornitore
• il pagamento è a carico dell’utente per la quota di compartecipazione al costo
• separazione enti acquirenti dalle organizzazione produttrici di servizi in genere di tre tipi: servizi di prevenzione, servizi primari ad accesso diretto, servizi specialistici
• le aziende sanitarie non sono orientate alla ricerca del profitto, ma alla soddisfazione dei bisogni
dei cittadini
• un modello di marketing deve introdurre una distinzione tra bisogni e domande [Sheaff] (irrazionali, incoerenti o impossibili da soddisfare)
• i bisogni vanno intesi come domande razionali, professionalmente validabili.
Alla distinzione tra domanda e bisogni deve corrispondere un analisi della domanda e dei bisogni. Infatti
alla correlazione tra queste due dimensioni si ottiene la segmentazione degli utenti in sottoutilizzatori (non
domandano i servizi di cui hanno necessità), sovra utilizzatori (domandano più servizi di cui hanno necessità),
normo utilizzatori (domandano i bisogni di cui hanno bisogno).
150
Strategie di Marketing
In tale contesto possiamo definire almeno quattro strategie di marketing:
• “Minimalistica” di mantenimento dell’offerta del servizio e dell’informazione su di esso dove la domanda
riflette il bisogno del servizio.
• “Promozione”di servizi (spesso nei confronti di quegli individui o gruppi sociali i cui bisogni non si traducono in domanda).
• “Demarketing” ovvero riduzione della domanda di prestazioni inappropriata.
• “Ignoramento” o ritirata quando non esiste il bisogno e neppure la domanda viene formulata.
Il marketing Mix
Una buona strategia di marketing si basa su un adeguato marketing mix che in letteratura si basa sulla gestione delle 4 “P”: Prodotto (o progetto), Place (distribuzione), Promozione (pubblicità), Price (politiche del
prezzo). Per il marketing mix dei servizi sanitari dobbiamo aggiungere altre tre “P”: People, Psychological
impact e Physical resources.
Nel contesto di quasi mercato i fattori utili al marketing mix dei servizi sanitari sono meno disponibili: per
quanto riguarda il “prodotto” rimangono spazi importanti per le caratteristiche no- core come l’accessibilità,
il comfort, l’attenzione al paziente mentre il cosa produrre coinvolge anche livelli istituzionali esterni o sovraaziendali; per quanto riguarda il “prezzo” (ticket per prestazioni erogate in regime Ssn) è una dimensione
non modificabile aziendalmente se non per l’attività libero professionale e/o il maggior comfort alberghiero;
sulle politiche di distribuzione incidono le limitazioni tipiche dei servizi (sono pensabili limitati decentramenti
delle sedi di erogazione) che però possono trovare adeguate soluzioni mediante l’utilizzo di dispositivi mobili
e della telemedicina, e le attività “promozionali”, per le quali pur essendo teoricamente disponibili alcune
possibilità, esistono oggettive limitazioni (in primo luogo il divieto di pubblicità).
Ai fini del nostro lavoro cerchiamo di comprendere quali attività e quali applicazioni di marketing possano risultare maggiormente adeguate in considerazione delle particolari caratteristiche della sanità pubblica
in Italia:
• marketing istituzionale, corporate marketing, brand marketing
• marketing sociale come raccolta fondi
• marketing dei servizi sanitari
• marketing sociale (propriamente inteso)
La prima si riferisce alla gestione dell’immagine e della reputazione di cui le caratteristiche familiarità e apprezzamento sono le due dimensioni chiave per un analisi di primo livello in cui si chiariscono gli elementi
cognitivi (familiarità) e valutativi (reputazione). Il dispiegamento di una strategia di gestione dell’immagine
aziendale nei confronti dei differenti gruppi oltre gli utenti come fornitori, comunità locale, organizzazioni
sindacali, rappresentanze dei professionisti, rappresentanze degli utenti, organizzazioni di volontariato ha
l’obiettivo di conseguire la produzione di “risorse” diversificate: reputazione nei confronti degli utenti, credibilità nei confronti della committenza istituzionale e di alcune categorie di stakeholder, attrazione per il cause
151
related marketing e per la raccolta fondi per altri22. La dimensione familiarità (la conoscenza dell’esistenza di
un’azienda sanitaria e delle sue caratteristiche principali) non può essere data per scontata, ma è invece il prodotto di un costante impegno aziendale. Essendo il prodotto di processi di comunicazione sociale, il grado
di familiarità dipende da due caratteristiche di quei processi: l’intensità della comunicazione e la sua durata
nel tempo. Dipende altresì da alcune caratteristiche dei riceventi, come ad esempio il grado di esposizione
all’informazione e l’interesse per l’informazione. La formazione dell’immagine aziendale è a sua volta il prodotto dell’intrecciarsi di caratteristiche oggettive, di processi di comunicazione su quelle caratteristiche e di
caratteristiche soggettive dei riceventi la comunicazione. Anche in questo caso l’aspetto temporale è assolutamente rilevante: la formazione dell’immagine aziendale ed il suo cambiamento richiedono tempo.23 Inoltre
il mutamento dell’immagine è soggetta ad inerzia sociale, ovvero si riscontra un gap temporale tra il momento del cambiamento delle caratteristiche oggettive aziendali e la diffusione sociale della nuova immagine.
Per quanto riguarda il primo punto si è già ricordata la funzione esercitata dalla reputazione nel mercato dei
servizi. Gli utenti di servizi si confrontano con la peculiare situazione per cui la qualità del servizio ricevuto non
può essere né rappresentata, né valutata prima dell’effettiva erogazione. In questa situazione un equivalente
funzionale riconosciuto è dato dalla reputazione del provider. Come ricordano Stanton e Varaldo [1986, 433],
“proprio perché l’impresa vende prodotti intangibili, la sua reputazione diviene un fatto assolutamente fondamentale nel determinarne il successo sul mercato”. In effetti i servizi sanitari presentano caratteristiche tali
che possono essere correttamente apprezzate solo attraverso la fruizione del servizio (experience qualities)
o addirittura che neppure un’esperienza continuata di fruizione può permettere di valutare con pienezza
di cognizione (credence qualities). La reputazione, da un lato, ed i processi informali che contribuiscono a
produrla (word-of-mouth), dall’altro, sono entrambe fattori che contribuiscono ad orientare le scelte anche
dei servizi sanitari: la scelta dello specialista, ad esempio, oppure anche dell’ospedale presso cui essere ricoverati. Come noto, la scelta, da parte del paziente, dello specialista a cui rivolgersi o dell’ospedale presso
cui ricoverarsi avviene sulla base di diversi fattori tra cui il suggerimento da parte di professionisti sanitari,
l’opinione di parenti, amici e conoscenti, la reputazione del medico e dell’ospedale, la vicinanza territoriale
dell’ospedale [Fiorentini et al. 1999; Ugolini 1999]. Un’indagine empirica condotta in Emilia-Romagna nella
seconda metà degli anni ’90 ha evidenziato che “il fattore determinante per la scelta degli specialisti è l’opinione che altri soggetti non professionisti ne hanno (consiglio di parenti e conoscenti), anche se la reputazione dell’ospedale in cui essi operano è il secondo fattore in ordine di importanza.” [Fiorentini et al. 1999, 65]
Per la scelta dell’ospedale, invece, prevale l’indicazione dei professionisti, anche se seguono subito dopo,
in termini di importanza, la reputazione del reparto e del medico ospedaliero ed il consiglio ricevuto tramite
canali informali. Unitamente a ciò risultano inoltre rilevanti le attività di comunicazione formale (produzione
di materiali informativi come leaflet, brochure, ecc.) e le attività di public relations e di rapporto con i mass
media. Lo sviluppo di Internet e di altre forme di comunicazione elettroniche mobile introduce, in questo
152
22
Il nesso tra gestione dell’immagine aziendale ed attività di fundraising e cause related marketing è trattato nel paragrafo 4.2 del lavoro di Paltrinieri.
In merito, dal punto di vista delle imprese private, risulta particolarmente interessante una visione della responsabilità sociale d’impresa (corporate social
responsability) volta a superare una impostazione “difensiva” e di sola image management ed invece orientata all’integrazione nei processi di
pianificazione strategica dell’impresa [Porter e Kramer 2006].
23
Alcuni ospedali beneficiano di un nome riconoscibile nel panorama dell’assistenza sanitaria nazionale da oltre un secolo: è il caso dell’Istituto Ortopedico
Rizzoli di Bologna, ma anche dell’Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze, dell’Istituto Gaetano Pini di Milano ed altre ancora. L’intensità della
comunicazione può ovviamente, in una certa misura, costituire un fattore sostitutivo rispetto alla lunga durata: non mancano infatti esempi di velocità di
affermazione di un nome aziendale (si pensi all’Istituto Europeo di Oncologia fondato nel 1994 a Milano da Umberto Veronesi). Inoltre occorre rilevare
che l’immagine di un’azienda ospedaliera monospecialistica (oncologica, pediatrica, ortopedica, ecc.) è di più facile definizione e gestione rispetto a
quella di un’azienda plurispecialistica (es. Policlinico) o di un’Asl multiservizi.
ambiente comunicativo, un ulteriore mezzo caratterizzato da una grande facilità di accesso e distribuzione
dell’informazione, anche in campo medico e sanitario, rendendo in tal modo ancora più evidente che le politiche aziendali di image o reputation management debbono essere dispiegate in un sistema composto da più
arene comunicative le cui interrelazioni, però, non sono in genere né trasparenti né controllabili.24
Un altro ambito in cui si sviluppa il marketing in sanità è il marketing sociale e raccolta fondi. Tra l’attività di
gestione dell’immagine aziendale e l’attività di fundraising esiste un forte nesso, poiché la definizione di una
immagine aziendale peculiare costituisce un fattore che facilita lo sviluppo di forme di collaborazione e partnership con imprese, privati e stakeholder per l’ottenimento di sponsorizzazioni e soprattutto per lo sviluppo
di iniziative di cause-related marketing. Nel caso di alcune aziende accreditate risulta evidente che la promozione dell’immagine aziendale beneficia dell’attività di fundraising, in quanto i progetti di raccolta fondi sono
finalizzati ad ampliare la dotazione di servizi, strutture ed iniziative legate alla qualità della vita in ospedale dei
piccoli pazienti, potenziando l’immagine di azienda ospedaliera particolarmente attenta ai temi dell’umanizzazione e del benessere dei pazienti. Dall’altro lato, tuttavia, è la stessa immagine aziendale così impostata
che facilita l’acquisizione di nuove donazioni e lo sviluppo di forme di collaborazione con gli stakeholder per
il finanziamento dei progetti innovativi.
Anche il marketing dei servizi sanitari subisce l’influenza del marketing sociale. Infatti l’obiettivo in questo
caso è di promuovere il miglioramento della qualità della vita in ospedale (uno degli elementi che compongono il servizio di ricovero ospedaliero) come elemento caratteristico dell’immagine aziendale. Il ridisegno
degli elementi che compongono il servizio è in effetti proprio del marketing dei servizi, siano questi sanitari
o di altro genere. Torniamo a quanto detto precedentemente sulla promozione di servizi non-core come
accoglienza ecc. a differenza dei servizi core cioè della componente clinica. Il marketing sociale è quello che
probabilmente investe di più il carattere di empowerment del cittadino attraverso anche l’uso di strumenti
mobili. Lo scopo del marketing sociale è pertanto quello di “cambiare idee e comportamenti nocivi o farne
adottare di nuovi” [Kotler e Roberto 1991, 26], ad esempio promuovere l’allattamento al seno, la partecipazione a screening di massa, l’adozione di metodi contraccettivi. Nei comportamenti degli individui con
l’intento di accrescere il beneficio sociale, piuttosto che di accrescere le vendite od il profitto di un’azienda.
L’idea di fondo, detta grossolanamente, è che se il marketing può influenzare le persone spingendole ad
acquistare un determinato prodotto, allora può anche esercitare sulle persone un’influenza per fare loro modificare determinati comportamenti.
In merito al rapporto cittadino-salute e strumenti mobile si evidenziano i risultati di una ricerca del CERMES
Centro di Ricerca su Marketing e Servizi dell’Università Bocconi svolta presso l’Azienda Ospedaliera Niguarda di Milano per approfondire e sviluppare il tema del patient empowerment alla luce dell’avvento delle
tecnologie dell’informazione e della comunicazione valutando quale sia lo stato di diffusione, utilizzo ed
accettabilità delle ICT a supporto del patient empowerment nell’attuale contesto dell’SSN italiano e quali
sono gli elementi di valore “misurabili” di una strategia di patient empowerment di un’azienda ospedaliera
supportata dalle ICT.
24
Lo sviluppo di Internet quale new media anche nell’ambito della distribuzione dell’informazione medica e sanitaria è stato accompagnato da forti
preoccupazioni circa la qualità dell’informazione (ed i conseguenti potenziali rischi per gli utenti). Si trascura però il fatto che il problema della qualità
dell’informazione medica riguarda anche i mass media tradizionali, oltre al fatto che ancora oggi sappiamo poco di come le diverse fonti informative
vengono usate dalle persone e di come le informazioni si traducono in decisioni rilevanti per la salute [Coiera 1998].
153
Dalla ricerca emerge che oggi il cittadino paziente esprime una domanda di:
• nuove opzioni di accesso diretto ad informazioni sanitarie autorevoli, personalizzate ed immediatamente
utilizzabili;
• maggior capacità di controllo sulle proprie condizioni di salute anche attraverso una diretta gestione dei
propri dati e delle varie opzioni diagnostiche e terapeutiche disponibili;
• migliori opportunità di relazioni dirette ed informali con le strutture sanitarie e con i professionisti;
• un ruolo pro-attivo nei network di assistenza anche attraverso il confronto delle proprie esperienze con
quelle altrui.
La ricerca, condotta su un campione di circa 800 pazienti, ha focalizzato l’attenzione su uso, soddisfazione e
rilevanza dell’utilizzo di tre principali categorie di servizi:
• Web services in genere (prenotazioni, pagamenti, download documentazione clinica ecc.),
• Personal Health Record,
• Servizi per la salute offerti su piattaforme tablet e mobile.
Alcune evidenze empiriche di questo studio sono le seguenti:
• Si rileva un’evoluzione della domanda del paziente verso l’utilizzo di servizi online resi disponibili prevalentemente tramite dispositivi mobili (smartphone e tablet) anche se non esiste un’offerta apprezzabile
di servizi mobile.
• Il paziente che è già inserito nei percorsi di cura ambulatoriali e di degenza ha esperienza dell’uso del
web, accede molto spesso al sito e cerca sul web informazioni di tipo clinico, un dialogo diretto con il
personale e strumenti di scelta e orientamento.
• In tutti i gruppi analizzati, la possibilità di utilizzo di strumenti personali come il PHR si correla ad un incremento della soddisfazione espressa nei confronti della prestazione sanitaria erogata dall’ospedale;
• Tutti i gruppi oggetto della ricerca esprimono spiccato interesse verso l’utilizzo di servizi innovativi
attraverso le nuove tecnologie. Alcuni di questi servizi sono fondamentalmente più semplici di quanto si
possa istintivamente essere portati a ritenere.
• La propensione all’utilizzo di servizi innovativi è elevata: il 51% dei soggetti del campione studiato ricorrerebbe a tool di autodiagnosi (soprattutto per patologie croniche e screening oncologici). Di seguito riportiamo una sintesi delle valutazioni conclusive di questo rapporto di ricerca:
• Un paziente «empowered» è un paziente più soddisfatto e collaborante;
• Una strategia di erogazione «mobile» dei servizi web è inevitabile ed urgente;
• Per ogni paziente che fisicamente accede a prestazioni ambulatoriali o di degenza, ne esiste uno che utilizza il web che ha aspettative di cui il sistema deve farsi carico;
154
• Alcune di queste aspettative possono essere soddisfatte in modo relativamente semplice.
• Occorre trovare logiche innovative per la compartecipazione del cittadino alla progettazione dei servizi;
• Sempre più l’aspettativa del cittadino paziente si crea on line e nell’interazione reale tale aspettativa deve
essere gestita in modo appropriato.
“La ricerca dimostra come la programmazione dei servizi sanitari non possa più prescindere dalla conoscenza
dei nuovi driver di valore dei cittadini-pazienti che devono essere considerati a tutti gli effetti parte attiva
del processo di cura e che, se supportati dalle giuste tecnologie, acquisirebbero il desiderato empowerment
divenendo veri e propri smartpatients.”
155
5 ––––– Privacy e sicurezza
5.1 ––––– Il trattamento dei dati personali nell’ambito delle soluzioni di mHealth
Nei precedenti capitoli sono stati evidenziati non solo gli indubbi vantaggi che l’adozione di soluzioni di
mHealth possono consentire in termini di miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia dell’assistenza socio
sanitaria - sia in ambito ospedaliero che nei processi di continuità assistenziale ospedale-territorio - ma anche
la loro capacità di favorire un sempre maggiore ruolo pro-attivo del cittadino/paziente nel mantenimento del
proprio benessere e/o nella cura della propria malattia.
Per garantire tali vantaggi, ma anche per favorire le potenzialità del mercato della mHealth, che molti studi,
considerata la rapida crescita dell’utilizzo di tablet e smartphone, danno in progressivo aumento, è indispensabile non sottovalutare i vari aspetti relativi al corretto e trasparente utilizzo dei dati personali dei cittadini/
pazienti, nonché all’adozione di idonee e preventive misure di sicurezza.
Nel rinviare al successivo paragrafo 5.2 per gli aspetti specifici relativi alla sicurezza informatica, in questa
sezione, verrà delineato il quadro normativo italiano ed europeo in materia di protezione dei dati personali,
compresi i provvedimenti specificie le raccomandazioni adottate dalle competenti autorità, riguardanti l’utilizzo delle tecnologie informatiche e telematiche in ambito sanitario, al quale è necessario fare riferimento, nelle
fasi di pianificazione e realizzazione disoluzioni di mHealth, per poter garantire il diritto dei cittadini/pazienti
di mantenere il controllo sui loro dati personali.
5.1.1 ––––– Il quadro normativo nazionale in materia di trattamento dei dati personali
in ambito sanitario
A fronte delle iniziative sorte autonomamente in alcune regioni e/o aziende sanitarie pubbliche e private, che
hanno generato un maggiore sviluppo delle reti e una più ampia gestione informatica di dati, documenti e
procedure, il Garante per la protezione dei dati personali - pur riconoscendo l’importanza che il processo di
digitalizzazione svolge per garantire un miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia dell’assistenza sanitaria ha ritenuto opportuno, fermo restando i principi generali e le regole specifiche in materia di trattamento dei
dati personali in ambito sanitario già contenute nel Decreto Legislativo 196/03,adottare due provvedimenti
di carattere generale con i quali, in assenza di specifiche norme primarie o regolamentari, sono state definite
ulteriori regole da rispettare per garantire alcuni diritti del cittadino/paziente.
Il primo di tali provvedimenti, adottato il 16 luglio 2009, contiene le “Linee guida in tema di Fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario”. A questo proposito è opportuno ricordare che lo scorso 13 marzo
2014 è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni lo schema di DPCM nel quale, in conformità alle predette
linee guida, sono definiti i contenuti del FSE e del dossier farmaceutico, nonché i limiti di responsabilità e i
compiti dei soggetti che concorrono alla sua implementazione, i sistemi di codifica dei dati, le garanzie e le
misure di sicurezza da adottare nel trattamento dei dati personali nel rispetto dei diritti dell’assistito, le modalità e i livelli diversificati di accesso al FSE, la definizione e le relative modalità di attribuzione di un codice
156
identificativo univoco dell’assistito che non consenta la sua diretta identificazione, i criteri per l’interoperabilità del FSE a livello regionale, nazionale ed europeo, nel rispetto delle regole tecniche del sistema pubblico
di connettività.
Il secondo provvedimento, adottatoil 19 novembre 2009 contenente le “Linee guida in tema di referti on
line”, definisce un quadro unitariodi garanzieper i cittadini che intendono utilizzare questi innovativi servizi,
consistenti nella possibilità di ricevere via posta elettronica o di consultare telematicamente i referti relativi
a prestazioni diagnostiche. Questo quadro di garanzie è stato completato con il DPCM dell’8 agosto 2013
con il quale sono state definite le “Modalita’ di consegna, da parte delle Aziende sanitarie, dei referti medici
tramite web, posta elettronica certificata e altre modalita’ digitali, nonchè di effettuazione del pagamento
online delle prestazioni erogate”. L’allegato A dello stesso decreto prevede, per ognuna delle diverse modalità di consegna dei referti digitali o delle copie informatiche degli stessi, le specifiche misure di sicurezza
che devono essere rispettate.
Per quanto riguarda l’utilizzo di tecnologie a supporto dei processi di empowerment dei cittadini/pazienti - quali, ad esempio, siti web dedicati esclusivamente alla salute, specifici forum e blog, sezioni di portali
che contengono informazioni sanitarie, nonché social network che si occupano di tematiche sulla salute - è
necessario fare riferimento al provvedimento adottato dal Garante privacy il 25 gennaio 2012, contenente le
“Linee guida in tema di trattamento di dati personali per finalità di pubblicazione e diffusione nei siti
web esclusivamente dedicati alla salute”.Con questo provvedimento il Garante, preso atto che il ricorso
alle potenzialità del web come strumento di conoscenza e scambio di informazioni di carattere sanitario
rappresenta una realtà in costante evoluzione, ha ritenuto opportuno fornire indicazioni e raccomandazioni
finalizzate a prevenire i rischi di un’impropria esposizione delle persone e dei loro dati più intimi nella rete.
Con riferimento, infine, all’impatto che i progetti di telemedicina possono avere sul diritto alla protezione dei
dati personali dei pazienti coinvolti, è opportuno ricordare, in questo contesto, anche il provvedimento del
Garante del 29 novembre 2012 (doc. web n. 2276103) relativo alla verifica preliminare, chiesta da un’Azienda Ospedaliera, su un sistema di radiofrequenza “Rfid” per il monitoraggio a distanza di pazienti portatori
di defribillatori cardiaci impiantabili attivi. Con questo provvedimento, il Garante oltre a precisare che l’informativa da fornire ai pazienti deve elencare tutti i soggetti che verranno a conoscenza dei dati personali e la
necessità che vengano formalizzati i compiti e le responsabilità dei diversi soggetti coinvolti (società fornitrice
del sistema e suoi sub appaltatori), ha prescritto una serie di misure di tipo organizzativo e logico ritenute
idonee a ridurre al minimo i rischi che incombono sui dati dei pazienti.
5.1.2 ––––– L’indagine del Garante per la protezione dei dati personali sulle app mediche e di
wellness per smartphone e tablet
Nell’ambito dell’iniziativa “Privacy Sweep 2014” promossa dal Global Privacy Enforcement Network (GPEN)25,
il Garante per la privacy ha avviato nel mese di maggio dell’anno in corso un’indagine sulle applicazioni medi-
25
Le 28 autorità che fanno parte del network hanno effettuato contemporaneamente in ognuno dei rispettivi paesi l’indagine su alcune app, i cui risultati
verranno raccolti in un report nel quale saranno presenti gli indicatori che consentono di verificare oltre che le caratteristiche e le funzionalità delle stesse
anche la loro conformità alle diverse normative nazionali sulla privacy.
157
che o di wellness, scaricabili su smartphone e tablet, finalizzata a verificare il grado di trasparenza sull’uso dei
dati personali degli utenti, le autorizzazioni richieste prima del download e il rispetto della normativa italiana
in materia di protezione dei dati personali.
I risultati dell’indagine, pubblicati il 10 settembre 2014, confermano come anche nel nostro paese gli utenti
non siano adeguatamente tutelati e spesso non siano messi nelle condizioni di esprimere un consenso libero
e informato. Il 50% delle applicazioni mediche e di wellness italiane e straniere analizzate dall’Autorità Garante, scelte a campione tra quelle più scaricate disponibili sulle varie piattaforme (Android, iOs, Windows, ecc.),
infatti, non fornisce agli utenti un’informativa sull’uso dei dati preventiva all’installazione, oppure dà informazioni generiche, o chiede dati eccessivi rispetto alle funzionalità offerte. In molti casi l’informativa privacy non
viene adattata alle ridotte dimensioni del monitor, risultando così poco leggibile, o viene collocata in sezioni
riguardanti, ad esempio, le caratteristiche tecniche dello smarphone o del tablet.
5.1.3 ––––– Le iniziative della Comunità Europea per lo sviluppo dell’mHealth
Il piano d’azione della Commissione Europea “eHealth Action Plan 2012-2020 Innovative healthcare for
the 21st century”26 nel rilevare che tra gli ostacoli allo sviluppo della mHealth vi è anche la scarsa fiducia in
queste soluzioni da parte dei cittadini/pazienti e operatori sanitari, determinata dalla diffusa percezione che
le operazioni on line comportino notevoli rischi, evidenzia la necessità:
• che siano definite maggiori garanzie per il controllo dei dati personali dei cittadini/utenti con particolare riferimento alle condizioni di accesso e al riutilizzo per finalità di ricerca in campo medico ed epidemiologico;
• che gli aspetti legati alla protezione dei dati personali siano affrontati tenendo conto anche delle infrastrutture e dei servizi di cloud computing27;
• che le applicazioni per la salute e il benessere corrispondano alle esigenze dei cittadini non solo in termini
di qualità ma anche di trasparenza.
Considerate le significative potenzialità delle applicazioni mediche e di wellness, sia in termini di assistenza sanitaria che di mercato, la Commissione Europea lo scorso 11 aprile ha pubblicato il Green Paper on
mobile health28 il cui obiettivo è quello di raccogliere, attraverso un’ampia consultazione di tutte le parti
interessate(cittadini/pazienti, professionisti sanitari e sviluppatori), i rispettivi pareri in merito ai diversi ostacoli che ne impediscono una più ampia diffusione. Tra questi ostacoli, particolare importanza viene attribuita
allanecessità di garantire la massima protezione dei dati personali dei cittadini/pazienti in modo da ridurre al
minimo i rischi dovuti alla mancanza di trasparenza, alle scarse misure di sicurezza, ai meccanismi di consenso
privi di validità, nonché alla tendenza di raccogliere dati eccedenti e non pertinenti rispetto ai servizi offerti e
al loro trattamento per finalità spesso sconosciute dagli interessati.
Considerata la natura sensibile dei dati personali trattati e tenuto conto del vigente quadro normativo eu-
158
26
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2004:0356:FIN:IT:PDF
27
Su questo delicato tema si rinvia agli interessanti ed utili suggerimenti contenuti nel manuale di Luca Bolognini e Enrico Pelino “Cloud in Sanità:
Vademecum essenziale sulla tutela della privacy”, reperibile al seguente indirizzo: http://www.istitutoitalianoprivacy.it/manualecloudprivacy2013.pdf
28
La consultazione si è conclusa il 3 luglio 2014 e i contributi, che saranno pubblicati nel sito della Commissione Europea, verranno tenuti in considerazione
per le successive iniziative in materia di mHealth;
ropeo in materia di tutela della privacy, nel documento viene evidenziata l’opportunità che i vari soggetti
coinvolti (sviluppatori, app store, produttori di OS e dispositivi, eventuali soggetti terzi) facciano riferimento
alle raccomandazioni contenute nel Parere 02/2013 sulle applicazioni per dispositivi intelligenti, adottato nel
febbraio 2013 dal Gruppo di lavoro articolo 29 per la protezione dei dati29.
5.1.4 ––––– La proposta di regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio in materia di
protezione dei dati personali
Il sempre maggiore utilizzo delle tecnologie informatiche e telematiche, sta determinando un enorme aumento della raccolta e della condivisione di informazioni che, se riferite in modo diretto o indiretto a persone
fisiche, rientrano nella categoria dei dati personali. Considerate le potenzialità di queste tecnologie, le pubbliche amministrazioni e le imprese private, sempre più spesso le utilizzano per fornire ai propri utenti e clienti
servizi più efficienti ed efficaci. Instaurare un clima di fiducia nei cittadini, attraverso la garanzia di un’elevata
protezione dei loro dati personali negli ambienti on line, riveste un’importanza fondamentale per consentire
il raggiungimento degli obiettivi previste nell’Agenda digitale europea.
Per consentire il più ampio sviluppo dell’economia digitale nel mercato interno comunitario, garantendo nel
contempo il rispetto del diritto fondamentale alla protezione dei dati personali - la Commissione Europea ha
presentato il 25.1.2012 la proposta del “Regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio concernente
la tutela delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e la libera circolazione di tali
dati”, destinato a sostituire la Direttiva 95/46/CE.
A queste motivazioni che giustificano la proposta del nuovo regolamento europeo in materia di protezione
dei dati personali delle persone fisiche, va aggiunta anche la necessità di garantire a tutti i cittadini dell’Unione Europea, indipendentemente dal paese in cui vivono, lo stesso livello di protezione dei dati personali. Per
questa ragione è stato scelto di non utilizzare, diversamente da come era stato fatto in passato, lo strumento
della direttiva - che, come è noto, deve essere recepita con una propria legge da ognuno degli Stati membri
- bensì quello del regolamento che, invece, diventa direttamente applicabile in tutta l’Unione Europea dopo
due anni dalla sua promulgazione.
Dopo un iter particolarmente travagliato, durato quasi due anni e caratterizzato dalla presentazione di circa
4000 emendamenti e da un estenuante negoziato fra le centinaia di gruppi di interesse, compresi quelli particolarmente agguerriti che rappresentano le multinazionali americane che operano nel mondo di internet
e dei social network, lo scorso 21 ottobre 2013 la Commissione Libertà Civili, Giustizia e Affari Interni del
Parlamento europeo (LIBE) ha licenziato il testo emendato della proposta di regolamento che ora passerà
all’esame del Consiglio Europeo per l’approvazione.
Tra le principali novità contenute nella proposta del nuovo regolamento europeo, si riportano di seguito
quelle dalla cui concreta applicazione si ritiene possano derivare maggiori garanzie di corretto utilizzo dei
dati personali e, quindi, sostenere un maggiore sviluppo dell’utilizzo di strumenti di mHealth da parte dei
cittadini/pazienti:
• l’introduzione, prevista dall’art. 23, dei cosiddetti principi della “Privacy by design” e “Privacy by
default”, il cui rispetto presuppone l’attuazione da parte del titolare (controller) di interventi proattivi,
29
http://ec.europa.eu/justice/data-protection/article-29/documentation/opinionrecommendation/files/2013/wp202_it.pdf#h2-2
159
finalizzati ad anticipare e prevenire gli eventi invasivi della privacy prima che essi accadano. In altre parole,
le infrastrutture IT, i processi aziendali e gli applicativi di supporto, dovranno essere progettati in modo
tale che la gestione dell’intero ciclo vitale dei dati - dall’acquisizione fino all’eventuale loro distruzione avvenga in conformità al regolamento e sia garantita la tutela dei diritti degli interessati.
• l’introduzione, prevista dall’art. 33, dell’obbligo di procedere, nei casi in cui il trattamento dei dati personali, per la sua natura, il suo oggetto o le sue finalità, presenti rischi specifici per i diritti e le libertà degli
interessati, alla valutazione d’impatto sulla protezione dei dati personali (Privacy Impact Assessment
- PIA). Tale valutazione, i cui risultati dovranno essere adeguatamente documentati, dovrà riguardare almeno i seguenti aspetti:
- la necessitàe la proporzionalità del trattamento in relazione alla finalità perseguita;
- l’analisi dei rischi per i diritti e le libertà degli interessati;
- le garanzie, le misure di sicurezza e i meccanismi necessari per garantire la protezione dei dati personali
e dimostrare la conformità al regolamento.
• l’introduzione, prevista dagli artt. 31 e 32, della notificazione dei casi di violazione dei dati personali.
Il titolare (controller) avrà non solo l’obbligo di segnalare all’Autorità di controllo le violazioni di dati personali (c.d. data breaches) - se possibile, entro 24 ore dall’avvenuta conoscenza oppure entro 72 ore - documentandone la natura, le circostanze in cui si è verificata, le conseguenze e i provvedimenti adottati per
porvi rimedio, ma anche quello di informare gli interessati che possono ricevere un pregiudizio alla propria
riservatezza derivante dalla violazione.
• l’introduzione, prevista dall’art. 35, della nuova figura del Responsabile della protezione dei dati personali (Data Protection Officer - DPO) la cui designazione sarà obbligatoria oltre che per tutte le pubbliche
amministrazioni, anche per i soggetti privati e gli enti pubblici economici che effettuano trattamenti di dati
personali relativi a un numero uguale o superiore a 5000 interessati nell’arco di un anno, oppure che svolgono attività che comportano, per loro natura, scopo o ambito applicativo, particolari rischi per la tutela
dei dati personali degli interessati.
Il Responsabile della protezione dei dati personali potrà essere un dipendente o un incaricato esterno con
contratto di servizio, con specifica competenza ed esperienza in materia di protezione dei dati personali.
Dall’esame degli artt. 36 e 37, che si occupano rispettivamente della posizione e dei compiti del Responsabile della protezione dei dati personali, emerge che questa nuova figura professionale - alla quale oltre ad
essere assicurata un’adeguata e tempestiva informazione su tutte le questioni relative alla protezione dei dati
personali e fornite tutte le necessarie risorse, dovrà essere assicurato anche lo svolgimento del proprio incarico con indipendenza - avrà prevalentemente un ruolo di consulente/informatore del titolare (controller) sugli
obblighi in materia di protezione dei dati personali, di coordinatore di tutte le attività finalizzate a rispettare
tali obblighi, di verificatore dell’adeguatezza delle procedure e delle misure di sicurezza adottate nell’ambito
delle operazioni di trattamento dei dati personali e, infine, di referente del titolare nei rapporti con l’Autorità
di controllo.
Per quanto riguarda il sistema sanzionatorio, la proposta del nuovo regolamento, nel confermare l’obbligo
dell’eventuale risarcimento del danno, prevede che le autorità nazionali indipendenti di protezione dei dati,
160
potranno comminare alle imprese che violano le norme UE sanzioni pecuniarie abbastanza rilevanti che, pur
tenendo conto delle circostanze di ogni singolo caso,potrebbero raggiungere somme fino a 1 milione di euro
o pari persino al 2% del fatturato mondiale annuo.
Con riferimento alle responsabilità derivanti dall’attività di trattamento dei dati personali è opportuno evidenziare, infine, che la proposta del nuovo regolamento prevede che qualora il trattamento coinvolga più titolari (controller) o responsabili (processor), tali soggetti debbano rispondare in solido per l’intero ammontare
del danno, a meno che gli stessi non riescano a provare che l’evento dannoso non è a loro imputabile. Tale
previsione, pertanto, rende maggiormente evidente l’opportunità di definire chiaramente nei contratti per la
fornitura di software o servizi informatici e telematici, gli ambiti e i limiti di responsabilità.
In considerazione che il nuovo regolamento europeo una volta pubblicato nella GUCE, sarà direttamente
applicabile all’interno del nostro ordinamento è opportuno che gli aspetti relativi alla privacy e alla sicurezza
dei dati personali dei pazienti, siano attentamente valutati già in fase di progettazione dei sistemi di mHealth,
coinvolgendo fin dall’inizio tutte le necessarie figure professionali, compresi i giuristi, gli esperti di misure di
sicurezza e i medici legali.
5.2 ––––– Sicurezza informatica
È utile precisare che in questa sezione ci occuperemo del tema della sicurezza nel significato di protezione
delle informazioni e delle risorse informatiche da accessi ed utilizzi illegittimi, e non nel significato riconducibile direttamente all’incolumità delle persone. Nel termine italiano sicurezza convergono infatti i significati
inglesi di security e safety, e questo crea spesso dei fraintendimenti.
5.2.1 ––––– Requisiti specifici
Il tema del mobile Health è particolarmente sfidante dal punto di vista della sicurezza, comprendendo sia la
delicatezza del contesto sanitario che le difficoltà dell’ambito mobile.
Gli apparati mobili e l’ambito dell’Internet of Things sono infatti considerati uno dei fronti caldi della
sicurezza informatica.
I modelli di sicurezza degli apparati mobili più diffusi sono diversi da quelli tradizionali per i personal computer, e in generale questi apparati sono concepiti più per un utilizzo consumer che per l’integrazione in una
gestione aziendale. Le strutture che si occupano della gestione dei sistemi informativi tendono ad affrontare
gli apparati mobili in un’ottica di integrazione, in generale faticosa, in sistemi informativi tradizionali. Per
contro, ci si può aspettare che gli apparati mobili assumano un ruolo importante, se non predominante,
come strumento utente. Il loro modello di utilizzo prevede un rapporto molto stretto con ambienti cloud,
spesso poco visibile all’utente. Questo vuole dire che i dati sensibili trattati potrebbero essere più esposti di
quanto ci si aspetti. Basti pensare alle tante App di conversione di formato per documenti e file multimediali,
che spesso non fanno altro che mandare i file ad un server, in modo trasparente all’utente: sarà il server ad
effettuare la conversione ed a restituire il risultato alla App. Quali o dove siano questi server, e cosa facciano
dei file ricevuti, spesso non è facile capirlo. In generale, i dispositivi mobili sono pensati per essere utilizzati
in associazione a servizi cloud-based, sia per rendere disponibili le informazioni nel contesto mobile, sia per
161
fornire capacità di elaborazione che sopperiscano a quelle, limitate, dell’apparato. Gli utenti hanno ben presente questa integrazione, e l’utilizzo anche incontrollato di servizi come Dropbox e Gmail anche per attività
lavorative è frequente, anche in violazione alle politiche aziendali.
Per quanto riguarda i diversi apparati che si possono ricondurre all’IoT, ci si muove in un ambito in cui le
limitate capacità di calcolo sono generalmente utilizzate al loro limite per fornire funzionalità, e poco rimane
per una corretta e completa gestione della sicurezza. Se da un lato le funzionalità di sicurezza di base possono comunque essere implementate, la qualità dell’implementazione può essere bassa. Questo problema si
vede già negli apparati più diffusi, come ad esempio le smart TV. Per queste, oltretutto, sono già stati trovati
problemi non banali da risolvere, non essendo dovuti a semplici difetti implementativi ma all’attenzione posta alla sicurezza nella concezione stessa del servizio30. Non si può quindi dare per scontato che gli apparati
prodotti per la sanità, soddisfino implicitamente i relativi requisiti di sicurezza; si tratta di un tema che deve
essere affrontato esplicitamente con i fornitori.
Parlando di gestione della sicurezza delle informazioni, si deve citare come riferimento la famiglia di standard
ISO/IEC 27000, dedicata proprio a questo tema. All’interno di questa famiglia, lo standard ISO/IEC 27799
tratta specificamente la tematica della sicurezza nella sanità.
5.2.2 ––––– Minacce interne ed esterne
Per analizzare gli aspetti di sicurezza, serve innanzitutto considerare gli scenari di minaccia realistici per questo
contesto. Questo passaggio viene spesso trascurato, portando a soluzioni eccessivamente onerose per gestire problematiche che sono poco realistiche, o al contrario trascurando minacce importanti.
Al di là di scenari catastrofici (es. terrorismo) il cui realismo sarà eventualmente indirizzato da indicazioni
nazionali o europee sulla gestione delle infrastrutture critiche, le minacce che sembrano più realistiche nel
contesto sono:
• Frodi interne, ad esempio relativamente alle prestazioni, ai farmaci o alla rendicontazione delle ore/prestazioni da parte di chi opera sul territorio
• Furto di dati personali, anche ad opera di malware
• Accesso non autorizzato a dati personali da parte del personale interno
• Danneggiamento di dati accidentale, anche da parte di personale interno o di malware
• Indisponibilità dei servizi
• Frodi legate agli strumenti di firma elettronica
Per valutare le problematiche legate a queste minacce, bisogna considerare che:
• gli apparati mobili sono utilizzati in generale in ambienti non controllati; l’utilizzo in corsia rappresenta un
caso particolare
• gli utenti, e non gli amministratori del sistema informativo aziendale, hanno il maggiore controllo degli
apparati stessi
• le capacità elaborative ed i modelli di sicurezza utilizzati rendono difficili da adottare alcune delle soluzioni
tipicamente utilizzate in un contesto più controllato, come meglio specificato nel seguito
30
162
http://www.forbes.com/sites/bruceupbin/2014/06/06/red-button-flaw-exposes-major-vulnerabilityin-millions-of-smart-tvs/
5.2.3 ––––– La gestione della sicurezza per gli apparati mobili
La sicurezza in ambiente mobile presenta diversi problemi specifici. Si tratta di strumenti recenti, quindi ancora in evoluzione anche in termini di modelli di sicurezza, seppure si appoggino a sistemi operativi esistenti
da tempo (principalmente Linux, iOS e Windows).
Alcuni strumenti di cui ci si aspetta uno sviluppo in questo contesto (NFC, RFID) possono poi introdurre dei
problemi di sicurezza aggiuntivi.
In generale, i dispositivi mobili sono strumenti che non vengono aggiornati come i pc tradizionali, specialmente se sono personali o personalizzati dagli operatori mobili.
Tutto questo richiede una gestione della sicurezza che tenga conto di tutte queste specificità, e che quindi
non può essere una semplice “estensione” della gestione dei pc tradizionali, che risulterebbe inefficace.
È importante quindi considerare da subito la sicurezza di questi apparati.
5.2.3.1 ––––– Il modello di sicurezza per gli apparati mobili
Nel considerare il modello di sicurezza per gli apparati mobili, bisogna considerare che sono stati concepiti
per un uso personale in un mercato consumer. Manca quindi, per la maggior parte di questi, la logica dell’amministratore e dell’utente. Abbiamo invece un utente che è gestore del proprio apparato in termini di installazione delle App e di limitate possibilità di configurazione. Per valutare la sicurezza delle App che si accinge
ad installare, l’utente è supportato da due strumenti:
• La scelta della App da un marketplace controllato generalmente dal produttore del sistema operativo,
direttamente e/o attraverso la firma del codice
• Le App richiedono l’accesso ad un insieme di capabilities (grossolanamente, funzionalità offerte da sistema) che dichiarano prima di essere installate; l’utente può verificare le capabilities richieste (ad es. accesso
ad Internet, accesso alla rubrica telefonica, ecc.) per decidere se installare le diverse App; ad esempio, una
App di gioco che richieda l’accesso alla rubrica telefonica può essere sospetta
Questi strumenti possono essere adeguati per un uso consumer, ma sono generalmente piuttosto limitati in
un contesto aziendale, in cui la granularità dei controlli richiesti è generalmente più elevata.
Anche dal punto di vista delle App stesse, il modello può rappresentare un limite. Ad esempio, alcuni prodotti per la protezione dal malware dichiarano che determinate funzionalità31 posso essere attivate solo se
l’apparato è stato “rooted”32.
Per contro, gli operatori mobili che forniscono i dispositivi e i gestori delle diverse piattaforme (Apple, Google), hanno un accesso ed un controllo praticamente illimitato sull’apparato33. Questo non vuole dire necessariamente che ne curino anche solo aspetti di sicurezza di base, come l’aggiornamento del sistema in caso di
vulnerabilità. La tendenza sembra essere invece di avere un supporto molto limitato nel tempo, che favorisce
l’acquisto frequente di nuovi apparati anziché l’aggiornamento di quelli esistenti.
31
Vedi ad esempio la funzionalità di personal firewall qui descritta: http://www.digitaltrends.com/mobile/top-android-security-apps/
32
Il “rooting” di apparati Android consiste nel superare le protezioni poste dal modello di sicurezza previsto, per avere accesso alle funzionalità di
amministratore (“root” in termini Unix) dell’apparato stesso. Questo permette di avere un maggior controllo dell’apparato, ma richiede una gestione
della sicurezza che sopperisca alle funzionalità alle quali si è rinunciato
33
Vedi ad esempio http://www.dailytech.com/Google+Uses+Its+Remote+Kill+Android+App+Removal+Tech+for+Fir st+Time/article18843.htm
163
5.2.3.2 ––––– Apparati medicali e certificazioni
Un caso particolare di dispositivi sono i dispositivi medicali mobili. In questo caso, bisogna anche considerare
le problematiche relative alle certificazioni di conformità specifiche del settore. Infatti, la necessità di mantenere la certificazione comporta maggiori difficoltà ad esempio nell’aggiornamento del software in caso di vulnerabilità. Questo ha portato nel tempo ad avere mediamente apparati elettromedicali molto più vulnerabili
della media dei sistemi informatici, e spesso basati su sistemi operativi obsoleti e non più supportati. Va detto
che questo tema è ultimamente oggetto di attenzione specifica34, e una revisione delle effettive esigenze e
delle proprie prassi di gestione potrebbe aiutare.
I problemi che si hanno con gli apparati medicali si possono quindi sommare, nel contesto mobile a quelli dei
dispositivi mobili in generale e dell’Internet of the Things, considerando anche che possono essere utilizzati
in un contesto meno controllato di quelli tradizionali e direttamente dal paziente.
5.2.3.3 ––––– BYOD
Il BYOD pone ulteriori problemi nella gestione della sicurezza e del trattamento dei dati personali. Dato che
l’apparato è dell’utente, dati e attività personali e di lavoro si mescolano, rendendo più difficile porre dei limiti
e gestire direttamente l’apparato. È naturalmente possibile impedire l’uso di apparati personali in determinati
contesti (es. in corsia), ma in altri è difficile ignorare il fenomeno.
È oltretutto sempre più frequente che l’azienda si rapporti con soggetti che non sono dipendenti, ma sono
consulenti o fornitori a vario titolo, e nei confronti dei quali è difficile quindi imporre politiche stringenti sugli
apparati, quantomeno perché gli apparati stessi dovrebbero rispondere alle politiche di più clienti, situazione
che anche contrattualmente può essere poco realistico considerare. Infine, un ruolo importante è quello del
cittadino/paziente, nei confronti del quale è improponibile considerare delle politiche restrittive sugli apparati.
5.2.4 ––––– Strumenti specifici per la sicurezza
È importante innanzitutto considerare che la sicurezza degli apparati mobili si appoggia ad una gestione della
sicurezza che comprenda già tutti gli aspetti fondamentali di questo processo, come ad esempio previsto
dalla famiglia di standard ISO 27000 e dallo standard ISO/IEC 27001:2013. È importante poi che gli apparati
mobile abbiano un ruolo specifico e commisurato al loro utilizzo. Proprio perché presentano problematiche
aggiuntive rispetto ai pc fissi, può essere più corretto considerare questi apparati come base per impostare la
sicurezza degli apparati utente: le postazioni fisse saranno quindi dei casi particolari in cui alcune problematiche non si presentano o sono di più semplice gestione.
5.2.4.1 ––––– Strumenti di Device e Application Management
Gli strumenti di Mobile Device Management sono al momento la soluzione più importante in termini di
sicurezza degli apparati mobili in generale. Permettono di gestire una flotta di apparati integrando diverse
funzionalità essenziali, dalla protezione anti malware, alla cifratura, al controllo sulle App installate, fino al
34
164
Per l’ambito riconducibile alle certificazione FDA ad esempio, si può vedere “Securing Medical Devices While Maintaining FDA Compliance”, ISSA
Journal, May 2014, https://www.issa.org/resource/resmgr/JournalPDFs/feature0514.pdf
remote wipe35. Nel momento in cui si adottino apparati mobili in azienda, è bene considerare da subito
queste soluzioni, in modo da evitare l’instaurarsi di situazioni e pratiche insicure che sarebbero difficili da
sanare in seguito.
Se per l’utilizzo in corsia è essenziale l’adozione di strumenti di MDM, al di fuori di un contesto così controllato
anche l’uso di questi strumenti può essere difficile. Per utilizzare uno strumento invasivo come gli MDM, è
necessario ce l’azienda abbia la possibilità di imporre e far rispettare politiche di sicurezza e d’uso sull’apparato. Abbiamo visto che invece, in molti casi non è scontato il rapporto esclusivo con una singola azienda,
e sicuramente non è possibile fare questa ipotesi nel caso di cittadini/utenti o nei rapporti con altre aziende
e associazioni di volontariato. Diventa quindi importante spostare l’attenzione dal controllo dell’apparato al
controllo dell’applicazione. Si può quindi concepire l’applicazione come destinata ad essere utilizzata in un
contesto in generale poco affidabile, basandosi il meno possibile su ipotesi di sicurezza dell’apparato, e focalizzandosi invece sulla protezione dei dati all’interno dell’applicazione stessa, ad esempio attraverso l’utilizzo
di repository cifrati e una forte logica di controllo sulla componente server, pur tenendo conto delle esigenze
di disponibilità offline tipica del contesto mobile.
5.2.5 ––––– Sicurezza delle reti wireless
L’adozione di strumenti mobili comporta una particolare attenzione alla sicurezza delle reti wireless, che sono
per loro natura più esposte di quelle tradizionali “wired”.
La rete wireless copre aree anche esterne all’edificio come ad esempio il parcheggio dell’azienda, dove potenzialmente chiunque può essere in grado di accedere alla rete aziendale senza avere accesso fisico all’interno delle aree sicure. Oltre all’accesso diretto alla rete wireless predisposta dall’azienda, si pone anche il
problema dei “rogue Access Point” senza sistemi di autenticazione/cifratura, che possono essere attivati più o
meno consapevolmente da dipendenti all’interno dell’azienda e che possono può permettere la connessione
di un malintenzionato dall’esterno dell’edificio.
I componenti di una rete WiFi, ognuno con le proprie funzionalità di sicurezza, che si integrano per garantire
la massima sicurezza WLAN, sono essenzialmente:
• AccessPoint
• Wireless controller e sistema operativo
• Captive portal e guest access
• Moduli e componenti specifici di sicurezza
Access Point:
Sia che operi in modalità dependent che indipendent, le funzionalità devono essere sempre operative direttamente sul AP. Questo permette di gestire tutta la parte di sicurezza direttamente sugli AP, evitando di far
confluire sulla rete cablata il traffico indesiderato ed evitando un possibile punto debole nel wireless controller; in questa modo gli utenti non identificati o quelli non autorizzati non sono in grado di raggiungere servizi
per i quali non sono autorizzati dalle policy aziendali.
35
Cancellazione della memoria degli apparati rubati o smarriti, non appena essi sono raggiungibili in rete.
165
Wireless controller e sistema operativo:
Il controller si occupa di gestire in modo centralizzata tutti gli AP e contribuisce a orchestrare la loro parte
di sicurezza.
Con il crescente utilizzo di comunicazioni wireless, l’utilizzo di meccanismi di protezioni tradizionali come
firewall, è divenuto necessario integrare moduli e componenti di sicurezza specifici per l’ambiente wireless,
che possano intervenire prima che gli eventuali attacchi possano raggiungere la rete cablata, dove potrebbe
essere più difficile riconoscerli e bloccarli.
Captive Portal e Guest Access:
I servizi Captive Portal e Guest Access sono fortemente consigliati, in quanto particolarmente efficaci per interagire con i più comuni protocolli di autenticazione (Radius e TACACS), Active Directory e/o LDAP per autenticare le utenze aziendali, o database di utenti per gli accessi di fornitori, ospiti o pazienti. Questo permette
di usare credenziali dedicate alle singole utenze, innalzando considerevolmente la sicurezza del sistema. È
possibile anche limitare gli accessi sulla base di fasce orarie o di altri criteri.
Moduli e componenti specifici di sicurezza
Per garantire un adeguato livello di sicurezza i componenti della rete wireless devono essere compatibili con
gli standard IEEE 802.11, preferibilmente sia per lo standard Robust Security (802.11i) che Legacy. Devono
offrire inoltre l’accesso Enterprise (IEEE 802.1x) con integrazione Active Directory e LDAP per l’autenticazione
dell’utente, consentire l’uso di certificati oltre ai classici metodi di autenticazione basati su Preshared Key,
encrytion TKIP e CCMP..
Se possibile la sicurezza dovrebbe essere gestita direttamente al perimetro; sono ormai disponibili strumenti
che permettono di integrare nell’infrastruttura wireless:
• Componenti firewall, preferibilmente integrati negli access point, impedendo al traffico indesiderato di
arrivare alla rete cablata con ovvi benefici di sicurezza e di throughput della rete. Questo componente dovrebbe permettere di gestire anche tipologie di traffico come quello P2P, bloccando quello non autorizzato dalle politiche aziendali, e comunque essere in grado di selezionare il traffico fino al livello applicativo;
• White list per i MAC address;
• Wireless Intrusion Detection/Prevention System (WIDS/WIPS) che processa i pacchetti in base ad un DB
delle signature oltre che in base al superamento di determinate soglie di traffico che identificano attacchi
DoS o tentativi di brute-force attack delle password;
• Funzionalità di client health monitoring.
166
6 ––––– Suggerimenti per l’implementazione
I progetti di mHealth sono caratterizzati da un elevato livello di innovazione di processo e da un elevato livello
di innovazione tecnologica che rendono questi progetti particolarmente “critici”. Si segnala peraltro che la
letteratura relativa ai “risultati” di tali progetti è particolarmente limitata e non consente una reale valutazione
dei risultati conseguiti. Ne consegue l’opportunità di adottare particolare attenzione nella fase di pianificazione di questi progetti e di valutazione dei risultati prodotti.
CIO e direzioni aziendali hanno la necessità di poter valutare, attraverso l’utilizzo di indicatori oggettivi, le
componenti di investimento e di esercizio dei costi ICT confrontandoli con i risultati effettivi dell’utilizzo del
sistema informativo aziendale rispetto ai vantaggi attesi, con particolare riguardo al contributo che il sistema
informativo è in grado di assicurare nel raggiungimento di risultati aziendali. Ciò richiede la capacità di misurare l’impatto dei sistemi informativi sui processi aziendali e sul valore del servizio percepito dai clienti.
In tale contesto appare importante capire che esiste una differenza tra valutazione degli investimenti e valutazione del valore aziendale dell’ICT (Hares,Royle,1994). Se nel primo caso si tende a una valutazione strettamente economica dei costi/benefici di un prodotto/progetto/servizio nel secondo caso è necessaria una
valutazione complessiva degli impatti del sistema informativo sull’azienda. In proposito alcuni autori e alcune ricerche (Hitt & Mahmood M.A., Mann G.J. 1993; Brynjolfsson, 1996; CTI, 2001, Devaraj & Kohli, 2002,
Dameri, 2005) hanno evidenziato che una valutazione esclusivamente economica dell’impatto dei sistemi
informativi sui “profitti aziendali”, che contrappone ricavi stimati e costi sostenuti, non solo non è sempre
favorevole, vale a dire giustifica gli investimenti effettuati rispetto ai vantaggi economici conseguiti, ma appare un metodo di misurazione del valore dell’ICT non adeguato in quanto non tiene in considerazioni alcuni
fattori strategici tra i quali l’aumento dell’efficienza e delle performance aziendali, l’aumento della qualità dei
processi/servizi aziendali, l’incremento del valore per i clienti finali. Tra le cause che tendono a rendere difficilmente utilizzabile il rapporto costo/benefici, Brynjolfsson ne evidenzia quattro:
• erronea misurazione degli input e degli output. In tale senso viene evidenziato che alcune misure tradizionali poco si adattano alla valutazione delle tecnologie ICT;
• redistribuzione dei profitti: si verificano effetti compensativi tali per cui l’investimento non provoca benefici
diretti in termini di profitti ma evita una loro probabile diminuzione;
• non corretta gestione dell’informazione e della tecnologia: i benefici attesi possono non verificarsi perché
l’organizzazione non è pronta ad accogliere un elevato livello di utilizzo di ICT;
• ritardi dovuti ai tempi di apprendimenti e/o di adattamento: a prescindere dalla fase iniziale di avviamento
e aggiustamento del sistema nella quale i benefici sono nulli, occorre considerare sia una fisiologica dilatazione dei tempi dovuta all’apprendimento dei sistemi ICT sia la necessità di creare le conoscenze e le
capacità che consentono l’ottenimento dei benefici attesi.
Lo scorso anno il gruppo di lavoro tecnico di Aisis ha predisposto una specifica metodologia, denominata
Vast Health (Value Assessment Tool for ICT Healthcare project), che propone la misurazione del valore dello
utilizzo di ICT in sanità attraverso una valutazione multidimensionale dei progetti ICT. La metodologia si pone
l’obiettivo di fornire indicazioni complessive sul progetto sia in fase decisionale, vale a dire ex ante tramite
informazioni che facilitino la condivisione e l’autorizzazione del progetto, sia in fase di valutazione dei risultati
167
finali a valle della sua implementazione. Il valore del progetto ICT scaturisce dalla verifica e dalla valutazione
congiunta di benefici tangibili e intangibili, così come parallelamente vengono valutati costi diretti, indiretti
e relativi saving.
La metodologia è basata su uno specifico tool software, disponibile sul sito www.aisis.it, che rende disponibile un “summary report” in grado di rendere facilmente comprensibile, attraverso una visualizzazione sintetica
e grafica, il contesto di riferimento, la complessità del progetto, i rischi e le opportunità, una valutazione dei
benefici tangibili e intangibili con l’obiettivo di fornire un rapido strumento di condivisione del progetto e dei
risultati con tutti gli stakeholder. La tabella sotto esposta illustra sinteticamente l’output finale.
Figura 53 - Summary Report della metodologia VAST-Health
168
Nel dettaglio, la metodologia Vast-Health è composta da quattro sezioni che vengono completate da una
quinta sezione relativa al summary report.
La prima parte della metodologia è mirata alla definizione del contesto. Questa sezione consente di documentare una serie di informazioni di contesto relativamente ai contenuti, agli obiettivi e agli stakeholder coinvolti nel progetto. In questa sezione viene effettuata una descrizione sintetica del progetto, viene richiesto di
specificare i principali obiettivi e gli output di ciascun obiettivo. Si tratta sostanzialmente di rendere “visibili”
gli obiettivi principali del progetto scegliendoli da una lista predefinita e di fissare dei risultati misurabili per
ciascun obiettivo indicato. In secondo luogo viene richiesta una valutazione del peso esercitato sul progetto
dai vari stakeholder. In particolare viene adottata la “Stakeholders Positioning Matrix” che consente di valutarequali stakeholder saranno oggettivamente gli “sponsor” del progetto e quali stakeholder tenderanno
invece ad avere un’azione “non favorente” il progetto, in base alla valutazione del livello di attenzione all’innovazione (rappresentata dal progetto ICT) di ogni singolo stakeholder e alla loro capacità di influenzare il
progetto in termini di potere, risorse, attività.
Nell’esempio sotto riportato nel quadrante in alto a destra vengono indicati gli stakeholder che sono stati
valutati come “favorenti il progetto” e nel contempo che possono “influenzare” il progetto. Questa tipologia
di stakeholder tende a rappresentare gli “sponsor” del progetto, i k-users su cui investire per il successo del
progetto. Gli stakeholder posizionati nel quadrante in basso a sinistra rappresentano invece una citicità del
progetto in quanto tendono a non favorire l’innovazione del progetto ma lo possono influenzare. Saranno
quindi necessari, su questa tipologia di stakeholders, interventi di Change Management orientati alla condivisione di obiettivi, di contenuti, di piani di attività.
Figura 54 - Esempio di Stakeholder Positioning Matrix
La seconda parte è orientata alla valutazione del progetto ICT tramite elementi qualitativi. Questa seconda parte si pone l’obiettivo di una valutazione delle dimensioni non tangibili del valore dei progetti ICT
indagando quattro dimensioni:
169
• valore strategico del progetto ICT quindi, riprendendo lo schema della fig xxx4, una valutazione del contributo del sistema informativo sul valore aziendale in termini di impatto strategico e impatti sociali
• valore relativo all’orientamento agli stakeholders esterni ed interni del sistema informativo vale a dire una
valutazione del valore del progetto per gli stakeholder
• valore organizzativo del progetto con riferimento al livello di supporto ai processi di business (processi)
• valore in termini di governance dell’ICT relativamente alla complessità del sistema, alla sua integrazione
con il sistema informativo aziendale, al livello di SLA garantiti.
La valutazione del valore complessivo verrà sintetizzata su un grafico pubblicato nella sezione 5 relativa ai
risultati complessivi che mette in relazione Valore strategico, Valore sociale, Valore per gli utilizzatori, Valore
organizzativo e Valore relativo alla governance dell’ICT. Per ciascun item indagato vengono richiesti sia la
valutazione ex ante circa i risultati stimati sia la valutazione ex post dei risultati oggettivamente conseguiti.
Figura 55 - Esempio di valutazione ex ante ed ex post del valore del progetto relativamente alle variabili qualitative
La terza parte consente una misurazione del progetto ICT tramite la valutazione di variabili quantitative.
In una prima sezione viene effettuata un’analisi dei costi diretti (licenze, sviluppo, gestione operativa, infrastruttura, manutenzione, formazione, project management) sia in termini monetari sia in termini di risorse
professionali coinvolte e dei costi indiretti (costi eventuale downtime, energia…) del progetto.
In una seconda sezione vengono valutati i costi cessanti (di precedenti sistemi ad es. licenze, manutenzione…)
la riduzione di costi prevista in termini di time saving, di miglioramento degli output, riduzione di costi operativi, di costi del personale e possibili incrementi di fatturato.
I risultati di questa terza parte verranno sintetizzati in tre grafici: il primo che propone il costo complessivo
del progetto, il secondo che evidenzia il break-even del progetto e un terzo che correla costi progetto e riduzione di costi aziendali dovuti al progetto in un arco quinquennale. Anche in questo caso il tool consente
l’inserimento dei dati relativi ai costi o ai costi cessanti sia ex ante (vale a dire una stima prima dell’avvio del
progetto) sia quelli definitivi alla fine del periodo di realizzazione del progetto stesso.
170
Figura 56 - Esempio di valutazione delle variabili quantitative del progetto
La quarta parte è dedicata alla valutazione dei rischi e delle necessità del progetto ICT. Si ritiene che tali
informazioni accessorie siano fondamentali nella valutazione complessiva del valore del progetto ICT. In questa parte vengono valutate cinque tipologie di rischio: rischi esterni (prevalentemente legate al mondo dei
vendor), rischi derivanti da divergenze negli interessi degli stakeholder; rischi interni (che fanno riferimento
alla capacità del team dei Sistemi Informativi nel presidiare il sistema), rischi legati alla complessità tecnologica del sistema e rischi legati alla capacità e agli strumenti di gestione del progetto. In parallelo vengono
indagate le necessità sottostanti alla scelta di attivare il progetto e che ne possono condizionare la realizzazione. In tale contesto vengono indicate necessità esterne all’azienda, necessità interne, livello di innovazione
richiesto, grado di influenza del sistema informativo sul business aziendale.
171
Figura 57 - Esempio di valutazione dei rischi
In questa sezione vengono anche indicate le “necessità” sottostanti al progetto vale a dire quali variabili
interne o esterne all’azienda determinano una oggettiva necessità di realizzare un dato progetto. L’obiettivo
è quello di segnalare che la realizzazione del progetto è fortemente correlata ad alcune necessità di tipo organizzativo, o legate alla governance dell’ICT o richieste dagli stakeholder.
Figura 58 - Esempio di valutazione delle necessità
Riteniamo opportuno, da ultimo, segnalare che l’utilizzo di strumenti “trasparenti” e “oggettivi” di valutazione dei risultati dei progetti ICT possa contribuire anche alla creazione di una cultura di gestione degli
“insuccessi”. Diversa letteratura in campo manageriale evidenzia l’importanza di imparare oltre che dalle
“best practice” anche dalle “worst practice”. In contesti dove è necessario sperimentare nuovi servizi e
nuovi modelli di business gli insuccessi sono una probabilità concreta e una adeguata gestione dell’errore/
insuccesso può essere un utile elemento di “crescita” e di “miglioramento” oltre che consentire di evitare
la ripetizione di errori. (Ad esempio il famoso Post-it della 3M nacque da una mescola collosa sbagliata).
Parafrasando il titolo di un vecchio libro “vince chi fa più errori: il paradosso dell’innovazione”. (R.Farson, R.
Keyes, F. Angeli, Milano 2003).
172
Note
173
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Hanno reso possibile la pubblicazione del presente documento
e la realizzazione del Convegno Annuale Aisis 2014
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