2015/2/17（火）必着
2015　アルテリーヴォ和歌山 Ｕ-13　第３回セレクション参加申込書
フリガナ
氏　名
西暦　20　年　月　日　（満　歳）
生年月日
〒
現住所
保護者
携帯電話
E-mail
cm　／ kg
身長／体重
ポジション
ＦＷ　・　ＭＦ　・　ＤＦ　・　ＧＫ　右　・　左
利き足
代表者名
連絡先
現在の
登録チーム
（少年の所属チーム・主な出場大会および成績など)
サッカー競技歴
目標
※お申込み頂いた個人情報については標題の目的のみに使用し、部外秘を厳守致します。
「アルテリーヴォ和歌山のセレクションへ参加することに同意します。」
保護者氏名　：　㊞
※保護者による同意・署名捺印のうえ提出願います。
〒640-8159 和歌山市十一番丁10ｼﾞｬﾑﾋﾞﾙ5F　NPO法人和歌山からＪﾘｰｸﾞﾁｰﾑをつくる会
FAX：073-421-8781 E-mail：info@arterivo.com