Obrazac za prijavu i odštetni zahtjev iz osiguranja AO

Prijava i odπtetni zahtjev iz osiguranja AO
Broj πtete
(popunjava osiguranje)
POPUNJAVA O©TEΔENI
Molimo Vas da odgovorite na sva pitanja u svezi πtete koju ste imali. Time nam omoguÊujete bræe
rjeπavanje Vaπeg zahtjeva. Hvala.
O©TEΔENI
Ime i prezime ili naziv tvrtke (za vozila u leasingu naziv leasinga)
Adresa
Podaci o
oπteÊenom vlasniku
vozila
OIB
Broj telefona ili mobitela
Broj faxa
e-mail adresa
Broj tekuÊeg raËuna i naziv banke, za pravne osobe broj æiro raËuna
Vozilo
Predmet oπteÊenja:
Zgrada
Ograda
Ostalo
Stvari
Da
Predmet oπteÊenja vodi se u poslovnim knjigama i podlijeæe sukladno Ël. 20. st.12. Zakona o PDV-u
Osigurateljno druπtvo
Podaci o
oπteÊenom
vozilu
(ako je
predmet
oπteÊenja)
Broj police AO
Broj πasije
Da
Ne
Marka, model i tip vozila, godina proizvodnje
Gdje i kada se moæe izvrπiti pregled vozila
Vozilo je nakon oπteÊenja
Podaci o
vozaËu
(koji je u
trenutku
nezgode
upravljao
vozilom)
Osigurateljno druπtvo
Vozilo je kasko osigurano
Registarska oznaka
Ne
pokretno
nepokretno
Ime i prezime
Adresa
Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi do
Broj telefona ili mobitela
OIB
©TETNIK - Osoba koja je prouzroËila πtetu
Ime i prezime
Podaci o
πtetniku vlasniku
vozila
Podaci o
osiguranju i
vozilu
Podaci o
vozaËu
(koji je u
trenutku
nezgode
upravljao
vozilom)
Adresa
Broj telefona ili mobitela
Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi do
Broj police AO
Period vaæenja police
Ime i prezime (naziv)
Registarska oznaka
OIB
Marka vozila
Broj vozaËke dozvole, kategorija i mjesto izdavanja
Broj telefona ili mobitela
Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi do
OIB
Podaci o prometnoj nezgodi
Datum
Mjesto
Sat
Prijava policiji
Da
Ne
PU
Obavljen alko-test
Da
Ne
Rezultat
Ulica i naselje
Policijski oËevid
Da
Ne
Jeste li ispunili Europsko izvjeπÊe
Da
Ne
410-0102
Navesti imena i prezimena, te adrese svjedoka
OKRENITE!
Detaljan opis naËina i tijeka (prometne) nezgode
Ako vozilom u trenutku nezgode nije upravljao vlasnika vozila (oπteÊeni), potrebno je priloæiti pisanu izjavu vozaËa.
Skica (prometne) nezgode
OznaËite: ulice, smjer kretanja vozila, poloæaj vozila u trenutku sudara, prometne znakove, nazive ulica.
Navesti glavna oπteÊenja na vozilu:
Navesti imena i prezimena, te adrese ozlijeenih osoba (ako ih je bilo):
Zahtjevu prilaæem:
Nastalu πtetu molim da mi se likvidira
1) po nagodbi
2) po raËunima popravaka
3) po raËunima popravaka - Suglasan sam da se isplata izvrπi direktno servisu koji Êe izvrπiti popravak vozila
(ZA PRAVNE OSOBE POTREBNO DOSTAVITI ORIGINAL OVJERENJA CESIJE U TRI PRIMJERKA)
Za date navode i podatke odgovaram materijalno i kazneno.
Mjesto i datum
Potpis oπteÊenika (za pravnu osobu potpis odgovorne osobe i peËat)
Generali osiguranje d.d., Bani 110, 10010 Zagreb, OIB: 10840749604, Telefon: 01/ 4600 582, Telefax: 01/ 4600 400, 4600 601, Generali osiguranje d.d. Ëlan je Generali Group, E-mail: stete@generali.hr, Internet: www.generali.hr