Application Form (Japanese)

140926
NSW GOVERNMENT SCHOOLS
INTERNATIONAL STUDENT APPLICATION FORM
Please complete the application form in English. PLEASE PRINT CLEARLY IN CAPITAL LETTERS.
Part 1 Student details
Surname or Family Name
Given Name(s)
Date of Birth (DD/MM/YYYY)
/
Male
/
Female
Country of Birth
Nationality
Passport Number
If you are currently living outside Australia, please provide your overseas address. If you are already living in Australia, please provide your Australian address.
Number and Street
Suburb / Town / City
Postcode/Zip code
Country
Home Phone Number
Mobile Phone Number +
(including country code)
+
(including country code)
Student Email Address
Part 2 Parents Overseas Contact Details
Father’s Family Name
Father’s Given Name
Mother’s Family Name
Mother’s Given Name
Number and Street
Suburb / Town / City
Postcode/Zip code
Country
Home Phone Number
Mobile Phone Number +
(including country code)
+
(including country code)
Email Address
Part 3 Visa and Overseas Student Health Cover (OSHC)
Do you hold a current Australian visa?
Yes
Where will you lodge the student visa application?
No
Expiry date
Country
Yes
Do you already have OSHC cover?
If yes, what type?
City
Expiry date
No If yes, name of current provider
Part 4 Accommodation and welfare
International students under 18 years of age must have appropriate accommodation and welfare arrangements for the period of study in Australia. Students under
18 years must have a suitable carer. Parents must nominate one of the following accommodation and welfare options.
one option only:
Please tick
1. I nominate a Department of Immigration and Border Protection (DIBP) approved relative to provide accommodation, welfare and airport reception. If the student
is applying for primary school, this option must be selected. Students in Years 7 and 8 must reside with a relative who can provide parental care and supervision.
2. I nominate a person over 25 years of age residing in NSW to provide accommodation, welfare and airport reception. I request that NSW Department of
Education and Communities approve these arrangements as the welfare provider. This option is only available for students applying for Year 9 or higher.
Students in Years 7 and 8 must reside with a relative who can provide parental care and supervision.
3. I request the NSW Department of Education and Communities to arrange accommodation, welfare and airport reception. This option is only available for
students applying for Year 9 or higher. Students will be placed in approved homestay accommodation.
Complete the details below if you selected option 1 or 2 above:
Name of Nominee
Relationship to Student
Number and Street
Suburb / Town / City
Postcode
Home Phone
Mobile Phone
Email Address
Part 5 Education and English language proficiency
School Education
English Proficiency
Highest grade / Year level completed
School Name
I have taken a recognised English language test (e.g. IELTS, TOEFL, AEAS, STEP Eiken)
Date of test
Name of test
Score
/
(DD/MM/YYYY)
English is the language of instruction at my current school
/
English is my first language
Part 6 School program and placement
a) Please nominate the program you wish to enter
Primary
Kindergarten
Year 1
Year 2
Year 3
Year 4
Secondary
Year 7
Year 8
Year 9
Year 10
Years 11 and 12
Year 9
Year 10
Year 11
3 months
6 months
9 months
Study Abroad
(short-term enrolments)
Please nominate
preferred duration
Year 5
Year 6
12 months
NSW Department of Education and Communities – Schools
CRICOS Code: 00588M
b) Preferred start date and year for Intensive English program (if required)
Term 1
Term 2
Term 3
Term 4
January
April
July
October
d) Preferred start date and year for school
Term 1
Term 2
Term 3
January
April
July
c) Compulsory subjects – please list the subjects that you must study
(Year 11 students and Study Abroad students must complete this section)
e.g. Mathematics, Science subjects, Foreign languages, Economics,
Business Studies, Music, History, etc.
Year
1
Term 4
October
Year
English (compulsory)
2
c) Preferred schools for enrolment in order of preference. To search for a
school go to www.internationalschool.edu.au
3
1
4
2
5
3
6
Yes
Do you have a brother or sister already enrolled in a NSW government school?
No If yes, name of school
Part 7 Intensive English language preparation for high school
Yes
I wish to enrol in an Intensive English Preparation for High School program
No
one option only:
If yes, please tick
1. I wish to enrol in an Intensive English program within the NSW government school system. Students will be placed at an Intensive English Centre (IEC)
close to their high school.
2. I wish to enrol at a TAFE NSW English Language Centre prior to school enrolment. This option is only available for students aged 15 years or over.
Newcastle (Hunter Institute)
Ultimo (Sydney Institute)
TAFE NSW - Technical and Further Education Commission CRICOS Provider Code: 00591E
Part 8 Special circumstances and relevant previous history (answer all questions)
a) Do you have any disabilities or medical conditions?
If yes, please specify and provide details
Yes
No
Did this involve being suspended or expelled from any previous school?
Yes
If yes, was this for (please tick
b) To your knowledge is there anything in your history or circumstances
(including medical history) which might pose a risk of any type to you, other
students, or staff at the school?
Yes
No
If yes, provide a brief description of your medical or other history
c) Have you any past history of violent behaviour?
If yes, please provide details
Yes
No
Part 9 宣言書
No
if relevant):
Actual violence to any person
Illegal drugs
Possession of a weapon or any item that may cause injury
Threats of violence or intimidation of staff, students, or others at school
d) Have you been involved in any other incidents of the kind listed above
outside the school setting?
Yes
If yes, please provide brief details
No
Student Signature
私/私たちは、この申込書の記載内容は正確であることを宣言し、私/私たちは、この用紙に記載さ
れている諸条件を読み、理解し、諸条件に従うことに同意します。私/私たちは、この用紙に記載さ
れた諸条件は、他のすべての通知書と共に、ESOS法およびナショナルコード2007の目的で、保護
者/生徒（18歳以上の場合）とNSW州教育･地域社会省（DEC）との間で交わされる書面による契
約書となることに同意します。
私/私たちは、指定した課程の開始前に、本用紙に明記されている該当する授業料を支払うことに
同意します。
私/私たちは、虚偽、不正確または誤解を招く情報を提供した場合には、NSW DECは入学を取り
消す権利を留保するということに同意します。
私/私たちは、私/生徒がNSW州公立学校に入学を許可された場合、私/私たちは入学の諸条件を
満たさなければならず、またそれらの条件を生徒が確実に遵守するようにしなければならないこ
とに同意します。
私/私たちは、生徒がNSW DECに提供した個人情報は、ESOS法 2000、ナショナル･コード･オブ･
プラクティス（全国行動規約）2007の義務に準じて、健康保険会社、連邦および州政府機関に、
またNSW DECの外国人留学生プログラムあるいはその実行にあたって関連する助言やサービス
を提供するために、NSW DECが雇用する受託業者に開示される場合があることを理解し、それ
を承諾します。
私/私たちは、この申込書および引き続き入学に関して、テキストメッセージ、電子メールまたは
その他の電子媒体で連絡されることを承諾し、また私 /私たちは、このような電子媒体によっ
て、DECインターナショナルにその旨を伝えることにより、いつでも連絡されるのを断わることが
できるということも理解しております。
私/私たちは、この申込書に名前が記載されている生徒について以下のことを承諾します：
• 学校によって手配された遠足や旅行を含めて、学校の活動に出席、参加すること
• 緊急の場合には、必要と思われた場合には、救急車の使用および/またはそのような内科的ま
たは外科的治療を受けること
私/私たちは、NSW州教育･地域社会省が生徒のビザ資格検証オンライン（VEVO）情報を移民･
国境警備省（DIBP）から入手することを承諾します。
私/私たちは、生徒のために提供した医療および関連サービスに要した費用の責任を負います。
(in native language)
Print Name
(in English)
Date (DD/MM/YYYY)
/
日
/
月
年
Parent Signature/s
(in native language)
(FATHER) (父親)
(MOTHER) (母親)
Print Name/s
(in English)
/
Date (DD/MM/YYYY)
日
/
月
年
NSW DEC 宣言書
受け取った個人情報および連絡されることへの承諾は、NSW州に留学する生徒の申請書
との関連でNSW DEC/TAFE NSWによって使用されます。情報の提供は任意ですが、提
供されない場合、申請の妨げになる場合があります。
NSW DEC/TAFE NSWは、法律によって義務付けられた場合か、申込者の承諾あるいは
人の健康上または安全上の重大な危険を防ぐために必要がない限り、用紙に記載されて
いる当事者以外には、個人情報を開示しません。DECインターナショナルに連絡すること
によって、申込者は個人情報にアクセスし、修正することができます。
Part 10 Agent details
I confirm that I have briefed the applicant and parents on the Terms and Conditions relating to this application and provided the applicant with relevant information
on NSW government schools consistent with the requirements of the ESOS Act 2000 and the National Code 2007.
Signature
Date (DD/MM/YYYY)
Agent Name
Address
Phone Number +
(including country code)
Fax Number +
/
/
Agent
Representative
Stamp
Email
Send application form and certified documents to: DEC International Locked Bag 53 Darlinghurst NSW 1300 Australia or email: isc@det.nsw.edu.au
Printed October
20132014
Updated
September
NSW Department of Education and Communities – Schools CRICOS Code: 00588M
チェックリスト
* この費用は、入学確定書（CoE）で留学先が確認された後に学校の変更を要請した生徒
に適用されます。
申込書に以下の書類を必ず添付するようご確認ください：
生徒の出生証明書、または戸籍謄本あるいはパスポートの個人の詳細ページ
の認定コピーおよびその翻訳
DIBP承認の親族がガーディアン（保護者代理人）に指命されている場合、DEC
ガーディアン/ケアラー用紙に必要事項を記入し、さらに身元を確認できる書類
(例：パスポートおよびビザの認証コピーまたはオーストラリア市民権の証明書)
を提出する必要があります。
指命されたガーディアンに対してNSW DECの承認が必要な場合は、ホームス
テイのための保護者指名用紙に間柄の詳細を含む必要事項をすべて記入し、さ
らに身元を確認できる書類（例：パスポートおよびビザの認証コピーまたはオ
ーストラリア市民権の証明書）を提出する必要があります。
NSW DECにホームステイ先を要請する場合、記入済みの保護者用ホームステ
イ情報 (Homestay Information for Parents) 用紙
過去2年間の学校の成績表の認定コピーならびに学業および英語の成績を含め
て認証された英語の翻訳
料金は以下のいずれかの方法で、豪ドルで支払う必要があります：
• クレジットカード（マスターカード又はビザ）
• オーストラリアのウェストパック銀行のいずれかの支店にて現金または小切手で
• いずれかのオーストラリア･ポスト（郵便局）で現金、小切手またはクレジットカードで
• オーストラリア国内でBPAYで
• 受取人をDEC InternationalとするNSW Department of Education and Communities
宛の銀行為替手形/銀行振出小切手で。第三者に支払われた料金について、NSW教育･
地域社会省は一切責任を負いません。
諸条件
NSW教育･地域社会省は、留学期間を1セメスター（2学期で最長21週間）と定義し
ます。
ご自分の記録用に諸条件のコピーを保持しておいてください。
授業料の見直し
中学校卒業証明、HKCEEなどを含めていかなる試験でも正式な試験の公式な
結果
NSW教育･地域社会省は授業料の見直しを行う権利を留保します。授業料が値上がりし
た場合には、更新の導入時点で新授業料をお支払いただく必要があります。コースを延
期される場合には、新規開始日の時点での授業料をお支払いただく必要があります。
申込金は払戻不可
授業料の払込
新入生は以下の支払が必要です：
スタディー･アブロードの生徒：英語教師の推薦状または英語の試験結果
• 申込料
• 外国人留学生健康保険
申込の時点で、生徒がオーストラリア滞在中の場合には、以下ご提出ください：
• DECインターナショナルの請求書に記載された料金は、学習するコース全体の授業料
パスポートの認証コピーおよび現在のビザ
適切な宿泊施設および福祉の手配の証拠。例：親族の無犯罪証明または現在
の斡旋業者による適性宿泊施設･福祉確認（CAAW）用紙のコピー
の合計、または学習する期間に対する支払済みの授業料の内、いずれか高い方の金額
の50%を超えることはありません。
継続する生徒は以下の支払が必要です：
• DECインターナショナルの請求書に記載された料金を期日までにお支払いください。
生徒がオーストラリアの他の教育機関に留学中の場合：
払戻に関する規約
現在の教育機関の入学確認書（CoE）のコピー
申込料、空港出迎え費用および宿泊施設斡旋手数料（ガーディアンの手配を含む）は
払戻不可です。
英語コースの進度レポート（生徒が英語を学習中の場合）
以下の場合には授業料は払戻不可です：
現在の外国人留学生健康保険会社のメンバーシップカードのコピー
• 生徒が学校または英語センターの入学の条件を遵守することを怠った場合
• 生徒がNWS州公立学校の Year 12 に入学している場合。Year 12 に入学する生徒は一
申込書にご記入のうえ、左記までお送りください: DEC International
年間入学とみなされ、4学期の授業料の払戻を要求する権利はありません。
郵便の宛先および電子メールの詳細は、本ページの下欄をご参照ください。
• 生徒がオーストラリア政府によって課されたビザの要件に違反した場合
• 生徒/保護者が虚偽、不正確または誤解を招く情報を提供した場合
料金2014〜2015年度（該当する場合、すべての料金はGST込）
• 生徒がTAFE NSW英語センターの高等学校入学準備の英語プログラムの途中で取止
金額
A$250
申込金（払戻不可）
授業料*
めた場合。英語学習の部分については払戻はしません。
以下の状況においては、NSW州公立学校は授業料の一部もしくは全額を払戻し
ます：
• 生徒がコース開始前にビザを拒否された場合は、支払済みの授業料は100%払戻し
ます。
コース
生徒一人あたりの各
セメスター（2学期）
の授業料
生徒一人あたりの
一年間の授業料
小学校
キンダーガーテンからYear 6まで
A$5,000
A$10,000
が取り消された場合、管理費や手数料などを負担するために、支払済みの一学習期間
分を最高とする授業料の20%を手数料として請求します。
中学校
Year 7からYear 10まで
A$6,000
A$12,000
• 提案された学校開始日またはそれ以降に、何らかの理由で親/後見人によって生徒の
高等学校
Year 11からYear 12まで
A$6,750
A$13,500
集中英語センター
A$7,000
(1週間ごとにA$350)
該当なし
• ビザ申請の処理が完了する前に、生徒がNSW州公立学校で学習を開始し、その後ビ
ザが拒否された場合、支払済みの授業料は案分して返金されます。
• 学校が提案した開始日以前に何らかの理由で、親または法定後見人により生徒の留学
留学が取止められた場合、親または法定後見人*は、少なくとも予め1学期間前までに
通知しなければなりません。授業料の払戻は、開始されていない学期のみに適用さ
れ、当該の書面による予告期間満了後にのみ適用されます（例：今学期が開始してい
る場合、次の学期は予告期間としてみなされ、支払済みの授業料は払戻されず、最初
の2学期間以降の学期の授業料のみ払戻されます）。さらに最高1学期間分に対する支
払済みの授業料の20%相当額が管理費および費用を賄うために請求されます。
*授業料には、授業および管理費が含まれます（教科書賃貸料および最高A$200の全
員参加の遠足費用を含む）。
• 生徒がオーストラリアの永住権保有者になった場合、オーストラリア永住者となった日
• TAFE NSW 英語コースの費用
• 生徒がオーストラリアの一時居住者となった場合、生徒は一時居住者プログラムに従っ
て授業料を支払う必要があります。
TAFE NSW英語センターへ入学する生徒の場合
» 1週間あたりの授業料（高等学校入学準備の英語）
A$350
• 生徒一人あたり1年間の外国人留学生健康保険（OSHC）
A$585
留学生は、ビザの期間に対応したOSHCの保険料を支払う必要があります。保険料の金額は
予告なく変更される場合があります。
• 空港出迎え費用
• ガーディアン（保護者代理人）の手配を含む宿泊施設の斡旋料
• 学校の制服
• 転校費用*
付以降、残りの授業料は全額払戻される権利があります。
A$140
A$270
A$150-$250
A$400
以下の状況においては、TAFE NSW英語と高等学校のパッケージとして組まれた
コースのTAFE NSW英語のコースの部分については、授業料の一部あるいは全
額が払戻可能です：
• 生徒のビザが拒否された場合、支払済みの授業料は100%払戻されます。
• 英語コースの開始日より4週間（28日）以上前に取止めた場合、支払済みの授業料の
90%が払戻されます。
• 英語コースの開始日前、最後の4週間（28日）以内に取止めた場合、支払済みの授業
料の80%が払戻されます。
• 生徒が英語コースを予想より早く終了できた場合、まだ開始されていないセッション
の授業料の残額は、公立学校に移譲されます。各セッションは5週間の期間です。
Application fee payment (credit card)
Amount A$
Card Type
Visa
Card Expiry Date (MM/YY)
/
Card Number
Name on Card
Mastercard
Cardholder Signature
Send application form and certified documents to: DEC International Locked Bag 53 Darlinghurst NSW 1300 Australia or email: isc@det.nsw.edu.au
19
Updated November 2014
NSW Department of Education and Communities – Schools CRICOS Code: 00588M
サービス提供者の義務不履行
保護者および18歳以上の生徒への期待
万一、NSW教育･地域社会省が意図したコースを実施できないという事態が発生した
場合は、前払のコースの授業料の未使用部分に対して払戻を提供します。実施が中止と
なった日から2週間以内に払戻が行われます。希望の教科を学習できない生徒には、他の
NSW州公立学校への転校を提案します。
保護者および18歳以上の生徒は以下のことを行わなければなりません：
払戻に関する規約
• 生徒は留学を終結するか、生徒の在留資格が変更になった場合、即座にDECインター
• 払戻の請求は、親または法定後見人*がNSW教育･地域社会省に対して書面にて行う
必要があります。
• 必要な情報がすべて網羅されている場合には、払戻は、書面による要請を受領後4週
間以内に処理されます。
• 払戻の計算方法を説明した書面による明細書が生徒に渡されます。
*法定後見人は、学生ビザ取得のため移民局または教育･地域社会省によって承認された
ガーディアン（保護者代理人）/ケアラー（養護者）を含みません。
• 生徒が必ず適性な学生ビザを取得するようにしてください。
• 18歳未満の生徒の場合には、宿泊施設および福祉面の手配の要件を満たし、必ず維
持するようにしてください。
ナショナルおよび学校に通知してください。
• 生徒の住所のいかなる変更（DECを通して手配しない限り）も、必ず書面で7日以内に
学校へ届けてください。
• 少なくとも片親または保護者としての世話および監督ができる親族が、必ず生徒と一
緒に住むようにしてください（生徒がYear 7またはYear 8に入学する場合）。
• 少なくとも片親は、必ず生徒と一緒に生活するようにしてください（生徒が小学校に入
学する場合）。
• 必要な料金をお支払いいただく必要があります。
NSW州公立学校に期待できること
以下の義務はありません
NSW州公立学校は：
教育･地域社会省は生徒に以下を表明あるいは保証するものではありません：
• 同学年に入学している他の生徒に通常提供されるのと同様に、生徒に同程度の指示お
• 特定の学校へ入学を受け入れられること
よび教育サービスを提供します。
• 生徒のためにオリエンテーション･プログラムを実施します。
• 在学期間中、生徒の福祉について監視を行い、カウンセリングおよび継続的な支援を
提供します。
• 一年間に最低2回は、書面による成績表を提供（保護者およびガーディアン/ケアラーに
送付）します。
• 生徒のための支援サービスの最新情報にアクセスできる1人かそれ以上の職員を生徒
の連絡窓口として任命します。
• 必要に応じて、学校では生徒のために第二言語としての英語の支援を提供します。
• 保護者による依頼があり、必要な支払いが行われていれば、18歳未満の生徒の宿泊施
設と福祉面の手配を承認し、DEC承認のホームステイ斡旋業者を通して、ホームステ
イ、ガーディアン（保護者代理人）、空港出迎えの手配を支援します。
• NSW州教育･地域社会省に登録済みの代理店に手数料を払います。
• 外国人留学生健康保険の処理に対して健康保険会社から手数料を受け取ります。
• 教科課程を満足な成績で修了すること
• NSW州高等学校卒業認定試験（HSC）
（Year 12）で満足な成績を達成すること
• 高等教育機関への入学を達成すること
苦情申立ての手続き
学校で提供されたサービスまたは関連費用について何らかのご不満をお持ちの場合は、
苦情申立ての手続きの前に、まず問題解決に向けて担当職員にご相談ください。苦情申
立ての手順の詳細はDECインターナショナルのウェブサイトよりご入手いただくことがで
きます（www.internationalschool.edu.au）。原則的に、苦情はNSW州の住民である生
徒または保護者からの申立てと同様に取り扱われます。
諸条件の違反
上記諸条件に対するいかなる違反行為も、生徒の入学・在学の取り消しという結果を招く
場合があります。
TAFE NSW英語センターに期待できること（生徒が高等学校入学準備の英語コース
に入学する場合）
TAFE NSW英語センターは：
• 高等学校入学準備のために集中英語コースを提供します。
• 保護者から依頼され、必要な支払いが行われている場合には、TAFE NSWの代表者ま
たは指定されたホームステイの斡旋業者（該当する場合）がシドニー空港で生徒と会
う手配をし、指定の宿泊施設まで生徒に同行します。
• 保護者から依頼され、必要な支払いが行われている場合には、ホームステイの宿泊施
設とガーディアン（保護者代理人）の手配をします。
生徒への期待
生徒は：
• 入学確認書に記載された日に入学する必要があり、それが可能でない場合には、入学
確定書（Confirmation of Enrolment）に記載された日付から24時間以内に、書面でDEC
インターナショナルに通知しなければなりません。
• ESOS法2000およびナショナル･コード2007の要件に従い、海外留学生に関する入学
条件および要件を遵守しなければなりません。
• 学生ビザの要件およびオーストラリアの法律を遵守しなければなりません。
• 18歳未満の場合には、承認された宿泊施設で生活し、ホームステイの要件を遵守しな
ければなりません。
• 出席およびコースの要件を満たさなければなりません。
• 本人または他人の安全を脅かすようないかなる活動にも関わってはいけません。
• コース修了後または中止後、学校の所有物である本および教材を返却しなければなり
ません。
• 学校を辞めるか、Year 12の修了前に中退する場合、ノートパソコンを返却しなければ
なりません。
申込書および必要書類は以下まで：
郵送
DEC International
NSW Department of Education and Communities
Locked Bag 53
Darlinghurst NSW 1300 Australia
電話およびファックス
Tel
+ 61 2 8289 4777
Fax
+ 61 2 8293 6928
ウェブサイト
www.internationalschool.edu.au
電子メール
isc@det.nsw.edu.au
NSW Department of Education and Communities – Schools CRICOS Code: 00588M

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