Keio University Student Exchange Application Form <Fall 2014> ATTACH PHOTO HERE (taken within 3 months, 3cm x 4cm, color, glossy) Instructions 記入方法: 記入方法 A) Applications should be typewritten or PRINTED in block letters. B) Years should be written using the Western calendar. タイプまたは楷書で記入すること。西暦を使用すること。 C) Proper nouns should be written in full, and should not be abbreviated. D) Check the appropriate boxes. 写真貼付写真貼付（3 ヵ月以内に撮影したもの、3cm x 4cm、カラー）固有名詞は全て正式名称で記入し、省略しないこと。所定の個所をチェックすること。 1. Full Name 姓名 Spell your name as it appears on your passport. パスポートの記載通りに名前を記入すること。 Family Name First Name 姓名 Middle Name ミドルネーム Use only the English alphabet 英字 Do not use characters with accent marks (e.g. ą, ç, ë) *1 特殊文字を使わないこと(e.g. ą, ç, ë) Katakana or Hiragana カタカナ/ひらがな Chinese Character 漢字 *1 Our information system does not recognize characters with accent marks. 2. Date of Birth 生年月日 (yy/mm/dd) 3. Nationality/All Nationalities 国籍/全国籍全ての国籍ての国籍 Write all your nationalities if you hold multiple nationalities. 複数の国籍を所持している場合は全ての国籍を記入すること。 19 ×× / mm / dd 4. Sex 性別 Male 男 Age 年齢 5. Female 女 6. Home Institution 在籍大学 Name of your home institution 学校名 Marital Status 結婚歴 Single 未婚 Married 既婚 Expected date of graduation (after completing your study at Keio) （留学後の）卒業見込み年月日 20 ×× / mm / dd Study Level 課程 □ Undergraduate 学部 □ Graduate 大学院 Faculty/ Graduate School 学部/大学院 7. Period of intended study at Keio Major 専攻 Minor 副専攻 Year at Home Institution 学年慶應義塾大学慶應義塾大学での義塾大学での留学期間での留学期間 2014 Fall Semester (September 2014 – February 2015) * Mandatory Orientation in Early-September 2014 Fall Semester & 2015 Spring Semester (September 2014 – July 2015) 8. Program at Keio 希望するプログラム *Choose ONE program from below 希望するプログラム □Japanese Language Program (JLP) □Research Program □Keio International Program (KIP) 慶應インターナショナルプログラム別科日本語研修課程研究プログラム慶應インターナショナルプログラム研究プログラム * Only open to graduate students *A description of each program is available on our website (http://www.ic.keio.ac.jp/en/study/exchange/courses.html) 1/4 9. Present Contact Details 現在の現在の連絡先 Present Address 現住所 Tel. + Effective 有効期間 From yy/mm– To yy/mm E-mail Fax. + From 20 ×× / mm to 20 ×× / mm 10. Permanent Contact Details 定住所 Same as above 上記と同じ Permanent Address 定住所 Tel. + Effective 有効期間 From yy/mm– To yy/mm E-mail Fax. + From 20 ×× / mm to 20 ×× / mm 11. Emergency Contact Details 緊急連絡先 Full Name Address Relationship 本人との関係氏名住所 Tel. + E-mail Fax. + 12. Education (from primary education to present) Name of Institution (major) 学校名（専攻）学歴（学歴（初等教育～初等教育～現在）現在） Location 所在地 Degree 取得学位 Period (yyyy/mm) 期間 Number of years attended 就学年数 yyyy / mm ～ yyyy / m m yyyy / mm ～ yyyy / m m yyyy / mm ～ yyyy / m m yyyy / mm ～ yyyy / m m yyyy / mm ～ yyyy / m m yyyy / mm ～ yyyy / m m Total years of education 就学年数の合計 13. Employment Name of Organization (latest on top line) 勤務先職歴（職歴（近年のものか近年のものからのものから） Location Type of Work 所在地職務内容 Period (yyyy/mm) 期間 yyyy / mm ～ yyyy / m m yyyy / mm ～ yyyy / m m yyyy / mm ～ yyyy / m m 2/4 14. Read the statement below and sign if you agree. 次の文を読んで署名んで署名すること署名すること。すること。 “I certify that the information given in this application is complete and accurate to the best of my knowledge, and if admitted, I agree to comply with the rules and regulations of Keio University.” 「私は上記の事実に相違ないことを認め、入学後は慶應義塾大学の規則に従います。」 Date: (Year) 15. Applicant’s Signature: 申請者署名 20 ×× / mm / dd 日付 (Month) (Day) Nomination (must be completed by a student exchange program coordinator at home institution) 交換留学担当者の交換留学担当者の署名 *If there is no signature here, this application will not be processed. ここにサインがない場合は、本願書は選考過程に進みません。 I have reviewed the application, and I officially nominate this student to your student exchange program under the bilateral agreement. この学生を交換留学生として正式に推薦いたします。 Name of Institution: 大学名 Department: 部署 Title: 役職 Name: 名前 Date: 日付 Signature: 署名 20 ×× / mm / dd (Year) (Month) (Day) Continued on Next page→ 3/4 16. ✔Checklist: The application must include ALL of the following documents. ✔チェックリスト：チェックリスト：下記の下記のすべての書類すべての書類を書類を提出すること提出すること。すること。 Application Documents □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 出願書類 ※Document #1~8 must be ORIGINAL or certified true copy 1.Official nomination letter (Cover Letter) from home institution 2. Application form (this form) with three official ID photo (Attached one to #2, 4cm × 3cm) 3. Study proposal 4. One academic reference (recommendation letter) from a professor at your home institution 5. Self-evaluation sheet for Japanese language proficiency 6. Official transcript 7. Certificate of health 8. Personal medical report (for JLP students only) 9. For KIP and Research Program applicantsOne photocopied set of documents #2-7 (stapled) For JLP applicantsOne photocopied set of documents #2-8 (stapled) Visa Documents ビザ申請用書類ビザ申請用書類 1. 所属大学からの推薦状または手紙 2. 慶應義塾大学交換留学生願書証明写真 3 枚（願書添付、4cm × 3cm） 3. 学習計画 4. 所属大学の教員による推薦書 5. 日本語能力調査書 6. 成績表 7. 健康診断書 8. 健康に関する自己申告書（別科出願者のみ） 9. KIP と研究生出願者― 書類 2～7 のコピーを１セット（ホッチキス留め） JLP 出願者― 書類 2～8 のコピーを１セット（ホッチキス留め） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ※Document #2 must be ORIGINAL 1. I have sent my Application for Certificate of Eligibility (3 pages) to ic-coe@adst.keio.ac.jp * □ 2. Certificate of Financial Support □ 3.One copy of passport (Photocopies of all pages with records relating to entry and or departure from Japan, and personal information) * Document #1 is not required for Japanese Nationals. Document #2 and #3 are required for Japanese Nationals. □ □ □ □ 1. 在留資格認定証明書交付申請書（3 ページ）データをic-coe@adst.keio.ac.jpに送付済み* 2. 財政能力証明書 3. パスポートコピー１部（日本の出入国記録のあるページ全てと個人情報のページ） * 日本国籍保有者は、書類１は不要。なお書類 2、3 は提出しなければなりません。 Online Registration オンライン・オンライン・レジストレーション □ Completed Online Registration □ JASSO Scholarship オンライン・レジストレーション済み JASSO 奨学金 ※ If you wish to apply for the JASSO scholarship, please download the “JASSO Scholarship Application Form 2014" from the website below and submit it together with the student exchange application by the specified deadline. http://www.ic.keio.ac.jp/en/study/exchange/jasso_apply.html JASSO 奨学金への応募を希望する場合は、上記ウェブサイトを参照の上、様式（ダウンロード可）に記入し、メールで期限までに提出すること。 □ JASSO Application Form □ JASSO 奨学金申込書 Missing Documents? If there is any document missing, please indicate when it will be submitted. 未提出の書類がある場合は、提出予定日を述べること。 4/4