Iscrizione Online

Università degli Studi di Sassari
SCHEDA ISCRIZIONE PARTECIPANTI
CARTILAGE AND BIOTECH-BATTLE
LE LESIONI CONDRALI NELLO SPORTIVO
ALGHERO, PORTO CONTE RICERCHE - 15 MAGGIO 2015
Per offrire un servizio migliore l’iscrizione al Congresso dovrà essere effettuata mediante l’apposita scheda da restituire per posta o via fax
alla Segreteria Organizzativa: Across Sardinia Congressi - Viale Italia 12 - 07100 Sassari.
Tel 079/2010120 - Cell. 346.3919043- Fax 079/2010653 E-mail: VALENTINA.CAMBONI@ACROSSCONGRESSI.COM
DATI ANAGRAFICI
Cognome e Nome: __________________________________________________________________________________
Luogo di Nascita: __________________________________ Data di Nascita: ____________________________________
1. Indirizzo Privato: _________________________________________________________________________________
Città: _________________________________________________CAP: _________Prov.: __________________________
2. Indirizzo Lavoro:
Ente di Appartenenza: _______________________________ Reparto/U.O.: ____________________________________
o Libero Professionista o Dipendente o Convenzionato
Via: ________________________________________ CAP E CITTA’: ___________________________________________
Cell: ________________________________ E-mail: _______________________________________________________
ISCRIZIONE
o SOCIO SIGASCOT o SPECIALIZZANDO o STUDENTE
Gratuita entro il 30 Aprile 2015
o MEDICO o FISIOTERAPISTA
o INFERMIERE€ 30,00 iva inclusa entro il 30 Aprile 2015
Medico Specialista in: o Medicina Fisica e Riabilitazione
o Ortopedia e Traumatologia
o Medicina Sportiva
L’iscrizione include: Partecipazione ai Lavori Scientifici; Kit congressuale; Attestato di partecipazione; Crediti ECM per i Medici,
Fisioterapisti e Infermieri e crediti CFU per gli studenti; Servizi di Ristorazione come da programma se prenotati.
L’iscrizione dovrà essere effettuata compilando questo modulo e inviando per fax o mail alla segreteria organizzativa Across Sardinia.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
Il pagamento delle quote di iscrizione potranno essere effettuati sul Conto Corrente Intestato a:
ACROSS SARDINIA SAS - IBAN IT 97 E 02008 17208 000004772073 - UNICREDIT BANCA
CAUSALE DA RIPORTARE NEL BONIFICO: COGNOME E NOME DEL PARTECIPATE. Il costo del Bonifico bancario sara’ a carico del
partecipante. SI PREGA INVIARE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO UNITAMENTE ALLA SCHEDA DI ISCRIZIONE.
DATI PER L’EMISSIONE DELLA FATTURA:
INTESTATARIO: ________________________________________ INDIRIZZO: ______________________________________________
CAP E CITTÀ: _________________________________________P.I./C.F.: _________________________________________________
DESIDERO PRENOTARE I SEGUENTI SERVIZI:
o Light Lunch o Aperitivo in Terrazza a fine lavori
Legge 196/2003 sulla Privacy
Il sottoscritto/a____________________________autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003 sulla Privacy
Luogo e Data: _________________________________
Firma:____________________________________