4. Formulaire Colon demande initiale

CHU de REIMS
CANCER COLO-RECTAL : Formulaire de prescription et transmission pour analyse du statut mutationnel
Prescription
(à remplir et signer par le médecin prescripteur et à faxer à l’Anapath. détenteur du matériel tumoral)
Identification patient :
Date prescription : ______ / ______ /__________
NOM Prénom : ___________________________________________
Date de naissance : _____ / _____ / ______
Sexe :  M
F
Date du prélèvement à étudier : _____ / _____ / ________
Gène(s) à analyser :
 KRAS/NRAS
Délai de rendu souhaité :
 BRAF
 Standard
 MSI
 Urgent
Identification prescripteur (cachet) :
Nom médecin :
___________________________
Coordonnées :
___________________________
Téléphone :
___________________________
Fax :
___________________________
Signature :
Copie(s) du résultat à :
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Transmission bloc tumoral
(à remplir par le pathologiste détenteur du matériel tumoral - transmettre formulaire + copie du
compte-rendu anatomo- pathologique + bloc représentatif + lame HES correspondante)
Date de réception de la prescription :
_____ / _____ / __________
Nom Anapath. : __________________________________
N° dossier / lettre bloc :
Coordonnées : __________________________________
Fixateur :
 Formol tamponné 10 %
 Autre : ________
Type prélèvement :
 Biopsie
 Pièce opératoire
 Autre : ________
Localisation prélèvement :
 Côlon
 Rectum
 Autre : ________
Nature de la tumeur prélevée :
 Primitive
 Métastatique
Diagnostic histologique :
 ADK lieberkühnien
 Autre : ________
Préparation coupes AP-PGMCCA
Date de réception du matériel :
(à remplir par le technicien et le pathologiste de la plate-forme d’Anatomie Préparatoire)
_____ / _____ / __________
Initiales technicien : _________
Nom Anapath. : ____________________
N° dossier :
Site :
Macrodissection :
 NON
 OUI
Nbre et épaisseur coupes :
 coupes début/fin
% cellules tumorales :
_______
Dépôt coupes :
 PGMCCA
 HRD
 IJG
 HMB
Commentaire : _______________________________
 10 x 5 µm pour ADN
 Autre : ________
 UBO (IJG)
 Bio Cell (HMB)
Date : _____ /______ / ______ Initiales : _____
Réception :
Date : _____ /______ / ______ Initiales : _____
Pour tous renseignements pré-analytiques, contacter Mme S. VIGNOLLES (technicienne AP-PGMCCA) :
Tel :03.26.78.43.03 Fax 03.26.78.43.11 – Mail svignolles@chu-reims.fr
Formulaire disponible en ligne sur le site http://www.prbi-ca.fr
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V4_31102013

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