Bulletin des médecins suisses
Bollet tino dei medici svizzeri
43
22. 10. 2014
Schweizerische Är z tezeitung
Editorial
1595
Médecine et économie: les patients, facteurs
de coûts – les médecins, centres de coûts?
Feuille de route de l’ASSM
1598
Médecine et économie – quel avenir?
Tribune
1623
Vergleiche verschiedener Gesundheitswesen:
Parallelen und Überraschungen
Horizons
16 31
M wie Männer oder die (versteckten)
Schwierigkeiten der Wissenschaft
«Et encore…» par Samia Hurs t
La médecine: un outil à utiliser avec discernement
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
16 32
SOMMAIRE
FMH
Autres groupements et institutions
Editorial
1595 Médecine et économie: les patients,
facteurs de coûts – les médecins, centres
de coûts?
Jürg Schlup
SWISSINT
1602 «Die Schweiz ist prädestiniert
für internationale medizinische Einsätze»
Beat Kehrer
Il y a 25 ans, l’auteur se rendait en Namibie avec la première délégation suisse de l’ONU. Mais son engagement
1597 Nouvelles du corps médical
dans les régions en crise a débuté bien plus tôt, à savoir
en 1968 lors de la guerre du Biafra. L’auteur témoigne
Autres groupements et institutions
d’une misère terrible, des opérations à n’en plus finir,
mais aussi des rencontres enrichissantes.
college M
1605 Führungsentwicklung als Dressurakt?
Christof Schmitz, Matthias Egger,
Peter Berchtold
Aujourd’hui, presque
tous les postes de
médecin-chef exigent
une formation continue en gestion ou
ASSM
1598 Médecine et économie – quel avenir?
Académie Suisse des Sciences Médicales
en management. Les
médecins
doivent
connaître ce que pensent les managers au
C’est la question clé du nouveau papier de position de
sujet de leurs besoins. Est-il question de dompter un
l’Académie Suisse des Sciences Médicales. Un résumé
groupe professionnel? Les auteurs ébauchent une autre
présente les recommandations de l’ASSM quant à la
solution.
manière de gérer cette question délicate.
Krebsliga Schweiz
Ligue suisse contre le cancer
1601 Radon – un risque sous-estimé dans
l’habitat
Patrizia Frei
Le radon est un gaz naturel radioactif
qui provoque chaque année en Suisse
200 à 300 décès par cancer du poumon.
Or il est possible de s’en prémunir,
notamment par des techniques de con-
Courrier / Communications
1608 Courrier au BMS
1609 Examens de spécialiste /
Communications
FMH Services
struction. Par le biais d’une manifestation, la Ligue contre le cancer souhaite
réunir des spécialistes du monde médical, scientifique et de la construction.
1610 Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte
1611 Emplois et cabinets médicaux
SOMMAIRE
Tribune
Horizons
Thème
1621 Sprechstundenhilfe in der Praxis –
und auf Hausbesuch
Felix Schürch
Notes de lecture
1630 Von Professoren, Perfektionisten
und Piranhas
Felix Schürch
Pouvez-vous vous imaginer envoyer votre assistante mé-
«Meine Mutter weinte als Stalin starb» («Ma mère a
dicale faire les visites à domicile? Une telle expérience
pleuré à la mort de Staline») est le titre d’un ouvrage du
est actuellement menée en Allemagne. Le projet «Versor-
psychiatre Mario Gmür qui comporte sept histoires dont
gungsassistentin in der Hausarztpraxis» (VERAH) vise à
l’auteur fournit un aperçu passionnant dans le présent
décharger les médecins et propose des visites à domicile
article.
aux malades chroniques à mobilité réduite.
Economie
1623 Vergleiche verschiedener Gesundheitswesen: Parallelen und Überraschungen
Gerhard Kocher
Pour évaluer un système de santé, les comparaisons
internationales sont inévitables. L’OCDE tient l’une des
plus importantes banques de données en la matière.
Dans des pays comparables à la Suisse, les dépenses de
Sous un autre angle
1631 M wie Männer oder die (versteckten)
Schwierigkeiten der Wissenschaft
Dominik Heim
«Quels sont les résultats à long terme des vasectomies
que nous pratiquons?» C’est la question que s’est posé
un groupe de médecins. Ils ont interrogé leurs anciens
patients et les réponses ont parfois été surprenantes.
santé sont inférieures de 24 %. En ce qui concerne le taux
de satisfaction, la Suisse arrive en 2e position derrière la
Grande-Bretagne.
Et encore…
1632 La médecine: un outil à utiliser
avec discernement
Samia Hurst
1628 Spectrum
Horizons
Tout médecin le sait: il est difficile de ne rien faire. Nous
avons confiance en la médecine et lui en demandons
Sous un autre
angle
1629 Das Tuch
Erhard Taverna
davantage, parfois trop. La médicalisation est une tendance qui vise à transformer en problèmes médicaux
des situations qui n’en sont pas.
Pour les évangiles,
la foi suffit, mais
pour la science, il faut des preuves. Cette question préoccupe également les spécialistes qui étudient le linceul
du Christ. Une représentation en relief dans l’église du
Santo Volto de Turin montre la trace laissée par son visage
sur le linceul… L’élément le plus intéressant de toute la
Badoux
recherche, selon l’auteur.
IMPRESSUM
Rédaction
Dr et lic. phil. Bruno Kesseli
(Rédacteur en chef)
Dr Werner Bauer
Prof. Dr Samia Hurst
Dr Jean Martin
lic. oec. Anna Sax, MHA
Dr Jürg Schlup (FMH)
Prof. Dr Hans Stalder
Dr Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)
Rédaction Ethique
Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.
Prof. Dr Lazare Benaroyo
Dr Rouven Porz
Rédaction Histoire médicale
Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann
Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
Rédaction Economie
lic. oec. Anna Sax, MHA
Rédaction Droit
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Managing Editor
Annette Eichholtz M.A.
Secrétariat de rédaction
Elisa Jaun
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Editeur
FMH Fédération des médecins suisses
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marketing et communication
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Annonces
Publicité
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Cheffe placement des annonces
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Courriel: kwuerz@emh.ch
«Offres et demandes d’emploi/
Immeubles/Divers»
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Tél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56
Courriel: stellenmarkt@emh.ch
«Office de placement»
FMH Consulting Services
Office de placement
Case postale 246, 6208 Oberkirch
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suisses SA. Tous droits réservés. Toute
reproduction d’article, y inclus électroniquement et la traduction, en totalité ou
par extrait, est soumise à l’autorisation
écrite des éditions.
Paraît le mercredi
ISSN 1661-5948
ISSN 1424-4012 (édition électronique)
FMH
Editorial
A propos de la feuille de route de l’ASSM «Médecine et économie – quel avenir?»*
Médecine et économie: les patients, facteurs
de coûts – les médecins, centres de coûts?
Si nous médecins nous engageons d’abord pour nos
patients qui – à juste titre – attendent de nous un diagnostic
juste et des soins adaptés, les
obligations envers les payeurs
de primes devraient rester au
second plan et, dans l’idéal,
n’intervenir que lorsqu’il s’agit
de décider en fonction du coût
entre plusieurs options médicalement équivalentes.
Nul ne contestera qu’une société doit aussi avoir les
moyens de mettre le bien du patient au-dessus de tout, de
telle sorte que les considérations économiques ne soient pas
en contradiction avec une bonne prise en charge médicale,
mais au contraire qu’elles en constituent le pilier central. Face
à une hausse inévitable des coûts de la santé liée à un recours
de plus en plus fréquent à des prestations hautement spécialisées, il devient obligatoire de déceler et de faire fructifier les
potentiels d’efficacité de notre système de santé, si nous souhaitons conserver notre niveau élevé de prestations.
A cet égard, la feuille de route de l’ASSM «Médecine et
économie – quel avenir?» se penche sur un sujet important. Ce
document est clair sur un premier point réjouissant, l’économie n’est pas considérée comme une fin en soi mais comme
un moyen «d’atteindre avec efficacité les objectifs fixés tout en
ménageant les ressources à disposition». Les objectifs s’ils étaient
appliqués ainsi ne devraient pas être remis en cause. Le refus
d’économiser au détriment de la qualité et de l’équité devrait
pouvoir faire l’objet d’un consensus.
Opposer les prestations aux coûts signifie également de décider jusqu’où peut aller la solidarité
entre les personnes en bonne santé et les malades.
Autre point fort de la feuille de route: le document développe les dangers consécutifs aux «erreurs de pilotage dans les processus d’économicisation» tels que la mise en péril de la qualité, la
perte de confiance des patients ou la baisse de valeur du modèle
de soins axé sur la relation médecin–patient, sans oublier le
risque d’une augmentation accrue de la bureaucratie. Par ailleurs, il faut souligner une approche qui renonce à fixer des objectifs étroits mais préfère énoncer des recommandations pour
jalonner le chemin à suivre vers davantage d’efficacité.
Parmi les nombreux aspects positifs de cette feuille de
route se cachent cependant plusieurs points et diverses affirmations critiquables, qui ne tiennent pas compte des diffi-
cultés prévisibles ou déjà existantes, ou si elles le font, alors
de manière plutôt vague voire contradictoire.
Ce qui déconcerte, par exemple, c’est qu’entre autres «des
charges financières supportables à long terme et justement corrélées
aux bénéfices» comptent parmi la liste des «valeurs essentielles
de la médecine». Cet aspect, sans aucun doute important,
n’appartient en aucun cas aux fondements de la médecine.
D’autant plus qu’une telle formulation est extensible à volonté
en politique et difficilement applicable dans la pratique. En
effet, l’affirmation selon laquelle les charges financières
doivent être supportables à long terme ne repose qu’en partie
Ni les «possibilités de financement»,
ni les «bénéfices appropriés» ne sont
des notions déterminées de manière
objective.
sur l’incapacité de payer les soins de santé. Très souvent, il
s’agit aussi d’accepter le mécontentement déclenché par
une augmentation des coûts, inévitable pour maintenir un niveau – quantitatif et qualitatif – élevé de prestations. Opposer
les prestations aux coûts signifie également de décider
jusqu’où peut aller la solidarité entre les personnes en bonne
santé et les malades. Cependant, si la solidarité inscrite dans
l’assurance-maladie «doit être préservée», il sera inévitable que
l’économie en tant que «science de l’utilisation de ressources
limitées» pose la question de l’évaluation de ces ressources.
Les «bénéfices appropriés» sont une notion tout aussi peu
objective que les «possibilités de financement». La feuille de
route signale que différents groupes de patients dont le traitement présente «une faible rentabilité» pourraient «être désavantagés» si la «maximisation du bénéfice collectif» devait devenir une priorité absolue. Cela indique clairement que, dans
certaines situations, les objectifs de la médecine et ceux de
l’économie ne peuvent pas être autrement qu’en concurrence, car l’opposition entre augmentation accrue des coûts
et baisse des prestations continuera d’exister même si les ressources sont mieux utilisées. Si on devait appliquer des déclarations telles que «amélioration de la qualité des soins» ou
«meilleure orientation vers le patient», il faudrait dans le doute
accorder la priorité à une médecine centrée sur la personne.
Si tel est le cas, le corps médical est tout à fait disposé à
utiliser les potentiels d’efficacité comme le montre le projet
«smarter medicine». Rien ne sert de monter l’économie
contre la médecine, là n’est pas le sujet. En revanche, il importe que le bien-être des patients prime sur l’économie.
Dr Jürg Schlup, président de la FMH
* A la page 1598 de ce numéro du BMS.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1595
FMH
Personalien
Nouvelles
du corps médical
Todesfälle / Décès / Decessi
Pierre Dietrich (1929), † 2. 10. 2014,
Spécialiste en pédiatrie, 1700 Fribourg
Anne-Françoise Bétrix (1941), † 27. 8. 2014,
Spécialiste en ophtalmologie,
2013 Colombier NE
Peter Imbach (1942), † 5. 10. 2014,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
8057 Zürich
Bernard Delacrétaz (1940), † 16. 8. 2014,
Spécialiste en médecine interne générale,
1007 Lausanne
Marianne Fiechter-Bischof (1915), † 30. 9. 2014,
4144 Arlesheim
Leo Aebli (1924), † 26. 9. 2014,
Facharzt für Ophthalmologie,
9404 Rorschacherberg
Ärztegesellschaft des Kantons Bern
Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio
Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat sich
angemeldet:
Daniel Rüegg, Facharzt für Kardiologie und Allge­
meine Innere Medizin FMH, Bottigenstrasse 6,
3018 Bern
Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in
unselbständiger Tätigkeit hat sich angemeldet:
Alexander Wopfner Lempen, Facharzt für Psychia­
trie und Psychotherapie, Universitäre Psychia­
trische Dienste, Bolligenstrasse 111, 3006 Bern
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen
innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Präsidenten
des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio einge­
reicht werden.
Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand
über die Aufnahme der Gesuche und über die
allfälligen Einsprachen.
Unterwaldner Ärztegesellschaft
Zur Aufnahme in die Unterwaldner Ärztegesell­
schaft hat sich angemeldet:
Mira Ines Müller, Kreuzmatte 2, 6373 Ennetbür­
gen, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin
Preise / Prix / Premi
Schweizerische Gesellschaft für Plastische,
Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie/
Société suisse de chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique
Der SGPRAC­Preis 2014 ging an Dr. med. Radu
Olariu, Bern, für folgende Arbeit: «A single
localized dose of enzyme­responsive self­as­
sembled hydrogel improves long­term survival
of a vascularized composite allograft».
Le prix SSCPRE 2014 a été décérne au Docteur Radu
Olariu, Berne, pour le travail: «A single localized
dose of enzyme-responsive self-assembled hydrogel
improves long-term survival of a vascularized composite allograft».
Ehrungen / Distinctions / Onoranze
Ratschow-Gedächtnismedaille
Dr. med. Dr. h. c. Albert-Adrien Ramelet wurde
anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Ge­
sellschaft für Phlebologie im September 2014 für
sein Lebenswerk mit der Ratschow­Gedächtnis­
medaille ausgezeichnet. Das Curatorium Angio­
logiae Internationale verleiht einmal pro Jahr
die Ratschow­Gedächtnismedaille an besonders
verdiente wissenschaftliche Persönlichkeiten
aus der Gefässmedizin.
Einsprachen gegen diese Aufnahme sind mit
Begründung innert 20 Tagen an die Präsiden­
tin der Unterwaldner Ärztegesellschaft, Bettina
Mende, Sarnerstrasse 3, 6064 Kerns, zu richten.
Sujets
d’actualité
du forum
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Dans la rubrique forum,
nous présentons régulièrement des sujets d’actualité politique, économique
et scientifique ayant
trait au système de santé.
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Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1597
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Feuille de route de l’Académie Suisse des Sciences Médicales –
Résumé et recommandations
Médecine et économie – quel avenir?
Académie Suisse des Sciences
Médicales (ASSM)
Correspondance:
Académie Suisse des Sciences
Médicales (ASSM)
Petersplatz 13
CH-4051 Bâle
mail[at]samw.ch
La relation entre la médecine et l’économie est une question aussi actuelle que brûlante: ces dernières années,
l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) s’est
engagée activement dans ce débat. De 2009 à 2013, la
Commission Centrale d’Ethique (CCE) de l’ASSM avait
organisé avec la Commission Nationale d’Ethique dans
le domaine de la médecine humaine (CNE-NEK) une série de symposiums consacrés à divers aspects de l’économicisation. A la fin de cette série de colloques, la CCE a
élaboré une feuille de route (cf. www.samw.ch/fr), dont le
résumé et les recommandations sont publiés ci-dessous.
Résumé de la feuille de route
L’objectif prioritaire du système de santé est de garantir à l’ensemble de la population une prise en charge
médicale de haute qualité et malgré tout supportable
financièrement; les médecins [1], soignants, autres
professionnels de la santé, directeurs de la santé, assureurs et politiciens de la santé doivent unir leurs
forces pour être en mesure d’atteindre cet objectif.
Dans l’idéal, la qualité des soins et l’équité de
l’accès aux soins devraient pouvoir être constamment
améliorés et les coûts réduits sans que l’une de ces dimensions ne desserve l’autre. Toutefois, la réalité révèle bien des zones de conflits et des problèmes:
perte de qualité suite à des gains d’efficience mal
gérés; conflits d’intérêts entre les différents professionnels de la santé; perte de valeur du modèle de
soins basé sur la relation entre le médecin, respectivement le soignant, et le patient; perte de la motivation intrinsèque des «fournisseurs de prestations»;
déprofessionnalisation; distorsion des priorités médicales; perte de confiance des patients et prévalence
de la bureaucratie.
Les erreurs de pilotage dans les processus d’économicisation et/ou de commercialisation de la médecine ont pour conséquence une diminution de l’engagement voire une perte de motivation du personnel médical susceptible de mettre en péril la qualité
et l’équité des prises en charge par des excès, des insuffisances et des erreurs dans l’approvisionnement.
Le système de santé ne serait alors plus à même d’atteindre son objectif prioritaire, à savoir de garantir
une prise en charge médicale de haute qualité, pouvant être financée et concrétisée durablement.
Dès lors, il est d’autant plus important de veiller
à ce que les valeurs essentielles de la médecine [2] ne
soient pas mises en péril. Parmi ces valeurs, on
compte la relation de soins bienveillante, basée sur le
respect et la confiance entre les professionnels de la
santé et les patients; une couverture des soins orientée selon les besoins de la population; des charges
financières supportables à long terme et justement
corrélées aux bénéfices; un effort d’efficacité qui ne
dessert pas la qualité des prises en charge; un environnement professionnel valorisant pour les médecins et les autres professionnels de la santé.
La présente feuille de route, élaborée par un
groupe de travail interdisciplinaire et interprofessionnel (voir encadré), décrit de quelle manière
l’économicisation de la médecine peut se répercuter
sur la pratique clinique (en Suisse). Elle décrit, par
ailleurs, différentes possibilités permettant aux
médecins et aux autres professionnels de la santé en
Suisse de s’engager de manière constructive et efficace
pour pérenniser les prises en charge de haute qualité
et centrées sur les patients.
La feuille de route s’adresse en priorité aux médecins, aux soignants et autres professionnels de la
santé ainsi qu’aux directeurs d’hôpitaux et d’autres
institutions de soins. Le document s’adresse ensuite
aux autres acteurs du système de santé (également
politique, administration, assurances, organisations
de patients et instituts de recherche).
Recommandations
Les réflexions suivantes sur la manière de concevoir
la relation entre la médecine et l’économie constituent la base des recommandations:
– Plutôt qu’opposer médecine et économie ou
subir passivement une économicisation non souhaitée, les médecins et les autres professionnels
de la santé concernés devraient contribuer actiLe groupe d’accompagnement était
composé des personnes suivantes:
Prof. Dr méd. Christian Kind, Président CCE ASSM
(présidence), St-Gall
Dr oec. HSG Arnold Bachmann, Coire
PD Dr Peter Berchtold, Avocat L.L.M, Berne
Prof. Dr méd. Nikola Biller-Andorno, Zurich
Prof. Dr oec. Luca Crivelli, Lugano
Dr méd. Daniel Grob, Zurich
Prof. Dr méd. Samia Hurst, Genève
Dr méd. Monique Gauthey, Genève
Dr Jacqueline Martin, RN, Bâle
lic. iur. Michelle Salathé, MAE, SAMW, Bâle
Prof. Dr méd. Daniel Scheidegger, Bâle
PD Dr théol. Markus Zimmermann, Fribourg
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1598
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
ASSM
–
–
–
–
vement à la construction de cette relation. C’est
ainsi que la priorité doit être accordée à une
vision commune d’une prise en charge médicale
de haute qualité, réalisable durablement, au bénéfice de l’ensemble de la population. La solidarité entre personnes en bonne santé et malades,
personnes âgées et jeunes, femmes et hommes,
telle qu’elle est ancrée dans l’assurance maladie,
doit dans tous les cas être préservée; il en va de
même pour la solidarité avec des groupes de personnes socialement fragiles.
La médecine et l’économie ne doivent pas être
considérées comme des systèmes aux objectifs
concurrentiels, mais comme un concept partant
d’un objectif commun qui englobe différentes
dimensions (amélioration de l’expérience individuelle avec les patients, amélioration de la santé
de la population, utilisation pertinente des ressources). En particulier, la perspective d’économie d’entreprise – actuellement dominante –
doit être remplacée par une vision d’économie
nationale.
Le management assume un rôle important dans
la mise en œuvre de l’objectif prioritaire. Par
exemple, les répercussions des instruments de
gestion économiques, tels que les forfaits par cas,
dépendent dans une large mesure de leur implémentation. Il engage sa responsabilité non seulement pour la justification économique, mais également pour la qualité et la loyauté des prestations
fournies. Il appartient au management de créer
pour cela des conditions-cadres appropriées.
Les médecins et autres professionnels de la santé
sont appelés à protéger ce qui fait l’essentiel de la
médecine en entretenant une relation de soins
empathique et centrée sur les besoins des patients.
L’appât du gain, sous couvert d’une relation
bienveillante, ne s’accorde pas avec le professionnalisme des médecins et peut briser la relation de
confiance des patients. Les médecins en clinique
doivent s’impliquer pour l’élaboration des règles
économiques de leur établissement, règles dont
ils vont assumer par la suite la responsabilité
morale envers les patients.
La médecine la plus onéreuse n’est pas forcément
la meilleure; et moins de médecine peut s’avérer
plus efficace. Des entretiens entre les médecins
ou les soignants et les patients peuvent être utiles
pour rappeler cette réalité élémentaire.
Indications concernant l’élaboration de ce document
Un groupe d’accompagnement s’est réuni à deux reprises pour réfléchir à cette thématique. Après l’étude de la littérature et des discussions au sein de la Commission
Centrale d’Ethique de l’ASSM, la Prof. Nikola Biller-Andorno a rédigé un projet de
texte. Celui-ci a été discuté au sein du groupe d’accompagnement et de la Commission Centrale d’Ethique. Basée sur ces remarques, une version finale a été rédigée
puis soumise au comité de direction de l’ASSM lors de sa séance du 1er septembre
2014 et finalement approuvée.
Les recommandations ci-dessous permettent de
concrétiser ces approches pour une intégration des
objectifs médicaux et économiques. Elles s’adressent,
d’une part, aux médecins, soignants et autres professionnels de la santé et, d’autre part, aux directeurs
des hôpitaux et d’autres institutions de soins. Elles
devraient, par ailleurs, être intégrées aux débats de la
politique de la santé et s’adressent donc également
aux politiciens, à l’administration, aux assurances,
organisations de patients et instituts de recherche.
1. Implication active des patients
L’implication active des patients doit être encouragée.
a) Les informations transmises dans le cadre des entretiens avec les patients ne devraient pas être
destinées avant tout à assurer la sécurité juridique ni ne comporter que des informations relatives aux bénéfices et aux risques, mais devraient
porter également sur la distinction entre prise en
charge optimale ou maximale et les possibles
conflits d’intérêts, en s’efforçant de ne pas porter
atteinte à la relation de confiance entre le médecin
et le patient. Une décision partagée doit être visée.
b) Les institutions de la santé devraient examiner
les différentes possibilités pour une meilleure intégration de la perspective des patients (par exemple
représentation du patient lors de la conception
des locaux et des procédures), tout en prenant en
compte des paramètres d’outcome pertinents
pour les malades.
2. Développement d’une culture qui encourage
la transparence et la critique
a) Les institutions de la santé [3] devraient – à plus
forte raison lorsqu’elles adoptent des mesures
pour augmenter leur efficacité – développer, à
l’aide de mécanismes appropriés, une culture
d’échanges constructifs et ouverts englobant
tous les niveaux hiérarchiques ainsi que la clinique, la direction et les organes stratégiques.
L’objectif est de développer une culture permettant de transposer les valeurs considérées comme
importantes dans ce document et d’amorcer la
discussion. Les deux aspects suivants sont importants: d’une part, l’attention portée à la protection de la solidarité et de l’équité dans la distribution des ressources (entre autres la gestion des
conflits d’intérêts) et, d’autre part, la valeur portée au niveau relationnel et une attitude éthique
(comme l’empathie, la sagesse, la discrétion ou la
pondération). La transparence concernant les incitatifs et implications financières est décisive.
Une culture de réflexion critique sur les aspects
médicaux, économiques, juridiques et éthiques
et la gestion des conflits d’intérêts doit être encouragée dans la formation prégraduée, postgraduée et continue.
b) Des comités interdisciplinaires et interprofessionnels qui établissent des forums (comme les
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1599
ASSM
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
tumorboards) pour les prises de décisions collectives, comprenant une dimension économique
(par exemple parcours cliniques des patients)
doivent être envisagés [4].
3. Amélioration des conditions de rémunération
et des incitatifs
Les conditions de rémunération et les incitatifs
doivent être conçus comme des systèmes en apprentissage continu qui, pour évoluer, nécessitent les feedbacks des principaux acteurs.
a) Les systèmes d’incitatifs et les évaluations de
prestations associées doivent être conçus et régulièrement réajustés de façon à satisfaire l’objectif
prioritaire d’une prise en charge médicale de haute
qualité et accessible à l’ensemble de la population.
b) Lorsque l’on identifie des incitatifs inappropriés
ou une mauvaise interférence des incitatifs, il
convient d’y réagir:
– avec des mécanismes de correction efficaces et
rapides (au niveau institutionnel ou systémique);
– avec des fonds de réserve (par exemple pools
de hauts risques, pools d’innovations, rémunérations supplémentaires et forfaits complexes)
pour les activités médicales qui, en dépit des
mécanismes de correction ne peuvent être
rémunérées de manière adéquate;
– par des adaptations tarifaires qui prennent en
compte les modifications de l’utilité et des
coûts des prestations de soins (par exemple
une réévaluation des prestations interventionnelles).
c) Le financement du traitement de patients ne bénéficiant pas d’une assurance sociale (par
exemple sans-papiers, détenus) doit être garanti.
d) Les prises de décisions consensuelles entre les
fournisseurs de prestations, les patients et les organismes payeurs (tables rondes) devraient aider
à corriger les écarts dans l’évaluation du statu
quo et les possibles stratégies d’amélioration.
4. Optimisation des procédures de certification
existantes
Ces recommandations doivent être observées dans les
procédures de certification [5] ou autres processus similaires existants (par exemple dans les exigences des
listes hospitalières ou dans les rapports concernant la
qualité) en observant notamment les points suivants:
– Les objectifs et, le cas échéant, les évaluations des
prestations et des systèmes d’incitatifs des établissements de la santé doivent être réajustés à
l’objectif prioritaire d’une prise en charge de
haute qualité pour l’ensemble de la population;
– Le contrat de soins doit être rempli intégralement (et non pas sélectivement) en veillant notamment à assurer l’accès aux soins aux groupes
marginaux;
– Le monitorage de l’impact des systèmes d’incitatifs sur l’efficacité, la qualité et l’équité des prises
–
en charge doit être établi en tenant compte des
perspectives des fournisseurs de prestations et
des patients;
Une culture qui encourage la réflexion critique et
la transparence doit être développée en s’appuyant
sur des structures et des processus adaptés.
5. Évaluation ciblée et collecte des données
Les données médicales et économiques existantes –
tant au niveau du système de santé qu’à celui des institutions de soins – doivent être évaluées de façon à
permettre la prise de décisions stratégiques sur une
base empirique. Les données manquantes doivent
être complétées de manière ciblée. Une attention
particulière doit être accordée à la standardisation et
à l’intégration supra-sectorielle (hôpital de soins aigus,
domaine ambulatoire, soins de longue durée et réhabilitation):
a) L’encouragement de la recherche sur les services de
santé doit permettre une compréhension approfondie du sur- et sous-approvisionnement en
soins; également les répercussions des formes
spécifiques de remboursements et des incitatifs
sur l’efficacité, la qualité et l’équité dans les différents secteurs du système de santé doivent ainsi
être mis en lumière.
b) Le suivi des institutions de la santé en matière d’assurance qualité et de sécurité des patients devrait
être élargi aux aspects suivants:
– Répercussions des systèmes de rémunération
et des incitatifs sur la mise en œuvre des standards éthiques professionnels;
– Nature et étendue des conflits d’intérêts entre
la satisfaction des patients et les objectifs économiques, perçus par les médecins, les soignants
et les autres professions de la santé;
– Satisfaction professionnelle et motivation des
employés;
– Organisation des relations interprofessionnelles.
c) Les expériences faites par les patients et leurs
proches avec le traitement et la prise en charge
devraient être répertoriées et analysées systématiquement et en détail.
Remarques
1 D’une manière générale, les textes qui suivent
concernent toujours les personnes des deux sexes des
groupes cités.
2 Le terme de «médecine» est utilisé ci-après de manière
globale et se rapporte à l’activité des médecins,
des soignants et des thérapeutes.
3 Il peut s’agir d’hôpitaux ou d’autres unités comme
par exemple des réseaux de médecins ou des sociétés de
discipline.
4 A l’instar du travail du Swiss Medical Board au niveau
national ou du Tumorboard dans le domaine de
l’oncologie.
5 De tels certificats existent déjà pour certains domaines,
cf. par ex. www.nursecredentialing.org/Magnet/
ProgramOverview.aspx pour le domaine des soins ou
www.equam.ch pour la prise en charge médicale
intégrée.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1600
Ligue suisse contre le cancer
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Protection du dangereux gaz naturel radioactif grâce à des techniques de construction
Radon – un risque sous-estimé dans l’habitat
Le radon provient de la désintégration de l’uranium dans le sol. Ce gaz naturel radioactif provoque chaque année en Suisse 200 à 300 décès par cancer du poumon. Des
techniques de construction permettent de réduire considérablement la concentration de radon dans les bâtiments neufs et rénovés. Il est important que les professionnels de la médecine, de la santé publique, de la science et du secteur du bâtiment
s’échangent sur la protection du radon.
Patrizia Frei
Responsable projet
Environnement et tabac,
Ligue suisse contre le cancer
Correspondance:
Dr phil. nat. Patrizia Frei
Ligue suisse contre le cancer
Effingerstrasse 40
CH-3001 Berne
Tél. 031 389 92 06
journeecancer[at]liguecancer.ch
Le gaz radioactif radon est naturellement présent dans
le sol; ses émanations dans l’air sont invisibles, inodores et insipides. À l’air libre, il ne présente aucun
risque pour la santé. Il peut cependant s’infiltrer par
les défauts d’étanchéité de l’enveloppe des bâtiments
et s’accumuler dans l’air ambiant. Lors de la respiration, les produits de désintégration du radon se déposent sur le tissu pulmonaire et l’irradient. Une
concentration croissante de radon augmente ainsi le
risque de contracter un cancer du poumon.
Cancer du poumon engendré par le radon
Les résultats de nouvelles études épidémiologiques
réalisées dans l’habitat montrent que le risque, extrapolé à partir de données sur les travailleurs de mines,
a jusqu’ici été sous-évalué [1]. Sur la base de ces
conclusions, l’Organisation mondiale de la santé a
recommandé en 2009 une concentration maximale
de 300 Bq/m3, afin de réduire les risques sanitaires liés
au radon dans l’habitat [2].
Selon cette évaluation récente du risque, toutes
les régions de Suisse sont désormais concernées par la
Journée du cancer 2014
La Ligue suisse contre le cancer organisera une journée sur le thème du radon
le 4 décembre 2014 à l’Hôtel National de Berne, en collaboration avec l’Office
fédéral de la santé publique et en partenariat avec la Société suisse des ingénieurs et des architectes (SIA).
Des intervenants spécialisés dans les domaines de la médecine, de la science
et du bâtiment apporteront chacun leur éclairage sur les risques liés au radon.
Cette journée s’adresse aux professionnels de la médecine, de la santé publique
et de la construction, aux scientifiques, aux personnes intéressées, ainsi qu’aux
représentants des autorités, aux propriétaires immobiliers et aux notaires. Elle se
terminera par un débat public auquel participeront, entre autres, le Dr Roland
Charrière, directeur suppléant de l’Office fédéral de la santé publique et le
Prof. Jakob Passweg, président de la Ligue suisse contre le cancer.
Vous trouverez le programme de la Journée du cancer 2014, les modalités
d’inscription et des informations complémentaires sous www.liguecancer.ch/
journeeducancer.
problématique du radon, et plus seulement les régions
à risque élevé des Alpes et de l’Arc jurassien définies
jusqu’ici. Le radon génère huit à dix pourcent des décès par cancer du poumon, soit 200 à 300 cas par année en Suisse. Ce chiffre est comparable à celui des
décès liés aux mélanomes. Le radon est la cause la plus
fréquente de cancer du poumon après le tabagisme;
pour les non-fumeurs, il est le plus grand facteur de
risques.
Protection contre le radon en Suisse
En 2011, l’Office fédéral de la santé publique a lancé le
Plan d’action radon 2012–2020, dans le but d’assurer
la protection de la population [3]. L’élément-clé de
ce plan d’action est la révision de la législation sur la
radioprotection, dont les valeurs légales doivent être
ajustées. Promouvoir la protection contre le radon
dans le secteur du bâtiment est également un élément central: Des techniques appropriées lors de la
construction et des transformations permettent de
réduire considérablement et facilement la concentration de radon dans les bâtiments. Toute la population suisse peut être exposée à des concentrations
accrues de radon. La protection contre ce gaz est par
conséquent nécessaire.
Références
1 Darby S, Hill D, Deo H, Auvinen A, Barros-Dios JM,
Baysson H, et al. Residential radon and lung cancer –
detailed results of a collaborative analysis of individual data on 7148 persons with lung cancer and
14 208 persons without lung cancer from 13 epidemiologic studies in Europe. Scand J Work Environ Health.
2006;32 suppl 1:1–84.
2 World Health Organisation (WHO). WHO handbook
on indoor radon: a public health perspective.
www.who.int/ionizing_radiation/env/radon/en/
index1.html. 2009.
3 Office fédéral de la santé publique (OFSP). Plan
d’action radon 2012–2020. http://www.bag.admin.ch/
themen/strahlung/00046/11649/index.html?lang=fr.
2011.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
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AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
SWISSINT
Erster UNO-Einsatz der Schweizer Armee – ein Erfahrungsbericht
«Die Schweiz ist prädestiniert für
internationale medizinische Einsätze»
Beat Kehrer leistete als Chirurg in mehreren Ländern medizinische Einsätze. Der heute
74-jährige ehemalige Kinderchirurg reiste vor 25 Jahren mit der ersten Schweizer
UNO-Equipe nach Namibia und später in die Westsahara. Dass er für diese Einsätze
ausgewählt wurde, geht auf seine kriegschirurgische Tätigkeit 1969 für das IKRK
in Biafra-Nigeria zurück. Er leitet u. a. seit 2003 das Swiss Surgical Team, das in der
Mongolei tätig ist.
Beat Kehrer
Korrespondenz:
Cornelia Mathis M. A.
Eidgenössisches Departement
für Verteidigung, Bevölkerungsschutz und Sport VBS
Führungsstab der Armee/
SWISSINT
Kasernenstrasse 8
CH-6370 Stans-Oberdorf
Das Elend in Biafra
Weihnachten 1968. Meine Frau bereitet ein festliches
Nachtessen zu, ein wunderbarer Duft erfüllt die ganze
Wohnung – dann klingelt das Telefon. Mein Freund
und militärischer Vorgesetzter Nuot Ganzoni ist am
Apparat. Er hat vom IKRK den Auftrag angenommen,
eine chirurgische Equipe zusammenstellen, die in
Biafra/Nigeria eingesetzt werden soll. Der Anruf bricht
ganz kurz ab, dann ist Nuot wieder da. «Ja», sage ich,
«wir haben es besprochen, ich komme mit.»
Herbst 1968: In Nigeria war damals der BiafraKrieg in vollem Gange. Er war nach dem Abzug Grossbritanniens aus seiner Kolonie aus einem Ringen
um die Vormachtstellung zwischen Christen und dem
Islam hervorgegangen. Die Igbos, die 1967 für die erdölreiche Region im Südwesten des Landes, in Biafra,
die Unabhängigkeit ausgerufen hatten, kämpften er-
bittert gegen die Truppen der Zentralregierung, von
denen sie vollständig eingeschlossen waren. Das
ihnen verbliebene Territorium konnte nur noch über
den Luftweg mit Nachschub versorgt werden. Ein Bürgerkrieg wütete mit Tausenden von Toten, Verletzten
und grossen Flüchtlingsströmen. Von mehr als einer
Millionen Kriegsopfern waren etwa drei Viertel verhungert, Tausende Kinder starben an Mangelernährung. Vermittlungsbemühungen der UNO scheiterten an der Militärdiktatur Nigerias.
Aboh Hospital:
Operieren bis zur Erschöpfung
Vom IKRK wurde unsere kleine Gruppe bestehend aus
zwei Chirurgen, zwei Pflegefachmännern und einem
Anästhesisten in der Nacht ins eingekesselte Kriegsgebiet eingeflogen.
Schweizer Personal eines SMU-Spitals in Rundu am Okavango-Fluss im Nordosten von Namibia an der Grenze zu Angola.
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1602
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
SWISSINT
Eingesetzt wurden wir in einem typischen kleinen
Missionsspital, betrieben von einer kleinen Gruppe
von nigerianischen Ärzten und Pflegenden. Sie waren
vom Ansturm von verletzten Soldaten und Zivilpersonen überfordert und völlig erschöpft. Die Verletzten gelangten rund um die Uhr auf Lastwagen, Jeeps,
Velos, Bahren ins Spital. In der offenen Aufnahmehalle
lagen Dutzende von schwerverletzten Patienten, deren Behandlung uns rund um die Uhr beanspruchte.
Nur wenn die Kampfhandlungen in unserem Sektor
aus irgendwelchen Gründen vorübergehend ruhten
oder die nigerianische Equipe «Dienst» hatte, konnten wir uns den Patienten auf den verschiedenen
Abteilungen widmen oder ausruhen.
«Die ‹Zauberwörter› sind ‹Triage›, ‹keep it simple›
und ‹do one thing at the time›.»
Angesichts der katastrophalen humanitären Lage
kapitulierte Biafra Anfang 1970.
Wie kann man mit einer solchen Situation umgehen, wenn personelle Ressourcen und die Zeit pro
Patient limitiert, die wenigen zur Verfügung stehenden Mittel knapp oder erschöpft sind und Nachschub
fehlt? Die «Zauberwörter» sind «Triage», «keep it simple» und «do one thing at the time».
Was ist für mich aus dieser Zeit geblieben? Die
Erinnerung an die schwierig zu bewältigenden Herausforderungen, die gemeistert werden müssen. Und
auch das Wissen darum, dass es Situationen gibt, wo
ich mir sage, «wenn ich es nicht mache, wird es niemand tun». Ein junger Franzose – Bernard Kouchner –,
der gleichzeitig mit uns in Biafra war, hat später Médecins sans Frontières mitgegründet. Beide haben wir
damals eine Aufgabe gefunden die uns lebenslang
begleitet.
Spuren des vergangenen Kriegs:
Verlassene und vergessene Soldatengräber im Dschungel
im Norden von Namibia.
zen. Mit der Swiss Medical Unit (SMU) beteiligte
sich die Schweizer Armee vor 25 Jahren erstmals mit
einem Kontingent von 150 Personen an einer UNOMission. Auftrag der SMU war, die medizinische
Versorgung der 9000 Personen starken UNTAG sicherzustellen (Militär, internationale und zivile Mitarbeitende).
Die SMU betrieb während des ganzen Einsatzes
im Zentrum und Norden des Landes vier Spitäler.
Unsere Patienten und Patientinnen waren Militärpersonen, Polizisten, Diplomaten, Büropersonal der
UNTAG, die aus mehr als 50 Nationen stammten,
aber auch Patienten aus der einheimischen Bevölkerung. Trotz den bestehenden Spannungen verlief der
risikoreiche Übergang zur Unabhängigkeit ohne grösseren Zwischenfall, was einerseits der Anwesenheit
der UNTAG, aber auch der Führung der Konfliktparteien zu verdanken war. Für uns hiess das, dass wir –
abgesehen von schweren Unfällen mit UNO-Fahrzeugen – keine grösseren Probleme zu bewältigen hatten und meine kriegschirurgische Erfahrung nicht
benötigt wurde. Für mich ist es der Beweis dafür, dass
bei gutem Willen der Parteien mit Hilfe einer multinationalen neutralen Truppe friedliche Lösungen
möglich sind.
«Mit unserer Arbeit können wir wenigstens Menschen helfen, die sonst
keine Chance haben.»
UNTAG Namibia: Erster UNO-Einsatz
der Schweizer Armee
Im Sommer 1989 stiess ich auf eine Ausschreibung
des Eidgenössischen Militärdepartementes (EMD),
das für die United Nations Transition Assistance
Group (UNTAG) medizinisches Personal für einen
Einsatz suchte. Die UNTAG hatte den Auftrag, mit einer international zusammengesetzten Truppe den
Übergang des von Südafrika besetzten ehemaligen
Deutsch-Südwestafrika in ein unabhängiges Land
Namibia zu sichern, zu begleiten und zu unterstüt-
Unmittelbar vor der Unabhängigkeit des Landes
zog sich die UNTAG Anfang März 1990 aus Namibia
zurück und die Swiss Medical Unit wurde aufgelöst.
387 Schweizer Armeeangehörige, darunter 157 Frauen,
standen damals während durchschnittlich vier Monaten in Namibia im Einsatz.
Persönliche und bereichernde Begegnung
mit Menschen
Die Schweiz ist für solche friedenserhaltende Missionen geradezu prädestiniert. Wir sind keine Welt-
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1603
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
SWISSINT
macht, die andere bedroht, sind politisch neutral,
akzeptiert, gut organisiert, gut ausgebildet und verfügen über ein ausgezeichnetes Gesundheitswesen.
Das macht uns zu einem idealen Partner für friedensfördernde Einsätze. Gegenwärtig sind 391 Schweizer
Zivilisten und Militärs in 40 Ländern in UNO-Friedensmissionen im Einsatz. Die Abteilung Menschliche Sicherheit des EDA, wie auch das Kompetenz-
Rettungsübung für den Verlad in den Twin Otter.
zentrum SWISSINT des VBS, suchen immer Fachpersonen aus dem Gesundheitsbereich, die sich für einen
zeitlich beschränkten Einsatz zur Verfügung stellen.
Weshalb faszinieren mich freiwillige medizinische Auslandeinsätze? Es ist gibt mir die Möglichkeit, mein berufliches Wissen Menschen zur Verfügung zu stellen, die dringend medizinische Hilfe benötigen, die sie sonst nicht erhalten würden. Sei es
bei Katastrophen, im Krieg, bei ungenügenden medizinischen Strukturen oder bei einem Mangel an
adäquat ausgebildetem Personal.
Jeder Einsatz stellt andere Probleme, neue Herausforderungen und bringt unerwartete Schwierigkeiten mit sich. Diese zu bewältigen, ist oft ein mühsames, schwieriges und manchmal auch frustrierendes
Unterfangen. Der «Lohn» dafür ist eine persönliche
und bereichernde Begegnung mit Menschen, denen
wir sonst nie begegnen würden. Und dies in einer
Intensität und Nähe, wie es sonst nie möglich ist.
Aus diesen zwischenmenschlichen Kontakten können sich dauernde Freundschaften entwickeln, unabhängig von Ethnien, Hautfarben, Religionen, politischen Ansichten, Nationalität, sozialem Status.
Die Einsätze ermöglichen auch einen Blick hinter die Kulissen der internationalen Politik. Die Sicht
auf die Realität aber raubt uns oft jede Illusion: Macht
und Gier regiert die Welt in einem unvorstellbaren
Ausmass.
Mit unserer Arbeit können wir wenigstens Menschen helfen, die sonst keine Chance haben.
Die Friedensförderung der Schweizer Armee zum Anfassen und Erleben
Jubiläumsfeier: 25 Jahre UNO-Einsätze der Schweizer Armee
Während der letzten 25 Jahre haben sich im
Rahmen der internationalen Friedensförderung
rund 9000 Schweizer Armeeangehörige, davon
560 Frauen, weltweit für den Frieden eingesetzt.
Ehemalige und zukünftige Peace Supporter sowie auch die interessierte Bevölkerung sind zum
Jubiläum «25 Jahre UNO-Einsätze der Schweizer
Armee» nach Stans-Oberdorf eingeladen. Am Jubiläumsanlass vom Samstag, 25. Oktober 2014
wird das Kompetenzzentrum SWISSINT sich und
seine vielfältigen Aufgaben der Öffentlichkeit
präsentieren und einen Einblick in die Geschichte
der Friedensförderung geben. Zudem werden
sich auch die Partner vom Kompetenzzentrum
SWISSINT präsentieren. Zusammen mit der Luftwaffe, der militärischen Sicherheit und dem Kom-
petenzzentrum ABC-KAMIR (atomar, biologisch,
chemisch, Kampfmittelbeseitigung und Minenräumung) werden spannende Beiträge gezeigt.
Einige Programm-Highlights sind zwei Helikopter der Schweizer Luftwaffe in der Luft und am
Boden, die Militärpolizei mit Diensthunden und
die Kampfmittelräumer mit ihrem Spezialroboter. Der musikalische Rahmen bilden das Militärspiel der Schweizer Armee und «The Grey Coats».
Die Verpflegung ist für die Besucherinnen und Besucher gratis. Details finden Sie unter www.armee.
ch/peace-support, unter der Rubrik «Jubiläum
25 Jahre UNO-Einsätze». Zudem finden Sie auf
der Webseite weiterführende Informationen über
die Rekrutierung und die Auslandseinsätze in der
Friedensförderung.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1604
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Führungsentwicklung als Dressurakt?
Christof Schmitz a,
Matthias Egger b,
Peter Berchtold a, b
a college M, Bern
b Institut für Sozial- und
Präventivmedizin,
Universität Bern
In der Schweiz und international können wir beobachten,
wie sehr in Führungsentwicklung investiert wird. Die Initiativen dazu gehen selten von den Medizinern aus. Regelmässig wird das Management aktiv und möchte seine Vorstellungen trainiert haben. Auf eine Kurzform gebracht:
Ärzte sollen das lernen, was Manager denken, dass sie
nötig haben. Könnte es sein, dass hier eine Berufsgruppe
dressiert werden soll? Die Auseinandersetzung um Führung findet vor dem Hintergrund eines weitreichenden
und noch relativ unabsehbaren Wandels der organisierten
Krankenbehandlung statt. Die Frage ist, welche Vorstellungen dieser komplexen Situation angemessen sind. Eine
mögliche Antwort lautet: Leadership. Denn, Leadership
bedeutet im Kern, mit den Paradoxien und Komplexitäten
der jeweiligen Kontexte umgehen zu können.
len Netzwerk-, Zentren-, Departementsbildungen und
gelegentlich auch in Fusionierungen ab. Für die Mediziner relevant ist, dass sich ihr Platz als Person im Zentrum des Geschehens zugunsten organisierter Prozesse
verschiebt. Weniger Orientierung an der Person, mehr
Einbettung in multiprofessionelle und interorganisationale Kontexte sowie wachsende Abhängigkeit des
ärztlichen Tuns sind die Folgen.
Die fortschreitende Spezialisierung der Medizin
leistet einen wichtigen Beitrag zum Wandel hinsichtlich der Organisierung der Krankenbehandlung. Hält
man sich vor Augen, dass die Schweiz heute 114 Facharzt- und Schwerpunkttitel kennt und deren Zahl
sich in den letzten 15 Jahren rund verdoppelt hat,
kann man rasch erkennen, welche Ansprüche daraus
«Kein Wunder, klagen Ärzte über massiv empfundene Einschränkungen
ihrer ursprünglichen (grossen) professionellen Autonomie.»
Kaum ein grosses Spital heute, das nicht in Führung
investiert, kaum eine Chefarzt-Ausschreibung heute,
die nicht den Nachweis einer Führungs- oder Managementweiterbildung verlangt. Ärzte sollen Führen
lernen. Dieser Appell kommt in einer Zeit, in der Ärzte
vielfach das Gefühl haben, weniger denn je im Spital
zu führen. Die Einflusssphären verschieben sich im
Rahmen eines Wandels, der grundlegender und weitreichender ist, als vielfach angenommen. Tatsächlich
befindet sich das gesamte System der organisierten
Krankenbehandlung im Umbruch – und der Ausgang
dieses Umbruchs ist noch unabsehbar. Führung, und
die verschiedenen Verständnisse von Führung, bilden
in dieser Dynamik relevante Puzzlestücke, schliesslich geht es um die Frage, welche Akteure wie Einfluss nehmen können.
Korrespondenz:
college M
Freiburgstrasse 41
CH-3010 Bern
Tel. 031 632 30 26
Fax 031 632 30 25
info[at]college-m.ch
Im Wandel
Ärzte sehen sich heute auf mehreren Ebenen herausgefordert. Wohl am unmittelbarsten macht die vieldiskutierte Ökonomisierung der Medizin, mit dem zunehmenden Primat der Zahlen, zu schaffen. Zugleich,
aber weniger deutlich in der Wahrnehmung, ist der
Wandel hinsichtlich der Organisierung, der Spezialisierung und der Qualifizierung der Medizin. Das Organisierungsthema beispielsweise bildet sich in den vie-
nicht nur für die Behandlung von Patienten, sondern insgesamt für die Gestaltung der Prozesse der
Organisierung entstehen. Analoges gilt für das Qualitäts- bzw. Qualifizierungsthema: Reichten in den
70er Jahren noch die impliziten Qualitätsmassstäbe
der Profession, werden heute Messungen und Nachweise ganz anderer Art verlangt. Von Morbiditätsindizes über Peer Reviews bis zu peinsamen Nachfragen der Krankenversicherer reicht der Kranz der Messoder Überprüfungsverfahren, denen sich Mediziner
ausgesetzt sehen. Kein Wunder, klagen Ärzte über
massiv empfundene Einschränkungen ihrer ursprünglichen (grossen) professionellen Autonomie.
Ökonomisierung, Organisierung, Spezialisierung
und Qualifizierung sind vier zentrale Entwicklungsbewegungen, die die Erbringung medizinischer Leistungen neu kontextualisieren. Diese vier Bewegungen
sind teilweise einander verstärkend, teilweise aber
auch zentrifugal wirkend. Klar ist jedenfalls, dass sich
der Kontext ärztlichen Handelns – und damit auch
ärztlichen Führens – drastisch verändert und weiter
verändern wird. Nicht umsonst untersuchen heute
Chefärzte-Gesellschaften, warum zunehmend Chefärzte vorzeitig ausscheiden, und diskutieren an ihren
Tagungen unter Titeln wie «Lohnt es sich noch, Chefarzt zu sein?»
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1605
colle ge M
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Führung ...
Die komplexere Welt der Spitäler und anderer Organisationen im Gesundheitswesen bringt mit sich,
dass Management Einzug gehalten hat. Die Zeit des
Managements ist jeweils gekommen, wenn es um
die Bewirtschaftung knapper Ressourcen geht. Offensichtlich ist das mittlerweile der Fall. Das Aufkommen
des Managements mit seinen von wirtschaftlichem
Kalkül geprägten Formen hat in den letzten Jahren zu
einem vielfach beobachtbaren Ringen mit der Medizin um Einfluss und Macht geführt. Mancher Kampf
hat es sogar bis in die Medien und die öffentliche Beobachtung gebracht. Management hat jedenfalls in
den vergangenen Jahren aufmerksam beobachtet, dass
Medizin bei allen laufenden Veränderungen hinsichtlich ihrer Strukturen und Prozesse erstaunlich konstant geblieben ist. Kein Manager, der bei solcher Beobachtung nicht Optimierungsfantasien entwickeln
würde.
Für Management ist es nur ein kleiner Schritt zur
Idee, dass die ungenutzten Optimierungspotentiale
und nicht zuletzt auch die vielen bestehenden, teils
kalten, teils heissen Konflikte Folgen fehlender oder
ungenügender Führung sind. Dem ist schwer zu
widersprechen, denn hier gibt es eindeutig Aufholbedarf auf ärztlicher Seite. Klassische ärztliche Führung
konnte sich – um es etwas pointiert zu formulieren –
damit begnügen, anständige medizinische Qualität
auf der Basis einer guten, professionellen Ausbildung
anzubieten. Die Qualität und Sicherheit für die Patienten personifizierte sich im Chefarzt. Ein gut be-
stückter Arbeitsmarkt und unbefriedigende Arbeitssituationen speziell in Deutschland sorgten dafür,
dass ausreichend (ärztliches) Personal zur Verfügung
stand. Bereits das ersparte so manche Professionalisierung von Führung. Die Herausforderungen heute
sind ganz anderer Art.
... trainieren
Eine der Antworten des Managements auf die Notwendigkeit von «mehr Führung» sind Führungstrainings. Ärzte sollen Führen lernen, das haben sie, so
das durchaus richtige Argument, in ihrer langen Ausund Weiterbildung noch nicht getan. Und wenn sie’s
dann gelernt haben, wird alles gut sein. So die Devise
und Hoffnung vieler Manager. Gemeint ist dabei
allerdings auch, dass die Mediziner eine ähnliche Optimierungsorientierung wie die Manager entwickeln
und ähnlich wirtschaftlich orientiert handeln würden. Das hiesse insbesondere sich der betriebswirtschaftlichen Wunschidee einer braven Exekutierung
der jeweils von oben vorgegebenen Unternehmensziele hinzugeben – execution is everything, wie es im
anglosächsischen Management so schön heisst.
Natürlich würde kaum jemand diese (hidden)
Agenda offen aussprechen, das wäre politisch viel zu
heikel. Und gleichwohl bleibt die Frage, ob solche
Exekutierungs-Ideen die (Führungs-)Situationen der
Mediziner treffen und ob ein solches Führungsverständnis zur Eigenart «polyphoner» Organisationen,
wie es Spitäler sind, passt? Einen Themenstrang des
Management Developments aufgreifend wäre zu fraDonar Reiskoffer/wikimedia.org
Die Spanische Hofreitschule in Wien: Vorführung der perfekten Dressur. Kann man auch Ärzte dressieren, damit sie die
betriebswirtschaftliche Wunschidee brav umsetzen?
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1606
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
colle ge M
gen, inwiefern manche Führungsschulungen als ein
Dressurakt verstanden werden könnten [1]. Von Dressur spricht man dann, wenn ein Tier nicht nur «abgerichtet» wird (der Hund macht «Platz»), sondern die
Abrichtungsleistung auch noch öffentlich zur Schau
gestellt wird (und die Lipizzaner der Wiener Hofreitschule tänzeln, dass es eine Freude ist).
Nicht umsonst reagieren Ärzte oftmals ambivalent auf Angebote von Führungstrainings. Sie sehen,
dass hier Nützliches zu lernen wäre und gleichzeitig,
dass etwas verstimmt. Das Nützliche ergibt sich aus
dem Bedarf nach Kompetenzen zur Gestaltung und
im Umgang mit den komplexen, vernetzten Behandlungsprozessen, nach Möglichkeiten der Einflussnahme oder aus dem Interesse, die Sprache des
Managements und des Controllings besser kennenzulernen, um mit deren Proponenten einen konstruktiveren Umgang pflegen zu können.
Leadership als Alternative
In Bezug auf Dressurakte können wir eine gewisse
Entwarnung geben. So leicht und so schnell gelingt es
nicht, erwachsene, in ihrer Profession hochtrainierte
Menschen «umzuerziehen» oder gar «abzurichten».
Die Evidenz über die Wirksamkeit von Führungstrainings lehrt uns aber, dass ihre stimmige Einbettung
in die Kultur des Unternehmens mitentscheidend für
ihren impact ist. Auf den Punkt gebracht: Vermutungen von «hidden agendas» oder von impliziten Botschaften der Anpassung bringen immer Ambivalenz
CAS Leadership in Organisationen des Gesundheitssystems
Führungskompetenz im medizinischen Kerngeschäft ist erfolgskritisch geworden. Das ist heute Evidenz-basiert. Der Studiengang «CAS Leadership in Organisationen des Gesundheitssystems» vermittelt speziell eine an Organisationen des
Gesundheitswesens und ihren Entwicklungen orientierte Leadership. Das Programm verbindet Evidenz-basiertes Wissen mit praktischen Anwendungen in
einer anregenden Lernkultur.
Der Studiengang wird vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern und vom college M durchgeführt. Er richtet sich an Ärzte und Ärztinnen mit leitenden Funktionen sowie Führungskräfte anderer Berufsgruppen in
Spitälern und weiteren Einrichtungen.
Der Studiengang gliedert sich in 6 Module von insgesamt 18 Tagen und eine
Projektarbeit. Der Studiengang wird mit einem «Certificate of Advanced Studies
(CAS) in Leadership in Health Care Organisations» der Universität Bern (15 ECTSPunkte) abgeschlossen.
Modul 1:
Modul 2:
Modul 3:
Modul 4:
Modul 5:
Modul 6:
Leadership im Gesundheitswesen (14.–16. Januar 2015)
Leadership konkret (4.–6. März 2015)
Kontexte des Führens (22.–24. April 2015)
Organisierte Krankenbehandlung (10.–12. Juni 2015)
Selbstführung (26.–28. August 2015)
Integration (30. September–2. Oktober 2015)
Detaillierte Informationen und Anmeldungen:
www.cas-leadership.ch oder Tel. 031 631 35 11
ins Spiel und verhindern eine vertiefte Auseinandersetzung mit dem Thema Führung. Lernen verbleibt
dann an der Oberfläche und kommt über ein sich
wechselseitiges Belauern nicht hinaus. Erfolgreichere Ansätze münden denn auch – das ist unsere
zentrale Erfahrung – immer in Fragen der Involvierung des Kaders auf seinen unterschiedlichen Ebenen in die Unternehmensentwicklung und des Dia-
«Das Interessante am LeadershipKonzept ist, dass es nicht nur
wirtschaftlichen Kalkülen folgt.»
logs über die Vernetzung von Medizin und Management bzw. deren Ansätze und Erfahrungen. Findet
diese Auseinandersetzung nicht statt, bleibt der Geruch des Dressurversuchs in der Luft hängen. Die
Führungskultur entwickelt sich nicht.
Einen Ausweg aus diesem Dilemma weist das Konzept von Leadership. Ursprünglich bezeichnete dieser
Begriff eine Abkehr vom braven, bloss verwaltenden
Management und eine Hinwendung zu risikobereiterem und gestaltendem Führen und hatte, das wird
heute gerne vergessen, gleichzeitig das Gemeinwohl
im Auge. Das Interessante am Leadership-Konzept
ist, dass es nicht nur wirtschaftlichen Kalkülen folgt,
sondern eine umfassendere Perspektive in den Blick
nimmt, von den Patienten über die Führungsperson bis hin zur Organisation mit all ihren «polyphonen» Eigenheiten. Mit anderen Worten und etwas
verkürzt ausgedrückt: Ich selbst muss mich – im Rahmen meines Kontextes – entscheiden, was ich in Angriff nehme und wie ich meine Positionierung mit
den Anforderungen meiner Patienten sowie meiner
Organisation und all ihren unterschiedlichen Zielen
in Übereinstimmung bringe. Nur diese Klarheit öffnet
den Handlungsspielraum, der Polyphonie, in der sich
Mediziner (wie auch Manager) heute wiederfinden,
gerechter zu werden. Denn das ist das eigentliche Kernstück, um das es geht: Bewältigung von Komplexität,
verursacht durch die Gleichzeitigkeit medizinischer,
menschlicher, ökonomischer, rechtlicher, organisatorischer und anderer Anforderungen. Das zu bewältigen, das ist die eigentliche Führungsaufgabe auch für
Mediziner. Dafür braucht es keine Dressuren, aber
Leadership-Entwicklungen, welche die Polyphonie
von Organisationen des Gesundheitswesens als Orientierungs- und Ausgangspunkt nimmt.
Literatur
1 Mabey C, Finch-Lees T. Management and Leadership
Development. London: Sage; 2008.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1607
COURRIER
redaction.bms@emh.ch
Briefe anau
Courrier
dieBMS
SÄZ
Don d’organes et déchirement
des proches
Je remercie le Dr Jean Martin d’avoir signalé le
livre de Maylis de Kerangal «Réparer les vivants»
[1], consacré au don d’organes et au déchirement des proches confrontés le plus souvent à
la survenue d’un événement de vie dramatique,
totalement inattendu, tel un accident de la route
ou, dans le cas de notre famille, comme une
thrombose étendue du cerveau de notre fils
cadet. Tout a été très vite. Mercredi soir, son
coup de téléphone pour nous dire qu’il avait
mal à la tête, puis son hospitalisation dans un
hôpital régional, pour un état de mal épileptique. Le lendemain, son transfert en coma
profond aux soins intensifs d’un hôpital universitaire. Vendredi soir, l’EEG est décrit comme
plat. Samedi, notre fils, de 23 ans, est déclaré en
mort cérébrale. Découverte dans son portemonnaie d’une carte de donneur qu’il avait
prise dans ma salle d’attente (mais, sans nous
l’avoir signalé!). Samedi après-midi, rencontre
avec l’infirmière de transplantation, passage
en revue de tous les organes transplantables et
accord verbal de notre famille. Dimanche à 3
heures du matin, je rédige un hommage à mon
fils (il est paru de façon anonyme, p. 164, dans
le livre du Dr J.-D. Tissot sur le sang et paru aux
éditions Favre). Mardi cérémonie d’adieu et
ensevelissement. Mercredi, téléphone de l’infirmière de transplantation pour nous dire que
tous les organes, à l’exception des poumons,
ont trouvé des receveurs. Oui, tout a été très,
trop vite!
Dès lors, un point à améliorer: toujours proposer un soutien psychologique aux familles qui
le souhaiteraient, comme cela est l’usage lors
d’une grande catastrophe, car perdre un enfant
dans de telles conditions, c’est toujours un intense déchirement et aussi une catastrophe
personnelle.
Dr Ivan Nemitz, Estavayer-le-Lac
1
Martin J. Don d’organes, consentement
et déchirement des proches. Bull Méd Suisses.
2014;95(40):1513.
Dynamisch interpretierte Solidarität?
In der SÄZ Nr. 39/2014 [1] bespricht Frau A. Sax
den Band 125 der SGGP «Brennpunkt Solidarität» und lobt Viktor von Wyls «dynamische
Interpretation der Solidarität»: «Die Jungen von
heute haben über den Risikoausgleich zwar einen
Beitrag zu leisten, doch auch sie werden älter. Über
den ganzen Lebenszyklus hinweg betrachtet könnte
ihre Bilanz sogar positiv ausfallen.»
Indessen: Die heute Alten bezahlten, als sie
noch jung waren, viel weniger an die Kosten
der damals Alten, als die heute Jungen ihnen
nun abliefern müssen, und die heute Jungen
werden, wenn sie alt sein werden, noch viel
mehr von den dann zumal Jungen fordern.
Frau Sax hat keinen Gedanken darüber verschwendet, ob Herr von Wyl nicht ein Schneeball-System übersieht, dessen schlechtes Ende
wir unseren Kindern und Enkel aufbürden.
Solidarität ist bequem; man lebt über seine
Verhältnisse, und die andern bezahlen. «Dynamisch interpretiert» klappt das noch besser.
Die auf uns Folgenden werden sich für vieles
bedanken, was ihnen unsere dynamische Generation eingebrockt hat.
Dr. med. Daniel Bracher, Gümligen
1
Durchlaufzeiten für Untersuchungsmaterial,
die Verkürzung der Wegstrecken oder die Einsparung von Arbeitsflächen, sind rein quantitative Indikatoren. Sie dienen zur Steigerung
von Effizienz und Produktivität, sind aber
wenig aussagekräftig bezüglich Qualität der
Diagnose. Im Interesse einer nachhaltig wirkenden Organisationsentwicklung und v. a. aus
Sicht des Patienten sind Kriterien wie die
Fehlerquote bei Diagnosen, der Inhalt und die
Güte der Befundberichte, der Wissenstransfer
im Team und die Möglichkeit, Fälle mit der
notwendigen Zeit und Konzentration diagnostizieren zu können entscheidender für die
Qualität der Arbeit als die im Text erwähnten
eingesparten 418 Meter pro Präparat.
Unsere Erfahrung bei der Erforschung und
Umsetzung von nutzerorientierten Arbeitsumgebungen haben in verschiedenen Studien
und Umsetzungsprojekten deutlich gezeigt,
dass eine Fokussierung auf Effizienz und Produktivität selten zu einer Erhöhung der Qualität von Arbeitsleistungen im Unternehmen
führt. Stattdessen sind häufig Ineffektivität,
Fluktuation und eine geringe Identifikation der
Mitarbeitenden mit ihrem Unternehmen anzutreffen. Es stellt sich generell die Frage nach
der Sinnhaftigkeit, Methoden aus der Produktionstechnik auf eine Expertenorganisation
übertragen zu wollen. Die Kunst wird sein, trotz
enormen Kosten- und Termindruck «Feuer» –
im Sinne von Qualität – mit Glut zu entfachen
und nicht mit Zeitungspapier.
Sax A. Solidarität von allen Seiten beleuchtet.
Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(39):1473.
Prof. Dr.-Ing. Peter Schwehr; TU, SIA, Leiter
Kompetenzzentrum Typologie & Planung in
Architektur (CCTP), Hochschule Luzern
Technik & Architektur
1
Gerber M. Swiss Quality Award 2014 –
die Gewinner. Schweiz Ärztezeitung.
2014;95(41):1521–3.
Glut statt Zeitungspapier
Zum Artikel «Umsetzung des LEAN Management System in der Klinischen Pathologie /
Swiss Quality Poster Award 2014» [1]
Mit Erstaunen habe ich festgestellt, dass nun
auch in der Medizin die Tendenz, Qualität zu
quantifizieren, vermehrt Einzug erhält. Die im
Rahmen der LEAN-Implementierung am Institut für Pathologie Universität Bern eingeführten Massnahmen wie z. B. die Reduktion der
Lettres de lecteurs
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auteurs/envoi-lettres-lecteurs/
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1608
C O M M U N I C AT I O N S
Mitteilungen
Communications
Examens de spécialiste
Examen de spécialiste en vue
de l’obtention du titre de spécialiste
en médecine nucléaire (1ère partie)
Lieu: CHUV, Lausanne
Date: Vendredi, 13 mars 2015
Délai d’inscription: 16 décembre 2014
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site Web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines
spécialisés → Titres de spécialiste et formations
approfondies (formation postgraduée) →
médecine nucléaire
Examen de spécialiste en vue de l’obtention du titre de spécialiste en pédiatrie
Caisse de secours
des médecins suisses
Contributions reçues
Du 1er juillet au 30 septembre 2014, nous
avons reçu 13 dons d’une valeur totale de
1383 francs.
Le Conseil de fondation de la Caisse de secours
des médecins suisses est très content de pouvoir
publier ces chiffres et tient à remercier vivement
tous les donateurs. Afin que les contributions
puissent être versées entièrement aux destinataires, nous avons pris la décision de renoncer
à l’envoi de lettres de remerciement pour les
dons inférieurs à 500 francs. Nous espérons que
les donateurs feront preuve de compréhension
et nous leur adressons encore une fois nos remerciements.
Le trésorier du Conseil de fondation
Examen écrit:
Date: Jeudi, le 18 juin 2015, 9.00–12.00 h
Lieu: Université de Fribourg, Bd de Pérolles 90,
Auditoire C120
Examen pratique:
Septembre à décembre 2015
Lieux et dates seront communiqués jusqu’à fin
août 2015
Délai d’inscription pour les deux examens:
le 30 avril 2015
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines
spécialisés → Titres de spécialiste et formations
approfondies (formation postgraduée) → pédiatrie
Interpharma
Rapport annuel sur la Charte pour
la protection des animaux de l’industrie
pharmaceutique
L’industrie pharmaceutique suisse pratiquant
la recherche a publié son rapport annuel sur la
Charte pour la protection des animaux adoptée
en 2010. Les entreprises membres d’Interpharma ont, pendant l’année couverte par le
rapport, amélioré les conditions pour les animaux pendant les expériences ainsi que la protection des animaux de laboratoire dans l’esprit
de la charte.
Les entreprises pharmaceutiques pratiquant la
recherche orientent leur action en fonction des
principes de protection des animaux 3R «Reduce, Refine, Replace», c’est-à-dire réduire le
nombre d’expériences sur animaux, les améliorer et les remplacer par d’autres méthodes. Par
sa contribution et son soutien à la Fondation
3R, Interpharma, en coopération avec la Confédération, soutient depuis 27 ans des projets visant à améliorer les méthodes pour le bien des
animaux ou à élaborer des méthodes de substitution dont la recherche est avantageuse pour
les animaux et pour les entreprises. En effet, les
méthodes de substitution sont généralement
moins onéreuses et fournissent des résultats
plus faciles à reproduire que les modèles animaux. Cependant, seules les méthodes reconnues et validées par les autorités de régulation
bénéficient au bout du compte aux animaux et
peuvent remplacer les modèles animaux usuels.
Les entreprises pratiquant la recherche s’efforcent donc de faire accepter ces méthodes par
les autorités.
Pour que le débat aille au-delà des frontières
des entreprises et de la Suisse, la Charte pour la
protection des animaux est portée à la connaissance des partenaires contractuels dans le pays
et à l’étranger. Pour la première fois cette
année, des audits communs aux entreprises
membres d’Interpharma ont eu lieu dans des
élevages d’animaux de laboratoire. Comme
l’expose le rapport, ces audits ont pour but
d’identifier précocement des lacunes éventuelles dans le domaine de la protection des
animaux chez des partenaires de recherche et
de parvenir à des améliorations en partenariat.
Sujets actuels de forum
Joignez la discussion en ligne sur www.saez.ch
Examen de spécialiste en vue de
l’obtention du titre de spécialiste
en psychiatrie et psychothérapie
Lieu: Berne
Ursula Zybach, Présidente exécutive Santé publique Suisse, membre du Grand Conseil
du canton de Berne
Manifeste suisse relatif à la Public Mental Health
Date: Jeudi, 27. 8. 2015
Quels sont vos revendications et souhaits concrets?
Délai d’inscription: 12. 6. 2015
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site Web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines
spécialisés → Titres de spécialiste et formations
approfondies (formation postgraduée) → psychiatrie et psychothérapie
Dr méd. Philip Bruggmann, médecin-chef du service de médecine interne,
centres d’addictologie Arud, Zurich
La date de naissance, facteur de risque d’hépatite C
Une vaste opération de dépistage par année de naissance est-elle
judicieuse en Suisse?
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1609
FMH SERVICES
La plus grande organisation de ser vices du corps médical
Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES
Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte
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E-Mail-Adresse
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IN4314
TRIBU
ÜNE
Thè
eme
a
Die Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH)
Sprechstundenhilfe in der Praxis –
und auf Hausbesuch
Felix Schürch
Korrespondenz:
Dr. med. Felix Schürch
Albulastrasse 52
CH-8048 Zürich
felix.schurch[at]hin.ch
Der Mangel an Hausärzten bei gleichzeitig steigender
Anzahl an chronisch kranken Menschen ist in
Deutschland genau so eine Tatsache wie in der
Schweiz. Durch Fortbildungsmodule für die Mitarbeiterinnen in den Hausarztpraxen erlangen nichtakademische Praxisassistentinnen zusätzliche Kompetenzen und können zur Entlastung der Ärzte Hausbesuche machen. Dadurch kommen die Fähigkeiten
dieser erfahrenen und empathischen Fachfrauen
nutzbringend zur Anwendung, die Arbeit in der Hausarztpraxis wird für alle im Team vielfältiger, entspannter und abwechslungsreicher. Eines der am meisten
verbreitenden Versorgungsmodelle in Deutschland
heisst VERAH. Ein Augenschein in einer Hausarztpraxis bei Freiburg i. Br. zeigt, was konkret hinter diesem
Konzept steckt.
Machen Sie Hausbesuche? Diese Frage hört man
häufig bei einem ersten Kontakt mit einer neuen Patientin. Offenbar hat das Thema für die Patientinnen
und Patienten eine hohe Priorität. Harro Böckmann
ist Hausarzt in Bad Krozingen, einer Kleinstadt zwischen Freiburg und Basel. Er macht Hausbesuche. Bei
Dr. Böckmann arbeitet Sabrina Link als Sprechstundenhilfe. Auch Frau Link macht Hausbesuche.
Sabrina Link ist von Berufes wegen «Sprechstundenhilfe» oder «Arzthelferin» – wenn man diese antiquierten Berufsbezeichnungen überhaupt noch
benützen will. Richtig ist heute in Deutschland die
Bezeichnung Medizinische Fachangestellte (MFA), in
Les assistantes médicales
au cabinet – et à domicile
L’Allemagne a mis en place des modules de forma­
tion continue à destination des assistantes médica­
les des cabinets de médecine de famille. En cours du
soir ou en cours hebdomadaires, ces assistantes ex­
périmentées ont ainsi la possibilité d’acquérir des
compétences supplémentaires leur permettant de
décharger le médecin de famille et de participer à la
prise en charge des personnes atteintes de maladies
chroniques. Lors de visites à domicile, elles peuvent
également surveiller l’évolution d’une insuffisance
cardiaque, mesurer le taux de sucre et la pression
sanguine en cas de malaise, ou encore effectuer un
contrôle de plaies suite à un séjour en clinique par
exemple. Cette nouvelle qualification, dénommée
Verah (pour assistantes de prise en charge des pa­
tients au cabinet médical), a déjà été obtenue par
plus de 4000 personnes qui exercent maintenant
dans toute l’Allemagne. Le médecin de famille et les
«Verah» travaillent ensemble au cabinet médical et
suivent souvent leurs patients depuis plusieurs
années. Les Verah sont donc en mesure de garantir
une continuité optimale dans la prise en charge à
long terme des patients, sans augmentation signifi­
© Ursula Schürch
cative de la charge administrative pour le médecin.
Mehrmals wöchentlich fährt die «Sprechstundenhilfe» Frau Link mit ihrem Dienstwagen auf
Hausbesuch zu chronisch-kranken Menschen mit eingeschränkter Mobilität.
Österreich Arztassistentin und in der Schweiz Medizinische Praxisassistentin (MPA). Sabrina Link ist demnach eine Medizinische Fachangestellte – und zusätzlich ist sie eine Verah. Das Akronym VERAH steht für
Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis. Mit der
Zusatzausbildung zur Versorgungsassistentin hat Frau
Link die Kompetenz und Fähigkeit erworben, im Auftrag des Arztes selbstständig Hausbesuche zu machen.
Frau Link hat ein bis sechs Einsätze pro Woche, daneben ist sie als «gewöhnliche» MFA in der Doppelpraxis Böckmann/Kraft in Bad Krozingen tätig.
Herzinsuffizienz, Schwindelattacken
und Wundkontrollen
Unmittelbar vor einem Hausbesuch wird aus der elektronischen Krankengeschichte ein «Laufzettel» mit
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1621
TRIBUNE
Thème
Der Austausch der Informationen
ist kurz und unbürokratisch. Viele
Patienten werden über Jahre
betreut, man kennt sich.
den wichtigsten Angaben zur Patientin ausgedruckt.
Einige Patientinnen besucht die Versorgungsassistentin mehr oder weniger regelmässig, in monatlichen
Abständen etwa. So kann beispielsweise bei einer
Herzinsuffizienz das Gewicht ermittelt und das Ausmass der Unterschenkelödeme kontrolliert werden.
Manchmal gibt es Unvorhergesehenes: Eine betagte
alleinstehende Patientin ruft wegen Schwindel und
Unwohlsein an. Der Hausarzt ist mit der sozialen Situation, der psychischen Verfassung und den gesundheitlichen Problemen der Anruferin vertraut, die Diagnoseliste der langjährigen Patientin umfasst unter
anderem Diabetes und Hypertonie. Er schickt Frau
Link zur Patientin: Sie kann vor Ort den Allgemeinzustand, den Blutzucker und den Blutdruck beurteilen
und mit dem Arzt telefonisch Rücksprache nehmen.
Ein Patient wurde am Vortag aus der chirurgischen
Klinik entlassen, nun sollte eine medizinische Fachperson die noch frische Naht kontrollieren und Unklarheiten bezüglich Medikation aus dem Weg räumen – die Verah geht hin. Zurück von ihren Besuchen
gibt sie die Informationen an ihren Chef weiter. Ganz
ohne Papierkram – direkt und unbürokratisch.
Schliesslich kennen sich Arzt, Praxisassistentin und
oft auch die Patientin schon seit mehreren Jahren.
«Sie kann vor Ort den Allgemeinzustand, den Blutzucker
und den Blutdruck beurteilen und mit dem Arzt
telefonisch Rücksprache nehmen.»
1
www.verah.de
2 Kaiser T. Auf Hausbesuch.
Welt am Sonntag,
23.3.2014, S.36. www.welt.
de/print/wams/wirtschaft/
article126086908/
Auf-Hausbesuch.html
3 Auf YouTube abrufbar mit
den Stichworten «Entlastung für Hausärzte» und
«Verah». www.youtube.
com/watch?v=
LAuzb5YD3R8
4 Kalitzkus V et al. AGnes,
EVA, VerAH und Co –
Wer kann den Hausarzt
unterstützen und wie?
ZfA. 2009;10:403–5.
5 Rieser S. Bitte mehr von
Eva, Verah, Agnes.
Deutsch Ärzteblatt.
2013;110(45) :2106–7.
Eine Zusatzqualifikation und
ein Versorgungskonzept auf Erfolgskurs
Frau Link ist nicht die einzige Verah, bis heute haben
über 4000 Fachfrauen in Deutschland die geforderten
Module besucht – in Abend- oder in Wochenkursen –
und die Weiterbildung mit einem Zertifikat abgeschlossen. Entwickelt wurde der Ausbildungsgang
vom Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF) im
Deutschen Hausärzteverband zusammen mit dem
Verband medizinischer Fachberufe (VmF) [1]. Frau
Link trifft sich vier Mal jährlich mit andern Versorgungsassistentinnen in einem Qualitätszirkel und
pflegt den Kontakt mit ihren Kolleginnen als Mitglied
einer geschlossenen Gruppe auf Facebook. Das neue
Konzept, bei dem Mitarbeiterinnen in einer Hausarztpraxis zusätzliche Aufgaben übernehmen, zieht immer wieder die Aufmerksamkeit der Medien auf sich.
Im März 2014 berichtete beispielsweise die Welt am
Sonntag in einer ganzseitigen Reportage über die Einsätze von Frau Link in Bad Krozingen und über die
Hintergründe des neuen Versorgungskonzeptes [2].
Im April 2014 zeigte ein Fernsehbeitrag von Radio Bremen die Hausbesuche von Jutta Legenhausen, sie ist
Verah bei Dr. Hans-Michael Mühlenfeld [3]. Und immer wieder ist das Thema in den Publikationen der
Hausarztmedizin anzutreffen [4].
«Bitte mehr von Eva, Verah, Agnes»
Der Ruf nach mehr «Eva, Verah, Agnes» bildete die
Überschrift zu einem Tagungsbericht im Deutschen
Ärzteblatt [5]. Im Oktober 2013 lud eine Interessengemeinschaft zum Thema «Einsatz arztentlastender
Fachkräfte» nach Berlin ein. In verschiedenen Bundesländern Deutschlands werden bereits Ausbildungen für die Medizinischen Fachangestellten angeboten und die so ausgebildeten Fachfrauen zur Entlastung der Hausärzte eingesetzt. Die Buchstaben EVA
beispielsweise stehen für Entlastende Versorgungsassistentin und für ein Modell das in Nordrhein-Westfalen eingeführt wurde. AGnES steht für Arztentlastende, Gemeindenahe, e-Healthgestützte, Systemische Intervention, ein Betreuungskonzept aus
Brandenburg. Gemeinsam ist den genannten und allen ähnlichen Modellen das Bestreben, die Hausärzte
mit ihren übervollen Praxen zu unterstützen und den
chronisch kranken, in ihrer Mobilität eingeschränkten Menschen gerecht zu werden.
Ein Gewinn für die Hausarztpraxis –
in mehrfacher Hinsicht
Die finanzielle Abgeltung der Leistungen der nichtakademischen Praxisassistentinnen ist in Deutschland geregelt. Die Vergütung ist aus der Sicht des
Aussenstehenden etwas kompliziert, sie variiert und
hängt ab vom Konzept sowie vom jeweiligen Bundesland, den beteiligten Krankenkassen und involvierten
Ärztenetzwerken. Die Allgemeine Ortskrankenkasse
(AOK) beispielsweise finanziert zur Hälfte den Dienstwagen, den die Verah der Praxis Dr. Böckmann für die
Hausbesuche benützt. Bei den chronisch kranken Patienten erhält die Praxis pro Quartal einen fixen Zuschuss. Im Gespräch mit Harro Böckmann spürt man
jedoch bald, dass es dem Hausarzt in Bad Krozingen
um mehr geht als bloss um eine neue Einnahmequelle. Der Praxisinhaber sieht eine grosse Chance
darin, dass er einer langjährigen Mitarbeiterin eine
interessante und herausfordernde Aufgabe bei der
Betreuung der Patientinnen übertragen kann. Die
Hausarztpraxis kann damit zugleich den Patienten
mit einem chronischen Leiden und einer eingeschränkten Mobilität eine optimale Betreuung anbieten – mit einem Minimum an Administration und einem Maximum an Kontinuität für die Patienten. Und
schliesslich bringt die Entlastung bei den Hausbesuchen dem Hausarzt selber ein Plus an Zufriedenheit
bei der Arbeit und einen Gewinn an Lebensqualität,
da sich der Ablauf der Sprechstunde viel besser planen
und einhalten lässt. Mit positiven Auswirkungen auf
den Arbeitsalltag: Weniger Stress, mehr Ruhe und
volle Konzentration auf die medizinische Tätigkeit.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1622
TRIBUNE
Economie
Vergleiche verschiedener Gesundheitswesen:
Parallelen und Überraschungen
Zur Beurteilung eines Gesundheitssystems sind internationale Vergleiche unentbehrlich. Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung
OECD hat neben der WHO die grössten Datenbanken. Die Analyse ergibt: Vergleichbare Länder zahlen im Durchschnitt 24 % weniger für ihr Gesundheitswesen als die
Schweiz.
Gerhard Kocher
Korrespondenz:
Dr. rer. pol. Gerhard Kocher
Haldenweg 10 A
CH­3074 Muri
gerhard.kocher[at]muri-be.ch
73,1 Milliarden Franken werden wir dieses Jahr für
unser Gesundheitswesen ausgeben. Diese Schätzung
beruht auf der provisorischen Zahl des Bundesamtes
für Statistik [1] für 2012 (68 Milliarden Franken).
Zwischen 2007 und 2012 nahmen die Ausgaben im
Durchschnitt um 2,54 Milliarden pro Jahr zu. Nimmt
man diesen Betrag als Schätzwert auch für 2013 und
2014, ergibt dies 73 Milliarden für 2014. Ist es nicht
seltsam, dass seit Jahrzehnten in unserem Gesund­
heitssystem über Sparmassnahmen diskutiert und
da und dort auch hart gespart wird, wir dann aber
gleichwohl Jahr für Jahr zweieinhalb Milliarden
Franken zusätzlich ins System buttern?
Zur Beurteilung eines Gesundheitssystems sind
internationale Vergleiche unentbehrlich. Die Orga­
nisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und
Entwicklung OECD in Paris hat dafür neben der
WHO die grössten Datenbanken über die Gesund­
heitswesen ihrer 34 Mitgliedsländer [2]. Leider wer­
den die OECD Health Statistics 2014 nicht mehr auf
einer CD veröffentlicht, sondern nur noch in Aus­
zügen als Exceldateien [3]. Wer ausführliche Daten
braucht, hat mit einem Online­Abonnement für
jährlich 326 Euro freien Zugang zur Datenbank mit
allen Gesundheitsstatistiken [4]. Den grossen thema­
tischen Umfang dieser Datenbank zeigt eine 17­sei­
tige Liste mit allen erfassten Variablen [5].
Unterschiede in der Höhe der Gesund­
heitsausgaben
2012 gaben die OECD­Länder im Schnitt pro Ein­
wohner 3484 USD für ihr Gesundheitswesen aus
(Tab. 1). Die Ausgabenunterschiede sind beträcht­
lich, wie ein Vergleich der Extreme zeigt: Die USA ge­
ben fast neun Mal mehr aus als die Türkei [6]. Wie seit
Jahren sprengen die US­Gesundheitsausgaben alle
Grenzen. Sie sind 151% höher als der OECD­Durch­
schnitt, 42 % höher als im zweitplatzierten Norwegen
und 44 % höher als in der drittplatzierten Schweiz.
Der Vergleich mit dem Sonderfall USA darf nicht
darüber hinwegtäuschen, dass auch wir uns ein extrem
teures Gesundheitssystem leisten. Unsere 6080 USD
Comparaison de différents systèmes
de santé: parallèles et surprises
En 2014, la Suisse dépensera environ 73 milliards de
francs pour son système de santé. L’ardoise augmente de 2,5 milliards chaque année, malgré tous
les discours sur la nécessité de faire des économies et
quelques mesures drastiques prises çà et là. Selon les
derniers chiffres de l’OCDE pour 2012, nous sommes
en troisième position des pays de l’OCDE pour les
dépenses de santé par habitant, et même en deuxième position derrière les Etats-Unis en pourcentage du produit intérieur brut. Selon les sources, 20 à
40 pour cent des sommes engagées sont mal allouées
ou gaspillées, ce qui représente en Suisse un potentiel théorique d’économies de 15 à 30 milliards de
francs. La densité de médecins est de 3,9 pour 1000
habitants, plus élevée que la densité moyenne de 3,2
dans les pays de l’OCDE. Nous avons la plus haute
densité de personnel soignant de tous les pays (16,6
infirmiers/-ères pour 1000 habitants), même si des
différences de définition font que ce chiffre de
l’OCDE est certainement trop élevé. L’Allemagne en
affiche 11,3, la moyenne des pays de l’OCDE est de
9,1. Pour ce qui est de la satisfaction de la population par rapport à son système de santé national,
nous sommes en deuxième position selon un sondage d’opinion mené dans 11 pays. La Suisse a atteint le même rang dans une évaluation de la qualité
d’après 80 indicateurs de performance. Le vainqueur
des deux classements est un pays qui ne dépense
qu’un peu plus que la moitié de la Suisse pour son
système de santé par habitant: la Grande-Bretagne.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1623
TRIBUNE
Economie
Tabelle 1
Gesundheitsausgaben 2012 pro Kopf (kaufkraftbereinigt) und in Prozent des Bruttoinland­
produkts (BIP).
2012
Land
Zunahme
2012
2000 bis
2012 (%) In % des BIP
Pro Kopf, USD
Index *
USA
8745
251
83
16,9
Index *
182
Norwegen
6140
176
102
9,3
100
Schweiz
6080
175
89
11,4
123
Niederlande
5099
146
129
11,8
127
Österreich
4896
141
69
11,1
119
Deutschland
4811
138
79
11,3
122
Dänemark
4698
135
87
11,0
118
Kanada
4602
132
83
10,9
117
Luxemburg
4578
131
40
7,1
76
Belgien
4419
127
97
10,9
117
Frankreich
4288
123
68
11,6
125
Schweden
4106
118
79
9,6
103
Australien **
3997
115
75
9,1
98
Irland
3890
112
118
8,9
96
Japan
3649
105
85
10,3
111
Finnland
3559
102
92
9,1
98
Island
3536
101
29
9,0
97
Grossbritannien
3289
94
80
9,3
100
Italien
3209
92
58
9,2
99
Neuseeland **
3172
91
97
10,0
108
Spanien **
2998
86
95
9,4
101
Slowenien
2667
77
84
9,4
101
Portugal
2457
71
61
9,5
102
Griechenland
2409
69
66
9,3
100
Israel
2304
66
30
7,3
78
Südkorea
2291
66
199
7,6
82
Slowakei
2105
60
247
8,1
87
Tschechien
2077
60
111
7,5
81
Ungarn
1803
52
111
8,0
86
Chile
1577
45
159
7,3
78
Polen
1540
44
164
6,8
73
Estland
1447
42
182
5,9
63
Mexiko
1048
30
111
6,2
67
Türkei
984
28
127
5,4
58
3484
100
100
9,3
100
Durchschnitt
(34 Länder)
* Durchschnitt aller Länder = 100
** 2011
pro Jahr liegen 75 % über dem OECD­Durchschnitt.
In der oberen Hälfte der Länderliste sind zahlreiche
Länder aufgeführt, die für ihr sehr gutes oder gutes
Gesundheitswesen pro Kopf jährlich 10–40 % we­
niger ausgeben als wir. Bereits für 2010 zeigte sich,
dass vergleichbare Länder (Dänemark, Österreich,
Deutschland, Frankreich, Belgien, Schweden und
Finnland) im Durchschnitt 24% weniger für ihr
Gesundheitswesen zahlten als die Schweiz [7].
Seit 2000 verdoppelten sich die Pro­Kopf­Ausga­
ben (Spalte 4, Tab. 1). Überdurchschnittlich war das
Wachstum in 12 Ländern. Neun davon blieben 2012
gleichwohl in den letzten Rängen des Ausgabenran­
kings und gaben mit 1652 USD im Durchschnitt nicht
einmal halb so viel aus wie die OECD­Länder.
Die Ausgaben 2012 der 34 OECD­Länder entspre­
chen im Schnitt 9,3 % des Bruttoinlandprodukts
(Spalten 5 und 6, Tab. 1). Nach den USA, den Nieder­
landen und Frankreich ist die Schweiz hier im vierten
Rang mit 11,4%. Dies ist 23 % höher als der OECD­
Durchschnitt. Bei diesen Vergleichen mit dem BIP
hängt der Prozentsatz natürlich nicht nur von den
Gesundheitsausgaben ab, sondern auch von der
Wirtschaftslage. Sie unterlag gerade in den letzten
Jahren grossen jährlichen Schwankungen und ent­
wickelte sich zudem je nach Land sehr unterschied­
lich. Zur Beurteilung der Gesundheitsausgaben eines
Landes müssen immer beide Datenreihen heran­
gezogen werden: Ausgaben pro Kopf (Spalte 2) und
Ausgaben im Verhältnis zum BIP (Spalte 5).
Ein weiterer Punkt ist zu beachten: Eine jährliche
Kostenzunahme von beispielsweise 500 USD pro Kopf
und Jahr entspricht in der Schweiz einem Wachstum
von 8 %. In einem der ärmeren Länder bedeutet die
Zunahme von 500 USD ein Ausgabenwachstum von
40 oder 50 %. Dies würde dort zu einer erheblichen
Verbesserung des Gesundheitswesens führen. Bei uns
dagegen oder gar in den USA wären die Wirkungen
viel geringer. Dies ist zum Teil mit dem Phänomen
des abnehmenden Grenznutzens zusätzlicher Inves­
titionen zu erklären. Es ist auf vielen Gebieten zu
beobachten. Zum Beispiel leuchtet es ein, dass eine
Lohnerhöhung um 1000 Franken pro Monat für
einen Angestellten mit 4000 Franken Monatslohn
eine viel grössere Bedeutung und auch Wirkung hat
als für jemanden, der bereits 10 000 Franken oder
mehr verdient.
Ausgabenhöhe und die Grundübel
Fehlallokationen und Verschwendung
Komplizierter und weniger beachtet ist der Um­
stand, dass es nicht nur auf die Ausgabenhöhe an­
kommt, sondern auch darauf, wie wirksam und wie
effizient dieses Geld eingesetzt wird. In vielen Län­
dern, auch der Schweiz, ist das Gesundheitssystem
ein Reich der Verschwendung. Vor allem in den USA
sind dazu ungezählte Studien erschienen. Vor genau
40 Jahren berechnete Sydney Wolfe, dass ein Viertel
aller damaligen Gesundheitsausgaben überflüssig
waren (wie unnötige Hospitalisationen, Spitalbetten,
Chirurgie, Medikamente, Röntgenaufnahmen). Auf
26% kam eine Untersuchung der Citizen’s Health
Research Group von Ralph Nader.
In der Schweiz kritisierten renommierte Fach­
leute ebenfalls schon damals die Verschwendung:
Nach dem Lausanner Statistikprofessor Pierre Gilli­
and (SP) könnten wir ohne Qualitätsverlust 15 % der
jährlichen Gesundheitsausgaben sparen, nach dem
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1624
TRIBUNE
Economie
Zürcher Prof. Meinrad Schär (Landesring der Unab­
hängigen) einen Viertel und gemäss dem Berner Ge­
sundheitsökonom Pierre Gygi (FDP) sogar die Hälfte.
1979/80 erschien das Buch «Teure Medizin», das im
Detail Kosten und Nutzen der Medizin analysierte [8].
2012 publizierte das renommierte Institute of
Medicine (IOM) in Washington eine Studie [9],
wonach 2009 in den USA von den nationalen Ge­
sundheitsausgaben (2,7 Billionen USD) 810 Milliarden
oder 30 % verschwendet wurden (unnötige Leistun­
gen, Ineffizienz, Betrug und Missbrauch, Wucher­
preise und zu hoher Administrativaufwand).
Der Bundesrat verabschiedete 2013 «Die gesund­
heitspolitischen Prioritäten des Bundesrates», Ge­
sundheit2020. Darin heisst es: «Experten und Exper­
tinnen gehen davon aus, dass die heutigen Leistun­
gen ohne Qualitätseinbussen rund 20 Prozent
günstiger erbracht werden könnten» [10]. Mit dem
Programm 2020 sollen diese «Effizienzreserven» an­
gegangen werden.
Tabelle 2
Selbstzahlungen der Privathaushalte, 2012, in USD (kaufkraftbereinigt) pro Person
und in Prozent der nationalen Gesundheitsausgaben.
USD, KKB
Index *
Prozent aller
Gesundheitsausgaben
Schweiz
1582
268
26
USA
1045
177
12
63
Belgien
901
153
20,4
107
Norwegen
829
141
15
79
Österreich
769
130
16,7
88
Australien
731
124
18,3
96
Portugal
722
122
27,3
144
Kanada
690
117
15
79
Griechenland
685
116
28,4
149
Finnland
664
113
18,7
98
Irland
657
111
16,9
89
Island
638
108
18,1
95
Deutschland
627
106
13
68
Italien
603
102
18,8
99
Israel
597
101
25,9
136
Dänemark
584
99
12,4
65
Ungarn
509
86
28,3
149
Luxemburg
506
86
11
58
Japan
483
82
14
74
Mexiko
474
80
45,2
238
Slowakei
471
80
22,4
118
Polen
350
59
22,7
119
Neuseeland
347
59
10,9
57
Slowenien
317
54
11,9
63
Tschechien
312
53
15
79
Index *
137
Türkei
151
26
15,4
81
Durchschnitt
590
100
19
100
* Durchschnitt aller Länder = Index 100
Ob die überflüssigen Gesundheitsausgaben 10 oder
20 oder mehr Prozent betragen, lässt sich nicht
genau eruieren. Sicher ist aber in verschiedenen Län­
dern wie den USA und der Schweiz das Gesundheits­
system aufgebläht und vergoldet. Und leider auch
weitgehend reform­ und sparresistent. Das Volk kri­
tisiert, dass wir für das Gesundheitswesen zu viel
ausgeben und fordert deshalb folgerichtig, dass wir
noch mehr ausgeben … Eine mögliche Strategie­
änderung könnte darin bestehen, ein gewisses
Wachstum der Gesundheitsausgaben hinzunehmen,
sich dafür aber darauf zu konzentrieren, dass sie
mehr Wirkung und Qualität erzielen.
Ausgabensteuerung über das Portemonnaie
des Kranken?
Seit jeher ist unser Land der Champion in der finan­
ziellen Direktbelastung der Kranken, den sog. Out­
of­pocket­Zahlungen [11]. Auch die neuesten OECD­
Zahlen belegen diese Besonderheit in unserem Finan­
zierungsmechanismus (Tab. 2). Mit nicht weniger als
1582 USD Selbstzahlungen pro Kopf und Jahr sind
wir an einsamer Spitze: zweieinhalbmal höher als der
OECD­Durchschnitt und 50 % mehr als die USA. So
viel zahlen wir aus dem eigenen Sack vor allem für
Pflegeheime, Institutionen für Behinderte, rezept­
freie Medikamente, die Zahnmedizin, Brillen und
Hörgeräte sowie Franchisen und Selbstbehalte (die
Versicherungsprämien sind in den Out­of­pocket­
Zahlen nicht inbegriffen). Insgesamt sind dies 26 Pro­
zent aller Gesundheitsausgaben des Landes, gemäss
Bundesamt für Statistik 17,144 Milliarden Franken.
Nur Südkorea und einige ärmere Länder belasten
ihre Bevölkerung mit einem noch höheren Direkt­
zahleranteil an den nationalen Gesundheitsaus­
gaben. Ganz am Schluss der Rangliste der 34 OECD­
Länder sind die Niederlande, Frankreich und Gross­
britannien, die ihre Gesundheitssysteme nur mit
6, 7,5 und 9 Prozent über Out­of­pocket­Zahlungen
finanzieren.
In kaum einem anderen Land ist der Glaube in
Politiker­ und anderen Kreisen noch so verbreitet wie
in der Schweiz, mit hoher Selbstbelastung der Kran­
ken liesse sich der Anstieg der Gesundheitsausgaben
wirksam verringern. Bei einigen begrenzten Mass­
nahmen sind Spareffekte möglich. Das ökonomis­
tische Menschenbild vom Homo oeconomicus hat
sich aber längst als unrealistisch erwiesen, gerade bei
Patienten. Gegen höhere finanzielle Belastung des
Kranken als vermeintliches Allheilmittel spricht
zudem eine alte Faustregel: Eine tiefe Selbstbeteili­
gung ist realisierbar und sozial, aber unwirksam. Eine
hohe Selbstbeteiligung ist wirksam, aber unsozial
und politisch nicht realisierbar.
Ärzte und Pflegefachpersonen pro
1000 Einwohner
Die Klagen über den Personalmangel könnten bald
gleich heftig werden wie die Kritik an den Kosten des
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1625
TRIBUNE
Economie
Tabelle 3
Ärzte­ und Pflegepersonen­Dichte. Praktizierende Ärzte pro 1000 Einwohner; Pflegefach­
personen pro 1000 Einwohner, die direkt in der Pflege tätig sind.
Ärzte
2000
Pflegefachpersonen
2012 Zu­/Abnahme
2000
2012 Zu­/Abnahme
2000–2012
2000–2012
(in %)
(in %)
Australien
2,5
3,3
32
Belgien
2,8
2,9
4
Deutschland
3,3
4
21
9,6
11,3
18
Estland
3,1
3,3
6
5,8
6,2
7
Finnland (1)
2,9
3,3
14
9,3
10,5
13
Frankreich (1) (2)
3,3
3,3
0
79
Griechenland (1) (2)
4,3
6,2
44
88
2
2,8
40
9,0
8,2
­9
Island
3,4
3,6
6
13,3
15,2
14
Israel
3,5
3,3
­6
5,4
4,8
­11
Grossbritannien
Italien (2)
10,1
10,2
1
9,5
3,9
Japan
1,9
2,3
21
Kanada (1)
2,1
2,5
19
10,1
9,4
­7
Luxemburg
2,2
2,8
27
7,4
11,9
61
Mexiko
1,6
2,2
38
2,2
2,6
18
Neuseeland
2,2
2,7
23
Niederlande (1) (2)
2,4
3,1
29
Norwegen
3,4
4,2
24
Österreich
3,9
4,9
26
7,2
7,8
8
Polen
2,2
2,2
0
5,0
5,5
10
Schweden
3,1
3,9
26
12,9
16,6
29
Schweiz
3,9
10,5
10,1
16,5
Slowakei (1) (2)
3,4
3,4
0
Slowenien
2,2
2,5
14
6,9
8,2
19
Spanien
3,2
3,8
19
3,6
5,2
44
Südkorea
1,3
2,1
62
3,0
4,8
60
Tschechien
3,4
3,7
9
7,6
8,1
7
Türkei (1) (2)
1,3
1,7
31
5,3
6,3
19
7,4
9,1
16,7
Ungarn
2,7
3,1
15
USA (2)
2,3
2,5
9
Durchschnitt
2,7
3,2
20
(1) Ärzte: inkl. zusätzliche 5–10 Prozent nicht direkt an Patienten tätige Ärzte,
z. B. Forscher, Ausbildner, Manager (im Gesundheitswesen)
(2) Pflegefachpersonen: inkl. zusätzliche 5–10 Prozent im Gesundheitswesen als Manager,
Ausbildner, Forscher usw. tätige Pflegefachleute
Gesundheitswesens. Die Entwicklung der Personal­
bestände von 2000 bis 2012 gibt keinen Anlass zu
Optimismus (Tab. 3). Die OECD­Ärztedichte hat in
diesen 12 Jahren nur um 20 Prozent zugenommen,
die Pflegendendichte um 22 Prozent. 2012 prak­
tizierten in der Schweiz 3,9 Ärzte pro 1000 Einwoh­
ner (22 Prozent mehr als im OECD­Durchschnitt
von 3,2). Die Schweiz und Schweden sind damit im
6. Rang von 30 Ländern.
Ganz anders ist die Lage bei den Pflegenden: In
den 22 Ländern, für welche die OECD auch Zahlen
für 2000 vorlegen kann, arbeiten im Schnitt 9,1 Pfle­
gende pro 1000 Einwohner. Die Schweiz liegt mit
nicht weniger als 16,6 Pflegenden an erster Stelle (82
Prozent mehr als in den 21 Vergleichsländern!). Dass
man in unserem Land überall über Pflegepersonal­
mangel klagt und keineswegs über einen Dichte­
stress unter Pflegenden, weckt Zweifel an der OECD­
Zahl 16,6 für die Schweiz. Tatsächlich liefert das Bun­
desamt für Statistik der OECD seit Jahren Zahlen zur
Pflegendendichte, die nicht auf der gleichen Defini­
tion wie die der anderen Länder beruhen, obwohl
das Obsan differenzierte Zahlen zur Verfügung stellt
und daran ist, sie in Zusammenarbeit mit den ver­
schiedenen Partnern noch weiter zu verfeinern. Der
Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und
Pflegefachmänner SBK protestiert seit längerem
beim BAG und dem Bundesamt für Statistik gegen
diese irreführende Praxis. Wenn die Schweiz weiter­
hin nicht kompatible Zahlen bereitstellen kann,
wäre es besser, der OECD dazu überhaupt keine Zahl
zu liefern. Informationen zur Pflege international
geben eine neue Studie [12] sowie eine EU­Meinungs­
umfrage in allen Mitgliedsländern [13].
Zufriedenheit und Qualität: Grossbritannien
siegt, USA im Schlussrang
«The Commonwealth Fund» ist eine private Stiftung
in New York, die immer wieder interessante Studien
publiziert. Tabelle 4 stammt aus Meinungsumfragen
in 11 Ländern [14]. Nicht überraschend ist die mise­
rable Bewertung des teuersten Gesundheitswesens
der Welt: Die USA sind auf dem 11. und letzten Rang.
75 Prozent der befragten Amerikaner halten funda­
mentale Änderungen oder gar eine komplette Um­
gestaltung des Systems für notwendig. Dass aber in
dieser Rangliste Grossbritannien mit deutlichem
Vorsprung den ersten Platz erreicht, ist schon er­
staunlich. Zwei Drittel der Briten finden, dass ihr
kostengünstiges Gesundheitssystem gut funktioniert
und nur kleine Änderungen nötig sind. Die Schweiz
ist im zweiten Rang.
Der National Health Service NHS in Grossbritan­
nien siegt nicht nur in dieser Meinungsumfrage,
sondern auch in einer anderen Studie des Common­
wealth Fund (15), welche eine Gesamtbeurteilung
der Qualität des Gesundheitswesens vornimmt. Er­
fasst wurden 80 Leistungsindikatoren zu Themen
wie Effektivität, Sicherheit, Koordination, Patienten­
zentrierung, Zugang zu Leistungen, Chancengleich­
heit, Gesundheitszustand. Die Studie beruht auf
zahlreichen Untersuchungen der OECD, der WHO
und des Commonwealth Fund. Die Qualitätsrang­
folge: Grossbritannien, Schweiz, Schweden, Austra­
lien, Rang 5: Deutschland und Niederlande, Rang 7:
Neuseeland und Norwegen, Frankreich, Kanada –
und als Schlusslicht im 11. Rang wiederum die USA.
Die Studie des Commonwealth Fund stösst vor
allem in den USA auf grosse Beachtung, aber auch
auf Kritik [16]. Sie illustriert, dass die Qualität eines
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1626
TRIBUNE
Economie
583­mal weniger als in den USA (Weltbank, Health
expenditure per capita, 2014, http://data.worldbank.
org/indicator/SH.XPD.PCAP).
Tabelle 4
Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem.
A: Funktioniert gut, nur kleine Änderungen nötig;
B: Fundamentale Änderungen nötig;
C: Komplette Umgestaltung nötig. (Zahlen in Prozent).
7 Kocher G. Gesundheit und Gesundheitssysteme in
Europa – ein aktueller Ländervergleich. Schweiz
Ärztezeitung. 2013(9):345–7.
A
B
C
Grossbritannien
63
33
4
Schweiz
54
40
6
Niederlande
51
44
5
Australien
48
43
9
Neuseeland
47
45
8
Norwegen
46
42
12
10 BAG. Bern. www.gesundheit2020.ch
Schweden
44
46
10
Deutschland
42
48
10
Kanada
42
50
8
Frankreich
40
49
11
USA
25
48
27
11 S. dazu: Frey M et al. Direkte Gesundheitsausgaben der
privaten Haushalte. Out­Of­Pocket­Zahlungen und
Kostenbeteiligungen in der Schweiz und im internatio­
nalen Vergleich. Obsan; 2011. www.obsan.admin.ch/
bfs/obsan/de/index/05/publikationsdatenbank.
html?publicationID=4523
Durchschnitt
46
44
10
Gesundheitssystems schwierig zu definieren und zu
messen ist. Internationale Vergleiche mit einheit­
licher Methodik sind aber lehrreich, weil die Ge­
sundheitspolitik in allen Ländern zu stark national
ausgerichtet ist und von Erfahrungen im Ausland
viel lernen könnte und sollte. Was wäre die Medizin,
wenn auch sie einen so engen Horizont hätte?
Literatur
1 Bundesamt für Statistik, Kosten und Finanzierung des
Gesundheitswesens, 2012 (provisorisch). www.bfs.
admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/05.html
2 Für weitere internationale Vergleiche s. www.
kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_pdf/
Library­reading­list­international­health­care­
comparisons­Jan2013.pdf
3 Frequently requested data, kostenlos abrufbar unter
www.oecd.org/health/health­systems/oecd­health­
statistics­2014­frequently­requested­data.htm
4 Details im OECD­Katalog: http://issuu.com/oecd.
publishing/docs/oecd_subscriptions­catalog_2014
5 www.oecd.org/els/health­systems/List­of­variables­
OECD­Health­Statistics­2014.pdf
6 Deprimierend sind Ausgabenvergleiche mit den
ärmsten Staaten der Welt, die alle nicht OECD­Mitglie­
der sind. In der Demokratischen Republik Kongo und
in Eritrea beliefen sich 2012 die jährlichen Pro­Kopf­
Ausgaben für die Gesundheit auf ganze 15 USD –
8 Kocher G, Rentchnick P, Verlag Hans Huber, Bern
(1980) und Editions Pierre­Marcel Favre, Lausanne
(Chère médecine, 1979). Die in diesem Abschnitt
zitierten Berechnungen stammen aus diesem Buch.
9 Smith M et al. Best Care at Lower Cost, The Path to
Continuously Learning Health Care in America.
Washington: The National Academies Press; 2012.
12 Schwendimann et al. Das Pflegefachpersonal in
Schweizer Spitälern im europäischen Vergleich.
Obsan; 2014. www.obsan.admin.ch/bfs/obsan/de/
index/05/publikationsdatenbank.
html?publicationID=5607
13 Patient Safety and Quality of Care, Special Eurobaro­
meter 411. European Commission. Brussels; 2014.
http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/
ebs_411_en.pdf
14 The Commonwealth Fund 2013 International Health
Policy Survey in Eleven Countries. New York; 2013.
www.commonwealthfund.org/publications/
surveys/2013/2013­commonwealth­fund­
international­health­policy­survey
15 Davis K et al. Mirror, Mirror on the Wall. How the
Performance of the U.S. Health Care System Compares
Internationally, 2014 Update. The Commonwealth
Fund. New York; June 2014.
www.commonwealthfund.org/publications/
fund­reports/2014/jun/mirror­mirror
16 Beispiel: Gur­Arie M. Digging deeper into the
Commonwealth Fund health rankings.
www.kevinmd.com/blog/2014/07/digging­
deeper­commonwealth­fund­health­rankings.html
Articles interactifs
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Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1627
TRIBUNE
Spectrum
SNN
Origine :
/ CH : Suisse
/ UE : Europe
/ UN : Hors Europe
** aliment cru : l’énergie et
les ressources nécessaires
à la cuisson n’ont pas été
Anlässlich der Berufsmeisterschaften SwissSkills
ist ein Imagespot über den Beruf Fachmann/-frau
Gesundheit (FaGe) entstanden. Interviewt wurden OdASanté-Geschäftsführer Urs Sieber sowie
Fachmann Gesundheit Cyril Leschaud und die
beiden Kandidatinnen Renata Franco und Elina
Schranz. Ausbildungsbetriebe und weitere Institutionen aus dem Gesundheitswesen sind berechtigt, das Video für eigene Berufsinformationsmassnahmen einzusetzen. Es lässt sich auf www.
youtube.com unter dem Stichwort «Swiss Skills
2014 – Mit Hand und Herz (FaGe)» anschauen und
verlinken. Es war das erste Mal, dass Fachfrauen/männer Gesundheit an einem Berufswettkampf
teilnahmen. Ihre Tätigkeit soll so beim jungen
Publikum an Sichtbarkeit gewinnen.
(OdASanté)
OdA Santé
Fachfrauen und -männer Gesundheit auf YouTube
FOODprints – astuces pour
une alimentation durable
Zum ersten Mal haben Fachfrauen/-männer
Gesundheit an Berufsmeisterschaften teilgenommen.
En Suisse, presque 30 % des nuisances
environnementales sont dues à l’alimentation. Cet exemple montre clai-
Infoguide TCS: rester mobile malgré des handicaps physiques
rement que ce que nous mangeons et
buvons a non seulement des répercussions sur nous-mêmes et notre
santé, mais également sur l’environnement, les êtres humains et les animaux. Les conseils pratiques de
FOODprints® pour une alimentation
durable au quotidien s’adressent à
tous ceux qui ne sont pas indifférents
aux conséquences de leur consommation. Ils présentent entre autres
des astuces pour boire et manger
TCS
d’une manière qui est respectueuse
de l’environnement. La Feuille d’info
est disponible sur www.sgf-ssn.ch →
Toi et moi → Boire et manger →
Equilibre alimentaire → FOOD-
L’infoguide donne des informations aux personnes
handicapés pour conserver leur mobilité.
prints®.
En 2013, près de 19 000 personnes étaient restreintes dans leur mobilité à la suite d’un accident.
Le TCS a donc rédigé un infoguide gratuit qui permet à ces personnes de conserver leur mobilité. Le
nouvel infoguide, intitulé «Mobilité illimitée»,
propose entre autres les principales adresses utiles
et décrit les nombreuses possibilités et solutions
existantes: par ex., quels systèmes d’assistance
conviennent en fonction des handicaps ou comment procéder pour obtenir ou adapter le permis de
conduire. La brochure contient également des informations pratiques sur les offres de loisirs et de
voyages. Le nouvel infoguide est disponible en français, allemand et italien et peut être commandé sur
le site www.infoguide.tcs.ch ou téléchargé en format PDF depuis le site www.paraplegie.ch.
(TCS)
(SNN)
Die Universität Zürich bietet in diesem Herbstsemester eine öffentliche
Vortragsreihe zur Geschichte der
Tuberkulose an. Der organisierende
Titularprofessor Dr. Christoph Mörgeli und fünf historisch interessierte
Schweizer Ärzte bestreiten ein Programm, in dem es unter anderem
um Sanatorien im Tessin, den Lungenkurort Davos oder die Tuberkulose in der Literatur geht. Das genaue Programm findet sich unter
www.agenda.uzh.ch in der WebAgenda der UZH.
(CM/SÄZ)
Weisser Hautkrebs
Ist von Hautkrebs die Rede, denken viele MenHautkrebs ist ultraviolettes Licht. «Wie interschen an das gefährliche schwarze Melanom.
nationale Studien bezeugen, ist die fast schon
Weniger bekannt ist der
unkontrollierte Benutzung
weisse Hautkrebs, der im
der Sonnenbanken mitverFrühstadium gut heilbar
antwortlich dafür, dass die
ist und 15 Prozent der
Zahl der Hautkrebsfälle
Männer sowie sechs Prosteigt. Das angeblich so
zent der Frauen betrifft.
harmlose Licht eines SolaWichtig seien daher Präriums ist oft genauso
vention und Früherkenschädlich für die ungenung, sagt der Obmann
schützte Haut wie direkte
der
Bundesfachgruppe
Sonneneinstrahlung»,
Dermatologie in der Österwarnt Neuhofer.
Studien zeigen: Die unkontrollierte
reichischen Ärztekammer,
Benutzung von Sonnenbanken ist mitverantJohannes Neuhofer. Ein
wortlich für die steigende Zahl von
wesentlicher Faktor bei der
(Österreichische
Hautkrebserkrankungen.
Entstehung von weissem
Ärztekammer)
Jannemann/Wikipedia
Erzählte TuberkuloseGeschichte(n)
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1628
HORIZONS
Sous un autre angl e
Anspruchsvolle Suche nach Beweisen
Das Tuch
Erhard Taverna
Ein kurzer Film erklärt den Besuchern die geheim­
nisvolle Landkarte eines Leinentuchs, gut vier Meter
lang und etwas über einen Meter breit. Brandspuren,
Wasserflecken und vereinzelte Flickstellen sind auch
dem ungeübten Auge sichtbar. Entlang der Mittel­
linie sind schattenhafte Umrisse von zwei Kopf an
Kopf liegenden Figuren zu erkennen. Die gleiche Per­
son, einmal von hinten, einmal von vorne. Bei den
Nahaufnahmen sprechen medizinische Forensiker
von venösen und arteriellen Blutflecken, typischen
«Die gesicherte Überlieferung
beginnt erst im 13. Jahrhundert.»
– Museo della Sindone,
Via Domenico 28, Turin.
– Chiesa del Santo Volto, Turin,
Bauzeit 2004–2006
erhard.taverna[at]saez.ch
Verletzungsstellen, Schwellungen und Stichwunden,
zugefügt von einer tausendfach abgebildeten Ikono­
graphie aus Dornen, Nägeln, einer Lanze und Peit­
schenhieben. Das Nasenbein ist gebrochen, Schul­
tern und Kniescheiben sind aufgeschürft. Ein Foto­
negativ von 1898 zeigt frontal ein Antlitz mit
kurzem Bart und langen Seitenhaaren. Mit dieser
Pixelrelief aus Marmor mit dem Antlitz des Turiner Grabtuchs in der Chiesa del Santo Volto,
Turin.
ersten Ablichtung beginnt eine Forschungs­
geschichte, die wohl nie enden wird. Dem Glauben
genügen die Evangelien, die Wissenschaft muss
nach Beweisen suchen.
Was mit einem Gerichtsprozess vor dem Stadthal­
ter Pontius Pilatus begann, setzt sich als endlose Indizi­
ensuche fort. Die gesicherte Überlieferung beginnt erst
im 13. Jahrhundert mit dem Bericht eines Kreuzfahrers,
der das Grabtuch Christi in Konstantinopel gesehen
haben will. Aus dem Nahen Osten gelangt das Tuch
schliesslich nach Frankreich, wo es die Herren von Sa­
voyen von Chambéry nach Turin bringen. 1694 wird
das Leinen in die von Guarino Guarini entworfene Ka­
pelle überführt. Die wichtigste Relique der Christenheit
bleibt die längste Zeit in einem lichtgeschützten, mit
Argon gefüllten Stahl­Glas­Sarg eingesperrt. Nur alle
zehn bis zwanzig Jahre erlaubt ein Papst die öffentliche
Zurschaustellung, was jeweils Millionen Pilger in die
piemontesische Hauptstadt lockt.
Die Forschungsgeschichte entspricht dem jeweili­
gen Stand der Technik. Den belichteten Glasplatten
folgen 1973 die Pollenanalysen des Botanikers und
Kriminologen Max Frei von der Zürcher Stadtpolizei.
Israelische Forscher bestätigen, dass einzelne Pollen
nur im Gebiet von Palästina vorkommen. 1988 führen
Labors in Tucson, Oxford und Zürich nach der Radio­
karbonmethode eine Altersbestimmung durch. Die
entnommenen Proben stammen aus einem Zeitraum
von 1260 bis 1390. Zahlreiche, zum Teil stichhaltige
Gegenargumente lassen heute berechtigte Zweifel an
diesen Resultaten aufkommen. Eine mittelalterliche
Fälschung ist mit Sicherheit ausgeschlossen. Das Ge­
webe wurde mehrmals geflickt, vielleicht stammen die
Materialproben aus nachträglich ausgebesserten Stel­
len. Chemische Untersuchungen weisen Blut und
Amine nach, Farbpigmente sind nicht nachweisbar.
Die Wissenschaft vom Grabtuch, die Sindonologie,
beschäftigt Spezialisten aller Fachrichtungen, vom
Kunsthistoriker zum Mathematiker und Textilspezia­
listen, vom Chemiker zum Kernphysiker und Compu­
terfachmann. Bibliotheken, Dokufilme und Compu­
terportale bedienen weltweit Anhänger und Gegner.
An jedem weiteren Kongress, zuletzt 2010 in Lima,
stellen Forscher neue Ergebnisse vor. Spuren hellenis­
tischer Münzabdrücke auf den Augenlidern, neuste
3­D­Bilder aufgrund von digitalisierten Farbvariatio­
nen, aramäische Schriftzeichen und komplizierte
Wahrscheinlichkeitsrechnungen, die alle die Authen­
tizität des Fundes belegen sollen. Jedes Resultat führt
zu Gegenexpertisen, Verschwörungstheorien und Be­
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HORIZONS
Sous un autre angl e / Notes de lecture
trugsvorwürfen. Nur der Schmerzensmann schweigt.
Am Anfang war das Bilderverbot. Dann kam der
triumphierende Christus, der gute Hirte, den wohl­
habende Römer in antiker Tradition als Schafträger
abbildeten. Das Kreuz wird erst in den Katastrophen­
jahren der Völkerwanderungen zum Symbol, und das
Kruzifix, als dominierender Mittelpunkt der Kirche,
kommt Jahrhunderte später.
Von weit älteren Befunden, wie ägyptischen Mu­
mien, dem Archimedes­Palimpsest oder vom Eismann
aus dem Ötztal, gibt es gesicherte Daten. Sie provozie­
ren keine Glaubenskämpfe, weil die Erwartungen an­
dere sind. Einen Gottesbeweis kann auch die Forschung
nicht vollbringen. Ist es überhaupt wichtig, ob es sich
um den Nazarener von Golgatha handelt? Andreas
Eschbach schildert in seinem Thriller «Das Jesusvideo»
die Jagd nach den Videoaufnahmen eines Zeitreisen­
den. Das Gedankenexperiment relativiert die Bedeu­
tung der archäometrischen Suche nach dem Gekreu­
zigten. Dass es ihn gab, bezeugen andere Quellen. Wa­
rum seine Faszination auch nach 2000 Jahren noch
anhält, bleibt ein Mysterium, das kein Tuch erklärt.
2006 wurde in Turin die Kirche «Santo Volto» von
Mario Botta eingeweiht. Das Pixelrelief aus Marmor
im kreisrunden Gebetsraum zeigt das Antlitz des Turi­
ner Grabtuchs. Der wunderschöne Sakralbau auf dem
ehemaligen Fabrikgelände ist still und leer. Wenn das
Gesicht spricht, dann hier.
Von Professoren, Perfektionisten und Piranhas
Felix Schürch
Mario Gmür
Meine Mutter weinte,
als Stalin starb
Zürich: Salis; 2013.
221 Seiten. 36.60 CHF.
ISBN 978-3-905801-80-4
Korrespondenz
Dr. med. Felix Schürch
Albulastrasse 52
CH­8048 Zürich
felix.schurch[at]hin.ch
Von Professoren handelt die erste von sieben Ge­
schichten im Erzählband des Buchautors und Psych­
iaters Mario Gmür – sie trägt den Titel «Die Probe­
vorlesung». Der Ich­Erzähler ist auf dem Weg zur
Universität, wo er seine Probevorlesung halten wird.
Diese wird für den Redner trotz bester Vorbereitung
zum totalen Reinfall. Wir Leserinnen und Leser hin­
gegen dürfen uns köstlich amüsieren, denn der Text
wirft ein paar erhellende Schlaglichter auf das uni­
versitäre Milieu. In einem weiteren Text Gmürs geht
es um Perfektionisten. Die Überschrift lautet kurz
und bündig: «Mörder». Der Autor berichtet gleich zu
Beginn von einer bemerkenswerten Beobachtung:
«[...] fast alle mir bekannten Mörder sind humorlos.
Viele sind Musterschüler, besserwisserisch, rechtha­
berisch, Perfektionisten.» Wo Mörder sind, da sind
auch Richter, Staatsanwälte und Verteidiger, und so
liefert der Autor auch zu diesen Figuren ein paar
pointierte Charakterstudien. Die Piranhas tauchen
in der Geschichte «Amazonas» auf. Nicht leibhaftig
zwar, aber als Horrorvision. Der Held dieser Erzäh­
lung reist als Tourist nach Brasilien und schliesst sich
dort für eine Flussfahrt einer Reisegruppe an. Der ge­
neigte Leser ahnt schon bei der Schilderung der Vor­
bereitungen auf die Bootsfahrt, dass da wohl etwas
schiefgehen wird. Tatsächlich kentert das Boot und
unser Held muss um sein Leben schwimmen. Als
Leser schwimmt man mit im Strom der Gedanken
Gmürs angesichts der Todesgefahr in der grünen
Hölle. Mario Gmür beschreibt Situationen, Menschen
und Beziehungen ohne Firlefanz, jedoch anschau­
lich und präzis. In der Erzählung über die «Weih­
nachtsferien im Irrenhaus Rosegg» beschreibt Gmür
den Anstaltsdirektor und den Chefarzt der besagten
Institution:«Mein Grossvater war eine angesehene
Person. Im Grunde war er ein armseliger Emigrant,
ein Unterhund auf Lebzeiten, der einem schüchter­
nen schweizerischen Anstaltsdirektor und dessen
herrischer Ehefrau unterjocht war. Weil dieser Direk­
tor, ganz im Gegensatz zu seiner extrovertierten Frau,
geradezu menschenscheu war, mager und blass, ein
dürftiges Exemplar Mensch zum Anschauen, kam er
bei den Patienten nicht gut an. Mein Grossvater aber
hatte eine sonore Bassstimme, einen breiten russi­
schen Akzent und war beliebt.» Der Titel des Buches
bezieht sich auf die Erzählung «Meine Mutter weinte,
als Stalin starb». Es ist ein vielschichtiges Porträt der
Mutter des Autors. Wie in allen Texten wird auch
hier Zeitgeschichtliches verbunden mit Privatem,
Reflexion und Beobachtung vermengt mit Biogra­
phischem: «Ihr Leben war mit der Politik verknüpft.
Flucht aus Russland wegen der antisemitischen Pog­
rome, Bedrohung durch Hitlerdeutschland, antikom­
munistische Hetzkampagne in der Schweiz.» Wir
sind in dieser Erzählung gewissermassen auf Hausbe­
such bei Familie Gmür – und wir bekommen zugleich
etwas mit über die Stimmung in der Schweiz der
1950er Jahre. Wenn wir am Schluss der Lektüre das
schön ausgestattete Buch aus der Hand legen, wirken
die Erzählungen in unseren Köpfen nach. In retar­
dierter Form breiten sich die Bilder und Episoden
aus, und in unseren Gehirnen wird – quasi als unver­
meidbare Nebenwirkung – ein Gedankenfluss mit
eigenen Erinnerungen in Gang gesetzt.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
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HORIZONS
Sous un autre angle
Überlegungen zu Langzeitresultaten nach Vasektomie
M wie Männer oder die (versteckten)
Schwierigkeiten der Wissenschaft
Dominik Heim
Michael Conen/Wikipedia.org
1
Fischer R. Operative
Behandlung der primären
Varicosis / Indikation und
Technik. Therap. Umschau.
1969;26(4):212–20.
2
Deneux-Tharaux C, Kahn E,
Nazerali H et al. Pregnancy
rates after vasectomy:
a survey of US urologists.
Contraception 2004;69(5):
401–6.
3
Nielsen MF, Soerensen VT,
Soerensen St. Ugeskr Laeger .
Frequency of recanalization
after vasectomy. Experiences
from 2563 sterilizations
2002;164:2394–7.
4
Schwingl PJ, Guess HA.
Fertility and sterility 2000;
73(5):923–36.
Korrespondenz:
PD Dr. med. Dominik Heim
Chefarzt Chirurgie
Spital Frutigen
CH-3714 Frutigen
heim.dominik[at]bluewin.ch
«Friends make you sensitive, loss made us idiots, fear
makes us critical, knowledge is difficult», sangen
Lambchop in Mr. M (2012). Das mussten wir auch erfahren. Wir wollten knowledge, wir wollten etwas
wissen über das neue Schlagwort der heutigen, kurzlebigen Zeit: Nachhaltigkeit! Nicht Kurzzeit, keine
preliminary results, nein, fundierte Langzeit war es,
was uns interessierte. Wir wissen zum Beispiel ja
längst, dass Varizen wiederkommen, gerne streitet
man zwar etwas über die Gründe, irgendwann wird
es sich aber durchsetzen, dass es nicht (nur) die Qualität der Chirurgen (oder interventionellen Therapeuten) ist, sondern auch eine Frage von genetischen und anderen Faktoren. Reinhard Fischer
(1969) wusste das schon lange, «nach der radikalen
Varizenoperation werden nur einige Prozent der Patienten dauernd beschwerdefrei und ohne jegliche
Rezidive bleiben» [1]. Es gibt Themen, wo das noch
eine andere, häufig unerwünschte Konsequenz haben
kann: Wie ist das mit der Vasektomie? Wir wissen
aus den postoperativen Kontrollen, dass es in 0,4 bis
2% Frühversager geben kann, aber nach einer (oder
zwei) negativen, postoperativen Spermiogrammen
geben wir uns zufrieden und «versprechen» dem
Mann eine langdauernde Infertilität. Ist diese «langdauernde Infertilität» nachhaltig?
Kate Bush, die enigmatische englische Sängerin,
sagte beim Erscheinen von Director’s Cut (2011): «For
some years I had wanted to revisit a selection of
tracks from the albums The Sensual World and The
Red Shoes.» Wir wollten unsere Resultate nach Vasektomie auch «revisiten» und verlangten vom Begriff
«Nachhaltigkeit» eine Latenz von mindestens fünf
Jahren. Es gibt dazu keine Literatur. Das, was dieser
Frage noch am nächsten kommt, ist die Frage nach
unerwünschten Schwangerschaften nach Vasektomie [2]. Aber, da erinnert man sich schon fast etwas
zynisch an Nicholson’s Auftritt in The Postman Always Rings Twice von Bob Rafelson (1981). Und das
sind dann schon alle wissenschaftlichen Facts, die
wir bei der präoperativen Besprechung unseren Männern mitteilen können: Bis 2% eben die Früh-Versagerquote [3] und über wirkliche Langzeitresultate
wisse man wenig [4].
Wir wollten es wissen und schrieben unsere Patienten an. Das heisst, insgesamt schrieben wir jedem sechs Briefe! Der erste Rücklauf war dürftig,
beim zweiten bewegte sich etwas, im wahrsten Sinne
des Wortes. Nein, bewegen würden sie sich zwar
nicht mehr – immotil seien die zwei bis sieben Sper-
mien pro Gesichtsfeld, sagte der Bericht –, aber wir
wurden doch hellhörig und bekamen nach diesen
«preliminary results» mit dem dritten Brief wieder
Proben von (plötzlich etwas verängstigten?) Probanden. Es gab dann später auch eine bescheidene «Umtriebsentschädigung», und plötzlich war da noch
einer mit den «Unbeweglichen» und unsere Neugier
sah sich bestätigt! Es gibt wieder Varizen, weil die
Neovaskularisation eine (histologisch belegte) Tatsache ist, und es gibt wieder ein (ganz leicht) positives Spermiogramm auch nach vielen Jahren, weil
sich die Stümpfe auf Umwegen (auch eine Art Neovaskularisation?) wieder finden können (für eine
histologische «Belegung» konnten wir niemanden
rekrutieren!). Wir sind jetzt mit einem Rücklauf von
gut 40 % zwar weit weg von jeder wissenschaftlichen
Signifikanz, aber wir sind reich an ganz unterschiedlichen Rückmeldungen von «Nicht-Complianden»:
«Ich kann nicht mitmachen, weil es mir zu peinlich
ist […] aber ich bin nicht nochmals Vater geworden,
obwohl es an Gelegenheiten nicht gefehlt hat (höre
ich hier den ‹postman›?)». Er bekomme ständig
Briefe, sagt Herr XY am Telefon, aber da käme gar
nichts mehr, da sei nur noch warme Luft … und der
Rest ist nicht zitierfähig. Die teils unter der Gürtellinie liegenden Formulierungen in den Absagen erinnern etwas an den Aufruf des Teufels für mehr
Anstand (politesse) in Sympathy for the Devil von den
Rolling Stones (1968): «Have some courtesy, have
some sympathy and some taste, use all your welllearned politesse or I’ll lay your soul to waste.» Und
wem das stimmliche Pathos von Mick Jagger noch
nicht reicht, der glaubt nach der nackenhaarsträubenden Einführung «pleased to meet you, hope you
guess my name» in der Jazz-Rock-Coverversion von
Blood, Sweat & Tears ihrem Sänger, David ClaytonThomas (Blood, Sweat & Tears 3, 1970), dass sogar er,
der Teufel, ein «man of wealth and taste» ist. «Taste»
war es, was man in diesen Rückmeldungen etwas
vermisst hat, aber «Männer sind so verletzlich» singt
Herbert Grönemeyer auf Bochum (1984). Sie «kriegen
keine Kinder» (das ist es!), «Männer weinen heimlich, Männer haben’s schwer, nehmen’s leicht» und
«Männer sind schon als Baby blau». Aber eben
«Männer sind auch Menschen, Männer sind etwas
sonderbar» und «Männer sind auf dieser Welt einfach unersetzlich» – wie wahr, und wie gut das auch
auf diese Studie ohne wissenschaftliche Signifikanz
zutrifft!
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ET ENCORE...
La médecine: un outil à utiliser
avec discernement
Si tout ce que vous avez est un marteau,
il est tentant de tout traiter comme des clous.
(Abraham Maslow, La psychologie de la science; 1966)
Samia Hurst
* Prof. Dr Samia Hurst
est professeur à l’Institut
Ethique, Histoire, Humanités,
Faculté de médecine, Genève.
samia.hurst[at]saez.ch
Lorsque l’on parle de «médicalisation», on met en
garde contre une tendance à vouloir transformer en
problèmes médicaux des situations qui n’en sont pas.
Lors de la dernière révision du manuel de diagnostic
psychiatrique (DSM 5), on a par exemple assisté à des
discussions intenses sur la possibilité de poser un
diagnostic de dépression majeure durant une période
de deuil, plutôt que de l’exclure comme c’était le cas
jusqu’alors [1]. Un des buts était de permettre le remboursement de traitements lorsqu’ils sont bénéfiques
pour des personnes dans ces circonstances. Le danger
était bien sûr de transformer un aléa douloureux de
la vie humaine en problème médical, avec une «solution» médicale.
Bien sûr, les praticiens ne vont pas se mettre juste
comme ça à prescrire des antidépresseurs à toutes les
personnes endeuillées. Il est cependant important de
comprendre à quel point ce souci d’éviter la médicalisation peut être fondé.
Les facteurs qui poussent vers la médicalisation
sont nombreux. On répond à la souffrance humaine,
avec les moyens à notre disposition. Même lorsque
ces moyens ne sont pas adaptés, il reste difficile de ne
rien faire. Les intérêts de presque tous convergent
vers «plus de médecine». Prescrire davantage, intervenir davantage, c’est souvent gagner davantage
d’argent, pour les fabricants vendre plus de médicaments, pour les patients obtenir une réponse humaine à leur souffrance. Nos sociétés ont appris à
attendre beaucoup de la médecine. Nous avons en
fait même déjà résolu, ou du moins amélioré, de
vrais problèmes sociaux. Les épidémies sont devenues rares et sont moins létales. Il est devenu extraordinairement rare de perdre sa mère lors d’un accouchement. On a confiance en la médecine, et on
lui en demande davantage. Parfois trop, mais en tout
cas les mécanismes de la médicalisation sont durables et rencontrent peu de résistance.
La médicalisation est en général fondée sur des
erreurs. Accepter de prendre en charge des problèmes
qui ne sont pas médicaux, c’est programmer l’échec.
Elle a des effets secondaires: on peut se donner collectivement l’impression de faire quelque chose alors
que ce n’est pas le cas. Poursuivre des thérapies sans
véritable effet en fin de vie pour continuer de mon-
trer au patient qu’on ne l’abandonne pas, ou encore
vouloir cibler le burn-out au travail par la seule psychiatrie sans en aborder en même temps le versant
social: cela peut être tentant mais ces démarches
risquent de devenir des alibis. Comme tous ses instruments, la médecine dans son ensemble est un
outil à utiliser avec discernement, uniquement là où
elle est appropriée.
«Il reste difficile de ne rien faire.»
Là où elle est appropriée: nous y voilà. A vouloir
éviter de tomber dans la médicalisation des problèmes
sociaux, on peut vouloir rejeter en bloc tout ce qui
dans la médecine toucherait de près ou de loin à «de la
politique». Nous devons cependant avoir conscience
que certains usages des outils de la médecine sont
légitimes même face à un enjeu de société. Les effets de
nos organisations collectives sur la santé, par exemple,
sont de mieux en mieux scientifiquement établis, sur
plusieurs continents et y compris en Suisse [2–4].
Moins de contrôle sur son travail et ses conditions de
vie, cela se traduit en morbidité et en perte d’espérance de vie. Cet effet est désormais sorti du domaine
de l’opinion politique pour entrer dans le domaine des
faits. On peut diverger sur la manière d’y faire face, de
le peser dans nos décisions politiques collectives, mais
on ne peut plus le nier. Il nous faut donc aussi être
capables de voir quand nos outils sont en fait adaptés:
observer, diagnostiquer, signaler, même lorsque l’on
ne sait pas comment traiter, voilà des rôles dans lesquels la médecine peut être à sa place.
Samia Hurst*
Références
1 Living with grief. Lancet. 2012;379(9816):589.
2 Marmot M. The Status Syndrome; How Social Standing
Affects Our Health and Longevity. London: Bloomsbury
Publishings; 2004.
3 WHO. Socioeconomic determinants of health: the solid
facts. Genève: World Health Organization; 2003.
4 Spoerri A, Zwahlen M, Egger M, Gutzwiller F, Minder C,
Bopp M. Educational inequalities in life expectancy
in German speaking part of Switzerland 1990–1997:
Swiss National Cohort. Swiss Med Wkly. 2006;
136(9/10):145–8.
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La dernière page du BMS est gérée indépendamment de la rédaction.
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