scheda iscrizione

MASTER DRIVERS “La Domenica del Pilota” 29 Marzo 2015
DOMANDA DI ISCRIZIONE
CHIUSURA ISCRIZIONI 23 MARZO 2015 ALLE ORE 24:00
INVIARE A : Team Racing Gubbio asd Via Aristotele,41 06024 Gubbio ( PG ) Tel 3381272631/
3388435652 / 3402794848 Fax 0759220899 E-mail teamracing.gubbio@tiscali.it
Prot.
Data
Gara
Gruppo
Classe
Il sottoscritto chiede di essere iscritto al Master Drivers “La Domenica del Pilota” e dichiara di conoscere ed accettare il regolamento particolare della
manifestazione, il codice sportivo internazionale, il regolamento nazionale sportivo LE CUI NORME TUTTE si impegna ad osservare. Dichiara
inoltre di esonerare gli enti organizzativi, gli ufficiali di gara, nonchè i loro incaricati e dipendenti, da ogni responsabilità e di rinunciare ad ogni
ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo svolgimento della manifestazione.
CONCORRENTE
CONDUTTORE
CONDUTTORE DI RIS.
Cognome e Nome
Data e Luogo Nascita
Indirizzo
Cap - Città- Naz.
Telefono
Licenza CSAI
Socio ACI
Scuderia
n. licenza
Preparatore
n. Licenza Noleggiatore
N. licenza
Allegare dichiarazione di appartenenza alla scuderia con fotocopia di licenza.
VETTURA
Velocità
Moderna
Tipo
Storica
Regolarità
Moderna
Storica
Tipo
TASSA DI ISCRIZIONE
Quota Iscrizione € 180,00 Iva compresa a partecipante ( Pilota )
MODALITA' PAGAMENTO
BONIFICO BANCARIO:
A favore di Team Racing Gubbio asd Via Aristotele,41 06024 Gubbio ( PG)
Causale Master Drivers “La Domenica del Pilota” IBAN : IT 22 H 05390 38481 0000 0000 0912
Inviare copia bonifico per fax o mail ai seguenti indirizzi : teamracing.gubbio@tiscali.it Fax 0759220899
Dati per Fatturazione
Dati/ misure/ Paddock / assistenze
Firma concorrente
Firma Conduttore
Responsabile Team
Tel. Cell.
Firma Conduttore di ris.