VIALE ITALIA 12 – 07100 SASSARI – P.I. 01790460909 TEL. 079/2010120 – FAX 079/2010653 SCHEDA DI ISCRIZIONE SECONDO Hot-Topics in Epatologia e Gastroenterologia SASSARI – Hotel Carlo Felice, 13/14 giugno 2014 L’iscrizione al Congresso dovrà essere effettuata mediante l’apposita scheda da restituire per posta elettronica o via fax alla Segreteria Organizzativa: Across Sardinia Congressi - Viale Italia 12 – 07100 Sassari - Tel 079/2010120 - Fax 079/2010653 E-mail: silviaterrosu.across@tiscali.it - Sito web: www.across.sardinia.it DATI ANAGRAFICI Cognome e Nome: ____________________________________________________________________________ Luogo di Nascita: __________________________________ Data di Nascita: ______________________________ 1. Indirizzo Privato:____________________________________________________ CAP: __________________ Città: _____________________________________________________ Prov.: ____________________________ □ Farmacista Ospedaliero □ Medico Specializzato in: □ Chirurgia Generale □ Medicina Interna □ Gastoeneterologia □ Radiodiagnostica □ Malattie infettive □ MMG 2. Indirizzo Lavoro: Ente di Appartenenza: _____________________________ Reparto/U.O.: ______________ □ Libero Professionista □ Dipendente □ Convenzionato □ Privo di occupazione Via: _________________________________________________________________ CAP: __________________ Città: _____________________________________________________ Prov.: ____________________________ Tel/Cell:_____________________(obbligatorio) E-mail: ___________________________________(obbligatoria) ECM ed ISCRIZIONE Al fine di poter offrire un servizio migliore l’iscrizione è gratuita ma OBBLIGATORIA. L’Evento formativo RES n° 94137 è stato accreditato presso il Sistema ECM NAZIONALE con n° 4,5 crediti formativi per n° 20 Farmacisti Ospedalieri e n° 100 Medici delle seguenti discipline: Chirurgia Generale, Gastroenterologia, Malattie Infettive, Medicina Interna, Radiodiagnostica e MMG. I crediti ECM verranno attribuiti solo a chi parteciperà al 100% delle ore formative e che supererà la verifica d’apprendimento rispondendo in modo corretto ad almeno il 75% delle domande. L’iscrizione comprende: Partecipazione ai lavori scientifici • Kit congressuale • Crediti ECM • Attestato di partecipazione • Coffee break previsti da programma Legge 196/2003 sulla Privacy Il sottoscritto/a_____________________________autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003 sulla Privacy Luogo e Data: _________________________________ Firma:____________________________________________ RISERVATO alla Segreteria Organizzativa ACROSS SARDINIA Scheda N°________________________________________________ Ricevuta il___________________________________________________