Microneurochirurgia endoscopicamente assistita (EAM)

EndoWorld
NEURO 1-3-IT/07-2011
Microneurochirurgia endoscopicamente assistita (EAM)
Prof. Renato Galzio
Microchirurgia endoscopio-assistita nel trattamento
delle lesioni intracraniche (EAM)
Prof. Renato Galzio
L’endoscopia può essere vantaggiosamente associata alla microchirurgia nel
trattamento delle lesioni endocraniche
localizzate in profondità
Questa metodica, in cui gli endoscopi
vengono utilizzati per meglio visualizzare
le manovre chirurgiche e per controllarne
l’efficacia, viene convenzionalmente
definita “microneurochirurgia endoscopioassistita”.
Il microscopio operatorio consente, in
effetti, l’illuminazione diretta e la visione
ingrandita del campo operatorio; esso
permette, tuttavia, solo una dettagliata
visualizzazione delle strutture localizzate
nei piani superficiali. La visualizzazione e
la dissezione delle strutture anatomiche
poste più in profondità richiede, utilizzando la pura tecnica microchirurgica, retrazione e manipolazione delle strutture
anatomiche più superficiali, il che
comporta inevitabilmente un traumatismo
iatrogeno. Questo traumatismo può essere
minimizzato utilizzando in combinazione la
tecnica microchirurgica e quella endoscopica, visto che gli endoscopi consentono
di visualizzare le strutture localizzate in
profondità senza la necessità di mobilizzare i piani superficiali. In “microneurochirurgia endoscopio-assistita”, il microscopio
operatorio consente l’introduzione ed il
controllo dell’ endoscopio, mentre l’endoscopio consente la dissezione delle
strutture localizzate oltre i piani superficiali minimizzando il trauma chirurgico.
Gli endoscopi, per poter essere manovrati
come tutti gli altri strumenti microchirurgici, devono essere rigidi. Dato che la
visione endoscopica è possibile solo in
spazi cavitari preformati, l’efficacia e i
vantaggi della “microneurochirurgia endoscopio-assistita” sono essenzialmente
evidenti nel trattamento delle lesioni a
carico degli spazi cisternali subaracnoidei
e nelle cavità ventricolari.
La “microneurochirurgia endoscopio-assistita” è particolarmente utile nel trattamento di lesioni espansive intracraniche a
prevalente sviluppo delle cisterne iuxta­
sellari, delle cisterne dell’angolo pontocerebellare e della regione pineale, nonché
nel trattamento di lesioni del terzo e del
quarto ventricolo.
Il controllo endoscopico di procedure
microchirurgiche è di grande aiuto anche
nell’accesso transfenoidale a lesioni sellari e parasellari. La “microneurochirurgia
endoscopio-assistita” è particolarmente
utile nel trattamento dei conflitti neurovascolari e, in quello degli aneurismi
intracranici, specialmente di quelli
localizzati in corrispondenza della parete
posteriore del sifone carotideo e dell’apice
dell’arteria basilare.
Un “training” specifico è, ovviamente,
necessario. La disponibilità di “monitors”,
strategicamente dislocati per visualizzare
le manovre endoscopiche e, soprattutto,
di endoscopi e di sistemi di supporto
specificamente disegnati ed adatti a
questa particolare metodica risultano
essenziali per ottenere i migliori risultati.
Normalmente si adoperano endoscopi retti
ed angolati di 30°. In caso di trattamento
di lesioni espansive e cistiche il controllo
endoscopico può essere eseguito passo
per passo, introducendo lo strumento a
mano libera nel corso dell’operazione. In
corso di trattamento di aneurismi cerebrali, l’endoscopio deve essere fissato
mediante un sistema di supporto e fatto
penetrare all’interno del campo operatorio possibilmente attraverso un corridoio
diverso da quello utilizzato per le manovre
microchirurgiche.
Renato Galzio,
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Università degli Studi di L’Aquila,
UOC di Neurochirurgia
Ospedale Civile San Salvatore,
L’Aquila
2 3
1A
1B
Fig. 1
Immagine microchirurgica (A) e endoscopica (B) del settimo e ottavo nervo
cranico attraverso un accesso retro-sigmoidale di destra. La compressione
dovuta alla formazione di un’ansa dell’arteria cerebellare antero inferiore, che
porta a crampi facciali e sordità, è ben visibile.
2B
2A
2C
Fig. 2
Resezione di un faringioma craniale nel terzo ventricolo. Immagine microscopica della lesione dopo apertura della
lamina terminale (A); immagine endoscopica della lesione nella camera ventricolare all’inizio della resezione (B);
immagine endoscopica alla fine dell’intervento dopo asportazione completa della lesione con veduta sull’arteria
basilare distale attraverso la cavità rimasta (C).
3A
3B
Fig. 3
Immagine endoscopica dell’incrocio del nervo ottico (A) e del peduncolo dell’
ipofisi (B) dopo resezione microchirurgica transfenoidale di un grande adenoma.
4A
4B
4C
Fig. 4
Immagine microscopica di un piccolo aneurisma nella parete posteriore del sifone carotide interno di destra
(A); immagine endoscopica della lesione prima (B) e dopo il clippaggio (C). Il clippaggio è stato eseguito sotto
controllo endoscopico per non danneggiare i perforatori non visibili nell’immagine solamente microscopica.
5A
5B
5C
Fig. 5
Clippaggio di un aneurisma di media grandezza, situato postero inferiormente alla biforcazione dell’arteria
carotide interna di destra: visione microscopica e contemporaneamente endoscopica prima del clippaggio (A),
visione esclusivamente endoscopica attraverso un’ottica di 0°, in cui l’endoscopio è fissato nel campo operatorio (B); visione microscopica e contemporaneamente endoscopica dopo il clippaggio (C). È evidente che
l’endoscopio rende chiaramente visibile dei perforatori che non si vedevano nell’immagine microscopica e che
questo strumento consente di controllare meglio le branche distali della clip.
4 5
6A
6B
6C
6D
Fig. 6
Clippaggio di un aneurisma apicale basilare attraverso un accesso pterionale di
destra: l’immagine microscopica di questa estesa lesione situata in alto ­viene
resa più difficoltosa dalla brevità dell’arteria comunicante posteriore (A), mentre nell’immagine endoscopica la base della lesione e i vasi perilesionali sono
chiaramente riconoscibili (B). Mentre la parte prossimale della clip è ben visibile nell’immagine microscopica (C), le branche della clip si distinguono meglio
nell’immagine ­endoscopica (D).
Microneurochirurgia endoscopicamente assistita (EAM)
Composizione consigliata da GALZIO
1
2
4
3
5
q
w
7
6
e
8
9
0
r
t
Microneurochirurgia endoscopicamente assistita (EAM)
Composizione consigliata da GALZIO
1 28162 AUA
3 28162 BOA
4 28162 AUS
6 28162 BOS
p 28164 XG
a
s
t
u
o
7
28164
28164
28164
28164
28164
28164
XM
XK
PUA
POA
HGB
BPA
9 28164 BPC
w 662362
e 662365
d 28272 RKB
Sistema ottico H® a visione rettilinea 0 °, Ø 2,7 mm, lunghezza 15 cm, autoclavabile,
oculare angolato in modo prossimale e attacco per luce, con fibre ottiche incorporate
Sistema ottico H® a visione obliqua 30°, immagine ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 15 cm,
direzione della visuale sulle 12 orarie, autoclavabile, oculare angolato in modo prossimale e attacco per
luce, con fibre ottiche incorporate
Camicia per irrigazione e aspirazione 0°, ovale, 3,5 x 4,7 mm, lunghezza operativa 12 cm, per impiego
con sistema ottico H® 28162 AUA e sistema di pulizia per lenti KARL STORZ CLEARVISION®II
Camicia di irrigazione e aspirazione 30°, ovale, 3,5 x 4,7 mm, lunghezza operativa 12 cm, per impiego
con sistema ottico H® 28162 BOA e sistema di pulizia per lenti KARL STORZ CLEARVISION®II
Aspiratore, con piastra di presa e lungo foro interruttore suzione, aperture distali, LUER, Ø esterno 9
Charr., lunghezza 15 cm
Idem, Ø esterno 7 Charr.
Idem, Ø esterno 5 Charr.
Dissettore, a baionetta, curvo, lunghezza operativ 13,5 cm
Dissettore, a baionetta, curvo verso l‘alto, lunghezza operativa 13,5 cm
Micro uncino, a baionetta, smusso, lunghezza operativa 13,5 cm
Pinza per coagulazione bipolare, isolamento esterno, a baionetta, smussa, punta 0,7 mm, lunghezza
operativa 12 cm, lunghezza totale 23 cm
Pinza per coagulazione bipolare, isolamento esterno, a baionetta, smusso, punta 0,3 mm, lunghezza
operativa 12 cm, lunghezza totale 23 cm
Micro-forbici a molla sec. VANNAS, a baionetta, punta retta, lunghezza totale 20 cm
Idem, punta curva verso l‘alto
Braccio autostatico, autoclavabile,
incluso:
Morso girevole, per fissaggio al tavolo operatorio
Stativo articolato, modello rinforzato
Morsetto di fissaggio, in metallo, con attacco assiale
6 7 8
Sistemi ottici Hr
per impiego in microneurochirurgia endoscopicamente assistita
28162 AUA Sistema ottico Hr a visione rettilinea 0°, 2,7 mm Ø,
lunghezza 15 cm, autoclavabile, oculare angolato prossimalmente
con attacco per illuminazione, cavo a fibre ottiche incorporato.
Colore di identificazione: verde
28162 BOA Sistema ottico Hr a visione obliqua 30°, immagine
ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 15 cm, direzione della visuale
su ore 12, autoclavabile, oculare angolato prossimalmente con
attacco per illuminazione, cavo a fibre ottiche incorporato.
Colore di identificazione: rosso
9
Sistema di supporto
28272 RKB Sistema di supporto, autoclavabile,
comprendente:
28172 HR Base rotante per il fissaggio al tavolo operatorio, per
guide con standard europeo e americano, con bloccaggio
laterale per regolare l’altezza e l’angolazione dello stativo
articolato
28272 HB Stativo articolato, modello rinforzato, forma a L, con un
morsetto centrale per tutte le cinque funzioni articolate,
altezza 48 cm, raggio di orientamento 52 cm, con KSLock
28272 UK Ganascia di bloccaggio, in metallo, con alloggiamento
assiale per impiego con tutte le ottiche KARL STORZ
Testa quadra, raggio di bloccaggio da 4,8 fino a 12,5 mm, con KSLock
EndoWorld®
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