338805 26.10.16 26.11.18
流用
平林
近藤
フリーローン「助っ人くん」仮審査申込シート
金融機関コード 1 5 5 4
瀬戸信用金庫 御中
保証委託先 株式会社オリエントコーポレーション御中
お申込みにあたっての留意事項
１．
下記の
「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する同意条項」
を確認し、
同意のうえお申込みください。
２．
この仮審査申込シートをご利用いただく場合には、
別途正式なお手続きが必要となります。
審査結果のご連絡の後、
1ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
３．
必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込シートの記入内容と、ご来店時にご提出またはご記入していただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違して
いる場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、
ご契約をお断りする場合があります。
４．
この仮審査申込シートは審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
５．
お申込み確認のため、
お勤め先またはご自宅へ、
電話等で照会させていただく場合がございます。
６．
この用紙をFAXで申込まれた方はお手元に保存してください。
●ご本人様が太線内の全項目をもれなくご記入ください。ご記入もれがある場合、審査できかねますのでご注意ください。
私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する同意条項に同意のうえ、
本ローンを申込みます。
1.FAX
2.郵便
3.店頭
4.渉外
5.その他（
（名）
月
日（ 歳 ）
1. 自宅 2. 呼出（ ）様方 3. 無 − −
携帯
印
）
生年 S . 昭 H . 平
月日
年
電話
お名前
フリガナ
（姓）
平成 年 月 日
性別
申込経緯
申 込 日
1.男 2.女
− −
ご住所
）
ご家族
住居
1.自己所有
2.家族所有
3.社宅・官舎
5.賃貸マンション
4.借家（民間一戸建） 6.公営・公団
職種 業種
住所
ご職業
フリガナ
（〒
）
電話
出向・派遣されている方はご記入下さい
出 向
派遣先
− −
資金使途
− −
内 線（ ）
1.公務員
3.会社員
7.パート・アルバイト
2.公的資格者
5.自営業
10.派遣
1.小売 4.建築・工事 7.陸運 10.接客・娯楽
2.サービス 5.不動産 8.製造 11.医療機関
3.教育
6.金融
9.飲食 12.その他
ご自身には収入がなく
配偶者に収入のある方
6か月以上10年以内（6か月単位）
融資期間
年
か月
① 携帯電話 ② ご自宅 ③ お勤め先
居住
年 ヵ月
人
9.お勤めでない方
勤続
年数
14.年金生活者
15.その他
その他の収入を含め
ご自身 税込年収
の年収
年 ヵ月
万円
その他の収入を含め
配偶者 1.公務員 3.会社員 7.パート・アルバイト他 配偶者 税込年収
の職種 2.公的資格者 5.自営業 10.派遣
の年収
万円
預 金 口 座 ① あり
お借入状況 カードローン・キャッシング その他（住宅ローン等）
万円
借入希望額
審査結果等のご連絡先
9.その他
従業員数
フリガナ
7.アパート
8.寮
所属部課
名称
配偶者 1.無 2.有
同居家族（ 人）
電話
お 申 込 者
フリガナ
（〒
当金庫
件 万円
件 万円
当金庫以外全て
件 万円
件 万円
ご連絡可能なお時間
（電話でのご連絡がつかない場合、書面にて通知します。）
② なし
当金庫との 給与振込み ① あり（毎月 万円） ② なし
取引
各種引落し （ 電気 ・ ガス ・ 水道 ・ 電話 ・ NHK ・ 家賃 ）
（ ）時ごろ（平日10：00∼18：00の間をご指定ください）
本申込みにかかる個人情報の取扱に関する同意条項
１.個人情報の収集、利用、保有
申込者は、瀬戸信用金庫（以下「金庫」
という）
ならびに株式会社オリエントコーポレーション
（以下「保証会社」
とい
う）
との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人情報を金庫ならびに保証会社が保護措置を講じた
上で収集・利用し、保有することに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項
②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報
③支払開始後の利用残高、
月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報
④支払能力判断のための申告情報、
この申込み以外に金庫ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残
高、返済状況等
⑤申込者の運転免許証、
パスポート等の本人確認のための情報
⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）
⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
2.個人信用情報機関への登録・利用
（1）
申込者は、本申込みに関して金庫または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人
信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情
報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）
が登録されている場合には、
金庫および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。返済能力照会に関す
る情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）
のために、利用することに同意します。
（2）金庫及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりで
す。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①金庫が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター
（KSC）TEL 0120-122-878
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
②保証会社が加盟する個人信用情報機関
（株）
シー・アイ・シー
（CIC） TEL 0120-810-414 http://www.cic.co.jp
（株）
日本信用情報機構（JICC） TEL 0120-441-481 http://www.jicc.co.jp
③CICおよびKSCならびにJICCは相互に提携しています。
（3）金庫または保証会社がこの申込みに関して、金庫または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場
合、
申込者は、
その利用した日及び本申込みの内容等が、同機関に右表に定める期間登録され、同機関の加盟
会員によって、
自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
登録情報
ＫＳＣ
本契約に係る 金庫が信用情報を利用した日か 保証会社が個人信用情報機関
申 込みをした ら 1 年を超えない期間
に照会した日から 6 ヶ月間
事実
その他
記号
番号
）
備考欄
本人確認資料
本人確認
健 康 種類 組合・国民・政府・その他（
保険証 記号
番号
運 転
免許証 番号 No.
JICC
保証会社が個人信用情報機関
に照会した日から6 ヶ月を超えな
い期間
3.個人情報の提供・利用
申込者は、本申込みにおいて、金庫および保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の金庫および保
証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
4.個人情報の開示・訂正・削除
（1）
申込者は、個人情報について金庫および保証会社の所定の方法で開示を請求できます。
ただし、業務の適正な
実施に支障を及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場
合は開示しません。
（2）開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
5.本条項に不同意の場合
金庫及び保証会社は、
申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合及び本条項に同意しない場合
は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
6.本契約が不成立の場合
申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、
その理由の如何を問わず上記1に基づき、本申込みをした事
実に関する個人情報が金庫及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。
7.金庫および保証会社のお問合せ窓口
（1）信用金庫のお問合せ窓口
瀬戸信用金庫（http://www.setoshin.co.jp）
お客様相談所 〒489-8650 愛知県瀬戸市東横山町119-1 TEL 0120-205-118
（2）保証会社のお問合せ窓口
保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。
株式会社オリエントコーポレーション
（http://www.orico.co.jp）
お客様相談室 〒102-8503東京都千代田区麹町5-2-1 TEL 03-5275-0211
大阪お客様相談センターTEL06-6263-3201
金融機関使用欄
年月日
時間
方法・場所
担当者
取扱店名
電話番号
登録期間
ＣＩＣ

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