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FUN TRACK DAY 2016
走行会参加者はランチ無料！
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開催日　２０１６年９月１０日(土) 雨天決行
会　場　袖ヶ浦フォレストレースウェイ
主　催　PIRELLI JAPAN、Team FTD
参加条件　ピレリタイヤ、メッツラータイヤ装着車両＋その他
250ccクラス以上の2輪オンロードスポーツ車(レース仕様車不可)
当該免許所持の方で無理せず安全に走行できる方
安全装備　フルフェイスヘルメット・革ツナギ・ブーツ・革グローブ
申込方法　この申込用紙に漏れなくご記入のうえ、参加料金を添えて
お近くのピレリ・メッツラー販売店へお申し込み下さい。
参加料金　特別割引価格：装着タイヤによって
(税込)
１４,０００円〜１９,０００円(フリー走行)
※レッツ125,250、スポーツツーリングは今回はありません
袖ヶ浦フォレストレースウェイ 2016.９.10(土)
申込締切　2016年８月２０日(土)※定員に達した場合は締切とします。
※参加申込ショップからピレリジャパンへのお振込みは８月２４日締切
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定　員　フリー走行２５名×７グループ【クラス紹介】
＊ミドル　：マイペースで走行したい方、サーキット初心者向け。
＊ミドルファースト　：ある程度サーキットに慣れたサーキット経験者向け。
＊ファースト　：サーキットに慣れている方向け。
※今回は予約制で個別レッスンも承ります。先着20名様(ピレリ･メッツ
ラーユーザーのみ)’
【初の試み、今回はスペシャルラウンドです】
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１枠当たりの走行者数を25名に抑え、通常のＦＴＤよりもグッと快適
に走行できます!ランチ会場も着席式で休憩所を兼ねてご用意します。
販売店印
排気量
担当者
cc
Feel 300Vエントリー欄
現在、車両に入っているエンジンオイル
メーカー名：　前回交換日：　年　月　日頃
TEL:　(　)
商　品　名：　粘度(例10w40)：　Ｗ
装着タイヤ：□ピレリ □メッツラー □ブリヂストン □ミシュラン □ダンロップ □その他(　)
□ ミドルファースト：　〃　。サーキット走行経験者向け。
□ ファースト　：　〃　。サーキット走行上級者向け。
参加費用
参加クラス
□ ミドル　：フリー走行。サーキット走行初心者向け。　□ 個別レッスン希望：先着20名、ピレリ･メッツラーユーザーのみ　※革ツナギ無料レンタル:右記先着順 □Ｍ(３着)　□Ｌ(５着)　□ＬＬ(２着)
現住所
氏　名
フリガナ
才) 電話
血液型
□Ａ　フリガナ
各□欄に✔をお願いします。
□ ピレリ　14,000 円
□ メッツラー　14,000 円
□ 他社タイヤ　19,000 円
※ＫＴＭジャパン様の協賛によりＫＴＭ車両でご
参加の方は通常の参加費用20,000円～25,000円
が上記特別価格になります。
※ＫＴＭ正規ディーラー店頭にてお申込み下さい。
〒
生年
月日
S・H　年　性別
□男　月日 (　□女　※万が一、負傷された時にご連絡
を差し上げる先を必ずご記入下
さい。ご記入が無いと走行をお
断りせざるを得ない場合もござ
いますのでご了承下さい。
続柄
(
□Ｂ　フリガナ
□父
)
住所
氏名
《緊急連絡先》
自宅　□母
□配偶者
□その他(
□ＡＢ
携帯
□Ｏ　(
)
(RH　＋・－)
フリガナ
〒
携帯
) 電話　(
)
※携帯電話番号が不明の場合はご自宅の電話番号をご記入下さい。
《誓約書及び同意書》
袖ヶ浦フォレストレースウェイ御中
ピレリジャパン株式会社御中
私は、ファントラックデイ(以下ＦＴＤという)に参加するにあたり、ＦＴＤ主催者、協賛社、併催行事主催者、サーキット職員･係員ほか運営者など(以下行事運営者と
いう)の指示に従い、袖ヶ浦フォレストレースウェイの規則を遵守し､スポーツマンとして相応しい行動と言動を保つことを誓約します。これは、レーシングコース内外を
含む場内の走行および場内の施設利用についても同様です。また、私自身ならびに同伴者、親族、相続人および関係者一同は、私のＦＴＤ参加に関連して発生した死亡、
負傷、その他のあらゆる損害について、行事運営者や協賛社、参加者、その関係者に対して責任の追及や損害賠償請求、誹謗中傷、これらに類する行為などを一切行わな
い事を誓約します。尚、これは損害の発生が行事運営者やその他の参加者、その関係者に起因した場合でも変わりありません。
また、私がサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払うことを誓約します。私は、ＦＴＤ参加に関わる私自身な
らびに私の関係者の写真・映像・音声などが報道、放送、放映、記載、出版、電子メディアなどで使用される権利と権限の一切を主催者が持つ事を承諾し、いかなる場合
にも参加費用の返却要求を行わないことを誓約します。
※参加者が満20才未満の場合は、上記誓約についてその親権者または保護者の副書名が必要です。親権者または保護者の実印を押印し、印鑑証明(行事開催日の3ヶ月以内
に発行された物)のコピーを添付して下さい。
年　月　日(記入日)
自筆サインも可
親権者または保護者
参加者署名
印
署　名
《お申込みの流れ》※参加申込、各種の連絡はすべてエントリーショップ様を通じて行います。
●お客様が申込用紙に記入・捺印後、ＦＴＤエントリーショップ店頭にてお申込み。
エントリーショップ様は申込用紙原本にショップ印を押印し、コピーを１枚取
って右記の事務局へＦＡＸまたはメールをお願いします。
※申込用紙原本はお客様にお渡しいただき、開催当日受付へ必ずご提出下さるよ
うお伝え下さい。
●エントリーショップ様は裏面のエントリーリストにて集計し、ピレリジャパン㈱
の口座へ合計金額をお振込み下さい。　※お振込み締切：８月24日(水)
●エントリーショップ様は裏面のエントリーリストと振込明細書を右記の事務局宛
にＦＡＸまたはメールをお願いします。　※申込み締切後、まとめてで結構です。
●受理確認はメールかＦＡＸにて事務局からエントリーショップ様へご連絡します。
●開催週の半ばには事務局からピット割や最終スケジュールをエントリ
ーショップ　様にメールかＦＡＸでご連絡します。
協賛：
実印
続柄
《お問合わせ》
FUN TRACK DAY in 袖ヶ浦FRW 事務局
東京都文京区本駒込3-29-5-201　〒113-0021
㈲ディメンションデザイン内
担　当：川野泰裕
TEL 03-6912-0694 / FAX 03-6912-0695　e - m a i l ：kawanohp4@bird.ocn.ne.jp
ご同伴者のランチ追加のご用命も承っております。ご希望の方は裏面へご記入の上、参加取りまとめショップ様へお申込み下さい。
※
special entry sheet
モデル名

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