FUN TRACK DAY 2013 ＨＳＲ九州 2013.5.19(日) 走行会参加者はランチ無料！ 締 切 ２０１３年５月９日(木)※定員に達した場合は締切とします。 定 員 フリー走行各組、スポーツ･ツーリング、Lets１２５、スクー ’ 開 催 日 ２０１３年５月１９日(日) 雨天決行 ルとも各定員３０名。 会 場 ＨＳＲ九州 【クラス紹介】 主 催 PIRELLI JAPAN、Team FTD ＊ミドル ：マイペースで走行したい方、サーキット初心者向け。 参加条件 メッツラータイヤまたはピレリタイヤ装着車両＋その他 ＊ミドルファースト ：ある程度サーキットに慣れたサーキット経験者向け。 125cc以上の2輪オンロードスポーツ車(レース仕様車不可) ＊ファースト ：サーキットに慣れている方向け。 当該免許所持の方で無理せず安全に走行できる方 ＊スポーツ・ツーリング：常時先導で追い越しは直線部のみＯＫ。革ツナギ不 要､長袖･長ズボン+フルフェイスヘルメットでＯＫ！ 安全装備 フルフェイスヘルメット・革ツナギ・ブーツ・革グローブ *ライディングスクール ：鈴木大五郎選手によるスクールです。 申込方法 この申込用紙に漏れなくご記入のうえ、参加料金を添えて 【新クラス紹介】 Lets１２５！(レッツ・ワン・トゥー・ファイブ！) ’ お近くのメッツラー・ピレリ販売店へお申し込み下さい。 新たなフリー走行クラスの登場です！排気量は１２５ccクラス限定。人気の１２５ＤＵＫＥ 参加料金 メッツラー･ピレリ装着の方 １２,５００円(フリー走行) (フリー走行 をはじめ、今後各メーカーが注力する１２５クラスで手軽にサーキットランを楽しめます。 (ランチ､傷害保険､ ・スクール) 他メーカータイヤ装着の方 １４,０００円(同上) ブ! ァイ 消費税を含む) 参加料もお手頃～♪ 走行時は革ツナギもしくは上下レザーウエアの着用をお願いします。 ーフ スポーツ・ツーリング､レッツ１２５ ３,５００円 ゥ ! ト ン ツワ レッ 参加車両 E N T R Y メーカー ’ ets L S H E E T 販売店印 モデル名 エンジン オイル 現在、車両に入っているエンジンオイル 5 ※市販レーサーは参加対象外です。ストリートモデルでご参加下さい。 12 担当者 Feel 300Vエントリー欄 メーカー名： 前回交換日： 年 月 日頃 TEL: ( ) 商 品 名： 粘度(例10w40)： Ｗ 装着タイヤ：□メッツラー □ピレリ □ブリヂストン □ミシュラン □ダンロップ □その他( ) ※スポーツ･ツーリングは革ツナギ不要、長袖･長ズボン+フルフェイスヘルメットでＯＫ。 ※革ツナギ無料レンタルはスクール参加者のみ。 □ライディングスクール： □Ｍ(３着) □Ｌ(５着) □ＬＬ(２着) 現住所 氏 名 フリガナ 才) 電話 血液型 □Ａ フリガナ □ Lets１２５ 3,500 円 ’ □ スポーツツーリング 3,500 円 □ メッツラー 12,500 円 □ ピレリ 12,500 円 □ 他社タイヤ 14,000 円 〒 生年 月日 S・H 年 性別 □男 月 日 ( □女 続柄 ( □Ｂ フリガナ □父 ) □ＡＢ 住 所 ※万が一、負傷された時にご連絡 を差し上げる先を必ずご記入下 さい。ご記入が無いと走行をお 断りせざるを得ない場合もござ いますのでご了承下さい。 氏 名 《緊急連絡先》 自宅 □母 □配偶者 □その他( 携帯 □Ｏ ( ) (RH ＋・－) フリガナ 〒 携帯 ) 電話 《誓約書及び同意書》 ( ) ※携帯電話番号が不明の場合はご自宅の電話番号をご記入下さい。 ピレリジャパン株式会社 御中 ＨＳＲ九州 御中 ご同伴者のランチ追加のご用命も承っております。ご希望の方は裏面へご記入の上、参加取りまとめショップ様へお申込み下さい。 ※ ミドル ：フリー走行。サーキット走行 初心者向け。 ミドルファースト： 〃 。サーキット走行 経験者向け。 ファースト ： 〃 。サーキット走行 上級者向け。 Lets１２５ ： 〃 。125ccのみ(市販レーサー不可)。 ’ スポーツ･ツーリング：常時 先導走行。追い越しは直線部のみＯＫ。 参加費用 参加クラス □ □ □ □ □ 各□欄に✔をお願いします。 私は、ファン トラック デイ(以下ＦＴＤと言う)に参加するにあたり、ＦＴＤ主催者、協賛社、併催行事主催者、サーキット職員･係員ほか運営者など(以下行事運営者 と言う)の指示に従い、ＨＳＲ九州の規則を遵守し、スポーツマンとして相応しい行動と言動を保つことを誓約します。これは､レーシングコース内外を含む場内の走行お よび場内の施設利用についても同様です。また、私自身ならびに同伴者、親族、相続人および関係者一同は、私のＦＴＤ参加に関連して発生した死亡、負傷、その他のあ らゆる損害について、行事運営者や協賛社、参加者、その関係者に対して責任の追及や損害賠償請求、誹謗中傷、これらに類する行為などを一切行わない事を誓約します。 尚、これは損害の発生が行事運営者やその他の参加者、その関係者に起因した場合でも変わりありません。 また、私がサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払うことを誓約します。私は、ＦＴＤ参加に関わる私自身な らびに私の関係者の写真・映像・音声などが報道、放送、放映、記載、出版、電子メディアなどで使用される権利と権限の一切を主催者が持つ事を承諾し、いかなる場合 にも参加費用の返却要求を行わないことを誓約します。 ※参加者が満20才未満の場合は、上記誓約についてその親権者または保護者の副書名が必要です。親権者または保護者の実印を押印し、印鑑証明(行事開催日の3ヶ月以内 に発行された物)のコピーを添付して下さい。 年 月 日(記入日) 親権者または保護者 参加者署名 印 署 名 《お申込みの流れ》※参加申込、各種の連絡はすべてエントリーショップ様を通じて行います。 ●お客様が申込用紙に記入・捺印後、ＦＴＤエントリーショップ店頭にてお申込み。 エントリーショップ様は申込用紙原本にショップ印を押印し、コピーを１枚取 って右記の事務局へＦＡＸまたはメールをお願いします。 ※申込用紙原本はお客様にお渡しいただき、開催当日受付へ必ずご提出下さるよ うお伝え下さい。 ●エントリーショップ様は裏面のエントリーリストにて集計し、ピレリジャパン㈱ の口座へ合計金額をお振込み下さい。エントリーリストと振込明細書を右記の事 務局宛にＦＡＸまたはメールをお願いします。 ※締切後、まとめてで結構です。 ●受理確認はメールかＦＡＸにて事務局からエントリーショップ様へご連絡します。 ●開催週の半ばには事務局からピット割や最終スケジュール をエントリーショップ様にメールかＦＡＸでご連絡します。 協賛： 実印 続柄 《お問合わせ》 FUN TRUCK DAY in HSR九州 事務局 東京都葛飾区東堀切2-27-14-204 〒124-0004 ㈲ディメンションデザイン内 担 当：川野泰裕 TEL：０３－６６６２－４１４２ FAX：０３－６６６２－４０２０ e - m a i l ：kawanohp4@bird.ocn.ne.jp
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