買取申込 I D ：携帯電話端末の所有権放棄書 ※太線枠内を必ずご記入ください。合計ポイント合計お持ち込み台数端末本体（受付日ポイント携帯電話端末情報）・電池パック（ 2 0 0 9年月）・充電器（型番日）キャリア名元使用者属性 ( 1 ) （※元使用者属性欄は、 ( 2 ) ご本人、祖父母、父母、兄弟姉妹など、関係属性 ( 3 ) をお書きください） ( 4 ) ( 5 ) 上記携帯電話機を( 株) リサイクルワンに実証実験のサンプルとして提供するにあたり、下記項目に同意いたします。・上記携帯電話機の回収・解体にあたり、上記携帯電話機内に保存されているデータ（アドレス帳、データフォルダの内容、e メール等メール、お気に入りリスト等）の一切の権利を放棄いたします。・いかなることがあっても、上記携帯電話機の端末回収・解体処理に対し、今後異議申し立てを行いません。 ※上記携帯電話機におけるお客様の所有権は、ネットオフ( 株) 宛に発送された時点で所有権放棄が確定いたします。お客様が所有権を放棄された上記携帯電話機は、( 株) ネットオフにて、到着当日にパンチング処理し、データ破壊後に、( 株) リサイクルワンが所有権を取得し、実証実験サンプルとして活用いたします。 ※一度、回収いたしました上記携帯電話機の返却は致しかねます。ご了承下さい。ご署名欄回収店舗欄事業実施主体店舗名株式会社リサイクルワン 150-0002 東京都渋谷区渋谷 3-10-13 渋谷 Rサンケイビル 6F 担当：伊原安藤 Tel:03 -57 74060 0 Fa x:03577 4-0 601 （平日 9 :00 -17 :00 ） e-mail:keitai@recycle1.com HP: http://www.recycle1.com/ ネットオフ株式会社担当者名電話 ★今後の使用済携帯電話のリサイクル推進のためのアンケート調査にご協力下さい。 ( 1)ご年代【 1 0代・ ( 2)性別【男・ 2 0代 4 0代・ 5 0代・ 6 0代以上】女】 ( 3)お住まい【区市内・ ( 4)ご来店頻度【・ 3 0代・初めて区市外（・毎日都・県・週に数回・区・市・郡・町 ( 5)ご自宅に使わなくなった携帯電話はございますか？【月に数回・年に数回】台）・まだある（）もうない】※ご本人様分 ( 6)携帯電話のご提供理由（該当するものすべてに○をつけて下さい） 1.当店のメリットがよい 2 .来店のついで 5.リサイクルに協力するため 3 .場所が自宅に近い 4.場所が職場に近い 6.その他（） ( 7)この携帯電話回収実験を何でお知りになりましたか？（該当するものすべてに○をつけて下さい。） 1.街頭配布のチラシ類 2 .ポスティングのチラシ 5.市民便りや回覧板 10.we bニュース 6 .公民館での掲示物 1 1 .メルマガ 3 .レジ配布のチラシ 7 .テレビ 1 2.人からの紹介 4 .店内ポスター 8.新聞や雑誌 1 3 .店頭回収を見て 9 .実証実験特設サイト 1 4 .その他（） ( 8)使わなくなった携帯電話を処分しない理由を教えてください。（該当するものすべてに○をつけて下さい） 1.情報漏洩の懸念 2 .時計やカメラ等の機能を使う 4.移行できないデータ（画像、音楽、ゲーム等）がある 6.回収場所に持っていくのが面倒 9.特に理由はない 3 .メールや写真の保存や閲覧 5 .端末デザインに愛着がある 7 .回収に協力してもメリットがない 8 .あっても邪魔ではない 1 0.その他（） ( 9)今後どのような取組があれば使わなくなった携帯電話をリサイクルしますか？（該当するものすべてに○をつけて下さい） .家電量販店回収場所＞ 1 4 .コンビニ 2.ショッピングセンターやスーパー 5 .駅 .ポイント（希望メリット＞ 1 6 .郵便局 3.中古ショップ 7 .区市役所や公民館ﾎﾟｲﾝﾄ / 台） 2. 買取（希望 4 .社会貢献（内容：） 4 .携帯販売ショップ 8 .その他（円/ 台）） 3 .特典（ﾒﾓﾘｰｶｰﾄﾞ・予備電池等） 5 .その他（） ( 10)もし、ご自身の使わなくなった携帯電話が中古品として再利用できる場合、どう感じますか？ 1.賛成 2 .条件次第（情報管理の徹底 3.反対（理由：情報漏洩・何となく・・ﾃﾞｰﾀ移行ｻｰﾋﾞｽの拡充その他( ・買取額・その他（ ) ）） 4 .わからない