割引申請について 平成 年 月 日 ご請求頂きました「学生割引・高齢者割引・障害者割引申請書」を送付致します。 必要項目をご記入いただき、証明書のコピーを添付しご返送ください。 割引プランへの切り替えは、この申請書が JOMON へ到着した月の翌月からとなります。 JOMON のご契約者名と添付いただく各種証明書のお名前が同一でなければなりません。 本申請書の記入内容の全部、または一部が虚偽の場合、割引申請はできませんので ご了承ください。 割引されるのは、月額利用料のみです。その他オプションサービスの割引はございません。 各割引プランの加入制限と添付申請証明書、更新は以下のようになっております ●学生割引 ・加入制限…中学生～大学生(23 歳まで)、文部省および監督官庁認可の学校等の教育機関に通う生徒 ・申請証明書…学生証のコピー、在学を証明する学校等が発行する証明書 ・更新…新しい学生証、証明書のコピーを提出のこと ※ご提出 が 無い場合 は 、自動的 に パワフル プ ランへ変 更 させて頂 き ますので ご了承願 い ます。 ●高齢者割引 ・加入制限…65 歳以上 ・申請証明書…運転免許証、パスポート、健康保険証、年金手帳など本人の年齢が確認できる証明書のコピー ・更新…特になし ●障害者割引 ・加入制限…障害者手帳を持っている、中学生以上の方 ・申請証明書…身体障害者手帳、愛護手帳、精神障害者保健福祉手帳いずれかの氏名と住所のページのコピー ・更新…特になし 株式会社ビジネスサービス JOMON インターネットサービス 〒030-0801 青 森 市 新 町 2 - 6 - 2 9 Tel：017-774-5900 Fax：017-777-3262 Homepage：http://www.jomon.ne.jp/ Homepage E-mail： ail：info@jomon.ne.jp 学 生 割 引 ･高 齢 者 割 引 ･障 害 者 割 引 申 請 書 JOMON イ ン タ ー ネ ッ ト サ ー ビ ス の 割 引 プ ラ ン を 申 請 い た し ま す 申 請 日 付 年 月 日 会 員 番 号 契 約 者 名 〒 連絡先住所 連 絡 先 Tel 連 絡 先 F ax @jomon.ne.jp E-mail アドレス ※既に JOMON に加入いただいている方のみご記入ください。 ※新規で JOMON にお申し込みの場合は記入不要です。 ●申請項目、証明書 学 生 割 引 学 校 高齢者割引 生 年 月 日 障害者割引 手帳の種別 卒業予定 年 月 名 年 月 年 月 日 生まれ ※いずれかに○をつけてください。 身体障害者手帳 愛護手帳 精神障害者保健福祉手帳 必要証明書 ※お送りいただく証明書類は返送させて頂きますので本書類への糊付けは不要です。 ●学生割引申請の方は、学生証または学校等が発行する在学証明書のコピーを同封して ください。 ※なお、証明書の有効期限は１年間になりますので、更新の場合は、毎年新しい学生証のご提出が必要です。 期日までに証明書のご提出が無い場合は自動的にパワフルプランへご変更させて頂きます。 ●高齢者割引申請の方は、年齢を証明できるもの(運転免許証,パスポート,健康保険証、 年金手帳など) のコピーを同封してください。 ●障害者割引申請の方は、身 体 障 害 者 手 帳 、 愛 護 手 帳 、 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 の内、 いずれかの、ご氏名、ご住所のページのコピーを同封してください。 ● ご不明の点がござ い ましたら 下 記へお問 い 合わせ下 さ い。 JOMON イ ン タ ー ネ ッ ト サ ー ビ ス Tel： 017-774-5900 Fax： 017-777-3262 Homepage： http://www.jomon.ne.jp/ E-mail： i n f o @ j o m o n . n e . j p 受付印 登録印 完了印
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