Versicherungsformular

SCHADENANZEIGE FÜR GLASBRUCH
Vom Versichten auszufüllen:
Versicherungsgesellschaft:
Polizzen-Nr.:
Versicherter:
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Telefon (tagsüber).:
Ort:
Straße:
Haus Nr.:
Geschädigter:
Schadendatum:
!
!
Der Versicherte
Jemand anderer
(Name, Anschrift):
Welche Verglasung ist zerbrochen?
!
!
Türe
Fenster
! Möbel
! Spiegel
! Sonstige (welche):
! Dachboden
! Keller
! Geschäftsräumlichkeiten
! anderer Ort (welcher):
Wo war die Verglasung?
!
!
Wohnung
!
Schadensort (Anschrift):
Stiegenhaus
Ursache des Glasbruches:
!
!
Eigenverschulden
! Hagel
!
Sonstige Ursachen (welche):
Fremdverschulden
Verursacher (Name, Anschrift):
Ereignisschilderung
(kurze Beschreibung
des Herganges)
Vorsteuerabzugsberechtigung:
! ja
! nein
Selbstbehalt:
! nein
! ja
! teilweise
%
€
Ich beauftrage mit der Reparatur die umseitig angeführte Glaserei und ersuche, die Überweisung der Entschädigung an diese
vorzunehmen.
Für den Fall, dass die Versicherung die Auszahlung des Rechnungsbetrages oder Teile davon nicht übernimmt, erkläre ich
mich unwiderruflich bereit, den aushaftenden Betrag an die Glaserei sofort zu bezahlen.
Vorstehende Angeben sind nach bestem Wissen wahrheitsgemäß erfolgt.
Datum ____________________
Unterschrift des Versicherten ______________________________________

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