Prijava smrtnog slučaja.cdr

Prijava smrtnog slučaja (uslijed bolesti ili nesretnog slučaja)
Generali osiguranje d.d.
Bani 110, 10 010 Zagreb, Hrvatska
Telefon: 01/ 4600 400
Telefax: 01/ 4600 600
Internet: www.generali.hr
E-mail: info@generali.hr
Broj štete:
UGOVARATELJ OSIGURANJA
Ime prezime / naziv tvrtke
Broj police
Adresa
MBG/MB
PODACI O OSIGURANIKU
Ime prezime
MBG
Adresa
Zanimanje
PODACI O SMRTNOM SLUČAJU
1. Dan, sat i mjesto smrti
2. Uzrok smrti
Bolest
Nesretni slučaj
2.1. Ako je uzrok bolest - navesti bolest, od kada se osiguranik liječio, bolnicu i liječnika:
2.2. Ako je uzrok nesretni slučaj, ukratko opisati nesretni slučaj:
2.3. Sumnja se da je smrt posljedica samoubojstva?
Da
Ne
2.4. Sumnja da je smrt prouzročila treća osoba?
Da
Ne
3. Je li izvršena obdukcija? Ako da, kada i u kojoj ustanovi?
Da
Ne
4. Da li je o ovom smrtnom slučaju provedena istraga? Ako da, koji su je organi vodili?
Da
Ne
PODACI O KORISNIKU OSIGURANJA
401-0102
Ime i prezime:
MBG / MB
Srodstvo s osiguranikom:
Broj osobne iskaznice:
Naziv banke:
Broj računa:
POPIS POTREBNE DOKUMENTACIJE UZ PRIJAVU SMRTNOG SLU»AJA
• ORIGINALNA POLICA OSIGURANJA
• SMRTNI LIST
• OTPUSNO PISMO IZ BOLNICE, NALAZ MRTVOZORNIKA ILI OBDUKCIJSKI NALAZ
• KOMPLETAN ZDRASTVENI KARTON
• DOKAZ O NA»INU NASTANKA OSIGURANOG SLU»AJA (ZAPISNIK O O»EVIDU, PRESUDA I SL.)
• PRAVOMO∆NO RJE©ENJE O NASLJE–IVANJU
• POTVRDU O KORI©TENOM ILI NEKORI©TENOM POREZNOM IZDATKU TEMELJEM POREZNO PRIZNATIH PREMIJA ÆIVOTNOG
OSIGURANJA
POTVRDA UGOVARATELJA OSIGURANJA
Naziv
Adresa
Telefon
Za osiguranika
Potvrujem da je:
Zaposlen od
Osiguran policom broj:
I da je premija u iznosu od
Za razdoblje od:
do:
PlaËena dana:
Svojim potpisom potvrujem da sam na sva pitanja u ovom obrascu odgovorio/la potpuno i istinito i da je potpis valjan.
(mjesto i datum)
(æig i potpis odgovorne osobe)