afrique et diabète - Cluster Santé Mali

épidémiologie
Afrique et diabète
La fin d’un paradoxe
Stéphane Besançon*
Introduction
Contrairement aux images encore
grandement véhiculées par les
grandes ONG et les médias, où
l’Afrique est souvent présentée
comme un bout de brousse où tous
les problèmes alimentaires renvoient aux images d’adultes aux
visages creusés, vieillis avant l’âge,
et d’enfants décharnés aux ventres
ballonnés (1), la réalité sur le terrain
est tout autre.
Une véritable
épidémie de diabète
Le continent africain, à l’image de
ce qu’il se passe à l’échelle mondiale, fait face à une véritable
épidémie de diabète. La Fédération internationale du Diabète
(FID) rappelle que l’on compte,
aujourd’hui, 371 millions de
Personnes atteintes de diabète
(PAD) dans le monde soit 8,3 %
de la population adulte mondiale
(2). Le diabète compte 6 millions
de nouveaux malades chaque
année et est responsable de plus
de 4 millions de morts annuellement, d’1 million d’amputations
(85 % du nombre total d’amputations) et de multiples complications invalidantes (2). L’avenir
*Biologiste, nutritionniste spécialiste des pays en voie de
développement, directeur général de l’ONG Santé Diabète (SD),
Grenoble
stephane.besancon@santediabete.org
Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
semble encore plus alarmant
puisque les projections de la FID
estiment que le nombre de personnes touchées par le diabète
devrait dépasser les 552 millions
d’ici à 2030, dont 80 % de ces
patients résideront dans les pays
intermédiaires et en voie de développement (2), ce qui fera de cette
condition l’une des principales
causes d’invalidité et de décès
dans le monde (2).
Le continent africain est déjà très
fortement touché par l’épidémie
de diabète avec plus de 14 millions
de PAD, ce qui représente 4,3 % de
la population adulte. L’Afrique va
connaître la progression la plus
importante de la maladie dans
les 20 prochaines années, avec
un doublement de la prévalence
du diabète (de 3,5 % à 7 %) et du
nombre de patients (de 14 à 28 millions) (2). Ces chiffres démontrent
la transition épidémiologique qui
est en cours en Afrique, du fardeau des maladies transmissibles
à celui des maladies non transmissibles (3) (Fig. 1).
En cause : le
développement du
continent
Cette explosion du diabète est
reliée directement au développement du continent. En effet,
l’Afrique connaît une forte croissance économique, un important
développement et, par conséquent, fait face à trois grands défis :
• une augmentation de l’espérance de vie et donc de l’âge
des populations : l’espérance
de vie moyenne en Afrique subsaharienne est passée de 44 ans
en 1970 à 52 ans aujourd’hui (4).
Cette augmentation accroît d’année en année le nombre de personnes présentes dans les classes
d’âge où se développe le plus le
diabète ;
• une urbanisation galopante :
en 2009, l’Afrique dépassait le
milliard d’habitants avec 395 millions de personnes vivant dans des
zones urbaines (40 %). En 2050,
la population totale des villes
africaines passera à 1,23 milliard
d’habitants, représentant ainsi
60 % de la population africaine (5).
L’urbanisation galopante entraîne
une modification des modes de vie
avec une forte augmentation de la
sédentarité.
• une transition nutritionnelle
qui se caractérise par une augmentation de la consommation de
graisses, de sucres et de produits
d’origine animale (6).
Ces changements de mode de
vie, associés au prestige social du
surpoids et de l’obésité, expliquent
l’explosion du surpoids et de l’obésité en cours sur le continent, entraînant une transition des formes
de malnutrition, de la sousnutrition vers la surnutrition.
Ainsi, depuis quelques années, les
problèmes de surpoids dépassent
les problèmes de sous-poids en
Afrique (7).
35
épidémiologie
Région
2011 (millions)
Afrique
Moyen-Orient et Afrique du Nord
Asie du Sud-Est
Amérique du Sud et Amérique Centrale
Pacifique occidental
Amérique du Nord et Caraïbes
Europe
Monde
14,7
32,8
71,4
25,1
131,9
37,7
52,6
366,2
2030 (millions)
Augmentation (%)
28,0
59,7
120,9
39,9
187,9
51,2
64,0
551,8
90
83
69
59
42
36
22
51
Figure 1 - Nombre de personnes atteintes de diabète (20-79 ans), en 2011 et 2030, dans le monde (d’après Diabetes Atlas).
Le cas du Mali
Le Mali n’échappe pas à ce schéma
puisque le pays présente déjà une
prévalence de diabète (type 2)
dépassant les 3 % de la population
adulte (2) associée à une augmentation très forte de l’incidence
de facteurs de risque du diabète,
notamment le surpoids/l’obésité
(21 % chez les plus de 20 ans au
Mali) et la sédentarité (19,5 %
chez les plus de 15 ans au Mali)
(8). La progression alarmante du
diabète dans le pays a des répercussions économiques et sociales
très importantes, la condition
touchant les personnes dans leurs
années de vie les plus productives. Le coût des soins du diabète
pour les individus et l’État, et le
manque de ressources humaines
pour s’occuper du nombre accru
36
de malades sont déjà des freins
importants à la réalisation des
Objectifs du millénaire pour le
développement (OMD).
La fin d’un
paradoxe… mais de
nouveaux paradoxes
Un système de santé avec des
ressources limitées
Cette croissance épidémiologique exponentielle du diabète
pose une difficulté très importante pour les patients qui font
face à des systèmes de santé présentant des ressources limitées et
qui ne sont pas en mesure de les
prendre en charge. En 2004, une
analyse poussée des capacités
du système de santé malien dans
la lutte contre le diabète a été
réalisée par l’Organisation non
gouvernementale (ONG) Santé
Diabète et l’International Insulin
Foundation (IIF) (9). Santé Diabète est une ONG française née
d’une double urgence : combattre
le manque d’accès aux soins pour
les personnes atteintes de diabète
en Afrique et l’absence de prise en
compte de cette problématique
par les acteurs du développement. Elle est la première ONG
internationale spécialisée dans
l’amélioration de la prévention et
de la prise en charge du diabète en
Afrique.
Des difficultés structurelles
Les résultats de cette expertise
démontraient les capacités très
faibles pour assurer la prise en
Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
Afrique et diabète
charge des personnes atteintes de
diabète au Mali (10) :
• seulement 2 médecins spécialistes consultant les diabétiques
(1 diabétologue et 1 endocrinologue), dans seulement 3 structures nationales situées dans la
capitale, Bamako ;
• le manque de matériel (lecteurs
de glycémie, bandelettes...) qui
entraînait un retard de diagnostic
des patients et rendait le suivi de
ces patients difficile ;
• les importantes ruptures de médicaments antidiabétiques ;
• l’hémoglobine glyquée (HbA1c)
n’était disponible que dans un
seul laboratoire privé de la capitale ;
• moins de 10 enfants suivis
pour un diabète de type 1 avec
une espérance de vie très faible
puisqu’elle était seulement d’une
année après le dépistage de leur
diabète ;
• pas de programme spécifique de
prévention des facteurs de risque
du diabète et d’éducation thérapeutique des patients.
Des difficultés économiques
En parallèle aux données structurelles, cette expertise a permis
de mettre en lumière les difficultés liées au coût du diabète dans
un système ne présentant pas de
mécanismes de Sécurité sociale.
Par exemple, un flacon d’insuline
coûtait 10 euros dans un pays ou
le salaire mensuel moyen est de
50 euros. Une année d’insuline
prélevait donc plus de 17 % des revenus d’une famille. De même, une
mesure d’hémoglobine glyquée
coûtait 15 euros.
Cette faiblesse des capacités de
prise en charge associée à un
coût prohibitif des traitements
entraînent des fréquences de
complications très hautes faisant
du diabète (11) :
Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
• la 1re cause de mise sous dialyse,
• la 1re cause d’amputation non
traumatique,
• la 1re cause de cécité.
Et provoquent le décès de 90 %
des enfants diabétiques de type 1
moins d’un an après le diagnostic.
Une situation
qui n’est pas une fatalité
C’est à partir de cette analyse approfondie que l’ONG Santé Diabète a développé un programme
structurant présentant une approche globale pour inclure les
quatre axes nécessaires à la mise
en place d’une prévention et d’une
prise en charge de qualité du diabète (12-14).
Renforcer les ressources
humaines
Des médecins exerçant dans les
hôpitaux régionaux et les structures secondaires des différentes
régions du Mali ont été identifiés
et inclus dans un cycle de Formation médicale continue (FMC)
pour assurer, dans un premier
temps, la prise en charge d’un
diabète non compliqué. Ensuite,
ces cycles de FMC ont été enrichis en développant les capacités de dépistage et de prise en
charge du pied diabétique, du
diabète gestationnel, du diabète
de type 1... Les professionnels de
santé exerçant dans les autres
services de ces structures ont été
formés également pour assurer
un renforcement complet de la
structure : pédiatrie, urgence…
Un processus de référence contre
référence et de suivi-évaluation a
été mis en place entre les structures secondaires et spécialisées.
Au niveau des structures primaires,
des professionnels de santé ont été
formés pour la reconnaissance des
symptômes du diabète et le référencement pour le dépistage dans les
structures secondaires.
Pour pérenniser le dispositif de
formation dans le temps, depuis
2010, un partenariat entre l’ONG,
l’hôpital national du Mali et la
faculté de médecine a permis d’ouvrir deux diplômes :
- le Diplôme d’études spécialisées
d’endocrinologie, diabétologie et
maladies de la nutrition ;
- le Diplôme universitaire de diabétologie.
Renforcer l’accès aux
médicaments
Un important travail avec la centrale d’achat publique du Mali a
permis d’obtenir, sur fonds nationaux, une importante commande
nationale comprenant deux types
d’antidiabétiques oraux (glibenclamide et metformine) ainsi
que de l’insuline. Ces nouveaux
produits disponibles dans le secteur public et qui ont fait l’objet
de négociations internationales
ont permis une forte baisse des
coûts pour les patients. Au fur et à
mesure de l’arrivée des produits à
la centrale de Bamako, une clé de
répartition permettait d’approvisionner les structures régionales.
Ce travail a permis d’améliorer la
disponibilité nationale et locale et
donc de renforcer l’accessibilité
géographique et financière pour
les patients. Un important travail
est toujours en cours pour essayer
de réduire au maximum les ruptures d’approvisionnement de ces
médicaments.
Renforcer les plateaux
techniques et les capacités de
réalisation des bilans biologiques
Le plateau technique de l’hôpital
national du Mali a été fortement
renforcé pour des analyses approfondies en endocrinologie et diabétologie.
Au niveau des structures secondaires, une dotation initiale minimum pour la prise en charge
37
épidémiologie
du diabète a été réalisée après
la formation des médecins référents (lecteur de glycémie, tensiomètre, toise, balance, lecteur
HbA1c, registre, etc.). Elle a été
renforcée progressivement par la
dotation de plateaux techniques
complémentaires pour quelques
complications du diabète (kits
pied diabétique, ophtalmoscope…) et pour le dépistage du
diabète gestationnel.
Un système de gestion des
consommables nécessaires pour
l’utilisation de ces appareils a été
organisé avec les autorités sanitaires pour assurer la pérennité
du système.
Développer des programmes
de prévention et d’éducation
thérapeutique
Des outils de prévention et
d’éducation spécifiques au milieu
local ont été développés. Ces outils (boîte à images, dessins animés, bande dessinée) ont permis
au personnel de santé de mettre
en place des éducations diabétiques. Ils ont permis aussi de
développer des actions larges de
prévention, utilisant les médias,
et des relais communautaires,
pour informer et sensibiliser
les populations en matière d’alimentation, d’activité physique,
mais également en matière d’accompagnement de la communauté des malades du diabète.
Ces actions ont aussi pour but de
favoriser les dépistages au sein
des populations touchées.
Ce travail de renforcement du
système de santé a bouleversé
la prise en charge des personnes
atteintes de diabète comme le
montre la situation de la prise en
charge du diabète à la fin de l’année 2012 (15).
• Un service d’endocrinologie et
de diabétologie renforcé (hôpital
38
Tableau 1 - Accès aux traitements pour le diabète : des problèmes
économiques et logistiques (17).
Pays
Présence
de glucomètres
Bandelettes
Seringues
Présence
Mali
(2003)
43 %
Moins
de 10 %
Non dispo54 %
nible dans le
secteur public
Coût Mali
(2003)
76,22 %
38,11 euros Secteur privé
environ 0,30
euros
Présence
Mali
(2010)
100 %
Plus de
75 %
Coût Mali
(2010)
35 euros
national du Mali).
• Vingt-deux consultations diabète ouvertes dans sept régions
du Mali et le district de Bamako
prenant en charge plus de 10 000
patients (données avant la crise
de mars 2012).
• Disponibilité pour chacune des
consultations diabète du matériel d’analyse, du matériel d’éducation et du médicament :
- formation de 22 médecins
référents diabète pour
les différentes régions du
pays ;
- formation de 557 médecins et paramédicaux (infirmiers, sages-femmes…)
dans les autres structures
sanitaires.
• Disponibilité pour chacune
des consultations diabète du
matériel d’analyse (lecteurs de
glycémie, bandelettes, lecteurs
HbA1c…), du matériel d’éducation et du médicament (Tab. 1).
• Baisse des prix de l’insuline de
48 % (de 10 euros le flacon à un
peu plus de 5 euros) et baisse
moyenne des prix des ADO par
10 (de 5 euros à moins de 50 centimes d’euros).
Présence de
bandelettes
urinaires
(glycosurie)
Non
disponible
Présence de
bandelettes
urinaires
(cétonurie)
13 %
Non
disponible
Ok dans le
80 %
secteur public
0,15 euros
40 %
19 euros
Non
disponible
Non
disponible
• Mise en place d’un programme
spécifique sur la prise en charge
du pied diabétique.
• Prise en charge de plus de
180 enfants diabétiques.
• Mise en place d’un programme
de prévention et d’éducation thérapeutique.
• Création d’une vingtaine d’associations locales regroupées
dans une faîtière : la Fédération
nationale des diabétiques du
Mali (Fenadim).
Toujours de
nouveaux
paradoxes…
En cas de crise, le diabète
n’est pas une urgence
humanitaire
Le 22 mars 2012, un coup d’état
a plongé le Mali dans une déstabilisation politique qui s’est
poursuivie par l’occupation des
régions du nord du pays et enfin
par la guerre qui a démarré au
mois de janvier 2013. Ces troubles
ont eu de lourdes conséquences
sur le système de santé dans les régions occupées du nord du pays :
Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
Afrique et diabète
• fuite des ressources humaines ;
• destruction des capacités
d’analyse au sein des laboratoires
et des capacités de fournitures de
médicaments ;
• déplacement massif des patients dans le sud du pays, entraînant une augmentation des cas
de comas diabétiques et de pieds
diabétiques.
Dès le mois d’avril 2012, les organisations internationales spécialisées ECHO, OCHA et les ONG
urgentistes ont développé une
réponse humanitaire massive qui
n’incluait pas la prise en charge
des patients diabétiques malgré
l’incidence très importante de la
maladie dans les régions nord du
Mali. Les patients diabétiques se
sont retrouvés en quelques jours
sans accès à leurs médicaments
et aux professionnels de santé.
Évacuation des enfants
diabétiques de type 1 des
régions nord vers Bamako
Les deux enfants diabétiques de
type 1 qui étaient soignés dans
la région de Tombouctou et Gao
et qui ne pouvaient survivre sans
leur insuline ont été, dès les premiers jours de la crise, exfiltrés
vers Bamako où ils sont toujours
pris en charge depuis cette date.
Réponse dans les régions
occupées par la fourniture
trimestrielle de tous les intrants
nécessaires pour les patients
À travers la fourniture des points
focaux du ministère de la Santé
restés dans les zones occupées
(région de Tombouctou, Gao,
Kidal et trois districts de la région de Mopti) et la fourniture
des équipes des ONG urgentistes
présentes sur zones, l’ONG Santé
Diabète a pu maintenir la continuité du traitement en insuline,
antidiabétiques oraux mais aussi
en réactifs secondaires nécessaires pour le suivi des patients
(bandelettes de glycémie et
lecteurs de glycémie). De mars
2012 à mai 2013, 1 800 personnes
atteintes de diabète ont pu recevoir régulièrement leur traitement sur les différentes régions
occupées.
Mise en place sur ces zones
de kits d’urgence comas
diabétiques et pieds diabétiques
Le prépositionnement de kits
d’urgence (comas diabétiques et
pieds diabétiques), composés par
les professionnels de santé de
l’ONG et du service d’endocrinologie de l’hôpital du Mali, a per-
Une approche avec des
résultats très importants
pour assurer la survie des
patients diabétiques
Face à cette situation intolérable,
l’ONG Santé Diabète, qui est normalement une ONG de développement, a mis en place dès le
mois d’avril 2012, en étroite collaboration avec le ministère de la
Santé du Mali, les spécialistes nationaux et le bureau de l’OMS au
Mali, une réponse humanitaire
pour les patients diabétiques, qui
est toujours en cours (16). Cette
réponse a été mise en œuvre sur
5 axes (Fig. 2). Ce travail a été soutenu par la région Rhône-Alpes
(France), l’Agence française
de Développement (AFD) et le
Centre de crise du ministère des
Affaires étrangères français. Les
laboratoires pharmaceutiques
Sanofi et Novonordisk ont, également, fait don d’insuline pour
soutenir les besoins d’urgence en
insuline.
Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
Figure 2 - Carte du Mali présentant la coupure entre la zone sud et les régions nord
occupées durant la crise.
39
épidémiologie
mis de prendre en charge, d’avril
2012 à mai 2013, 32 pieds diabétiques et 15 comas diabétiques
dans les régions nord.
Prise en charge de 125 patients
diabétiques déplacés des régions
du nord dans les régions du sud
Un travail mené avec le Conseil
régional de Tombouctou et la
Fédération nationale des Diabétiques du Mali a permis de
prendre en charge 125 personnes
atteintes de diabète issues des
régions nord et déplacées à Bamako depuis plus d’une année.
En résumé
L’explosion de l’épidémie de
diabète en Afrique pose des problèmes importants à des systèmes de santé disposant de
ressources limitées qui sont
majoritairement orientées vers
la prise en charge des maladies
infectieuses. Les difficultés à sur-
monter sont nombreuses, il s’agit
de l’accès aux soins, aux traitements, à l’éducation et de la prise
en charge des diabétiques et des
complications liées au diabète.
Ce manque de prise en charge
engendre un accès aux soins
très limité pour les personnes
atteintes de diabète. Cette situation devient encore plus dramatique si le pays plonge dans
une crise humanitaire. En effet,
le diabète ne fait pas partie des
pathologies prises en charge par
les organisations internationales
et les ONG urgentistes dans les
contextes d’urgence humanitaire.
À partir de l’exemple du Mali,
un des pays les plus pauvres du
monde, l’ONG Santé Diabète a
pu démontrer, depuis plusieurs
années, qu’une approche globale, mise en œuvre en étroit
partenariat avec les autorités
locales, renforçant le système
de santé permettait d’améliorer
fortement les capacités de prise
en charge du diabète et donc
d’améliorer fortement la qualité
de vie des personnes atteintes
de diabète. L’expérience complémentaire développée par l’ONG
Santé Diabète lors de la crise
survenue au Mali a démontré
aussi l’importance de prendre
en compte le diabète dans une
réponse humanitaire globale en
tenant compte des problématiques spécifiques engendrées
par le diabète dans les situations
n
d’urgence humanitaire.
Mots-clés :
Afrique, Diabète, Épidémie
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