Best viewed in Chrome / IE 8.0 and above. Google Chrome または Internet Explorer (8.0) 上での入力を推奨します。 If you face any issue related to security certificate with other browsers, you can INSTALL SECURITY CERTIFICATE もしウェブブラウザーのセキュリティ証明書の問題が発生した場合は、申請者がセキュリティ証明書をインストールして下さい。 Indian Mission * 申請場所 Complete Partially Filled Form Re-Print 作成中申請書の継続 再印刷 大阪管轄にお住まいの方も 東京で申請する場合は JAPAN-TOKYO を選択してください JAPAN-TOKYO Please note down the Temporary ID: 13111055A9LWX4H, Your Information will be saved if you click save button or continue to next page. If you exit without doing either of that, your information will be lost. (Minimum field required for Partial Save is up to Date of Birth). 13111055A9LWX4H は仮の申請 ID 番号です、必ずメモして下さい。入力を中断、再開する場合には COMPLETE PARTIALLY FILLED FORM にこの仮 ID を入力し、再開 できます。 Applicant Details 個人情報 Surname * 旅券上の苗字 Given Name/s * 旅券上の名前 TANAKA HANAKO Have you ever changed your name? If yes, click the box ✔ and give details. 以前に姓名を変更したことがある場合はこのボックス内をクリックして、回答してください。 Surname YAMADA 変更前の苗字 Name HANAKO 変更前の名前 Sex * Female 性別 Date of Birth * 25/10/1970 生年月日 Town/City of birth * TOKYO 出生地 Country of birth * JAPAN 出生国 Citizenship/National Id No.* NA 国民認識/市民権番号 Religion * OTHERS NA 宗教 Visible identification marks * NA 認識できる身体上の目印 Educational Qualification * GRADUATE 最終学歴 Nationality * JAPAN 国籍 Did you acquire Nationality by birth or by naturalization? * 旧姓からの変更が追記欄にある方は必ず記入（署名は旅券通 り） 例 1970 年 10 月 25 日 無い場合 NA または NONE 無い場合 NA または NONE 主な最終学歴 在学中・・・BELOW MATRICULATION 大学卒業・・・・GRADUATE 短大/専門/高校・HIGH SECONDARY 小学生以下・・・NA BEING MINOR 今の国籍を生まれた時から取得していますか？もしくは帰化しましたか？ By Birth 生まれた時から現在まで同じ国籍の場合は By Birth を選択 Previous Nationality 以前の国籍 Passport Details 主な宗教 仏教・・・・・BUDDHISM キリスト教・・CHRISTIAN ヒンドゥー教・HINDU イスラム教・・ISLAM シーク教・・・SIKH その他・・・・OTHERS を選び 下段に記載 帰化した場合（Naturalization）は、以前の国籍を入力 旅券情報 Passport No.* TZ1234567 旅券番号 Place of Issue * TOKYO JAPAN 旅券発行地 Date of Issue * 30/08/2011 旅券発行日 Date of Expiry * 30/08/2021 旅券有効期限 Any other valid Passport /Identify Certificate (IC) held, Yes ○/ No 旅券を申請し発行された場所を入力 例 2011 年 8 月 30 日 例 2021 年 8 月 30 日 査証申請時に 6 か月以上の有効期限が必要 ● 上記以外、他に有効な旅券もしくは旅券に相当する証明書（IC）を持っていますか？ はい ○/ いいえ ● Country of Issue 旅券/ IC 発行国 Passport /IC No. 旅券/ IC 番号 Date of Issue 旅券/ IC 発行日 Place of Issue 旅券/ IC 発行地 Nationality described there in 記載されている国籍 * Mandatory Fields ＊印は必須項目、しかしながら ＊印以外もすべて選択・回答すること YES の場合は下記に詳細を明記 Continue to Next page Temporary exit 次頁の入力へ続く 入力の一時中断 入力を中断、入力内容を保存する場合には Temporary Exit をクリックしてください。 * Mandatory Fields ＊印は必須項目 しかしながら ＊印以外もす べて選択・回答すること Applicant’s Address Details 申請者連絡先 Present Address * 現住所 Village / Town / City * 市町村 State / Province / District * 都道府県 Postal / Zip Code * 郵便番号 Country * 国名 Phone No.* 電話番号 Mobile No.* 携帯番号 Email Address* 電子メール Permanent Address* 本籍住所 Village / Town / City 市町村 State / Province / District 都道府県 Family Details Please note down the Temporary ID: 13111055A9LWX4H. Your Information will be saved if you save click button or continue to next page. If you exit without doing either of that, your information will be lost. 13111055A9LWX4H は仮の申請 ID 番号です。必ずメモして下さい。 入力を中断、再開する場合には COMPLETE PARTIALLY FILLED FORM にこの仮 ID を入力し、再開できます。 1-2-3, OTSUKA, 現住所（３５文字以内） BUNKYO-KU, Non-Japanese applicants should mention their Japan’s address in the Present Address section. TOKYO 確認の連絡をする場合があります。必ず連絡の取れる電話 番号または携帯番号を入力ください。 （連絡の取れない場合は手続きが出来ない為 書類を返却 する場合があります） 123-4567 JAPAN 03-1234-5678 080-1234-5678 t.hanako@visa.com 電子メールアドレスは書類不備の際の連絡先となりますの で 出来るだけ 入力下さい。 Click Here for Same Address 本籍住所欄には、 1-2-3, SACHIN HOUSE, 帰化（Naturalization）の方は帰化前の国の住所、 SHIBUYA-KU, 外国籍の方は旅券発行国の住所、を記入ください TOKYO, JAPAN Non-Japanese applicants should mention their home country’s address in the Permanent Address section 家族情報 Name * 姓名 Nationality * 国籍 Previous Nationality * 前国籍 Place of Birth * 出生地 Country of Birth * 出生国 Name * 姓名 Nationality * 国籍 Previous Nationality * 前国籍 Place of Birth * 出生地 Country of Birth * 出生国 Applicant’s Marital Status* 婚姻状況 Name * 姓名 Nationality * 国籍 Father’s Details 父情報 ICHIRO YAMADA 既に逝去されている場合も記載必要 JAPAN JAPAN SHIBUYA-KU, TOKYO JAPAN Mother’s Details 母情報 HANAE YAMADA 既に逝去されている場合も記載必要 JAPAN JAPAN SHIBUYA-KU, TOKYO JAPAN Married Spouse’s Details 夫情報 TARO TANAKA 既に逝去されている場合も記載必要 JAPAN Previous Nationality * JAPAN 前国籍 Place of Birth * URAYASU, CHIBA 出生地 Country of Birth * JAPAN 出生国 Were your Grandfather/Grandmother (paternal/maternal) Pakistan Nationals or Belong to Pakistan held area. Yes ○/ No ● あなたの祖父／祖母（父方／母方）にパキスタン国籍またはパキスタン地域に属する方はいました か？ はい ○/ いいえ ● If Yes, give details 出生国 Profession / Occupation Details of Applicant Present Occupation * 現在の職種 Specify below occupation details of * 職種の詳細 Employer Name / business * 勤務先名前 Designation 役職 注）右欄参照 HOUSEWIFE 例 主婦の場合 Spouse 主婦、学生、小学生以下の園児や乳幼児の場合、父親または 配偶者を選択し、下記に詳細を明記 注）学生（Student）、主婦（House wife）の方は Detail of Applicant の後に of Father / of Spouse が出てい る場合は、父（又は母）、御主人の勤務先詳細を記入くださ い。 御主人が退職されている場合は前職の詳細を記入下さい。 ABC CO., LTD. MANAGER Address * 住所 Phone 電話番号 Past Occupation, if any 前職種 1-2-3, SHINJUKU, TOKYO 03-4321-8765 WORKER Are/Were you in a Military/Semi-Military/Police/Security. Organization? Yes ○/ No ● 軍隊（陸軍）、警察、警備にお勤めですか？もしくはお勤めでしたか？ はい ○/ いいえ ● Organization 組織 Yes の場合は下記に詳細を明記 主な職種（抜粋） 会社員・・・WORKER 退職・・・・RETIRED 主婦・・・・HOUSEWIFE 学生・・・・STUDENT その他・・・OTHERS を選び下段に記載 Designation 役職 Rank 階級 Place of Posting 勤務地 Continue to Next page Temporary exit 次頁の入力へ続く 入力の一時中断 入力を中断、入力内容を保存する場合には Temporary Exit をクリックしてください Mandatory Fields ＊印は必須項目 しかしながら ＊印以外もす べて選択・回答すること Details of Visa Sought Please note down the Temporary ID: 13111055A9LWX4H.Your Information will be saved if you save click button or continue to next page. If you exit without doing either of that, your information will be lost. 13111055A9LWX4H は仮 ID 番号です。メモして下さい。 入力を中断、再開する場合には COMPLETE PARTIALLY FILLED FORM にこの仮 ID を入力し、入力を再開できます 申請査証詳細 Type of visa.* 査証種類 Place to be visited * 渡航場所 Duration of Visa (in Months) * 査証期限 No. of Entries * 入国回数 Purpose of Visit * 滞在目的 Expected Date journey * 入国日 Port of Arrival in India * 入国地 Expected Port of Exit from India 出国地 TOURIST VISA DELHI, MUMBAI 6 Multiple 査証種類を選択 主な査証種類（抜粋） 観光査証・・・・・TOURIST VISA 例 デリー, ムンバイ ビジネス査証・・・BUSINESS VISA 就業査証・・・・・EMPLOYMENT VISA 学生査証・・・・・STUDENT VISA トランジット査証・TRANSIT VISA Tourism 31/12/2012 例 2012 年 12 月 31 日 DELHI 例 デリー DELHI 例 デリー Previous Visa / Currently valid Visa Details 以前の査証・現在お持ち査証の情報 Have you ever visited India before? * 以前インドへ行かれたことはありますか？* Address* 住所 Yes はい ○/ No ● ○/ いいえ ● Yes の場合は下記に詳細を明記/ No の場合は空欄 前回インド滞在先住所 （直近の出入国について入力） Cities in India Visited.* 渡航場所 Last Indian Visa No / Currently valid Indian Visa No. * 査証番号 Type of visa.* 査証種類 Place of Issue * 発行場所 Date of Issue * 発行日 Has the permission to visit or to extend stay in India previously been refused? Yes ○/ No ● 過去にインドビザ申請を拒否されていますか？ はい ○/ いいえ ● If so, when and by whom (Mention Control No. and date also) 過去にインドビザ申請を拒否されていますか？ Other Information 以前取得した査証がある場合は、コピーを申請書と一緒に 提出ください。 査証種類を選択 その他情報 Countries Visited in Last 10 years* 直近１０年以内に訪れた国 KOREA, FRANCE 例 韓国、フランス SAARC Country Visit Details Have you visited SAARC countries (except your own country) during last 3 years? Yes ○/ No ● Yes の場合は下記に詳細を明記/ No の場合は空欄。 過去三年間に SAARC 諸国（アフガニスタン、ブータン、パキスタン、モルディブ、バ ングラディッシュ、スリランカ、ネパール）への渡航履歴がありますか？（申請者の出 身地は除く） はい ○/ いいえ ● Name of country *国名 Select 選択 Year *渡航年月日 Select 選択 No. of visits*渡航回数 渡航歴のある方はドロップダウンより選択、過去 3 年間の 回数入力 履歴を全て入力下さい。 Add Row 追加欄 Reference 旅行中の連絡先 Reference Name in India インド連絡先 Address 住所 DELHI HOTEL 滞在先名（ホテルでも可） 123, VISA AVENUE, NEW DELHI, INDIA Phone 電話番号 Reference Name in Japan 日本国内の緊急連絡先 Address 住所 +91-12345-67890 TARO TANAKA 申請者以外 1-2-3, OTSUKA, BUNKYO-KU, TOKYO Phone 電話番号 Photo Upload 03-1234-5678 写真アップロード To upload Photo click "Upload Image". Click "Continue to Next Page" to directly proceed without photo upload. 写真をアップロードするには“upload image”をクリックしてくだ さい。写真のアップロードをせずに書類の作成を続けるには “Continue to next page”をクリックしてください。入力を一時 中断する場合は“Temporary Exit”をクリックして下さい。 Upload Image 申請書上に写真は反映されませんので、アップロードの必 要はありません。 （5cmｘ5cm の証明写真を添付していただ きます） 写真のアップロード Continue to Next page Temporary exit 次頁の入力へ続く 入力の一時中断 入力を中断、入力内容を保存する場合には Temporary Exit をクリックしてください。 Please verify your registration details. If all details are correct please press “Verified and Continue”. 入力した内容に間違いがないか確認をしてください。入力内容を確定するためには“”Verified and Continue”ボタンをクリックしてください。 For any correction press “Modify/Edit”. 入力内容を修正する場合は“Modify / Edit”ボタンをクリックして下さい。 Please note down the Temporary Application ID: 13111055A9LWX4H. 仮 ID 番号です 入力を中断、再開する場合には この仮 ID が必要になりますので、メモしてください。 Modify / Edit 変更修正 / 編集 Verified and Continue 確認の上、続行
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