XXIXWorld Buiatrics Congress 2016 Dub l i n, I r e l a nd 第 29 回世界牛病 学会 2016 ダ ブリン・ アイルラ ンド 旅行申込書 ご希望ご出発地に○印をお付け下さい。 （ ） 札幌 ／（ ） 東京（成田）／（ ） 大阪（関西）／（ ◆正確にご記入下さい。手続きが遅れることがございます。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 その他 生 年 月 日 名 年 （西暦 ローマ字 ） 月 日生 歳 年） パスポートと同じ氏名（ローマ字）でご記入下さい。 男 ・ 女 本 籍 地 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 現 住 所 (住民票と同じ) 電 話： 和文名： FAX： 院長先生のお名前 （病院の場合） 所 属 先 所在地：〒 （職業） 電 話： FAX： Ｅメール 個 人： アドレス 所属先： ご関係： 渡航中の お名前： 連 絡 先 ご住所：〒 電 話： （血縁関係の方） 書類等の送付先 （ ）自宅 （ ）所属先 （現住所と異なる場合） No. 旅券番号 発行年月日： 年 月 日／有効期間満了日： 年 月 日 ＊これからパスポートをご申請の方は、旅行申込書を先に FAX いただき、パスポート コピーは別途弊社宛にお送りください。 ＊当社にて申請書類作成の場合、ご希望の有効期間：（ ）５年／（ ）10 年 ☆お一人部屋を、（ ）希望する / （ ）希望しない →相部屋希望の方（ ） ☆第 29 回世界牛病学会登録を、 （ ）す る ／ （ ）しない 登録をする場合：（ ）獣医師 ／（ ）学生 ／（ ）同伴者 ☆日本国内線、（ ）利用する（ 空港から 空港）／（ ）往復（ ）片道 ※個人情報の取扱について 当申込書は当該旅行に関わる旅行者との間の連絡のため、及び手配に必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。 日洋航空株式会社 TEL:03-5774-5781/FAX:03-5774-5783 E-mail:nas@nichiyo-air.co.jp フリーダイヤル：TEL 0120-347016 / FAX 0120-342315
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