Pflege des Patienten unter Nierenersatztherapie.key

Pflege des Patienten unter Nierenersatztherapie
Ferron Fred 2013
1
1
Kontinuierliche versus intermittierende
Nierenersatztherapie.
2
Nierenersatztherapie: Prinzipien der Dialyse und
Ultrafiltration
Diffusion
Konzentrationsgradienten
Convection
pression hydrostatique vs
pression oncotique
3
Prinzip der Hämodialyse.
4
Prinzip der Hämofiltration
Das permanente Wiegen erlaubt es die
notwendige Gewichtsverlust für den Patienten
zu erhalten = weniger Rückführung /
Substitution als Ultrafiltrat.
5
Abkürzungen
•
Prinzip der benutzten Abkürzungen:
•
•
beziehen sich auf die Zugänge zum Blutkreislauf: venös, arteriell
bezeichnen den für das Blutreinigungsverfahren entscheidenden
Transportprozess.
6
6
Begriffserklärungen für eine Hämodialyse.
•
Dialysierflüssigkeit / Dialysierlösung:
•
frisch aufbereitete, noch unbelastete Dialysierlösung vor dem Dialysator.
!
•
Dialysat:
•
die verbrauchte, mit harnpflichtigen Substanzen belastete Lösung, die den Dialysator
wieder verlässt und in Richtung Abfluss fliesst.
!
•
Dialysewasser ( Permeat )
•
ein durch Enthärtung und Filtration ( Umkehrosmose ) weitestgehend von Bakterien,
Härtebildnern und Schwermetallen befreites Wasser.
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Prismaflex
Fresenius MultiFiltrate Ci-Ca
Aufbau des extrakorporalen Blut- und
Dialysatkreislaufs und Aspekte der Gerätesicherheit.
8
Aufbau einer Dialyseeinheit: Pumpen
1. Dialysat-/ Substituatpumpe: pumpt Dialysatlösung
in das Flüssigkeitskompartment des Filters.
2. Substituatpumpe: nach Befestigung des Substituts an
der grünen Waage, führt diese Pumpe das Substitut
dem Post-Filter-Blutkreislauf zu.
3. Blutpumpe: pumpt das Blut durch den
extrakorporalen Blutkreislauf.
4. Prä-Blutpumpe (PBP): pumpt bei Bedarf
unmittelbar hinter dem Patientenzufluss, aber vor der
Blutpumpe, eine Lösung in die Blutzugangsleitung. Bei
Zitrat-Antikoagulation erfolgt hier die Zuleitung.
5. Spritzenpumpeneinheit: nimmt die mit Lösung
gefüllte Spritze auf und steuert die Zufuhrrate.
6. Ablaufpumpe: Pumpt Ultrafiltrat / Dialysat und
steuert automatisch die Ultrafiltrationsrate basierend
auf der vom Bediener festgelegten Patientenzugsrate,
PBP-Flussrate, Dialysat-, Substituat- und
Spritzenflussrate.
7. Pumpensegmentführung: Schlauchwege in jeder
der Rollenpumpen.
8. Rotor: zentraler Bauteil jeder der Rollenpumpen,
dreht sich während des Pumpenbetriebs. Enthält 2
Roller, die das Pumpensegment in der Segmentführung
einklemmen = Flüssigkeit wird nach vorn bewegt,
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Aufbau einer Dialyseeinheit: Druckbauteile
1. Rückflussdruckanschluss: Wird an die
Druckmessleitung des Luftabscheiders im PrismaflexSchlauchset angeschlossen. Ein Drucksensor
(Messwandler) hinter dem Druckanschluss gestattet
die nichtinvasive Druckmessung in Rückflussleitung
und Entlüftungskammer. Ein Hydrophob-Filter am
distalen Ende der Druckmessleitung schützt den
Rückflussdrucksensor vor dem versehentlichen
Eindringen von Blut.
2. Ablaufdruckgeber
3. Luftabscheiderhalterung
4. Filterdruckgeber
5. Drucksensor-Gehäuse: hinter jedem Gehäuse
befindet sich ein drucksender ( Transducer). Die
Sensoren und Druckgeber ermöglichen die nichtinvasive Druckmessung in Zugansleitung, Filter und
Ablaufleitung. Es gibt keinen Luft-Blut-Kontakt.
6. Druckgeber ( noch nicht verwendet.
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Aufbau einer Dialyseeinheit: Sensoren und Klemmen
1. Halterung für Potentialableitung: Verringert das
Spannungspotential im Blut-/ Flüssigkeitspfad und
minimiert so Artefakte bei Herzmonitoren.
2. Luftblasendetektor: 3. Rückflussklemme: schliesst sich während aller
Gefahren- und Fehlalarmfunktionsalarmen, wenn der
Strom ausgeschaltet ist, während einiger Selbsttests und
verhindert den Rückfluss von Blut und / oder Luft zum
Patienten.
4. Oberes und unteres Klemmventil: verschliessen sich
automatisch.
5. Barcodeleser: zum Lesen des Barcodes auf der kssatte
des Prismaflex-Schlauchsets. Die Prismaflex-Software greift
auf diese Basis auf die voreingestellten Alarmgrenzen,
Flussratenbereiche und Spülvorgang zu.
6. Tastenfeld Spritze:
7. Blutfleck-Detektor: Überwacht kontinuierlich die
Ablaufleitung auf das Vorhandensein von roten
Blutkörperchen, was auf eine Unrichtigkeit in der
Filtermembran schliessen liesse.
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Aufbau einer Dialyseeinheit: Waagebauteile
1. Dialysatwaage ( grünes Viereck )
2. Substituatwaage ( violettes Achteck )
3. Waagenhakeneinheit
4. Ablaufwaage ( gelber Kreis )
5. PBP-Waage ( weisses Dreieck )
Informationen zu Waagen:
Überwachen unabhängig voneinander das
Gewicht der Flüssigkeitsbeutel / -behälter.
Das Gewicht wird zur genauen Kontrolle
von Lösungsraten und Patientenentzug
verwendet.
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Schlauchsetkomponenten
•
1 - Probeentnahmestelle: Zur Entnahme von
Flüssigkeits-oder Blutproben. Der Zugang erfolgt
über eine 21 Gauge Nadel auf einer Spritze.
•
3- Luftabschneider: Ein Bauteil an der
Rückflussleitung, über das die Luftregulierung, die
Drucküberwachung in der Rückflussleitung und
die Zuführung des Post-Filter-Substituats in die
Rückflussleitung erfolgen.
•
13- Filter
13
Aufbau einer Dialyseeinheit: Schlauchsystem
•
Man unterscheidet ein arterielles von einem venösen
Schlauchsystem:
•
arterielle Schlauchsystem: transportiert das Blut vom
Gefässzugang zum Dialysator.
•
•
•
endet mit dem Anschluss an den Dialysator.
Ausstattung: Zuspritzstellen ( Infusionen, Medikamente),
Druckmessung vor der Blutpumpe, Heparinpumpe, Blasenfänger.
venöses Schlauchsystem: führt das Blut vom Dialysator zum
Gefässzugang zurück.
•
Ausstattung: venöse Tropfkammer (Blasenfänger ) mit venöser
Druckmessung, Luftüberwachungssystem, automatische
Schlauchklemme ( Verschluss bei Gefahr von Luftembolie ),
Zuspritzstellen.
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schematische Darstellung des
Blutkreislaufes mit arteriellem
Schlauchsystem, Dialysator und
venösem Schlauchsystem ( nach
Daugirdas u. Ing 1994 )
Aufbau einer Dialyseeinheit: Schlauchsystem
•
•
•
•
•
Material des Schlauchsystems:
•
•
•
Polyvinylchlorid
Polyurethran
Silkongummi
Schlauchsystem muss flexibel sein damit der vor der Rollerpumpe entstehenden negativen
Druck darf nicht zum Kollaps des Schlauchsystems führen kann. bei PVC
•
•
•
Präsenz von Weichmacher ( DEHP, DOP, TOTM )
können während der Dialyse in den Kreislauf des Patienten übertreten.
gesundheitliche Auswirkungen ?
bei Silikon:
•
•
•
•
durch Belastung des Silikongummis des Pumpensegments
Abrieb von Partikeln
verstärkt durch Sterilisation mit Gamma-Strahlen ( Materialschädigung )
nachweisbar im Gewebe von Dialysepatienten
DAS FÜLLEN DES SCHLAUCHSYSTEMS UND SPÜLEN VOR DER DIALYSE MIT
ISOTONISCHER KOCHSALZLÖSUNG HAT DIE WICHTIGE FUNKTION,
ABGERIEBENE MATERIALPARTIKEL ODER RESTE EINES
STERILISATIONSMITTELS WIE ETHYLENOXID (ETO) HERAUSZUSPÜLEN.
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Aufbau einer Dialyseeinheit: Blutpumpe
•
mechanische Belastung des eingelegten Schlauchsegmentes und des in ihm fliessenden
Blutes
•
•
Mögliche Gefahren liegen in der grossen Fördermenge:
•
•
•
Gefahr der Hämolyse.
grosser Blutverlust in kurzer Zeit
massive Einschwemmung von nicht erwünschten Stoffen ( z.B. Toxinen oder Luft )
Vorbeugung:
•
•
Druckmessungen im Schlauchsystem
Luftdetektion im venösen Schlauchbereich.
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Aufbau einer Dialyseeinheit: Druckverhältnisse in den
Abschnitten des extrakorporalen Kreislaufs.
•
•
•
•
•
•
•
Der Blutdruck im extrakorporalen Kreislauf wird bestimmt von:
•
•
der Blutpumpe und
dem Blutflusswiderstand des Schlauchsystems.
Die arterielle Druckmessung: erfolgt VOR der Blutpumpe.
Bei Messung vor der Pumpe ist der arterielle Druck negativ ( Sog durch Blutpumpe )
Der Messwert ist abhängig vom:
•
•
•
Verhältnis des Blutangebots des Stunts zur Blutpumpengeschwindigkeit
der Geometrie des Schlauchsystems
der Lage der arteriellen Kanüle
Druckniveau: -150 mmHg bis -200mmHg
Der venöse Druck wird über einen Druckaufnehmer an der venösen Tropfkammer
gemessen.
Hinter der Pumpe wird der höchste positive Druck erreicht.
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Aufbau einer Dialyseeinheit: Luftdetektor
•
•
•
Zu beachten:
Luftembolien von 20-50 ml oder mehr können tödlich verlaufen.
Ursachen:
•
•
•
•
Leck im arteriellen Schlauchsystem vor der Blutpumpe.
•
durch den Unterdruck kann Luft in grosser Menge angesaugt werden.
Infusion von Blutschaum.
•
•
•
•
•
entsteht im arteriellen Schlauchsystem durch:
Mikrolecks
Freisetzung von im Blut gelösten Gasen
zu negativen Saugdruck der Blutpumpe.
bei Erreichen des venösen Schlauchsystems - Luftembolierisiko +++
während der Blutrückgabe am Ende der Dialyse ( Abschlusstechniken mit Luftfüllung
vermeiden )
Inaktivierung des Luftdetektors in der Abhängphase.
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Aufbau einer Dialyseeinheit: Beispiel MultiFiltrate Ci-Ca Fresenius
19
Der Dialysator
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Aufbau einer Dialyseeinheit: Dialysator
•
Der Dialysator ist das entscheidende Instrument für die
Blutreinigung.
•
Im Dialysator finden die von der physiologischen
Nierenfunktion abgeleiteten Transportprozesse zur
Reinigung des Bluts von Toxinen und zur Filtration von
Wasser statt.
•
Membranmaterial:
•
•
Biologische Membranen:
•
•
aus natürlichem Polymer Baumwollzellulose z.B.
Cuprophan, Hemophan, Zellulosetriacetat.
Vollsynthetische Membranen:
•
•
polymeren Kunststoffen z.B.
Polyacrilnitril, Polysulfon, Polyamid, Polycarbonat
21
Aufbau einer Dialyseeinheit: Dialysator
•
Ein wesentliches Merkmal der Membranen ist ihre Durchlässigkeit für verschieden grosse
Moleküle.
•
Man unterscheidet deshalb zwischen:
•
•
Low flux-Membranen
•
Permeabilität bis zu einem Molekulargewicht von ca. 5.000 Dalton
High flux-Membranen
•
Permeabilität bis zu einem Molekulargewicht von 50 000 Dalton
!
•
High flux / Low flux-Dialyse:
•
Begriffe definieren sich primär über die hydraulische Permeabilität der
Dialysatoren.
•
High flux-Dialysatoren: •
ab einer UF-Rate von > 10 ml / (mmHg x h) + höhere Durchlässigkeit für
grössere Moleküle.
•
Notwendigkeit von hohen Blut- und Dialysatflüssen, da es sonst zu einer
22
Aufbau einer Dialyseeinheit: Biokompatibilität von
Hämodialysemembranen
•
Der Kontakt des Blutes mit den auf Zellulose basierenden membranen führt zur Aktivierung
verschiedener humoraler und zellulärer Entzündungsmediatoren.
•
•
•
wesentlich geringere Aktivierung bei synthetischen Membranen.
Blut-Membranen Interaktion bei Hämodialyse:
Humorale Mediatorsysteme
23
Vaskulärer Zugang: Shaldon Katheter
venöser Schenkel
arterieller Schenkel
24
Vaskulärer Zugang: Shaldon Katheter
•
Dialysekatheter, der bei einer akut notwendigen Dialyse verwendet wird. Erlaubt die
Bereitstellung von mindestens 200 ml/min Blut am Dialysator einschliesslich Rückgabe.
•
2 Lumen, die einem arteriellen und einem venösen Schenkel entsprechen.
•
•
•
Bezeichnung unzutreffend da beide Schenkel in einer Vene münden.
am roten (arteriellen) Schenkel fliesst das Blut in das Dialysegerät
über den blauen ( venösen) Schenkel fliesst das Blut zum Patienten zurück.
•
Beide Lumen enden nicht auf derselben Höhe im Gefäss, da es sonst zu einer Zirkulation
des Blutes kommen würde und das Blut aus dem einen Ende des Katheters wieder in das
andere Ende fliessen würde.
•
Hygiene: inertes Material, Polyurthran, « non-thrombogenic » Oberfläche, Material wird
weicher bei Körpertemperatur.
!
!
Spitzendesign verringert das Clotting-Risiko.
25
Vaskulärer Zugang: Shaldon Katheter
•
•
•
•
Platzierung von Shaldon Katheter:
•
•
•
V. femoralis
V. subclavia
V. jugularis interna
V. femoralis für akute Dialysebehandlungen bevorzugt.
•
Nachteile:
•
•
•
höhere Infektionsrate
Thrombosehäufigkeit
schlechte Beweglichkeit des Patienten mit liegendem Katheter.
Vena subclavia:
•
zweite Wahl nach der v.jugularis da
•
erhöhtes Stenose- und Thromboserisiko ( sehr hoch !! )
V. jugularis.
•
•
Standardgefäss für den akuten Gefässzugang
Vorteile: geringe akute Komplikationsrate in Kombination mit einer langen méglichen
Verweildauer.
26
Anschliessen zur Hämodialyse bei Shaldon Katheter
•
Bei Punktion der V.Jugularis und V. subclavia: Flachlagerung des Patienten zur Vermeidung
einer Luftembolie.
•
Arbeitsschritte:
•
•
•
Händedesinfektion
•
•
•
•
Aspiration von Thromben mit einer Spritze
Katheter mit einer Hand öffnungsfern und nach unten gerichtet halten
Verschlussstopfen entfernen und Katheteröffnung desinfizieren ( sterile Kompresse,
Alkoholdesinfektionsmittel)
Spülen des Katheters mit NaCl-Lösung zur Funktionskontrolle
Anschluss der Blutschlauchsysteme ( arterieller und venöser Schenkel beachten)
Zugentlastetes Fixieren.
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Abschliessen von der Hämodialyse bei Shaldon
Katheter
•
•
•
•
•
Nach Rückgabe des Blutes, Patienten flach lagern.
•
•
sterile Desinfektion der Konnektionen
Blutschlauchsystem vom Shaldon-Katheter diskonnektieren
sterile Desinfektion der Konnektionen
Spülen des Katheters mit NaCl 0,9%
Füllung des Katheters ( jedes Lumen ) volumengerecht mittels physiologischer
Kochsalzlösung mit zugesetztem Heparin ( 1000 IE/ ml) - Klinik-Protokoll beachten.
Verschluss des Shaldon-Katheters mit einem Stopfen.
28
Durchführung der Dialyse: Überwachung
29
Durchführung der Dialyse: Überwachung.
•
Die Überwachung soll den zeitlichen Verlauf folgender Parameter protokollieren:
•
•
•
•
•
•
•
Blutdruck und Puls
Druckparameter
Ultrafiltrationsrate
Gewichtsabnahme
Leitfähigkeit
Heparindosis und Koagulationsparameter
Citratdosis und Elektrolyt-Dosierungen
!
•
DIE KONTROLLE DER GERÄTEPARAMETER, DER DRUCKEINSTELLUNGEN
UND EINE ORIENTIERENDE ÜBERPRÜFUNG DER SCHLAUCHSYSTEME
ERFOLGT IN STÜNDLICHEN ABSTÄNDEN.
30
Durchführung der Dialyse: Überwachung.
31
Überwachungsparameter verstehen.
32
Durchführung der Dialyse: Druckparameter
• Venöser Druck zu niedrig: mögliche
• Venöser Druck zu hoch: mögliche
Ursachen!
•
Blutpumpe steht oder läuft zu
langsam!
•
Schlauchsystem vor Luftfalle
abgeknickt!
•
•
Schlauchruptur!
•
•
•
•
Ursachen!
• Blutpumpengeschwindigkeit zu hoch!
• Nadel paravasal oder verlagert!
• Schlauchsystem nach Luftfalle
abgeknickt!
Dialysator thrombosiert!
• Blutkoagel im Blasenfänger!
• Viskosität des Blutes zu hoch!
• Shuntverschluss!
• Veränderte Körperlage!
• Thrombose des venösen Schenkels
Punktionskanüle diskonnektiert,
dekanüliert oder paravasal!
• Thrombose im Bereich der Fistel (meist
Diskonnektion von
Schlauchverbindungsstellen!
hinter dem Druckabnehmer!
bei vorbestehender Stenose).
Druckabnehmer undicht!
Blutdruckabfall, dadurch
erniedrigter venöser
Rücklaufdruck!
•
Viskositätsminderung, z.B. durch
Kochsalzinfusion!
•
Körperlage verändert.!
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Durchführung der Dialyse: Druckparameter
• Arterieller Druck zu niedrig: mögliche
• Arterieller Druck zu hoch: mögliche
Ursachen!
•
Ursachen!
Blutpumpengeschwindigkeit zu hoch!
•
• Nadel hat sich an der Gefässwand
Blutpumpengeschwindigkeit zu
langsam!
angesaugt oder liegt paravasal!
• Starkes Blutangebot, z. B. bei
• Schlauchsystem abgeknickt!
• Kein Blutangebot durch zu niedrigen
Shuntprothesen (Goretex-Implantate)!
!!
• Nadel aus dem Shuntarm entfernt!
• Leck am Blutschlauchsystem!
• Druckabnehmer defekt!
Blutdruck!
• Shuntverschluss!
• Zu geringes Fördervolumen des
• Eine Erhöhung des arteriellen Drucks
!
bedeutet eine Verminderung des Sogs
am arteriellen Systemteil bzw. an der
Nadel. Eine Annäherung des Drucks
an die Nullgrenze der Druckanzeige ist
die Folge.!
Gefässzugangs.!
• Durch eine dem Patienten angepasste
Blutpumpengeschwindigkeit können
die häufigsten Ursachen dieses
Alarms beseitigt werden.
!
!
!
!
!
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Durchführung der Dialyse:
Druckparameter
35
Durchführung der Dialyse: Alarme
• Luftfallenalarm: mögliche Ursachen!
• Luft oder Schaum im Blasenfänger!
• Blutkoagel im Blasenfänger!
• Blutspiegel im Blasenfänger unter
• Bei anderen Gründen, z.B. Luft im
System, fehlerhaftem
Schlauchmaterial, undichten
Schlauchverbindungen oder
Verschmutzung, muss fehlerhaftes
Material ausgetauscht oder der Fehler
anderweitig behoben werden.!
notwendige Füllhöhe gefallen!
• Luftdetektor defekt oder verschmutzt!
• Luftdetektor falsch oder nicht korrekt in
!
die Halterung eingelegt.!
!
• Der Luftfallenalarm ist ein seltener Alarm
während der Behandlung und kann die
Gefahr einer lebensgefährlichen
Luftembolie anzeigen.!
!
• Häufige Ursache:!
• Mikroschaum an der Innenseite des
Blasenfängers ( fehlerhafte Füllung )!
• Beklopfen des Blasenfängers mit der
Rückseite einer Stahlklemme.!
36
Akute Komplikationen während der Hämodialyse.
•
•
•
•
•
•
•
Blutdruckabfall
•
Dysäquilibriumsyndrom ( Entfernung osmotisch wirksamer Substanzen aus dem Serum, idem in Hirnzellen aber: zu
•
Hämolyse ( überhitztes / hypotones Dialysat, Kontamination mit Formaldehyd / Chloramin / Kupfer / Nitrate, defekte
•
Luftembolie ( Defekte im extrakorporalen Kreislauf ➠ Luft vom venösen System zum rechten Herzen, Schaumbildung durch
Muskelkrämpfe (< Trockengewicht, TA-Abfall, < Na des Dialysats)
Übelkeit und Erbrechen (Hypotonie ? Hypoglykämie ? Dysäquilibrium ?)
Kopfschmerzen (unbekannt ++, Dysäquilibrium, Hypertonie ? )
Thoraxschmerzen ( Grunderkrankung..Angina Pectoris, Lungenembolie, Hämolyse, Hyper- u. Hypotonie..)
Juckreiz ( Histaminfreisetzung aus den Mastzellen ➠ Heparin, Ethylenoxid, Weichmacher, Bestandteile der Schläuche)
Fieber und Schüttelfrost. ( Einschwemmung von Bakterien / Toxinen / Endotoxinen ➠ AV-Fistel ? Shaldon Katheter ?
Kontamination beim Maschinen-Aufbau, Dialysatflüssigkeit)
langsame Diffusion aus den Zellmembranen = Serumhypotonizität ➠ Diffusion von Wasser aus dem Extrazellulärraum in die
Hirnzellen ➠ Hirnödem )
Rollerpumpe, nach Verabreichung von Eisenpräparate / Blutderivaten ➠ Rücken-/Sternald+, Dyspnoe, thorakale Enge )
Kontraktion ➠ akute kardiopulmonale Symptome,
Symptome
•
•
•
•
Thromben-bildung, pulmonaler Hochdruck, Lungenödem
Verwirrtheit, Somnolenz, Koma, Hemiparese, Hemianopsie
)
Blutdruckanstieg ( erhöhtes Extrazellulärvolumen )
Bewusstlosigkeit und Herz-Kreislauf-Stillstand
Krampfanfall ( Luftembolie ? Hypotonie ? )
Herzrhythmusstörungen ( akute Unverträglichkeit gegenüber Dialysatoren / Schläuchen)
37
akute neurologische
Akute Komplikationen während der Hämodialyse:
Blutdruckabfall
•
•
•
Der notwendige Volumenentzug führt zu einer Abnahme des zirkulierenden Plasmas.
•
Ursachen:
•
•
Zeichen: Schwindel, Übelkeit, Gefühl der « Leere im Kopf »
Bei jeder klinischen Auffälligkeit bei einem Dialysepatienten ist ein
drohender oder manifester Blutdruckabfall möglich.
•
•
•
zu starke Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens
unzureichende Vasokonstriktion bei relativer Hypovolämie
Kardiale Ursachen
Therapie:
•
•
•
Trendelenburg-Lagerung
Ultrafiltrationsrate reduzieren
Volumengabe
Dialysepatienten sollten ihre Antihypertensiva vor der Behandlung nicht oder
aber erst nach Beendigung der Hämodialyse verabreicht bekommen.
38
Akute Komplikationen während der Hämodialyse:
•
Vorteile (+) und Nachteile (-) der akuten Nierenersatztherapie.
CRRT kontinuierliche Nierenerstazverfahren; SLED « slow extended dialysis »; IHD intermittierende Hämodialyse
39
Antikoagulation
Abbildung: Boehringer Ingelheim
40
Regionale Citrat Antikoagulation:
Mögliche Komplikationen.
41
Regionale Citrat Antikoagulation: Überwachungsmassnahmen bei Citratantikoagulation
42
Regionale Citrat Antikoagulation:
Citrat und Calcium Dosis
43
Regionale Citrat Antikoagulation:
Citrat und Calcium Dosis
44
Heparinantikoagulation: Überwachung
•
Aktivierte Vollblut-Koagulationszeit ( ACT - activated clotting time )
•
ist ein patientennah mittels Messgerät bestimmbarer Gerinnungsparameter zur
Überprüfung des intrinsischen Weges der sekundären Hämostase.
•
Gerinnungszeiten des nicht heparinisierten Blutes liegen im Normalfall zwischen 60 s
und 140 s (Durchschnitt: 90 s). Starke individuelle Schwankungen müssen jedoch bedacht
werden. Der Durchschnittswert bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz beträgt
100 s.
•
Als Durchschnittswerte der Gerinnungszeit des zur Hämodialyse heparinisierten Blutes
wird eine 2,5- bis 3,5fache Verlängerung der Vollblutgerinnungszeit bzw. eine 1,5fache
Verlängerung der ACT angegeben.
•
Eine Verlängerung um 50% des Ausgangswertes auf 150–240 s wird als ausreichend
zur Hämodialyse bewertet.
•
Nur eine Verlaufskontrolle, schlechte Korrelation mit aPPT.
45
Heparinantikoagulation: Überwachung
•
aPPT ( partielle Thromboplastinzeit )
•
•
erfasst die Anti-Faktor-II-Aktivität des Heparins
Normwerte 20 bis 40 Sekunden Laborabhängig
!
•
Anti-Faktor-Xa-Aktivität
•
•
•
•
wird direkt von Heparin gehemmt
die Anti-Xa-Aktivität gibt Auskunft über den Heparinspiegel in der Probe.
Referenzmethode bei Heparintherapien.
in der Akutdialyse sollte der Anti-Xa-Spiegel nicht über 0,4 IU/ml liegen.
Gerinnungsvorgänge dürfen nie unkontrolliert ablaufen. Wenn irgendwo aktivierter Faktor X (Faktor Xa) entsteht, muss er auch
wieder gehemmt werden. Im Blutplasma kann man solche Hemmstoffe finden. Ein wichtiger, natürlicher Hemmstoff in der
Blutgerinnung ist das sog. Antithrombin III (ATIII). Es hemmt das Thrombin aber auch den Faktor Xa. Durch die Wirkung von Heparin wird die Wirkung von ATIII extrem verstärkt. Blutplasma, in dem sich Heparin befindet,
hat also eine hohe Anti-Xa-Aktivität. Und zwar dosisabhängig: je mehr Heparin, desto mehr Hemmung.
46
La prise en charge du bds sous hémodialyase / hémo6iltration. 47
Évaluation Actions La prise / en charge du in6irmières
bds sous hémodialyse /commentaires
hémo6iltration
surveillance
anamnèse
Les informations suivantes sont à recueillir : -‐ les antécédents médicaux -‐ les maladies associées -‐ le diagnostic actuel -‐ les traitements actuels -‐ les valeurs de laboratoires -‐ les allergies.
Les informations relatives aux antécédents médicaux et les médications actuelles peuvent produire des informations sur les effets possibles de la thérapie. La connaissance des valeurs antérieures et du statut actuel aide à avoir un suivie de l’évolution au lieu d’une appréciation de valeurs isolées. Surveillance cardio-‐
vasculaire
Les paramètres suivants sont à surveiller : TA, fréquence cardiaque, rythme cardiaque, PVC, (PWCP), Volume d’éjection cardiaque, Index cardiaque, poul périphérique. Le statut cardiaque ainsi que les pressions pulmonaires donnent des indications sur les mouvements des Kluides ainsi que la tolérance de la thérapie. Une perte liquidienne trop importante induit une diminution signiKicative de la pression artérielle. Surveillance respiratoire
Valeurs à observer : Saturation d’O2, gazométrie, capnométrie, paramètres ventilatoires (respirateur), index d’oxygénation, fréquence et rythme respiratoire. Le statut respiratoire et les paramètres mesurés peuvent indiquer les effets positifs de la thérapie. Un changement signiKicatif de la gazométrie, le développement d’un syndrome de détresse respiratoire aigüe, l’augmentation de la pression pulmonaire (visible au thorax) indiquent une rétention d’eau. Surveillance gastro-‐
intestinale
Évaluation de la motilité gastro-‐
intestinale (résidu gastrique, aspect abdominal, gaz, selles) et le statut nutritionnel (poids corporel, peau, signes de malnutrition) Un état nutritionnel correct est important pour la guérison des plaies et le maintien des fonctions métaboliques. Surveillance de la sécrétion rénale et des 6luides en général. Évaluation des paramètres suivants : Présence d’oedème Poids corporel Diurèse, Bilan in out Bilan CVVDH L'évaluation permanente de l'équilibre hydrique permet de déterminer l'effet de la thérapie et une éventuelle intolérance du bds à son égard. L’équilibre hydrique attendu/prescrit devrait être comparé avec le bilan atteint. Un médecin doit être avisé si des objectifs liquides ne peuvent être réalisés parce que l'état du patient est instable. !
!
!
!
!
!
!
48
Surveillance neurologique
Sont à évaluer : !
État mental Glasgow coma scale Douleur Effets médicamenteux Calcul du bilan hydrique !Un bilan in/out doit être calculé toutes les heures ou en fonction du protocole existant. Contrôle continu du circuit
Les bds subissant une dialyse peuvent devenir confus lorsque les taux sériques d'urée et d'azote augmentent ou diminuent (idem hypo-‐/hypernatriémie). Ce symptôme se produit parce que l’osmolarité cérébrale du liquide rachidien diminue plus lentement que l’osmolarité du sang. !Voir aspect cardio-‐respiratoire. Certains bds ne supportent pas le prélèvement de liquide prescrit et nécessite une modiKication de la prescription. Le bilan permet d’éviter une surcharge en liquide de restitution voir un prélèvement trop important par rapport à la restitution de liquide voir d’une éventuelle diurèse restante. La surveillance des paramètres suivants doit être réalisée une fois par heure : Débit sanguin pressions veineuses ou le retour pressions artérielles Pressions Kiltres (indication si changement Kiltre) Pressions de la Kiltration (si applicable) pressions efKluentes Couleur du sang dans le circuit Présence d'air (chambre à air ) La documentation doit suivre l’évolution plus que la valeur par heure. Le changement de pressions ( Kiltre, pressions efKluentes) peut indiquer une coagulation et la nécessité de prévoir le changement du Kiltre. Les pressions peuvent également alerter sur une disconnection voir un problème de cathéter ( position, bouché). La couleur du sang permet de voir une coagulation ( le sang devient plus noir) La chambre à air prévient une embolie gazeuse et doit, le cas échéant, être vidée. Température corporelle Surveillance d’une hypo —/
hyperthermie. Il est indiqué d’utiliser un réchaud pour le sang. Le sang du bds circule dans un long circuit en dehors du corps. L’hypothermie est donc une conséquence constante d’une CVVDH. Le maintien d’une Normothermie permet de maintenir une coagulation normale ( idem valeur labo) et évite une dégradation de l’état général du bds. L’hypothermie induit des arythmies cardiaques. 49
!
Soins au cathéter de dialyse et maintien de la perméabilité
Surveiller la perméabilité du cathéter avant et pendant CRRT et lors de la déconnexion du système CRRT. Les pressions permettent d’évaluer la perméabilité du cathéter et de détecter les problèmes d'accès. Gérer les changements de pansement cathéter selon la politique institutionnelle. La perméabilité du cathéter affecte la qualité/efKicience du traitement. Elle peut être contrôlée par l’injection rapide de 10 ml NaCl en évaluation la résistance. L’aspiration de “bulle d’air” voir de sang coagulé indique un problème au niveau du cathéter. Contrôle de la balance électrolytique et des solutions de dialyse
Surveillance suivant un protocole Le type de dialysat inKluence l’équilibre électrolytique et établit des électrolytes ( Na, K, Ca, doit être adapté aux valeurs du bds. Mg, Ph, Bicarbonate ) ainsi que le La surveillance de valeurs de laboratoires permet d’éviter liquide d’échange ( incluant du Ca/
des changements soudains des valeurs et conduire à une Mg ou pas ( dosage des électrolytes ). réponse rapide et adaptée. ( attention, le lieu de prélèvement change en fonction des électrolytes recherchés, préKiltre ou postKiltre) Manipulation du circuit La prévention d’une infection Toute manipulation au niveau du circuit nécessite la mise nosocomiale est primordiale. de gants ( précautions standards, contact de sang) voir une technique aseptique ( branchement, débranchement ). Le risque d’infection est plus élevé chez les bds sous traitement d’hémoKiltration. alarmes
Déterminer la cause de l’alarme.
Les alarmes permettent d’identiKier un problème voir indique la nécessité d’un changement de sac/Kiltre/
circuit. Source : Continuous Renal Replacement Therapy in the Adult Intensive Care Unit, Susan Dirkes and Kimberly Hodge, Crit Care Nurse. 2007 ;27 : 61-‐80 50
Problèmes infirmiers
51
risque instabilité hémodynamique /
Hypotension
• Facteurs favorisants
• circuit de sang extracorporelle: diminution brutale de la masse sanguine
• due à l’hypovolémie secondaire à l’ultrafiltration
• hémorragie interne ou externe
• volume trop important
• hémorraghie
!
• Prescriptions médicales
• Débit sang : max 450 ml/min., il est conseillé de travailler avec un débit moyen de 200
ml/min.
• surveillance sur IP:
• Surveillance des paramètres vitaux
• Aspect clinique du bds
• PVC
• Signes d’hémorraghie
!
• Ce PI est moins important lors d’une hémofiltration !!
52
Risque surcharge/ souscharge hydrique
• Facteurs favorisants
• insuffisance rénale
• prélèvement de liquide ( insuffisant / perte excessive )
• (risque augmenté si dialyse conventionnelle >500ml/h)
!
• Prescriptions médicales
• prélèvement définit par PM
!
• Surveillance du IP:
• état de la peau: oedèmes?
• Signe OAP? (brodelndes Atemgeräusch, rosig-schaumiger Auswurf)
• Surveillance respiratoire, Sat-02 et gazométrie
• Surveillance signes vitaux ( TA, Pouls, PVC,..)
• Bilan IN/OUT
• Surveillance du poids corporel: début/ fin de séance
• Contrôle hématocrit
53
risque de saignement/ perturbation des
facteurs de coagulation
• Facteurs favorisants
• anticoagulation par Héparine ou Citrate
• rupture de la membrane du filtre avec fuite de sang vers le bain de dialyse
!
• Prescriptions médicales
• si citrate: contrôle régulier du Ca2+ sanguin ( voir protocole )
• si héparine: contrôle APTT/ hémostase
!
• surveillance sur IP:
• saignement ou hématomes au point de ponction
• aspirations trachéales sanglantes ?
• saignement des muqueuses (epistaxis, gingivoragite)
• hématurie, hématémèse
• verifier que le systeme ne présente pas de fuites
• contrôle de la couleur de l’ultrafiltrat
• contrôle de la pression mesurée au niveau de la ligne d’entrée, du filtre et de retour
( identification d’une coagulation )
54
risque thrombo-embolie
• facteurs favorisants:
• coagulation du circuit extracorporale
• embolie gazeuse en cas de déconnection de ligne
• hémofiltration par citrate ( le bds n’est pas coagulé)
!
• prescription médicale:
• anticoagulation (héparine, si citrate…Clexane)
!
• surveillance sur IP:
• signes thrombo-embolie: rougeur, chaleur, gonflement, induration
• respiration et gazométrie ( embolie pulmonaire )
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risque d’infection
• facteurs favorisants:
• infection au niveau des cathéters ou des points de ponction
• contamination des solutions de réinjection ou de dialyse lors de mauvaises
manipulations lors de changement de poches ou lors d’administration d’électrolytes
!
• prescription médicale:
• analyse sanguine: CRP, PCT, leucocytes,….
•
•
•
•
•
!
surveillance / actions infirmière
aspect de ponction du catheter
température en continue
analyse sanguin: (leucocytes, PCT, courbe CRP)
respect de l’asepsie ( pst, manipulation du circuits, branchement )
!
• La fièvre peut provenir d’une infection ou d’une réaction pyrogène non infectieuse
qui n’entraine par conséquent pas de frissons.
!
• Si la fièvre apparait précocement en début de la séance , il s’agit probablement
d’une contamination bactérienne au cours du branchement.
!
56
risque hypothermie
• facteurs favorisants:
• circuit sanguin extracorporel
!
• Prescription médicale:
• rechauffement du sang réinjecté
•
•
•
•
!
surveillance / actions sur IP:
surveillance de la température
frissons ?
evt mise d’une couverture ( chauffante )
57
Annexes
58
Prinzipien der Filtration
Hämodialyse
Hämofiltration
59
Hämodiafiltration mit Zitrat
60
Hämodiafiltration mit Zitrat
61
sources
•
•
•
R. Robert; Manuel d’épuration extrarégale en réanimation; Elsevier 2008
•
V.Schwenger; Nierenersatzverfahren bei akutem Nierenversagen auf der Intensivstation;
Intensivmedizin up2date5, 2009
•
•
O.Sy; Anticoagulation en épuration extrarénale; Réanimation (2009) 18: 376-384
R.Nowack; Dialyse und Nephrologie für Fachpersonal; Springer 2009
S. Dirkes; Continuous renal replacement therapy in the adult intensive care unit: history and current
trends; Critical care nurse, 2007;27:61 - 80
M.Monchi; Anticoagulation pour l’épuration extrarégale,note technique; Réanimation 14
(2005) 551-558
62

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