Interscientific Health Care (2011) Τόµος 3, Τεύχος 1, 1-9 Γνωσιακή προσέγγιση της Κοινωνικής Φοβίας Ζαρταλούδη A.1 1 PhD, MSc, Νοσηλεύτρια ΠΕ, Σισµανόγλειο Γ.Ν.Α, Ψυχιατρική κλινική ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Κοινωνική φοβία είναι µια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από υπερβολικό φόβο ταπείνωσης ή αµηχανίας σε κοινωνικές καταστάσεις ή σε καταστάσεις που το άτοµο έχει να επιτελέσει κάτι µπροστά σε κόσµο, προκαλεί έντονο άγχος και παρεµποδίζει σηµαντικά την καθηµερινή επαγγελµατική, ακαδηµαϊκή και κοινωνική λειτουργικότητα του ατόµου. Σκοπός: Ο σκοπός της συγκεκριµένης µελέτης είναι η διερεύνηση της επίδρασης των γνωστικών παραγόντων που σχετίζονται µε την ανάπτυξη και διατήρηση της κοινωνικής φοβίας. Υλικό και µέθοδος: Πραγµατοποιήθηκε κριτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Πηγή συλλογής υλικού ήταν η βάση δεδοµένων MEDLINE. Αποτελέσµατα: Σύµφωνα µε τις γνωσιακές θεωρίες, οι πάσχοντες από κοινωνική φοβία ερµηνεύουν µια κοινωνική κατάσταση µε αρνητικό τρόπο. Υπερεκτιµούν τον κίνδυνο, την απειλή, το φόβο και υποτιµούν τις ικανότητές τους να αντιµετωπίσουν τον κίνδυνο αυτό. Ως αποτέλεσµα, τα άτοµα υιοθετούν δυσλειτουργικές στρατηγικές αντιµετώπισης όπως τη συνεχή αποφυγή της κατάστασης. Οι κοινωνικές καταστάσεις ενεργοποιούν πεποιθήσεις και δυσλειτουργικά νοητικά σχήµατα στους πάσχοντες από κοινωνική φοβία. Συµπεράσµατα: Αναγνωρίζοντας τη σηµαντικότητα της αρνητικής αυτό-αξιολόγησης, πολλά προγράµµατα για τη θεραπεία της κοινωνικής φοβίας περιλαµβάνουν γνωσιακές (γνωσιακή αναδόµηση) και συµπεριφορικές τεχνικές για να διορθωθούν οι µη ρεαλιστικές εκτιµήσεις, να τροποποιηθούν οι δυσλειτουργικοί µηχανισµοί σκέψης και να βελτιωθούν οι κοινωνικές δεξιότητες των πασχόντων ώστε να αντιµετωπίσουν αποτελεσµατικά τις κοινωνικές εκδηλώσεις. Λέξεις-κλειδιά: κοινωνική φοβία, γνωσιακό µοντέλο, αιτιολογία Υπεύθ. Αλληλογραφίας: Α. Ζαρταλούδη Ολύµπου 28-30, Βριλήσσια, Αθήνα, 15235 Τηλ.: 210 6130939, 6974663525 Email: afzarta@gmail.com 1 Interscientific Health Care (2011) Vol 3, Issue 1, 1-9 The Cognitive approach of Social Phobia Zartaloudi A.1 1 PhD, MSc, RN, Sismanoglio General Hospital, Athens, Greece, Department of Psychiatry ABSTRACT BACKGROUND: Social phobia is a disorder characterized by an excessive fear of the individual that he or she “will act in a way that will be humiliating or embarrassing” in response to one or more social or performance situations. These disorders cause significant distress and interfere appreciably with a person's daily career, academic, and interpersonal functioning. AIM: The purpose of the present study is to explore the influence of cognitive factors associated with the development and maintenance of Social Phobia. METHOD: A critical review of this body of literature was carried out. Evidence was collected through Medline database. RESULTS: According to cognitive theories, social phobic individuals interpret social situations in a negative way. They overestimate danger, threat and fear, and underestimate their abilities to cope with danger and these threats. As a result, individuals revert to maladaptive coping strategies, including avoidance and safety behaviours. For people with social phobia, social cues are posited to activate negative schema, or beliefs. CONCLUSION: Recognizing the importance of negative selfimages, several cognitive-behavioral treatment programs for social phobia include cognitive (cognitive restructuring) and behavioral techniques for correcting distorted self-images, modifying dysfunctional thinking patterns and improving individuals’ social skills in order to cope effectively with the social situation. Keywords: social phobia, cognitive theories, etiology ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κοινωνική φοβία είναι η διαταραχή που χαρακτηρίζεται από φόβο ταπείνωσης ή αµηχανίας σε κοινωνικές καταστάσεις ή σε καταστάσεις που το άτοµο έχει να επιτελέσει κάτι µπροστά σε κόσµο1. Το ουσιώδες χαρακτηριστικό της είναι ένας µόνιµος φόβος µιας ή περισσότερων κοινωνικών καταστάσεων κατά τις οποίες το άτοµο εκτίθεται σε πιθανή κριτική από τους άλλους. Ο ασθενής, στις καταστάσεις αυτές, φοβάται µήπως προβεί σε κάποια πράξη ή ενέργεια τέτοια που θα τον ταπείνωνε ή θα τον έφερνε σε δύσκολη θέση ή σε αµηχανία2. Ο φόβος οδηγεί συχνά σε αποφυγή των φοβικών καταστάσεων. Οι πάσχοντες από κοινωνική φοβία αναφέρουν υψηλά ποσοστά κατάθλιψης και κατάχρησης ουσιών και σηµαντικό περιορισµό της 2 λειτουργικότητάς τους στις κοινωνικές και επαγγελµατικές τους σχέσεις και δραστηριότητες3,4. Ένας από τους πιθανούς λόγους που η κοινωνική φοβία δεν ερευνήθηκε νωρίτερα είναι το γεγονός ότι είναι δύσκολο να αναγνωρισθεί ως ψυχοπαθολογική κατάσταση, µε δεδοµένο ότι το 40% του γενικού πληθυσµού περιγράφει τον εαυτό του ως «ντροπαλό»5. Αυτό φαίνεται και από το γεγονός ότι η κοινωνική φοβία αναγνωρίσθηκε επίσηµα ως νοσολογική οντότητα στο DSM – III (1980). Την τελευταία δεκαετία η έρευνα για τη φύση και τη θεραπεία της κοινωνικής φοβίας αυξήθηκε σηµαντικά. Επιπλέον, έντονη ερευνητική δραστηριότητα υπάρχει για τη ντροπαλότητα στη βιβλιογραφία της συµβουλευτικής και της κοινωνικής ψυχολογίας6. Υπάρχουν πολλές οµοιότητες µεταξύ των δύο εννοιών Cor. Author: A.i Zartaloudi28-30, Olimbou str., 15235, Vrilissia, Athens GREECE Tel: +30 210 6130939, +30 6974663525 e-mail: afzarta@gmail.com (κοινωνική φοβία και δειλία) που τις κάνει να αλληλεπικαλύπτονται σηµασιολογικά, σε βαθµό που δεν ξέρουµε αν η κοινωνική φοβία είναι κάτι διαφορετικό ή µια ακραία µορφή ντροπαλότητας2,7. ΟΡΙΣΜΟΣ - ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Το βασικό χαρακτηριστικό της κοινωνικής φοβίας, όπως αναφέρθηκε, είναι ένας έντονος και επίµονος φόβος ταπείνωσης ή αµηχανίας σε κοινωνικές καταστάσεις ή σε καταστάσεις που το άτοµο πρέπει να επιτελέσει κάτι µπροστά σε κόσµο. Το άτοµο εκτίθεται σε άγνωστο κόσµο ή σε πιθανό εξονυχιστικό έλεγχο από µέρους των άλλων και φοβάται ότι θα ενεργήσει µε τρόπο που θα είναι ταπεινωτικός ή αµήχανος ή θα δείξει συµπτώµατα άγχους. Οι επίφοβες κοινωνικές καταστάσεις ή οι καταστάσεις όπου το άτοµο θα πρέπει να επιτελέσει κάτι αποφεύγονται ή αλλιώς το φοβικό άτοµο τις υποµένει µε έντονο άγχος ή υποκειµενική ενόχληση. Η αποφυγή, η αγχώδης αναµονή ή η υποκειµενική ενόχληση κατά τις επίφοβες καταστάσεις παρεµποδίζει σηµαντικά την καθηµερινή φυσιολογική ρουτίνα του ατόµου, την επαγγελµατική ή την ακαδηµαϊκή λειτουργικότητά του, τις κοινωνικές του δραστηριότητες ή τις σχέσεις του. Η έκθεση στην επίφοβη κοινωνική κατάσταση προκαλεί σχεδόν πάντοτε άγχος. Το άτοµο, σύµφωνα µε το DSM-IV, γνωρίζει ότι ο φόβος του είναι υπερβολικός ή παράλογος8,9. Η κοινωνική φοβία µπορεί να περιλαµβάνει φόβους ειδικών κοινωνικών καταστάσεων, όπως το φόβο του ατόµου ότι δεν µπορεί να µιλήσει µπροστά σε κοινό, να φάει σε δηµόσιο χώρο, ή να γράψει µπροστά σε άλλους. Μπορεί όµως και να περιλαµβάνει φόβους γενικότερων κοινωνικών εκδηλώσεων, όπως το φόβο του ατόµου να συµµετέχει σε µια καθηµερινή συζήτηση ή σε µια γιορτή2. Το άτοµο στις καταστάσεις αυτές φοβάται, επειδή αισθάνεται ότι είναι εκτεθειµένο στην παρατήρηση, την κριτική ή τον εξονυχιστικό έλεγχο των άλλων, ιδιαίτερα αν είναι άγνωστοι (γι' αυτό η διαταραχή ονοµάζεται επίσης και ∆ιαταραχή Κοινωνικού Άγχους). Εάν το άτοµο φοβάται να µιλήσει δηµόσια, ο φόβος του είναι µήπως οι άλλοι δουν ότι τρέµουν τα χέρια του ή η φωνή του, µήπως λιποθυµήσει ή µήπως πανικοβληθεί. Αν φοβάται να συνοµιλήσει µε άλλους, ο φόβος του µπορεί να είναι ότι θα τρέµει η φωνή του. Αν το άτοµο φοβάται να φάει, να πιει ή να γράψει δηµόσια, ο φόβος του µπορεί να είναι ότι θα βρεθεί σε δύσκολη θέση καθώς οι άλλοι θα δουν τα χέρια του να τρέµουν κ.ο.κ. Συµπτώµατα άγχους, και µάλιστα σωµατικά (π.χ. αίσθηµα παλµών, τρόµος, ιδρώτες, γαστρεντερική δυσφορία, διάρροια, µυϊκή τάση, κοκκίνισµα κλπ.), είναι σχεδόν πάντα παρόντα και σε σοβαρές περιπτώσεις το άτοµο φθάνει σε πανικό8,10. Συχνό είναι το έντονο άγχος αναµονής που βιώνει το άτοµο που πάσχει, π.χ. πριν από ένα προγραµµατισµένο κοινωνικό ή δηµόσιο γεγονός. Εάν το άτοµο φοβάται τις περισσότερες κοινωνικές καταστάσεις, είτε αφορούν το να επικοινωνήσει µε άλλα άτοµα είτε να επιτελέσει κάτι δηµόσια, τότε η κοινωνική του φοβία προσδιορίζεται ως γενικευµένη8. Τα σωµατικά συµπτώµατα, οι γνωστικές παραµορφώσεις δηλαδή οι λανθασµένοι τρόποι σκέψης ενός ατόµου δια µέσου των οποίων εκτιµάται µια κατάσταση και εξ’ ορισµού οδηγούν σε µια παραµορφωµένη αντίληψη της πραγµατικότητας και τα συµπεριφορικά προβλήµατα έχουν αναφερθεί ως σηµαντικοί παράµετροι του κοινωνικού άγχους. Ωστόσο, δεν είναι ξεκάθαρο ποιο ρόλο παίζουν σε σχέση µε την αιτιολογία και τη διατήρηση της κοινωνικής φοβίας11. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΦΟΒΙΚΩΝ ∆ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Πολλές µελέτες δείχνουν ότι οι βιολογικοί πρώτου βαθµού συγγενείς ατόµων µε κοινωνική φοβία, ειδική φοβία ή αγοραφοβία εµφανίζουν συχνότερα φοβίες απ' ό,τι ο γενικός πληθυσµός. Μελέτες σε διδύµους δείχνουν µεγαλύτερη συχνότητα φοβιών σε µονοζυγώτες απ' ότι σε διζυγώτες διδύµους12, 8. Σε 2060 δίδυµα (1030 ζευγάρια) που µελετήθηκαν στο Virginia Twin Registry, το 11,5% είχε τα διαγνωστικά κριτήρια της κοινωνικής φοβίας, σε ποσοστό 24% στους µονοζυγώτες και 15% στους διζυγώτες. Μια σειρά µελετών σε δίδυµα δείχνουν µια γενετική συµβολή σε παράλογους κοινωνικούς φόβους και ντροπαλότητα. Άρα, συµπεραίνουµε ότι οι γενετικοί παράγοντες παίζουν σηµαντικό ρόλο σ' αυτή την πλευρά της ανθρώπινης συµπεριφοράς13. Η αιτιοπαθογένεια της κοινωνικής φοβίας προσδιορίζεται από γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Ο έντονος αυτός φόβος κριτικής και ταπείνωσης των πασχόντων µπορεί να έχει δηµιουργηθεί είτε µέσω ενός τραυµατικού γεγονότος είτε µέσω µιας διαδικασίας µάθησης από ένα πρότυπο (πχ. γονέας). Στην περίπτωση που η έναρξη του προβλήµατος συσχετίζεται µε ένα τραυµατικό γεγονός, ο µηχανισµός µέσω του οποίου αναπτύχθηκε και συντηρείται η κοινωνική φοβία είναι ο εξής: αν το άτοµο κάποια στιγµή που µίλησε µπροστά σε κοινό π.χ. στο σχολείο ένιωσε να υποτιµάται και να γελοιοποιείται από τον καθηγητή ή τους συµµαθητές του µε αποτέλεσµα να βιώσει έντονο άγχος και δυσάρεστα συναισθήµατα, αυτό ίσως έχει ως συνέπεια να αποφεύγει το άτοµο µια παρόµοια κατάσταση οµιλία µπροστά σε κόσµο- στο µέλλον. Στο παραπάνω παράδειγµα θα µπορούσε πράγµατι ο καθηγητής να είχε µιλήσει προσβλητικά προς το συγκεκριµένο άτοµο ή το ίδιο το άτοµο να θεώρησε ότι οι άλλοι σκέφτονται υποτιµητικά για το ίδιο. Σηµασία ωστόσο δεν έχει τόσο αυτό που συνέβη στην πραγµατικότητα όσο το ότι το άτοµο ερµήνευσε την εµπειρία αυτή ως αρνητική για τον εαυτό του και σκέφτηκε ότι έγινε ρεζίλι. Η σκέψη αυτή του δηµιούργησε αρνητικά συναισθήµατα (έντονο άγχος, ντροπή και φόβο) και ίσως να είχε ως αποτέλεσµα να θεωρεί ότι δεν µπορεί να τα καταφέρει σε καταστάσεις που οι άλλοι µπορούν να τον κρίνουν (σε µία παρέα, όταν µιλάει µε άτοµα κύρους, όταν βρίσκεται µε πολύ κόσµο και µπορεί να το παρατηρήσουν, όταν χρειαστεί ξανά να µιλήσει µπροστά σε ακροατήριο) και γι’αυτό να τις αποφεύγει. Η αποφυγή βραχυπρόθεσµα έχει θετικές συνέπειες ανακούφιση από το άγχος-, σταδιακά όµως ενισχύει την αντίληψή του ότι δεν µπορεί να τα καταφέρει σε ανάλογες καταστάσεις (π.χ. φιλικές συγκεντρώσεις, σχέσεις µε συναδέλφους, συναναστροφή µε πολλούς ανθρώπους). Στην περίπτωση που το πρόβληµα δηµιουργήθηκε µέσω µιας διαδικασίας µίµησης κάποιου προτύπου το άτοµο έµαθε να φοβάται κοινωνικές καταστάσεις στις οποίες µπορεί να δεχθεί κριτική, παρατηρώντας σε 3 πρώτο στάδιο τις αντιδράσεις σηµαντικών για αυτό προσώπων και σε δεύτερο στάδιο υιοθετώντας τις αντιλήψεις που στηρίζουν τις συµπεριφορές αυτών των ατόµων14. Είναι πιθανό οι γονείς ατόµων µε κοινωνική φοβία να δίνουν µεγάλη σηµασία στη γνώµη των άλλων και ίσως να είναι εν µέρει υπεύθυνοι για την υιοθέτηση της συµπεριφοράς αποφυγής ως µεθόδου αντιµετώπισης του προβλήµατος15,16. Πολλές φοβίες ξεκινούν από τραυµατικά γεγονότα. η συµπεριφορά αποφυγής είναι µια διαδικασία (εκ)µάθησης του ατόµου, που µπορεί (µε τη θεραπεία συµπεριφοράς) να τροποποιηθεί17, 8. Η ψυχαναλυτική θεωρία υποστηρίζει ότι οι φοβίες οφείλονται σε άλυτες συγκρούσεις της παιδικής ηλικίας. Απαγορευµένες σεξουαλικές ή επιθετικές ενορµήσεις δηµιουργούν κατάσταση εσωτερικού κινδύνου - φόβου και απωθούνται. Αργότερα µετά την αποτυχία της απώθησης, χρησιµοποιείται ο αµυντικός µηχανισµός της µετάθεσης8. Το άλυτο πρόβληµα µετατίθεται σ' ένα αντικείµενο ή κατάσταση που συµβολίζει τη σύγκρουση, παύει να είναι διάχυτος ο κίνδυνος και µε την εντόπισή του αρκεί η αποφυγή ενός αντικειµένου ή µιας κατάστασης για να παραµείνει ήρεµο το άτοµο. Με την προβολή άλλωστε της εσωτερικής σύγκρουσης προς τα έξω το άτοµο έχει να αντιµετωπίσει κάτι το συγκεκριµένο και συνειδητά παραδεκτό, ενώ τα αµφιθυµικά του συναισθήµατα παραµένουν υποσυνείδητα18. ΓΝΩΣΙΑΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΦΟΒΙΑΣ Η γνωσιακή θεωρία αναφέρει ότι οι φοβικές διαταραχές προκύπτουν από λανθασµένη και υπερβολική εκτίµηση κινδύνου σε αντικειµενικά µη απειλητικές καταστάσεις9. Οι µελέτες αναφέρουν ότι οι αγχώδεις ασθενείς συστηµατικά υπερεκτιµούν την πιθανότητα ή το τίµηµα αρνητικών γεγονότων σε διάφορες καταστάσεις. Η υπερεκτίµηση της αρνητικής έκβασης είναι υπεύθυνη για τη διατήρηση των φοβικών διαταραχών και οδηγεί σε συνεχή αποφυγή της κατάστασης19,20. Η γονεϊκή απόρριψη και η αποδοκιµασία θεωρούνται καθοριστικοί παθογενετικοί παράγοντες για την εµφάνιση της κοινωνικής φοβίας. Αναδροµικές µελέτες πασχόντων δείχνουν ότι τα άτοµα αυτά αντιλαµβάνονται τους γονείς τους ως πιο αυστηρούς και τους περιγράφουν να ενδιαφέρονται λιγότερο για τις ανάγκες των παιδιών τους και περισσότερο για τη γνώµη των άλλων σε σύγκριση µε τη γνώµη που έχουν για τους γονείς τους άτοµα χωρίς κοινωνική φοβία16. Αφού, όµως, οι µελέτες αυτές είναι αναδροµικές, δεν είναι σίγουρο ότι οι ασθενείς είχαν πάντα αυτή τη γνώµη και ότι δε διαµορφώθηκε δευτερογενώς µετά την εκδήλωση της διαταραχής. Υποτίθεται πάντως ότι κάτω από τις συγκεκριµένες συνθήκες αναπτύσσονται νοητικές δοµές (σχήµατα) που κάνουν το άτοµο ευάλωτο στην εκδήλωση της κοινωνικής φοβίας21,15. Το περιεχόµενο των σχηµάτων αυτών θα µπορούσε π.χ. να περιλαµβάνει πεποιθήσεις όπως η ακόλουθη: «Είναι πολύ επικίνδυνο να παρεκκλίνεις από τα κοινωνικά πρότυπα και τους κοινωνικούς κανόνες, γιατί οι άνθρωποι είναι έτοιµοι να σε κρίνουν και να σε κατακρίνουν». Ο όρος σχήµα αναφέρεται σε µία γνωστική κατασκευή. Όταν ενεργοποιηθούν, τα σχήµατα επηρεάζουν την επεξεργασία των 4 πληροφοριών, µορφοποιούν την ερµηνεία της εµπειρίας και επηρεάζουν το συναίσθηµα. Τα αγχώδη σχήµατα περιλαµβάνουν πεποιθήσεις και πιστεύω σχετικά µε τον κίνδυνο που συνδέεται µε µία κατάσταση ή ένα γεγονός και την µειωµένη ικανότητα του ατόµου να ανταπεξέλθει και µπορούν να εµφανιστούν όταν τα άτοµα εκτεθούν στο φοβικό ερέθισµα22. Η ενεργοποίηση ενός τέτοιου σχήµατος σε καταστάσεις που το άτοµο «βλέπει» τους άλλους ως κριτές και τον εαυτό του κρινόµενο θα έχει ως αποτέλεσµα την επεξεργασία των λαµβανόµενων πληροφοριών µε καταστροφικό τρόπο. Αυτό µε τη σειρά του θα οδηγήσει σε αρνητικές αυτόµατες σκέψεις όπως (στην περίπτωση της οµιλίας µπροστά σε κοινό) είναι οι παρακάτω2 : - Φαίνοµαι ανόητος. - ∆εν τα λέω καλά. - Έχω κοκκινίσει και όλοι πια το βλέπουν. - Όλοι βαριούνται µε την οµιλία µου. - Εύχονται να τελειώνω. - Έγινα ρεζίλι. Ο Nichols23, παρατηρώντας για ένα διάστηµα τριών ετών άτοµα µε κοινωνικό άγχος, κατέγραψε κλινικά και γνωσιακά στοιχεία όπως την αντίληψη και την προσδοκία της αποδοκιµασίας, την τάση τους ν' απαντούν σε κριτική που δεν έγινε, τη χαµηλή αυτοεκτίµηση, την ύπαρξη ανελαστικών κανόνων κοινωνικής συµπεριφοράς, την αρνητική φαντασία κτλ.2. Σύµφωνα µε το γνωσιακό µοντέλο, οι πάσχοντες από κοινωνική φοβία αποκτούν άγχος κατά την αναµονή ή τη συµµετοχή σε κοινωνικές καταστάσεις γιατί διατηρούν πεποιθήσεις (δυσλειτουργικά νοητικά σχήµατα) που τους κάνουν να σκέφτονται ότι συµπεριφέρονται µε τέτοιο τρόπο, ώστε οι άλλοι τους απορρίπτουν. Αφού ενεργοποιηθούν αυτές οι σκέψεις για αρνητική κοινωνική αξιολόγηση, δηµιουργείται ένας φαύλος κύκλος που διατηρεί την κοινωνική φοβία21,24,25. Πρώτον, τα σωµατικά και συµπεριφορικά συµπτώµατα του άγχους ανατροφοδοτούν την αντιλαµβανόµενη απειλή και το άγχος (π.χ. το κοκκίνισµα γίνεται αντιληπτό ως απόδειξη ότι το άτοµο γίνεται ρεζίλι)26. ∆εύτερον, τα άτοµα µε κοινωνική φοβία υπεραπασχολούνται µε τις αρνητικές σκέψεις τους και το γεγονός αυτό οδηγεί σε αντικειµενικά χειρότερη εµφάνιση. Κάποιες από τις αλλαγές στη συµπεριφορά των ατόµων µε κοινωνική φοβία (π.χ. να συµπεριφέρονται µε µεγαλύτερη ψυχρότητα) µπορεί να προκαλέσουν λιγότερο φιλική συµπεριφορά από τους άλλους ανθρώπους και έτσι εν µέρει να επιβεβαιωθούν οι φόβοι τους. Σύµφωνα µε το γνωσιακό µοντέλο, οι κοινωνικά φοβικοί ασθενείς αναφέρουν περισσότερες σκέψεις αρνητικής αξιολόγησης σχετικά µε την εµφάνιση και τη συµπεριφοράς τους σε σύγκριση µε αγχώδεις ή υγιείς ανθρώπους. Σε µια κοινωνική κατάσταση οι κοινωνικά φοβικοί κάνουν αυτόµατα συγκεκριµένες αρνητικές σκέψεις χωρίς στην πραγµατικότητα να δίνουν προσοχή σε αυτά που πραγµατικά συµβαίνουν στη συγκεκριµένη κοινωνική κατάσταση. Σχ. 1: Γνωστικό - συµπεριφορικό µοντέλο για το άγχος στην κοινωνική φοβία (Rapee & Heimberg, 1997) Οι σκέψεις των ατόµων µε κοινωνική φοβία δεν προκαλούνται από στοιχεία που προκύπτουν από τα ερεθίσµατα που δέχονται αλλά είναι µια λειτουργία που µοιάζει µε αυτόµατο πρόγραµµα που ενεργοποιείται σε µια κοινωνική κατάσταση12, 27,28 . Οι άνθρωποι που είναι ντροπαλοί µπορεί να εµφανίσουν τον ίδιο τύπο και συχνότητα γνωστικών παραµορφώσεων µε τους πάσχοντες από κοινωνική φοβία αλλά είναι σε θέση να παρατηρήσουν ότι οι άλλοι άνθρωποι ανταποκρίνονται µε ενδιαφέρον σε µια κοινωνική κατάσταση και έτσι τερµατίζονται οι αρνητικές σκέψεις που κάνει το άτοµο. Από την άλλη πλευρά, οι πάσχοντες από κοινωνική φοβία δεν µπορούν να κάνουν τις παρατηρήσεις αυτές και έτσι συνεχίζονται οι αρνητικές σκέψεις. Η προοπτική να συµµετέχει το άτοµο σε µια άγνωστη κατάσταση ενεργοποιεί σκέψεις αναµονής που επικεντρώνονται στην αρνητική αυτό-αξιολόγηση. Αυτές οι σκέψεις προκαλούν άγχος που µε τη σειρά του δηµιουργεί σκέψεις αποφυγής της φοβικής κατάστασης. Η επικέντρωση σε αρνητικές σκέψεις εµποδίζει την συµπεριφορά προσαρµογής, γιατί εµποδίζει τον κοινωνικά φοβικό να κάνει ένα σχέδιο για τον τρόπο που θα αντιµετωπίσει την κατάσταση, µε αποτέλεσµα να αυξάνεται το άγχος και να αναπτύσσει επιπλέον αρνητικές κρίσεις για τον εαυτό του29. Στη µελέτη των Rapee και Heimberg25 αναφέρεται ένα γνωστικό- συµπεριφορικό µοντέλο για το άγχος στην κοινωνική φοβία που παρουσιάζεται στο σχ. 1. Τα άτοµα µε κοινωνική φοβία αναφέρουν ότι οι άλλοι άνθρωποι διατηρούν επικριτική στάση, δηλ. τους αξιολογούν αρνητικά. Επιπλέον, αποδίδουν ουσιαστική σηµασία στο να έχουν την επιδοκιµασία των άλλων. Μέσα στο πλαίσιο αυτό, πολλοί µηχανισµοί συµβαίνουν για να γενικεύεται και να διατηρείται το κοινωνικό άγχος. Αντιµετωπίζοντας µια κοινωνική κατάσταση, το άτοµο σχηµατίζει στο µυαλό του µια εικόνα για την εξωτερική εµφάνιση και συµπεριφορά όπως υποθέτει ότι τον βλέπουν οι άλλοι άνθρωποι και ταυτόχρονα επικεντρώνεται στην απειλή από το κοινωνικό περιβάλλον όπως την αντιλαµβάνεται το άτοµο30. Ο τρόπος που το άτοµο φαντάζεται την εµφάνισή του εξαρτάται από µια ποικιλία ερεθισµάτων όπως είναι οι πληροφορίες που λαµβάνονται από προηγούµενες µνήµες (π.χ. ανάµνηση γενικής εµφάνισης, προηγούµενες εµπειρίες), εσωτερικά στοιχεία (π.χ. σωµατικά συµπτώµατα) και εξωτερικά στοιχεία (π.χ. ανατροφοδότηση από το ακροατήριο)9. Οι πηγές του άγχους διακρίνονται στην εικόνα που έχει το άτοµο για τον εαυτό του (τα χαρακτηριστικά που σχετίζονται µε την κατάσταση, κυρίως τα αρνητικά) και στην παρατήρηση της πιθανής εξωτερικής απειλής. Στην περίπτωση της κοινωνικής φοβίας, η εξωτερική απειλή αναφέρεται στις ενδείξεις αρνητικής αξιολόγησης π.χ. σηµάδια πλήξης. Το άτοµο ταυτόχρονα κάνει προβλέψεις για τις προδιαγραφές που πρέπει να έχει η εµφάνισή του και που οι άλλοι περιµένουν από αυτό. Αξιολογεί αν η εµφάνισή του ανταποκρίνεται στις προσδοκίες και τις απαιτήσεις των άλλων ανθρώπων στη δεδοµένη κατάσταση. Η διαφορά ανάµεσα στην αντίληψη του ατόµου σχετικά µε την εκτίµηση των άλλων για την εµφάνιση και τη συµπεριφορά του και την αντίληψη που έχει το άτοµο σχετικά µε τις προδιαγραφές που θέτουν οι άλλοι για την αξιολόγηση της εµφάνισης και της συµπεριφοράς του καθορίζει την πιθανότητα να αξιολογηθεί αρνητικά από το κοινό µε αποτέλεσµα να αρχίζει να θεωρεί το άτοµο ότι θα υποστεί τις κοινωνικές συνέπειες της προσδοκώµενης αρνητικής αξιολόγησης. Η προσδοκία 5 αυτή προκαλεί αγωνία µε ψυχολογικές, γνωσιακές και συµπεριφορικές εκδηλώσεις που µε τη σειρά τους επηρεάζουν την εικόνα που σχηµατίζει στο µυαλό του το άτοµο για το πώς «το βλέπουν» οι άλλοι και ο κύκλος ξεκινά από την αρχή6. Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΩΝ ΑΛΛΩΝ ΑΝΘΡΩΠΩΝ Το άγχος είναι τυπικά η ανταπόκριση του ατόµου στην απειλή που αντιλαµβάνεται. Σε µια κοινωνική κατάσταση, το πρωταρχικό απειλητικό ερέθισµα για το άτοµο είναι οι άλλοι άνθρωποι και το πρωταρχικό απειλητικό αποτέλεσµα είναι η αρνητική αξιολόγηση της εµφάνισης και της συµπεριφοράς του από τους άλλους ανθρώπους6,30. ∆εν είναι αναγκαίο να υπάρχει ουσιαστική αλληλεπίδραση του φοβικού ατόµου µε τους άλλους ανθρώπους για να γενικευτεί το άγχος. Για παράδειγµα, πολλοί πάσχοντες από κοινωνική φοβία αναφέρουν ότι το άγχος τους αυξάνεται απλά και µόνο όταν περπατούν στο δρόµο καθώς εκφράζουν την ανησυχία ότι άτοµα γύρω τους, τους παρακολουθούν και τους αξιολογούν. Παρόµοια, το άγχος αυξάνεται για τον πάσχοντα όταν απλά µπαίνει σε ένα δωµάτιο όπου κάθεται και ένα άλλο άτοµο, ακόµα και αν το άτοµο αυτό δεν έχει αντιληφθεί την παρουσία του. Οι άνθρωποι συχνά παρακολουθούν τον τρόπο της εξωτερικής τους εµφάνισης και συµπεριφοράς όπως τις εκφράσεις του προσώπου τους, τις πράξεις τους αλλά και εσωτερικά συναισθήµατα που µπορεί να αντικατοπτρίζονται στην εξωτερική εµφάνιση (π.χ. έντονα αισθήµατα άγχους κάνουν το άτοµο να ιδρώνει). Το σηµαντικό είναι ότι η εικόνα που το άτοµο πιστεύει ότι παρουσιάζει στους άλλους δεν αποτελεί αντικειµενική καταγραφή της εµφάνισής του, αλλά είναι µια εικόνα που βασίζεται στο πώς το άτοµο πιστεύει ότι οι άλλοι άνθρωποι το «βλέπουν» 6, 26. Το άτοµο είναι πιθανό να έχει µια προσχηµατισµένη εικόνα που τροφοδοτείται από άλλους ανθρώπους, από την πραγµατική εικόνα του εαυτού του από φωτογραφίες, καθρέφτες κτλ. και από προηγούµενες εµπειρίες του σε µια δεδοµένη κατάσταση. Πληροφορίες από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα δίνουν ενδείξεις για ορατά σηµεία της εµφάνισης, όπως κοκκίνισµα ή ιδρώτας, που υποδηλώνουν συναισθήµατα του ατόµου. Η εξωτερική ανατροφοδότηση θα έρθει από τους άλλους ανθρώπους µε τη µορφή λεκτικών ή µη λεκτικών µηνυµάτων. Αυτή η κοινωνική ανατροφοδότηση µπορεί να είναι έµµεση και ασαφής και να έχει αρνητική επίδραση στο άτοµο µε κοινωνική φοβία31. Για παράδειγµα, να φανταστούµε ένα άτοµο που µπαίνει σε ένα δωµάτιο µε πολλούς ανθρώπους που κάθονται. Με την είσοδό του, το άτοµο αρχίζει να φαντάζεται πώς το βλέπουν οι άλλοι άνθρωποι στο δωµάτιο και η εικόνα που πλάθει µε τη φαντασία του βασίζεται σε προηγούµενη εµπειρία και σε στοιχεία της εµφάνισής του σε συνδυασµό µε πιο πρόσφατες πληροφορίες (π.χ. µπορεί να µη πρόλαβε να κόψει τα µαλλιά του ή µπορεί να έχει πάρει βάρος). Επιπλέον, ο τρόπος που πιστεύει ότι οι άλλοι τον κρίνουν φιλτράρεται από τον τρόπο που το ίδιο το άτοµο αισθάνεται ή ενεργεί ή από τον τρόπο που ερµηνεύει σχόλια ή βλέµµατα από το ακροατήριο. Έτσι, η νοητική αναπαράσταση του εαυτού του είναι πολύ ρευστή και 6 εξαρτάται από τα στιγµιαία ερεθίσµατα που παίρνει. Αυτή η νοητική αναπαράσταση, δηλαδή η εικόνα που έχει το άτοµο στο µυαλό του για τον εαυτό του, είναι πιο αρνητική για το κοινωνικά φοβικό άτοµο σε σύγκριση µε τον άνθρωπο που δεν έχει κοινωνικό άγχος31. Οι πάσχοντες από κοινωνική φοβία υποτιµούν την εµφάνισή τους και το γεγονός αυτό φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο µε το κοινωνικό άγχος παρά µε συνυπάρχουσες καταστάσεις π.χ. κατάθλιψη ή άλλες αγχώδεις διαταραχές32. Αυτή η τάση να υποτιµούν την εµφάνισή τους περιορίζεται στην αξιολόγηση του εαυτού τους και δεν επεκτείνεται στην αξιολόγηση που κάνουν για την εµφάνιση άλλων ανθρώπων. Επιπλέον, το φαινόµενο αυτό παρατηρείται κυρίως σε κοινωνικά γεγονότα και όχι σε µη κοινωνικές καταστάσεις. Επιπλέον, οι κοινωνικά φοβικοί υπερεκτιµούν το βαθµό που το άγχος τους είναι εµφανές στους άλλους. Τα άτοµα µε κοινωνική φοβία ανιχνεύουν το περιβάλλον για σηµάδια αρνητικής αξιολόγησης, βρίσκουν τα σηµάδια αυτά γρήγορα και δυσκολεύονται να αποδεσµευτούν από αυτά. Τα άτοµα αυτά έλκονται από πληροφορίες που σχετίζονται µε αρνητική αξιολόγηση33. Σε καταστάσεις όπου το άτοµο πιστεύει ότι η απόδοσή του ήταν χειρότερη από ό,τι συµβαίνει στην πραγµατικότητα το άγχος του αυξάνεται, ενώ όταν η προσοχή του επικεντρώνεται σε αντικειµενικά εξωτερικά κριτήρια το άγχος του µειώνεται. Το άτοµο µε κοινωνική φοβία κάνει προβλέψεις και για το επίπεδο της απόδοσης που προσδοκούν οι άλλοι από αυτό30. Οι κοινωνικά φοβικοί αναφέρουν µεγαλύτερο άγχος σε επίσηµα γεγονότα και σε σχέσεις µε το άλλο φύλο. Το µέγεθος και η σπουδαιότητα του κοινού, επίσης, παίζουν ρόλο. Όσο πιο σπουδαίοι είναι οι άνθρωποι ή πιο επίσηµο το γεγονός, τόσο καλύτερη πρέπει να είναι η απόδοση. Ο ασθενής συγκρίνει την εικόνα της απόδοσής του, όπως πιστεύει στο µυαλό του ότι τον έκριναν οι άλλοι, µε το επίπεδο της απόδοσης που θεωρεί ότι προσδοκούσαν από αυτόν και πιθανώς τοποθετεί υψηλότερα τις προσδοκίες του κοινού. Το µέγεθος του φόβου για αρνητική αξιολόγηση συσχετίζεται θετικά µε το µέγεθος του κοινωνικού άγχους και της αποφυγής κοινωνικών καταστάσεων. Οι πάσχοντες από κοινωνική φοβία έχουν την τάση να υπερβάλλουν στην εκτίµηση της πιθανότητας να τους αξιολογήσουν οι άλλοι αρνητικά και στις συνέπειες που θα υποστούν από αυτή την αρνητική αξιολόγηση. Όσο αυξάνεται η πιθανότητα να είναι αρνητική η αξιολόγηση και αρνητικές οι συνέπειες από αυτή την αξιολόγηση, τόσο µεγαλύτερο το άγχος του που αντικατοπτρίζεται σε γνωστικό, συµπεριφορικό και σωµατικό επίπεδο. Τα άτοµα µε κοινωνική φοβία προσπαθούν να αποφύγουν εντελώς τις φοβικές κοινωνικές καταστάσεις ή όταν βρίσκονται µέσα σε µια τέτοια κατάσταση προσπαθούν να υιοθετούν συµπεριφορές που µειώνουν τα δυναµικά της κοινωνικής αλληλεπίδρασης όπως αποφυγή της βλεµµατικής επαφής, χαµήλωση του τόνου της φωνής ή αποµάκρυνση από το κέντρο της οµάδας6. ΕΝ∆ΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΦΟΒΙΑΣ Η βασική αρχή της γνωσιακής προσέγγισης αναφέρει ότι ο τρόπος µε τον οποίο το άτοµο κατασκευάζει νοητικά τον κόσµο ασκεί αποφασιστική επίδραση πάνω στη συµπεριφορά του. Πρόκειται για µια θεώρηση που έχει τις ρίζες της στην αρχαία Ελληνική φιλοσοφία, κυρίως τη Στωική σύµφωνα µε την οποία «∆εν είναι τα πράγµατα που ενοχλούν τους ανθρώπους, αλλά οι ιδέες των ανθρώπων για τα πράγµατα». Η κατανόηση και τροποποίηση της συµπεριφοράς επιτυγχάνεται µέσα από την τροποποίηση της νοητικής αναπαράστασης που έχει το άτοµο για τον εαυτό του και τον εξωτερικό κόσµο. Η γνωσιακή – συµπεριφοριστική θεραπεία αποτελεί ένα συγκερασµό συµπεριφοριστικών και γνωσιακών στρατηγικών, που στοχεύουν στην καταγραφή και τροποποίηση των νοητικών (γνωσιακών) συστηµάτων του ατόµου έτσι ώστε να επιτευχθεί η γνωσιακή και συµπεριφοριστική αλλαγή34,35. Ο πιο αποτελεσµατικός και ενδεδειγµένος τρόπος για την αντιµετώπιση της κοινωνικής φοβίας είναι η γνωσιακή-συµπεριφοριστική ψυχοθεραπεία. Σχετικά µε τον τρόπο σκέψης του το άτοµο θα προσπαθήσει να αντικαταστήσει τις δυσλειτουργικές σκέψεις του, µε ρεαλιστικές σκέψεις, στηριζόµενες στην αντικειµενική πραγµατικότητα6,14,36,37,38. Μέσα από τη γνωσιακή συµπεριφοριστική ψυχοθεραπεία γίνεται προσπάθεια να αναδοµηθεί η αντίληψη του ατόµου ότι οι γύρω του το κρίνουν και το παρατηρούν διαρκώς και να µάθει τεχνικές ώστε να αντιµετωπίσει το πρόβληµά του µε επιτυχία όπως είναι η τεχνική της χαλάρωσης, µε την οποία το άτοµο µαθαίνει να διαχειρίζεται το άγχος του και να το διατηρεί σε ανεκτά για το ίδιο επίπεδα και η έκθεση µε την οποία το άτοµο µαθαίνει να έρχεται σε επαφή µε την κατάσταση που του προκαλεί άγχος ακολουθώντας µικρά διαδοχικά βήµατα14. Τα σηµαντικότερα είδη γνωσιακής θεραπείας βασίστηκαν κυρίως σε µια από τις τρεις γενικότερες προσεγγίσεις: (1) αυτή της γνωσιακής αναδόµησης (cognitive restructuring), (2) των στρατηγικών επίλυσης προβληµάτων (problem-solving strategies), (3) της εκπαίδευσης δεξιοτήτων για την αντιµετώπιση δύσκολων καταστάσεων (coping skills training), ή (4) σε συνδυασµό κάποιων απ’ αυτές. Ο βασικός πυρήνας όλων αυτών των µορφών γνωσιακής θεραπείας αποτελείται από τρεις βασικές αρχές39: 1. Η γνωσιακή λειτουργία επηρεάζει τη συµπεριφορά. 2. Η γνωσιακή λειτουργία µπορεί να ελεγχθεί και να µεταβληθεί. 3. Οι επιθυµητές αλλαγές στη συµπεριφορά µπορούν να επηρεαστούν από τις γνωσιακές αλλαγές. Η γνωσιακή θεωρία υπογραµµίζει πως τα συναισθήµατα και η συµπεριφορά του ατόµου καθορίζονται από τον τρόπο µε τον οποίο το άτοµο δοµεί (σκέφτεται, πιστεύει) τον εαυτό του και τον κόσµο µέσα του. Οι σκέψεις του βασίζονται στα σχήµατα ή τα συµπεράσµατα που έχουν δηµιουργηθεί από προηγούµενες εµπειρίες, καθώς και από γονεϊκές Τα ψυχολογικά και κοινωνικές επιδράσεις40. προβλήµατα θεωρούνται ότι πηγάζουν από λανθασµένη µάθηση και λανθασµένα συµπεράσµατα στα οποία έχει καταλήξει το άτοµο. Με τον τρόπο αυτό δηµιουργούνται τα σχήµατα, δοµές αρκετά καλά παγιωµένες στη σκέψη του ατόµου. Τα σχήµατα λειτουργούν ως ο πυρήνας από όπου πηγάζουν δυσλειτουργικές πεποιθήσεις και πλήθος αρνητικών αυτόµατων σκέψεων οι οποίες εµπεριέχουν γνωσιακά λάθη. Οι αυτόµατες σκέψεις, δηλαδή, είναι οι σκέψεις ή και οι εικόνες οι οποίες έρχονται στο µυαλό του ατόµου µε αφορµή ένα εκλυτικό γεγονός και είναι πιο εύκολα ανιχνεύσιµες από το άτοµο. Οι βαθύτερες πεποιθήσεις και περισσότερο τα σχήµατα µπορεί να µην είναι συνειδητοποιηµένα από το άτοµο και να χρειάζονται να εκµαιευτούν. Η γνωσιακή θεραπεία ενδιαφέρεται να γνωρίζει πώς το άτοµο βλέπει τον κόσµο µέσα απ’ τα δικά του µάτια, δίνει έµφαση στις αναφορές για τα βιώµατά του, βασίζεται στην εξέταση του τρόπου µε τον οποίο σκέφτεται και δοµεί τον κόσµο µέσα του και στην αναγνώριση πιθανών λαθών (διεργασιών) που κάνει σε αυτόν τον τρόπο, θεωρώντας ταυτόχρονα πως ασκείται έτσι µια πιθανή αρνητική επιρροή σε συναισθηµατικό και συµπεριφοριστικό επίπεδο. Εφόσον, βέβαια, ο τρόπος σκέψης είναι ελεγχόµενος, µε την κατάλληλη παρέµβαση µπορεί να αλλάξει και, κατά συνέπεια, µπορεί να µεταβληθεί η αρνητική επιρροή που ασκεί (γνωσιακή αναδόµηση)41. Τα προγράµµατα για τη θεραπεία της κοινωνική φοβίας έχουν κοινά χαρακτηριστικά που περιλαµβάνουν γνωσιακή αναδόµηση για να αλλάξουν τις εκτιµήσεις για απειλή, έκθεση για να αναστραφούν µηχανισµοί αποφυγής καταστάσεων και εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες για να βελτιωθεί η εµφάνιση Η γνωσιακή σε κοινωνικές εκδηλώσεις10,42. προσέγγιση είναι βραχυπρόθεσµη, προσανατολισµένη στο πρόβληµα και τη λύση του, εστιάζεται στο παρόν και βασίζεται στο µοντέλο της µάθησης. Ο στόχος είναι η εκµάθηση µιας περισσότερο λειτουργικής συµπεριφοράς. Ο θεραπευτής υιοθετεί έναν ενεργητικό και κατευθυντικό ρόλο, µπορεί να είναι διδακτικός κάποιες φορές, αλλά ο κύριος ρόλος του είναι να διευκολύνει τον ορισµό και τη λύση των προβληµάτων. Παράλληλα, ο πάσχων καλείται να έχει ενεργό ρόλο κατά τη διάρκεια της θεραπείας43. ΕΠΙΛΟΓΟΣ Η κοινωνική φοβία είναι µια δύσκολη κατάσταση, καθώς η έναρξή της µπορεί να σηµαίνει ευαλωτότητα του ατόµου να αντιµετωπίσει τις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις που είναι καθοριστικές για τη λειτουργικότητά του στις καθηµερινές δραστηριότητες και την ποιότητα της ζωής του. Η έγκαιρη αναγνώριση της κοινωνικής φοβίας είναι σηµαντική και οι εξελίξεις στην αντιµετώπισή της παρέχουν τη δυνατότητα για αποτελεσµατική παρέµβαση5,27. 7 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 8 Alden, L.E. & Wallace, S.Τ. (1995). Social Phobia and Social Appraisal in Successful and Unsuccessful Social Interactions. Behaviour Research and Therapy, 33(5): 497-505. Armfield, J.M. (2006). Cognitive vulnerability: A model of the etiology of fear. Clinical Psychology Review, 26(6): 746–768. B¨ogels, S.M. & Zigterman, D. (2000). Dysfunctional Cognitions in Children with Social Phobia, Separation Anxiety Disorder, and Generalized Anxiety Disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 28 (2): 205–211. Beck, A.T., Emery, G. & Greenberg, R.L. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books. Beidel, D., Turner, S. & Dancu, C. (1985). Physiological, Cognitive and Behavioral aspects of social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 23(2): 109-117. Brewin, C.R. (2006). Understanding cognitive behaviour therapy: A retrieval competition account. Behaviour Research and Therapy, 44(6): 765–784. Butler, G. (1985). Exposure as a treatment for social phobia: some instructive difficulties. Behaviour Research and Therapy, 23(6):651-7. Erickson, D.H., Janeck, A.S. & Tallman, K. A. (2007). Cognitive-Behavioral Group for Patients with Various Anxiety Disorders. Psychiatric Services, 58(9):1205– 1211. Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1):20-35. Foa, E.B., Franklin, M.E., Perry, K.J. & Herbert, J.D. (1996). Cognitive Biases in Generalized Social Phobia. Journal of Abnormal Psychology, 105(3): 433-439. Heimberg, R.G., Hope, D.A., Rapee, R.M. & Bruch, M.A. (1988). The validity of the Social Avoidance and distress Scale and the Fear of Negative Evaluation Scale with social phobic patients. Behaviour Research and Therapy, 26(5):407-13. Hirsch, C.R., Clark, D.M. & Mathews, A. (2006). Imagery and Interpretations in Social Phobia: Support for the Combined Cognitive Biases Hypothesis. Behaviour Research and Therapy, 37(3): 223–236. Kendler, K.S., Neale, M.C., Kessler, R.C., Heath, A.C. & Eaves, L.J. (1993). A test of the equal-environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Behavior Genetics, 23(1):21-7. Ευθυµίου, Κ., Μαυροειδή, Αθ., Παυλάτου, Ε. & Καλαντζή -Αζίζι, Α. (2006). Πρώτες Βοήθειες Ψυχικής Υγείας. Ένας οδηγός για τις ψυχικές διαταραχές και την αντιµετώπιση τους. Αθήνα: Ελληνικά Γράµµατα. Hofmann, S.G. & Smits, J.A. (2008). Cognitivebehavioral therapy for adult anxiety disorders: a metaanalysis of randomized placebo controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69(4): 621–632. Hofmann, S.G. (2007). Cognitive Factors that Maintain Social Anxiety Disorder: a Comprehensive Model and its Treatment Implications. Cognitive Behaviour Therapy, 36 (4): 193–209. Lader, M. (1998). The clinical relevance of treating social phobia. Journal of Affective Disorders, 50(1): 529534. Kimbrel, N.A. (2008). A model of the development and maintenance of generalized social phobia. Clinical Psychology Review, 28(4): 592–612. Lucock, M.P. & Salkovskis, P.M. (1988). Cognitive factors in social anxiety and its treatment. Behaviour Research and Therapy, 26(4):297-302. Marks, I. & Dar, R. (2000). Fear reduction by psychotherapies recent findings future directions. British journal of psychiatry, 176: 507-511. 21. Mathews, A. (1978). Fear-reduction research and clinical phobias. Psychological Bulletin, 85(2):390-404. 22. Beck, A., Emery G. (with Greenberg R.) (1985). Anxiety Disorders and Phobias. New York: Basic Books. 23. Nichols, K.A. (1974). Severe social anxiety. British Journal of Medical Psychology, 47(4):301-6. 24. Poulton, R.G. & Andrews, G. (1996). Change in danger cognitions in agoraphobia and Social Phobia during treatment. Behaviour Research and Therapy, 34(5/6): 413-421. 25. Rapee, R.M. & Heimberg, R.G. (1997). A cognitive behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35(8): 741-756. 26. Rapee, R.M. & Spence, S.H. (2004). The etiology of social phobia: Empirical evidence and an initial model. Clinical Psychology Review, 24(7): 737–767. 27. Roth, D.A. & Heimberg, RG. (2001). Cognitivebehavioral models of social anxiety disorder. Psychiatric Clinics of North America, 24(4):753-71. 28. Roth, D.A., Antony, M.M. & Swinson, R.P. (2001). Interpretations for anxiety symptoms in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 39(2): 129–138. 29. Sadock, B.J. & Sadock, V.A. (2000). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th edition). New York: Lippincott Williams & Wilkins. 30. Wenzel, A., Finstrom, N., Jordan, J. & Brendle, J.R. (2005). Memory and interpretation of visual representations of threat in socially anxious and non anxious individuals. Behaviour Research and Therapy, 43(8): 1029–1044. 31. Wild, J., Hackmann, A. & Clark, D.M. (2008). Rescripting Early Memories Linked to Negative Images in Social Phobia: A Pilot Study. Behaviour Research and Therapy, 39(1): 47–56. 32. Williams, N.L., Shahar, G., Riskind, J.H. & Joiner, T.E. (2005). The looming maladaptive style predicts shared variance in anxiety disorder symptoms: further support for a cognitive model of vulnerability to anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 19(2): 157–175. 33. Ιεροδιακόνου, Χ., Φωτιάδης, Χ. & ∆ηµητρίου, Ε. (1988). Ψυχιατρική. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις Μαστορίδη. 34. Καλαντζή-Αζίζι, Α., ∆εγλερης, Ν. (1992). Θέµατα Ψυχοθεραπείας της Συµπεριφοράς τόµ.1. Ελληνική Εταιρεία Έρευνας της Συµπεριφοράς, Ινστιτούτο Έρευνας & Θεραπείας της Συµπεριφοράς. 35. Μπουλουγούρης, Ι. (1996). Θέµατα Γνωσιακής και Συµπεριφοριστικής Θεραπείας – Τόµος Γ΄. Ελληνική Εταιρεία Έρευνας της Συµπεριφοράς, Ινστιτούτο Έρευνας & Θεραπείας της Συµπεριφοράς. 36. Παπακώστας, Ι. (1994). Γνωσιακή ψυχοθεραπεία: Θεωρία και πράξη. Αθήνα: Ινστιτούτο Έρευνας της Συµπεριφοράς. 37. Wilson, J.K. & Rapee, R.M. (2005). The interpretation of negative social events in social phobia with versus without comorbid mood disorder. Journal of Anxiety Disorders, 19(3): 245–274. 38. Wilson, J.K. & Rapee, R.M. (2005). The interpretation of negative social events in social phobia: changes during treatment and relationship to outcome. Behaviour Research and Therapy, 43(3): 373–389. 39. Dobson, K.S., Block, L. (1988). Historical and philosophical bases of the cognitive-behavioural therapies. In K.S. Dobson (Ed) Handbook of cognitivebehavioural therapies, pp 3-38. London: Hutchinson. 40. Χαρίλα, Ν. (1995). Γνωσιακή θεραπεία της συµπεριφοράς. Στο βιβλίο Θέµατα γνωσιακής και συµπεριφοριστικής θεραπείας (επιµ. Γ. Μπουλουγούρης), σελ. 113-124. Αθήνα: Ελληνικά Γράµµατα. 41. Καλπάκογλου, Θ. (1997). Άγχος και πανικός: γνωσιακή θεωρία και θεραπεία. Αθήνα: Ελληνικά Γράµµατα. 42. Μάνος, Ν. (1997). Βασικά στοιχεία Κλινικής Ψυχιατρικής. Θεσσαλονίκη: University Studio Press. 43. Καλπάκογλου, Θ. (1996). Εκπαίδευση στη διεκδικητική συµπεριφορά. Στο βιβλίο Θέµατα γνωσιακής και συµπεριφοριστικής θεραπείας, Τόµος Γ΄, Επιµ. Γιάννης Μπουλουγούρης, σελ. 28-68. Ελληνικά Γράµµατα. 9