Modulo pre-iscrizioni

P.G.S. LEO CHIERI A.S.D.
SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE ALLA STAGIONE SPORTIVA 2014/2015
(da consegnare presso la segreteria)
DATI ANAGRAFICI DELL'ATLETA (da riportare in stampatello)
Nome____________________ Cognome____________________________________
Via__________________________________________________n. ______________
CAP_______________Città__________________________________Prov.________
Tel.___________________Cell.__________________e-mail____________________
Luogo e data di nascita__________________________________________________
C.F.________________________________.
N.B. Si prega allegare n. 1 foto ed il certificato della visita medica per lo svolgimento di
attività sportiva non agonistica e lo Stato di Famiglia* (* per il 1° anno alla p.g.s. Leo
Chieri a.s.d.) .
Dal 12° al 17° anno d’età compiuto, la visita medica sarà effettuata a carico della
Società.
QUOTA ANNUALE 170,00 (entro il 14/09) comprensiva di abbigliamento
ACCONTO € 100,00 (all’atto dell’iscrizione)
ADESIONE DEL GENITORI (valido per la dichiarazione dei redditi)
Io sottoscritto ___________________________________ C.F._________________________richiedo
la pre-iscrizione di mio figlio _____________________ per la stagione sportiva 2014/15.
[ ] Acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi della Legge 675/96.
[ ] Non acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi della Legge 675/96.
Firma del genitore o di chi ne fa le veci ______________________________________________
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Sede: Via Vittorio Emanuele II n. 76” – 10023 Chieri TO
Campo di giuoco: Strada Rio Vajors – Madonna della Scala (Chieri)
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Siamo su Internet…. www.leochieri.it / email: info@leochieri.it