警　察　証　明　書発給　申　請　書 APPLICATION FORM FOR POLICE CERTIFICATE 申請日（西暦）: 2015 DATE OF APPLICATION: 年　1　月　1　日 YEAR　MONTH DAY 私は、以下の理由により警察証明書が必要ですので、警察庁への発給取次をお願いします。 I HEREBY APPLY FOR A POLICE CERTIFICATE FOR THE REASON STATED BELOW AND REQUEST THE MINISTRY OF FOREIGN AFFAIRS TO ACT AS AGENT FOR ISSUANCE TO THE NATIONAL POLICE AGENCY. 注意：　楷書（欧文は活字体）で記入して下さい。 NOTE:　FILL OUT BLANKS IN BLOCK LETTERS . 日本籍：旅券上ローマ字表記中国籍：护照拼音（姓：SURNAME） (名：GIVEN NAME) 旅券に記載のローマ字表記 GAIMU　TARO 日本籍：謄本通り日本語漢字でご記入くだ氏　名（姓：SURNAME） (名：GIVEN NAME) さい。中国籍:请按护照填写中文汉字（戸籍の氏名綴り） FULL NAME 生年月日（西暦） DATE OF BIRTH 外務 1980年 1 YEAR 月　1 日性別 SEX MONTH NATIONALITY 日本国東京都千代田区霞が1丁目１番現　住　所現在有効な旅券番号 VALID PASSPORT NUMBER NAME OF COUNTRY TO WHICH THE CERTIFICATE IS SUBMITTED 申請理由 REASON FOR APPLICATION NOTES TEL： e-Mail：「现住址」一栏请用英文填写！ TH●●●●●●● 旅券（写し）添付 □中国　□アメリカ　□オーストラリア　□カナダ □その他( ) 該当箇所チェックして下さい！平请勾选提交国家！成１ □就業許可(中国)　□永住(中国)　□アメリカ永住　□オーストラリア永住７申請理由に合わせチェック入れてください！ □カナダ永住　□その他(　) 年请勾选申请理由! ４月作 136123465678 日中連絡のつく携帯番号とemailをご記入ください。成请务必填写确切的手机号及邮箱地址便于日后联系。 gaimutaro@yahoo.co.jp ）備考 Room xx,xx apartment No. xx, Lanexx, xx Road, xx District, Shanghai, China 「現住所」の欄は英語でご記入ください！（提出先国日本籍の方は本籍の地番までご記入ください。中国籍申请人请填写“中国”。英文表記： CURRENT ADDRESS 男 M　・　女 F DAY （ふりがな）本籍地（外国人は国籍）太郎（注）恩赦を受けている場合は、特赦状、復権状等を添えて申し出てください。 Note:If a pardon has been granted, please produce a writ concerning the pardon. 申請者の署名： SIGNATURE ：署名は後でお願いします！请先不要签名！