3Epic Km 85 3Epic Km 56 € 55,00

05-09-2015
AURONZO MISURINA
COGNOME SURNAME NACHNAME
NOME NAME NAME
DATA DI NASCITA DATE OF BIRTHGEBURTSDATUM
SESSO SEX GESCHLECHT (gg-mm-aa)
(dd-mm-yy)
LUOGO DI NASCITA PLACE OF BIRTH
M
F
GEBURTSORT
19
COD. SOCIETA’ TEAM CODE TEAM-KODEX
NOME SOCIETA’ NAME OF TEAM NAMES DES TEAMS
TESSERA NR. LICENSE NUMBER
LIZENZ-NUMMER
CATEGORIA CATEGORY KATEGORIE
ENTE FEDERATION VERBAND
(FCI, UCI, etc.)
N° CHIP
INDIRIZZO ADDRESS ANSCHRIFT
CAP ZIP CODE PLZ
NR.
CITTA CITY ORT
PROV. PROVINCE PROVINZ PAESE COUNTRY STAAT
TELEFONO FISSO PHONE TELEFON
CELLULARE MOBILE PHONE HANDY-NUMMER
E-MAIL
TESSERATI
LICENSED
MIT LIZENZ
3Epic Km 85
NON TESSERATI
NON-LICENSED
OHNE-LIZENZ
TESSERATI
LICENSED
MIT LIZENZ
3Epic Km 56
€ 55,00
dal 10.11.2014 al 31.12.2014
from 10.11.2014 to 31.12.2014
von 10.11.2014 bis 31.12.2014
NON TESSERATI
NON-LICENSED
OHNE-LIZENZ
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causale-causal-kausal "3EPIC"
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SEND TO
BITTE FAXEN AN
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I AGREE
ICH STIMME ZU
DATA DATE DATUM _____/_____/20__
NON ACCONSENTO
I DO NOT AGREE
ICH STIMME NICHT ZU
FIRMA/SIGNATURE/UNTERSCHRIFT ____________________________