A.S.D. POLISPORTIVA VENEXIANA DOMANDA DI AMMISSIONE FOTO VOGA CAMP VOGA CAMP PROFESSIONAL LAGUNA BABY Cognome Nome Nato/a a: il Residente a: Via: N° CAP Codice Fiscale Cellulare (di un genitore nel caso di minori) E-mail (scrivere in stampatello) Si dichiara di essere a conoscenza dello Statuto e del Regolamento dell'Associazione (entrambi esposti in bacheca) e di accettarli integralmente. Firma (Firma del genitore in caso di minorenni) AUTOCERTIFICAZIONE DI IDONEITA' FISICA Si dichiara che il futuro socio/a è idoneo/a alla pratica ginnico-motoria, di non presentare controindicazioni in atto, temporanee e permanenti, solleva da ogni responsabilità i responsabili della Polisportiva Venexiana per tutti gli eventi dannosi che potrebbero derivare da sé o da altri per imprudenza o da uso improrio delle attrezzature, contravvenendo a quanto previsto dalle disposizioni in merito. Firma (Firma del genitore in caso di minorenni) NORMATIVA SULLA PRIVACY (Decreto Legislativo n. 196/2003) Ai sensi dell'art. 7 e dell'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali si informa che i dati da Lei forniti all'atto di iscrizione formeranno trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Tali dati verranno trattati al fine di informarla su iniziative, corsi e manifestazioni in generale, organizzati dalla nostra associazione sportivo-culturale. I Suoi dati potranno essere comunicati a terzi per finalità istituzionali e l'ambito di diffusione riguarderà esclusivamente le attività della Polisportiva Venexiana. In qualsiasi momento e del tutto gratutitamente Lei potrà consultare, far modificare o cancellare i Suoi dati oppure opporsi al loro utilizzo per le suddette finalità, nonché ricevere chiarimenti sulle iniziative di cui è partecipe. In relazione all'informativa sopra descritta voglia esprimere il consenso al trattamento dei Suoi dati personali. Firma (Firma del genitore in caso di minorenni) LIBERATORIA PER L'UTILIZZO DI IMMAGINI IN CASO DI MINORENNI Io sottoscritto/a _____________________________________________________ in qualità di tutore/tutrice legale del/della minorenne, concedo alla ASD Polisportiva Venexiana l'autorizzazione alla pubblicazione di materiale video e fotografico del suddetto/a minorenne nell'ambito delle attività del Voga Camp, Voga Camp Professional e Laguna Baby e ne vietro altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. Prendo atto della possibilità che tali immagini vengano pubblicizzate da televisioni italiane e/o estere nel rispetto dei contenuti e nella tutela del minore stesso. Prendo atto della registrazione nei motori di ricerca del sito della Polisportiva Venexiana e della possibilità che tali immagini vengano pubblicizzate via we. Sollevo i responsabili della Polisportiva Venexiana da ogni incombenza economica e da ogni responsabilità inerente un uso scorretto delle foto fornite da parte degli utenti del sito o di terzi. Con questa liberatoria ASD POLIPSORTIVA VENEXIANA, viene svincolata da ogni responsabilità diretta o indiretta inerente i danni al mio patrimonio od alla immagine del/della mio/a tutelato/a. Dichiaro conforme alla mia volontà ogni azione fin qui svolta dai responsabili dell'Associazione. Firma (Firma del genitore in caso di minorenni) A.S.D. POLISPORTIVA VENEXIANA Cannaregio 567 - 30121 Venezia Tel/Fax 041722818 Cell. 3201936478 - 3206738029 Info: polisport.venexiana@libero.it IBAN: IT42A0503402013000000030351
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