転 出 証 明 書 交 付 申 請 書（郵送専用） 平成 あて先 １． 年 月 日 輪島市長 請求者（転出する方本人） 氏 名 １ 性別 ㊞ 生 年 月 日 住基ｶｰﾄﾞ 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 有・無 ２ 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 有・無 ３ 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 有・無 ４ 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 有・無 ５ 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 有・無 電 話 番 号 ※ 必ず捺印して下さい。 ２． 新住所（転出先の住所） 転出予定年月日 平成 年 〒 月 日 － 新住所 世帯主 ３． 旧住所（転出前の住所） 〒 旧住所 本 ※ ※ 籍 輪島市 － 世帯主 筆頭者 記入されましたら、旧住所地（転出前の住所地）の住民票担当まで送付下さい。 住民基本台帳カード（住基カード）をお持ちの方は、引越し先の市区町村で転入の手 続きをするときに転出証明書の添付が不要になります（転出の届出自体は必要です）。 その場合、転入手続の際に住民基本台帳カードを提示し、暗証番号を入力する必要が あります。 なお、転入日（新住所に住み始めた日）から 14 日を経過している場合は、住民基本台 帳カードを利用した転出手続きを行うことができません。 ※ 同封するもの （１）返信用の封筒（宛先を記入し、切手を貼ったもの） ※宛先は２の新住所又は３の旧住所となります。 （２）転出される方本人の、官公署が発行する顔写真入の身分証明書 （運転免許証、顔写真入りの住基カード等）の写し。運転免許証等 がない場合は、本人であることが確認できる書類の写し（被保険者 証、学生証 等）を 2 種類以上。 ※ 水道・税務・国民年金などについて手続きが必要な方は転出前住所地の市区町村役場へお問い 合わせ下さい。 ※ 国民健康保険に加入されていた方は、保険証を返還（訂正）してください。 【お願い】 虚偽（うそ、いつわり）の届出を防止するため、申請者の本人確認を行っています。つ ぎの書類のいずれかを同封して下さい。 官公署が発行する顔写真入の身分証明書（運転免許証、顔写真入りの住基カード等）の 写し。運転免許証等がない場合は、本人であることが確認できる書類の写し（被保険者証、 学生証 等）を 2 種類以上。 皆様のご理解とご協力をお願いいたします。 切 手 ９２８－８５２５ 石川県輪島市二ツ屋町 ２字２９番地 輪島市役所 ① 申請書 ② 返信用封筒（切手を貼って下さい。） ※住基カードを利用した転出届の方は 不要です。 ③ 官公署が発行する顔写真入りの身分証明 書（運転免許証等の写し （運転免許証等がない場合は、本人であるこ 市民課 とが確認できる書類の写し（被保険者証、 学生証 等）を 2 種類以上） ④ その他輪島市役所に返還するもの （国民健康保険被保険者証 等） ９２８－８５２５ 石川県輪島市二ツ屋町２字２９番地 輪島市役所 市民課 TEL 0768－23－1131 Mail shimin@city.wajima.lg.jp
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