151119 NSW GOVERNMENT SCHOOLS INTERNATIONAL STUDENT APPLICATION FORM Please complete the application form in English. PLEASE PRINT CLEARLY IN CAPITAL LETTERS. Part 1 Student details Surname or Family Name Given Name(s) Date of Birth (DD/MM/YYYY) / Male / Female Nationality Passport Number Country of Birth If you are currently living outside Australia, please provide your overseas address. If you are already living in Australia, please provide your Australian address. Number and Street Suburb / Town / City Postcode/Zip code Country Home Phone Number Mobile Phone Number + (including country code) + (including country code) Student Email Address Part 2 Parents Overseas Contact Details Father’s Family Name Father’s Given Name Mother’s Family Name Mother’s Given Name Number and Street Postcode/Zip code Suburb / Town / City Country Home Phone Number Mobile Phone Number + (including country code) + (including country code) Email Address Part 3 Visa and Overseas Student Health Cover (OSHC) Do you hold a current Australian visa? Yes Where will you lodge the student visa application? Do you already have OSHC cover? No If yes, what type? Expiry date Country Yes City No If yes, name of current provider Expiry date Part 4 Accommodation and welfare International students under 18 years of age must have appropriate accommodation and welfare arrangements for the period of study in Australia. Students under 18 years must have a suitable carer. Parents must nominate one of the following accommodation and welfare options. one option only: Please tick 1. I nominate a Department of Immigration and Border Protection (DIBP) approved relative to provide accommodation, welfare and airport reception. If the student is applying for primary school, this option must be selected. Students in Kindergarten to Year 4 must reside with a parent on a guardian visa. Students in Years 5 to 8 must reside with a direct relative who can provide parental care and supervision. (Please complete a Direct Relative Nomination form*) 2. I nominate a person over 25 years of age residing in NSW to provide accommodation, welfare and airport reception. I request that NSW Department of Education approve these arrangements as the welfare provider. This option is only available for students applying for Year 9 or higher. Students in Years 7 and 8 must reside with a direct relative who can provide parental care and supervision. (Please complete a Parent Nomination for Homestay form*) 3. I request the NSW Department of Education to arrange accommodation, welfare and airport reception. This option is only available for students applying for Year 9 or higher. Students will be placed in approved homestay accommodation. (Please complete a Homestay Information for Parents form*) Complete the details below if you selected option 1 or 2 above: Name of Nominee Relationship to Parent Number and Street Suburb / Town / City Postcode Home Phone Mobile Phone Email Address * These documents can be found on the DE International website (www.internationalschool.edu.au) Part 5 Education and English language proficiency School Education English Proficiency Highest grade / Year level currently enrolled in School Name I have taken a recognised English language test (e.g. IELTS, TOEFL, AEAS, STEP Eiken) Date of test Name of test Score (DD/MM/YYYY) English is the language of instruction at my current school Study Abroad / / English is my first language I have attached an English Teacher’s Recommendation Letter (downloadable from DE International website: www.internationalschool.edu.au) NSW Department of Education CRICOS Code: 00588M Part 6 Intensive English language preparation for high school I wish to enrol in an Intensive English program within the NSW government school system. Students will be placed at an Intensive English Centre (IEC) close to their high school. Yes No Part 7 School program and placement a) Please nominate the program you wish to enter Primary Kindergarten Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Secondary Year 7 Year 8 Year 9 Year 10 Years 11 and 12 Year 9 Year 10 Year 11 3 months 6 months 9 months Study Abroad Program (short-term enrolments) Please nominate preferred duration b) Preferred start date and year for Intensive English program (if required) Term 1 January Term 2 April Term 3 July Term 4 October Year Term 4 October Year d) Preferred start date and year for school Term 1 January Term 2 April Term 3 July Year 5 Year 6 Please provide an English Teacher’s Recommendation Letter. Downloadable from our website: www.internationalschool.edu.au 12 months c) Compulsory subjects – please list the subjects that you must study in order to receive accreditation for your studies in the school in your home country. (Study Abroad students must complete this section) e.g. Mathematics, Science subjects, Foreign languages, Economics, Business Studies, Music, History, etc. 1 English (compulsory) 2 e) Preferred schools for enrolment in order of preference. To search for a school go to www.internationalschool.edu.au. Placement cannot be guaranteed at any of these schools. Suitability is determined by school capacity and nominated welfare arrangements. 3 4 1 5 2 6 3 7 f) Do you have a brother or sister already enrolled in a NSW government school? Yes No If yes, name of school Part 8 Special circumstances and relevant previous history (answer all questions) a) Do you have any disabilities or medical conditions? If yes, please specify and provide details. This includes allergies to pets, food or other allergies. Yes No b) Have you been hospitalised in the last two years? If yes, please specify and provide details. Yes No e) Have you any past history of violent behaviour? Yes If yes, please provide details. Did this involve being suspended or expelled from any previous school? Yes No If yes, was this for (please tick Actual violence to any person c) To your knowledge is there anything in your history or circumstances (including medical history) which might pose a risk of any type to you, other students, or staff at the school? Yes No If yes, provide a brief description of your medical or other history. if relevant): Illegal drugs Possession of a weapon or any item that may cause injury Threats of violence or intimidation of staff, students, or others at school f) Have you been involved in any other incidents of the kind listed above outside the school setting? Yes If yes, please provide brief details. d) Do you smoke cigarettes? Please note that it is illegal in NSW for students under 18 years to purchase and smoke cigarettes. No Yes No No パート9 宣誓 この願書に記載されている内容はすべて正確であることを宣言すると共に、この用紙に記載さ れている諸条件を読み、理解し、それに従うことに同意します。この用紙にある諸条件および 内定通知書がESOS法（留学生のための教育サービス法）と2007年の国家規範の目的において 親/生徒（18歳以上）とNSW州教育省(DE)との間の書面での契約となることを承諾します。 指定の留学が開始するまでに、この用紙に規定されている授業料を支払うことに同意します。 万一虚偽や不正確、もしくは誤解を招く情報が提供された場合には、NSW州教育省が編入学許 可を取り消す権利を留保することを承諾します。 生徒がNSW州立学校への編入学を許可された場合には、編入学に関する諸条件に従うと同時 に、本人がそれに従うように手段を講じる義務があることを承諾します。 生徒がNSW DEに提供する個人情報は、健康保険プロバイダーや、2000年のESOS法および2007 年のNational Code of Practice（国家行動規範）で定める義務の遂行に関連して連邦および州 の機関、さらにNSW DEの留学生プログラムや運営に関してアドバイスやサービスを提供する NSW DEの請負業者等に開示されることがあることを承諾します。 この願書およびその後の編入学手続きについて、テキストメッセージやEメールなどの電子文書 で連絡を受け取ることを承諾します。またDEインターナショナルにその旨を通知することで電 子文書によって連絡を受け取らないと選択できることも理解します。 この願書に記載されている生徒が以下を実行することに承諾します。すなわち、 •• 学校が手配した遠足や研修旅行を含め、学校活動に出席し、参加すること。 •• 緊急の場合には、救急車による搬送や、必要に応じて外科的治療を含む医療処置を受ける こと。 NSW州教育省がDIBP（移民・国境警備省）から該当の生徒に関するVEVO（ビザ資格検証オンライ ン）情報を入手することを承諾します。 該当生徒の医療費やそれに関連したサービスの費用について、私（たち）が責任を持って支払 います。 Student Signature (in native language) Print Name (in English) Date (DD/MM/YYYY) / / Parent Signature/s (in native language) (FATHER) (MOTHER) Print Name/s (in English) Date (DD/MM/YYYY) / / NSW DEの宣誓 NSW州での就学を希望する留学生の出願に関連してここに提供を受け、連絡時に使用する旨の 承諾を得た個人情報は、NSW DEが使用するものとします。情報の提供は自由意思によるもの ですが、提供されない場合には、願書の処理の妨げとなる場合があります。 NSW DEでは、法律により必要となる場合や、あなたの同意があった場合、もしくは個人の健康 または安全への深刻な脅威を回避するために必要な場合を除き、提供を受けた個人情報をこの 用紙の中で特定されている以外の第三者に開示することはありません。個人情報へのアクセス や情報の修正をご希望の場合には、DEインターナショナルにご連絡ください。 ESOS法および2007年の国家規範の下での当省の義務を果たすために、この用紙において、ま た在籍期間中に情報が収集されます。この用紙内および在籍期間中に収集する個人情報は、 状況に応じてオーストラリア政府や関連省庁、また該当する場合には、TAS（授業料保証スキ ーム）およびESOS Assurance Fund Manager（保証資金マネージャー）に開示される場合が あります。法律により許可されている場合または法律によりそれが必要となる場合には、これ 以外の場合でも、この用紙内および在籍期間中に収集された情報が同意なく開示される場合 があります。 NSW Department of Education CRICOS Code: 00588M Part 10 Agent details I confirm that I have briefed the applicant and parents on the Terms and Conditions relating to this application and provided the applicant with relevant information on NSW government schools consistent with the requirements of the ESOS Act 2000 and the National Code 2007. Email Signature Date (DD/MM/YYYY) / Agent Representative Stamp / Agent Name Address Phone Number (including country code) + Fax + 2016～2017費用 学費の支払い 新入生は以下の支払いが必要です。すなわち、 （GST（消費税）がかかる場合には、すべて内税となっています） 金額 A$250 出願料 返金不可で、願書提出時に必要 授業料* •• 出願料 – 合格不合格に関わらず必要です •• DEインターナショナルの請求書に指定されている額。この額は在籍するコースの 授業料の50%もしくは留学の壱学習期間分に支払う費用のいずれか大きい方の額 を超えない額となっています。 在校生は以下を支払うことが必要です。すなわち、 コース 半学年（2学期） 毎、生徒一人当たり の費用 年間生徒一人当 たりの費用 •• 支払期日までにDEインターナショナルの請求書に指定されている額。 返金規定 幼稚園から第6学年 A$5,250 A$10,500 出願料、空港出迎え費用、滞在先斡旋費用は返金されません。 中学校第7～10学年 A$6,250 A$12,500 高等学校第11～12学年 A$7,000 A$14,000 以下の場合には授業料は返金されません。すなわち、 •• 生徒が配属先の学校または英語センターの編入学時の条件を遵守しなかった場 合。 •• 生徒がNSW州立学校の第12学年に在籍している場合。第12学年の生徒は通年で の在籍となり、第4学期の授業料は返金対象とはなりません。 •• 生徒がオーストラリア政府が定めるビザの要件に違反した場合。 •• 生徒/保護者が虚偽や不正確、もしくは誤解を招く情報を提供した場合。 集中英語センター A$7,500 （週当たりA$375） N/A 授業料は授業と事務処理にかかる費用をカバーします（教科書の貸与とA$300 までの全員参加の遠足を含みます）。 * •• 年間生徒一人当たりのOSHC（留学生健康保険） A$600 生徒はビザの発効期間分のOSHC保険料を支払うことが必要です。この額は OSHCプロバイダーが設定するもので、毎年変動します。2016年の費用を基にし た見積もり額です。 •• 空港出迎え費用 A$140 •• 滞在先斡旋費用 A$300 •• 父兄が指名したホームステイの登録料** •• 制服 A$290 A$200-$300 •• 転校費用*** A$400 ホームステイを登録し認可するための年間の登録費用です。 *** CoE（入学確定書）により生徒の配属先が確定した後で、留学生が配属校の変 更を要請した場合にかかる費用です。 ** これらの費用は、以下のいずれかの方法によりオーストラリアドルで支払うことが必 要です。すなわち、 •• クレジットカード（MasterCardまたはVisa）で •• オーストラリア国内のWestpac Bankの任意の支店において現金または小切手で •• オーストラリア国内の任意の郵便局において現金、小切手またはクレジットカー ドで •• オーストラリア国内でBPAYで •• 受取人をNSW Department of Educationとし、DEインターナショナルが受領した 銀行手形もしくは銀行小切手で。第三者に支払われた金銭に関してはNSW州教育 省は責任を負いません。 •• 電信為替（海外からの支払い時のみに利用可能）で。送金情報に必ずDEインター ナショナルの生徒参照番号を記入し、銀行送金為替の写しをDEインターナショナ ルに提出していただくことが必要です。 諸条件 NSW州教育省では一学習期間を半学年（2学期間、22週以内）と定めます。 授業料の変更 NSW州教育省は費用を変更する権利を留保します。授業料が値上げされた場合に は、その時点で新しい額をお支払いいただくことが必要です。留学を延期する場合に は、延期した後の留学開始日に適用されている額を支払うことが必要です。 以下の場合には、NSW州立学校への納入金の一部または全額が返金されます。す なわち、 •• コース開始前に生徒のビザ発給が拒否された場合には返金手数料を差し引いた額 が返金されます。返金手数料は、前払いの授業料および授業料以外の納入金全額 の5%もしくはA$500のうち、どちらか少ない方とします。 •• 留学生のビザ申請が処理される前に生徒がNSW州立学校での留学を開始し、そ の後ビザの発給が拒否された場合には、納入済みの授業料から比例分が返金さ れます。 •• 予定された就学開始前に何らかの理由で親また法定後見人*により生徒の編入学 が取り消された場合には、最大壱学習期間分の授業料の20%が事務手数料とし て徴収されます。 •• 予定された就学開始日当日もしくはその後に親/法定後見人*が生徒を退学させる 場合には、親または法定後見人は壱学期以上前に予告することが必要です。納入 金額の返金は壱学期前に書面による通知が出された場合にのみ、まだ始まってい ない学期に対してのみ行われます。 （たとえば、現在学期が既に始まっている場合 には、次学期は予告期間とみなされますので、次学期の学費は返金されません。 次学期より先の学期分として支払い済みの学費のみが返金されます。）さらに、最 大壱学習期間分まで支払われている学費の20%に相当する金額が事務手数料とし て、徴収されます。 •• 留学生がオーストラリア永住権を取得した場合には、永住権を獲得した日以降の 学費の全額返金を受ける権利が生じます。 •• 留学生が一時滞在者の資格を得た場合には、一時滞在者プログラムのもとで発生 する学費を支払うことになります。納入済みの授業料の残額は一時滞在者プログ ラムに移行されます。 返金手続き •• 返金要求は、親または法的後見人*が書面でDEインターナショナルに提出するこ とが必要です。 •• 書面による要求に必要事項がすべて記載されている場合には、書面を受領した後 四(4)週間以内に返金処理が行われます。 •• 返金がどのように計算されたかを示す明細書が生徒に発行されます。 * 学生ビザの要件を満たすために、移民・国境警備省またはNSW州教育省が認可し た保護者/養護者は法的後見人とはみなされません。 Application fee payment (credit card) Amount A$ Card Number Name on Card Card Type Visa Card Expiry Date (MM/YY) / Mastercard Cardholder Signature Send application form and certified documents to: DE International Locked Bag 53 Darlinghurst NSW 1300 Australia or email: isc@det.nsw.edu.au NSW Department of Education CRICOS Code: 00588M プロバイダーの不履行 NSW州教育省が予定していたコースを開講できない場合には、納入済みの学費の未 使用の部分は返金されます。この返金はコースが開講されないことが判明した日か ら2週間以内に行われます。希望する科目を履修できない留学生は、他のNSW州立 学校に転校することができます。 期待事項 NSW州立学校は以下を実行します。すなわち、 • 留学生に対し、同学年に在籍する他の生徒に通常提供されるのと同じレベルの授 業と教育的サービスを提供します • 留学生に対するオリエンテーションプログラムを提供します • 留学生の福祉を監視し、カウンセリングや学校在籍中継続的なサポートを提供し ます • 年間弐通以上の成績通知表を提供します（両親および養護者に送付） • 留学生が最初に相談できる相手として、留学生へのサポートサービスの最新詳細 情報にアクセスできる教職員を壱名以上任命します • 必要であれば、学校に在籍する留学生に対し、第二言語としての英語のサポート を提供します • 要請があり、親からの支払いがあった場合には、18歳未満の留学生の滞在先や福 祉に関する取り決めを認可し、DEインターナショナル公認のホームステイプロバ イダーを通して、ホームステイや空港出迎えの手配を補助します • NSW教育省公認エージェントに委託料を支払います • 海外留学生の健康保険処理の費用として健康保険プロバイダーから委託手数料を 受領します。 留学生は： • 編入学確定書に記載の日に就学を開始することが必要です。それができない場合 には、編入学確定書に記載の始業日の弐日以上前にDEインターナショナルに書面 で通知することが必要です • 2000年のESOS法および2007年の国家規範に準拠し、学校の在籍条件および留 学生に関する要件を遵守することが必要です • 学生ビザの要件およびオーストラリアの法律を遵守することが必要です • 18歳未満の間は認可された滞在先に居住し、ホームステイの要件を遵守すること が必要です • 出席および科目の要件を満たすことが必要です • 自分自身や他者の安全を脅かす活動に従事してはいけません • コース修了時または退学時には、学校に所有権がある書籍や物品を返還すること が必要です。 ご父兄は： • 留学生が適切な学生ビザを習得できるように手段を講じることが必要です • 留学生が18歳未満の場合には、滞在先および福祉に関する取り決め関連の要件 が満たされ、維持されるように手段を講じることが必要です • 留学を打ち切る場合もしくは留学生の在留資格に変更があった場合には、DEイン ターナショナルおよび学校に直ちに通知することが必要です • 留学生の住所に変更があった場合には（DEインターナショナルが手配した場合を 除く）、7日以内に学校に書面で通知が届くように手段を講じることが必要です • 父兄による子の保護や監督を行える父兄または親戚が少なくとも壱名生徒と同 居するように手段を講じることが必要です（留学生が第7または8学年に在籍する 場合） • 少なくとも片方のご父兄が児童と同居するように手段を講じることが必要です（児 童が幼稚園から第4学年に在籍する場合） • 必要な費用を支払うことが必要です。出願料の支払いは合格不合格に関わらず必 要です。 免責 NSW州教育省は、小学校、中学校、高校の学習に対し単位認定を行いません。 NSW州教育省は留学生に対し、以下を保証するわけではありません。すなわち、 • 特定の学校への編入学が許可されること • 履修したコースを無事修了すること • NSW州HSC（高校卒業資格） （第12学年）を無事修了すること • 高等教育機関への入学許可を得ること 苦情の申し立て手続き 学校が提供するサービスや関連費用に関して留学生またはご父兄が不満を感じてい る場合には、苦情の申し立てを行う前に関連職員と問題を解決すべく努力します。 苦情申し立て手続きに関する詳細は、DEインターナショナルもしくは www.internationalschool.edu.auから入手できます。適切な場合には、苦情は通常 NSW州に居住する生徒やご父兄からの苦情と同等に処理されます。 本同意書および苦情申し立ておよび抗議手続きの権利は、留学生がオーストラリア の消費者保護法に基づいて訴訟を起こす権利をはく奪するものではありません。 諸条件への違反 ここにあげる諸条件への違反があった場合には、生徒の在籍が打ち切られる場 合があります。 チェックリスト 願書に以下の書類が添付されていることを確認してください。 タディーアブロードの留学生は：英語科教員の推薦状または英語テスト ス の結果 留学生の出生証明書、戸籍謄本、個人情報が記されたパスポートのペー ジの認証謄本と認証翻訳 DIBP認可の親戚が指名された養護者である場合には、記入済みのDirect Relative Nomination（近親の親族指名）用紙およびパスポートまたはオ ーストラリア市民であることを証明する書類の認証謄本など身分証明を 必ず提出してください。 指名された養護者がNSW DEの認可を必要とする場合には、どのような続 柄かを示す記入済みのParent Nomination for Homestay（父兄による ホームステイ先の指名）用紙およびパスポートまたはオーストラリア市民 であることを証明する書類の認証謄本など身分証明を必ず提出してく ださい。 NSW DEのホームステイが要請されている場合には、記入済みの Homestay Information for Parents（父兄用のホームステイ情報）用紙 英語を含む各教科で達成した成績が含まれている過去弐年分の成績通 知表の認証謄本と英語への認証翻訳 中学校卒業資格、HKCEEなど正式な試験結果がある場合には、その結果 返金不可の出願料 生徒が出願時にオーストラリア国内にいる場合には、以下も提出してください。 パスポートおよび現在のビザの認証謄本 適切な滞在先および福祉に関する取り決めの証明。すなわち親族の無犯 罪証明書または現在利用しているプロバイダーからのCAAW（適切な福祉 と福祉の確認）用紙の写し 留学生がオーストラリア国内の他の教育プロバイダーの下で学習中の場合には、 現在のプロバイダーからのCoE（編入学確定書）の写し 現在のプロバイダーからのCAAW（適切な滞在先と福祉の確認）用紙の写 し（該当時） 英語コースの進捗レポート（留学生が英語を学習している場合） 現在の留学生健康保険プロバイダーからの会員カードの写し 記入済みの願書はDE Internationalにご送付ください。 郵送先およびEメールの詳細は以下に記載されています。 Applications and certified documents to: BY MAIL DE International NSW Department of Education Locked Bag 53 Darlinghurst NSW 1300 Australia PHONE & FAX Phone + 61 1300 300 229 Fax + 61 2 8293 6928 WEBSITE www.internationalschool.edu.au BY EMAIL isc@det.nsw.edu.au Printed December 2015 NSW Department of Education CRICOS Code: 00588M
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