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Registrazione all’Area Clienti ERGO:
modulo di rettifica dei dati anagrafici
Da inviare a ERGO Previdenza e ERGO Assicurazioni utilizzando una delle modalità di seguito indicate.
Posta: via Pampuri 13, 20141 Milano - Fax: 02 57442360 - Email: anagrafica.areaclienti@ergoitalia.it
Dati del Richiedente
La compilazione di tutti i campi è obbligatoria.
ERGO Previdenza
ERGO Assicurazioni
Indicare il numero di polizza di uno dei contratti posseduti e la Compagnia con cui è stato stipulato
Codice Fiscale/Partita IVA
Nome e Cognome o Ragione Sociale
Email
Telefono
Prov.
Luogo di nascita
Indirizzo di residenza
CAP
Località
Data di nascita
Prov.
Richiedo di rettificare sui vostri sistemi i miei dati anagrafici e di residenza, come indicato nel presente modulo, e di inviare all’indirizzo
e-mail indicato la conferma dell’avvenuta modifica a seguito della quale potrò procedere nella registrazione all’Area Clienti ERGO.
Luogo e data
Firma
ERGO Previdenza S.p.A. • Sede e direzione generale: Via Pampuri 13, 20141 Milano • www.ergoitalia.it
Società per Azioni a socio unico. Capitale Sociale € 90.000.000 i.v. Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni sulla vita con decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio
e dell’Artigianato del 6/4/1992 (G.U. 10/4/1992 N°85) - N° Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale 03735041000 - Partita IVA N° 10637370155 - Iscritta alla Sez. 1 Albo Imprese IVASS
al n. 1.00104 ed appartenente al Gruppo assicurativo ERGO Versicherungsgruppe iscritto in Albo Gruppi IVASS al n. 034 - Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Italia S.p.A.
ERGO Assicurazioni S.p.A. • Sede e direzione generale: Via Pampuri 13, 20141 Milano • www.ergoitalia.it
Società per Azioni a socio unico. Capitale Sociale € 43.900.000 i.v. Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato
del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N° 146) - N° Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale 07707320151 - Partita IVA N° 10042300151 - Iscritta alla Sez. 1 Albo Imprese IVASS al n. 1.00061
ed appartenente al Gruppo assicurativo ERGO Versicherungsgruppe iscritto in Albo Gruppi IVASS al n. 034 - Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Italia S.p.A.
Mod. EID 049 | Febbraio 2014
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