Izjava o korištenju porezne olakšice

Korištenje porezne
olakšice temeljem police
životnog osiguranja
UNIQA osiguranje d.d.
tel. (01) 6324 200
faks (01) 6324 250
OIB: 75665455333
e-mail: info@uniqa.hr
Izjava
Podaci o podnositelju
zahtjeva
Ime i prezime/naziv tvrtke
Poštanski broj
Mjesto
OIB
Telefon/faks/e-mail
Ulica, kućni broj
Podaci o korisniku
porezne olakšice
Ime i prezime/naziv tvrtke
Poštanski broj
Mjesto
OIB
Ulica, kućni broj
Podnositelj zahtjeva je:
Telefon/faks/e-mail
Ugovaratelj
osiguranja
Korisnik/ci za
slučaj doživljenja
Korisnik/ci za
slučaj smrti
Tvrtka/osoba u čiju
korist je polica vinkulirana
Osiguravatelj
Adresa i matični broj
Polica broj
Podaci o ugovaratelju
osiguranja
Ime i prezime / naziv tvrtke
OIB
Ime i prezime
OIB
Ime i prezime
OIB
Ime i prezime
OIB
Ime i prezime
OIB
Ime i prezime
OIB
Podaci o osiguraniku
Podaci o korisniku/cima
osiguranja
Vinkuliranje police
Je li polica vinkulirana?
da
ne
Ako da, u čiju korist?
Zahtjev se podnosi zbog
nastupa osiguranog slučaja
doživljenje
zajma/predujma
smrt
otkupa
Napomena: Rješenjem Trgovačkog suda u Zagrebu broj Tt-14/15813-6 od 01.09.2014. društvo BASLER osiguranje Zagreb d.d., Zagreb pripojeno je UNIQA
osiguranju d.d.
Pečat porezne Uprave i potpis odgovorne osobe
Mjesto, datum
Potpis podnositelja