見 積り依 頼 書 Quotation Request Form 項目を選択、もしくはローマ字で詳細を記入し、FAX （0870 010 8112） または郵送にてお送りください。 折り返し、E-mailにて保険料をお知らせいたします。 （オンライン無料お見積りも受け付けております。詳しくはウェブサイト www.motorichiban.com をご覧ください。） 新規見積もり ／ 更新での他社との相見積もり ／ 弊社で以前ご加入 ／ 弊社で現在ご加入（2台目等）／ その他（ ご契約者について Insured 氏名 ） 運転者について Driver Mr. Mrs. Ms. Miss. Dr. ■ Main Driver Name 氏名 未 婚・既 婚 Name 住所 Single / Married 職 業・役 職 Address ポストコ−ド（ Post Code ） Occupation / Title 生年月日 年 Date of birth （ 上記住所と違う場合 ） 免許取得年 夜間駐車場所 Parking address ポストコ−ド（ Post Code ） Licence from 免許種類 Licence type ご自宅 Home TEL. 身体の障害 FAX. Disability お勤め先名 事故及び保険クレ−ム歴 Business （Employers Name） （過去5年間）Claims 違 反（過去5年間） 会社住所 Convictions Office address 会社 Office 業種 Type of Business Year FAX. 銀 行 ・ 教 育 ・ 電 気 機 器 ・ エンジニア ・ 政 府 機 関 年 Japan Year U.K. Year 日本 / 本免 ・ Japan Full その他（ 生年月日 ） 免許取得年 免許種類 Licence type 輸入国（ No・Yes ） Imported from 事故及び保険クレ−ム歴 （過去5年間）Claims 違 反（過去5年間） Convictions サルーン・ハッチバック・ エステート・クーペ・ その他（ Saloon Hatchback CC Right 人 Seating Capacity Coupe ） Other ドア数 ドア Doors オートマ ・ マニュアル Auto 改造 （ Owner of the Vehicle No ・ Yes （ Parked at ） Details : 年月日・詳細・罰金・減点数 No ・ Yes （ ） Petrol Diesel Electric Hybrid Accidental Damage Excess ） プロテクション Protection Other Purchase Date ・ 車両登録年月日 Date First Registered 年 月 Year Month 年 月 日 Year 私 用 ・ 私 用 + 通 勤 ・ 社 用 ・ 商用 Private Business Commercial Private + Commute ご自身 ・ リ−スカ− ・ その他（ Insured Other Lease company Month ガレ−ジ（ 鍵付き Yes ・ No ）・ 敷地内 ・ 路 上 Garage Lock-up Driveway Public Road Date 年 英国 年 U.K. Year 日本 / 本免 ・ Japan Full 英国 / 本免 ・ 仮免 U.K. Full ・ Provisional www.motorichiban.com 国際 Tel: International （ ） 0870 010 8111 Calls charged at national rate Email: ichiban@cosmos-rs.co.uk 営業時間 9：30∼17：00 月∼金（祝祭日を除く） Details : 年月日・詳細・解決金額 No ・ Yes （ ご契約者の 無事故証明 No Claim Certificate 日本語での 対応なので 安心！ ） （ ） お支払い 総合保険 ・ 第三者及び火災、盗難 ・ 第三者 Third Party Fire & Theft Third Party Only £100 ・ £200 付ける ・ 付けない Yes No ・ £300 ※条件によりお付け出来ない場合があります。 年 月 日 Year Month Date 取得済み ・ 依頼予定 Obtained Intending to 発行元： 保険会社 VISA・MasterCard・ 各種デビットカードを ご利用いただけます。 保険証発行 Comprehensive ・ 仮証券発行 取得不可 Not Applicable ・ Insurer ※本文「4. 無事故割引」参照 ） 保険契約に必要な 詳細を確認させて いただきます。 Details : 年月日・詳細・罰金・減点数 No ・ Yes 年 前保険会社名（ Year Previous Insurer 自動車安全運転センター ※ Japan Safe Driving Centre 解約年月日 （ No Claim Years お申込み （オンライン見積り用紙をご利用ください。） Details : 車の運転に差し支える障害 No ・ Yes 無事故証明年数 車両登録証（V5）の名義人が車の所有者と異なる場合は 名前をご記入ください。 （ Date 日 Month Year Cover Required From £ 月 Year Japan 予定保険開始日 購入年月 オンラインでラクラクお見積り 年 日本 ） / / ） Date of Cancellation ※解約もしくは中断されていない保険の無事故証明書は使用できません。 GOAL 快適な カーライフを お過ごしください！ アフター サービスも 万全！ 搭乗者傷害保険オプション Passenger Cover Option ） 保険限度額 駐車場所 ） Details : 年月日・詳細・解決金額 保険について Insurance Cover 希望事故免責 Yes ・ No Modifications ガソリン ・ ディーゼル ・ 電気 ・ ハイブリッド ・ その他（ 現在＆年間予定 マイレジ数 Mileage 車の所有者 International Any Driver over 25 years old. Please tick box. ※ドライバーの詳細はメインドライバーとその配偶者のみ上記に明記してください。 Cover Reg. No. Purpose of Use 保険料を お見積りします。 国際 ● 25才以上誰でも運転可能。 ご希望の場合は してください。 保険種類 Manual 車両登録番号 使用目的 ・ Provisional Details : 車の運転に差し支える障害 No ・ Yes Door Transmission Left 最大乗員数 Estate ギア 右 ・ 左 Steering Purchase Price 身体の障害 Disability 例：TOYOTA COROLLA 1.3GL / RED（ 正確にご記入ください。） ハンドル 購入価格 仮免 Single / Married Occupation / Title Engine capacity Fuel ・ U.K. Full 無料！ まずはご相談ください！ 未 婚・既 婚 投 資 ・ 製造業 ・ 飲食業 ・ 証 券 ・ 旅行業 ・ 学 生 排気量 燃料 英国 / 本免 START 保険の見積りは もちろん 職 業・役 職 Make / Model / Colour Body Date 英国 Name お車について The Vehicle ボディ Month 年 氏名 Licence from 車名・モデル・ カラー 日 ■ Second Driver TEL. E-Mail Imported 月 日本 Date of birth 輸入車 自動車保険加入のご案内 （£100,000 / 各人） Cover（ £100,000 / head ） a. カーディーラー（ ） 上記見積依頼書の詳細は、 コスモス リスク ソリューションズを e. 友人・会社の紹介 f. 前のオーナーの紹介 私の知りえる限り、 申込者署名 何でお知りになりましたか？ i. コスモス リスク ソリューションズを以前利用したことがある 全て事実であることを確約します。 Signature b. 週刊ジャーニー g. 運送会社 年間保険料£75 （保険税含） Annual Premium c. Japan Update Weekly h. 英国日通ハートライナー クラブ 日付 j. その他（ Date 希望する ・ 希望しない Yes No Cosmos Risk Solutions UK Branch of Cosmos Services Co., Ltd. Personal Risk Department, 3rd Floor, Minories House, 2-5 Minories, London EC3N 1BJ T 0870 010 8111 F 0870 010 8112 E ichiban@cosmos-rs.co.uk W motorichiban.com d. その他の日系新聞・雑誌 ） 09/2015 Cosmos Services Co., Ltd., Incorporated in Hong Kong SAR. Registered Address: 7th Floor, Cambridge House, Taikoo Place, Quarry Bay, Hong Kong. Authorised and regulated by the Financial Conduct Authority. Registered Branch Number: BR7113 VAT Number: 814 6223 49. 仮証券と申込書を お送りします。 内容をご確認後サインをして ご返送ください。 無事故証明書がある方は 原本を一緒に お送りください。 お 見 積り時に必 要なミニ知 識 他社で既に見積りをとられていても、既存契約の保険料金や条件の見直しをご検討中の場合でも、 お気軽にご相談ください。 1 . 英 国の三 種 類の自動 車 保 険 4 . 無 事 故 割 引（ N o C l a i m D i s c o u n t ） 英国で車を運転する為には、第三者賠償責任保険に加入する義務があります。 これに車両等の任意保険、その他搭乗者傷害保険等のオプションがあります。 ●事故・違反歴が無い場合、保険料は安くなるのでしょうか？ ● 自動車保険には、 どんな種類があるのですか？ 【新規にご加入される方】 A ： 前保険会社からの無事故証明書 1 総合保険（ Comprehensive ） 解約（もしくは中断）された過去の保険契約の無事故証明書を提出することにより、 最高65%までの保険料割引が適用されます。海外で発行された無事故証明書も対象になります。 2 第三者賠償責任・火災・盗難保険（ Third Party Fire & Theft ） 3 第三者賠償責任保険（ Third Party Only ） B ： 自動車安全運転センターからの無事故証明書 1 カバー内容 車 両 任意保険 搭乗者傷害保険とは 携行品 医療費用 総合保険 火災・盗難 強制保険 オプション 保険会社から証明書を取得出来ない場合には、自動車安全運転センタ−発行の無事故無違反証明書を ご利用いただける場合があります。 過去の違反歴により、無事故無違反証明の年数が短い場合は、5年以上の運転記録証明書を併せてご提出 ください。過去の違反歴を除いた無事故年数に基づく保険料の算出が可能になる場合があります。 対 人 対 物 2 第三者 賠償責任・ 火災・盗難保険 3 第三者賠償 責任保険 法務費用（モーター リーガル プロテクション） 搭乗者傷害保険 英 国 の自動 車 保 険 は 往々にして 搭乗者に対する補償が不担保、ま た は、補 償 額 が 非 常 に 少 な い の が事実です。 万一の死亡・後遺症障害に対し、 一人あたり10万ポンド、最高50万 ポンドまでの補償をオプションで つけられます。 【英国ですでに契約があり、その契約が更改を迎える方】 「更改案内書」に無事故割引率が明記されていれば、それをご提出いただくことにより、 無事故割引を移行することが可能です。 5 . ボーナスプロテクション特 約（ B o n u s P r o t e c t i o n ） 2 . 保 険 料の算 定 方 法 ● 1回でもクレームすれば、無事故割引率は下がってしまうのでしょうか？ ● 同じ条件でも保険会社によって、保険料金が異なるのはなぜでしょうか？ 事故や盗難などで保険クレ−ムをすると、通常無事故割引が下がりますが、わずかな追加保険料をお支払いいただ くことにより次回更改時の無事故割引率に影響が出ないようにするボーナスプロテクションという制度があります。 保険会社によりボーナスプロテクションの適用条件、及び年間の許容回数は異なります。 各保険会社が独自の保険料の算定方法を持っているため、簡単には一般化できませんが、下記の項目が主に算定 の基準とされています。同じ車であっても保険会社及び下記の条件等により保険料は異なります。 主な算定の基準 車種 (車のグレ−ド)・車の年式・ご住所のエリア（夜間駐車場所） ・運転者制限・運転者の年齢・事故/違反歴・ 輸入車かどうか・免責金額の設定金額・安全装置の有無・プロテクションの有無・他 3 . 免 責 金 額（ E X C E S S ） 各種保険商品 ● 免責には、 どんな種類があるのですか？ 自動車保険以外にも様々な商品を取扱っております。 【総合保険にご加入の場合】 A ： 事故免責 一事故ごとにお支払いいただく、あなたの車の修理費用に対する自己負担金額です。 任意免責と強制免責の合計金額をお支払いいただくことになります。 ◆ 任意免責 ( Voluntary Excess ) 任意で選択できる免責です。免責金額を上げる事により、保険料金が安くなります。 ◆ 強制免責 ( Compulsory Excess ) 下記の内容に該当する場合、保険会社より強制免責金額が適用されることがあります。 →25歳未満又は運転歴1年未満の運転者・高級車・スポ−ツ車等。 旅行総合保険 Travel Insurance ● 桃太郎 英国在住の方であればどなたでもお申込みいただける、 お申し込みはオンラインで 「 短 期 旅 行 保 険 」と、2 5 歳 以 上 の 英 国 在 住 日 本 人 で www.momotaro.co.uk フルタイムでご勤務されている方にお申込みいただける、 お 得 な「 一 年 オープンカ バ ー 」の 二 種 類 を 取り扱って おります。 B ： 窓ガラス免責 ガラス交換に際し、保険会社により一定額の強制免責が設定されています。 保険会社により、支払い上限金額が設けられていることがあります。 【総合保険又は第三者賠償責任・火災盗難保険にご加入の場合】 C ： 火災・盗難免責 各保険会社により一定の強制免責が設定されています｡ 家財総合保険 Household Insurance ご家族賠償責任保険 Household Liability Insurance ● ホームズ君 ● MINIホームズ君 英国と日本では、住居環境や社会制度に大きな隔たりが あります。火災はもちろんのこと、盗難、水漏れによる家財 の 損 害・損 失を始 め 、第 三 者 に 対 する賠 償 責 任 などに よる損害・損失を総合的にカバーする保険です。 思いがけない事故によりあなたやご家族が法律上支払 わなければならない費用を補償する保険です。英国生活 の中で、第三者に対する賠償責任保険だけが心配だと いう方に適しています。 お 見 積り時に必 要なミニ知 識 他社で既に見積りをとられていても、既存契約の保険料金や条件の見直しをご検討中の場合でも、 お気軽にご相談ください。 1 . 英 国の三 種 類の自動 車 保 険 4 . 無 事 故 割 引（ N o C l a i m D i s c o u n t ） 英国で車を運転する為には、第三者賠償責任保険に加入する義務があります。 これに車両等の任意保険、その他搭乗者傷害保険等のオプションがあります。 ●事故・違反歴が無い場合、保険料は安くなるのでしょうか？ ● 自動車保険には、 どんな種類があるのですか？ 【新規にご加入される方】 A ： 前保険会社からの無事故証明書 1 総合保険（ Comprehensive ） 解約（もしくは中断）された過去の保険契約の無事故証明書を提出することにより、 最高65%までの保険料割引が適用されます。海外で発行された無事故証明書も対象になります。 2 第三者賠償責任・火災・盗難保険（ Third Party Fire & Theft ） 3 第三者賠償責任保険（ Third Party Only ） B ： 自動車安全運転センターからの無事故証明書 1 カバー内容 車 両 任意保険 搭乗者傷害保険とは 携行品 医療費用 総合保険 火災・盗難 強制保険 オプション 保険会社から証明書を取得出来ない場合には、自動車安全運転センタ−発行の無事故無違反証明書を ご利用いただける場合があります。 過去の違反歴により、無事故無違反証明の年数が短い場合は、5年以上の運転記録証明書を併せてご提出 ください。過去の違反歴を除いた無事故年数に基づく保険料の算出が可能になる場合があります。 対 人 対 物 2 第三者 賠償責任・ 火災・盗難保険 3 第三者賠償 責任保険 法務費用（モーター リーガル プロテクション） 搭乗者傷害保険 英 国 の自動 車 保 険 は 往々にして 搭乗者に対する補償が不担保、ま た は、補 償 額 が 非 常 に 少 な い の が事実です。 万一の死亡・後遺症障害に対し、 一人あたり10万ポンド、最高50万 ポンドまでの補償をオプションで つけられます。 【英国ですでに契約があり、その契約が更改を迎える方】 「更改案内書」に無事故割引率が明記されていれば、それをご提出いただくことにより、 無事故割引を移行することが可能です。 5 . ボーナスプロテクション特 約（ B o n u s P r o t e c t i o n ） 2 . 保 険 料の算 定 方 法 ● 1回でもクレームすれば、無事故割引率は下がってしまうのでしょうか？ ● 同じ条件でも保険会社によって、保険料金が異なるのはなぜでしょうか？ 事故や盗難などで保険クレ−ムをすると、通常無事故割引が下がりますが、わずかな追加保険料をお支払いいただ くことにより次回更改時の無事故割引率に影響が出ないようにするボーナスプロテクションという制度があります。 保険会社によりボーナスプロテクションの適用条件、及び年間の許容回数は異なります。 各保険会社が独自の保険料の算定方法を持っているため、簡単には一般化できませんが、下記の項目が主に算定 の基準とされています。同じ車であっても保険会社及び下記の条件等により保険料は異なります。 主な算定の基準 車種 (車のグレ−ド)・車の年式・ご住所のエリア（夜間駐車場所） ・運転者制限・運転者の年齢・事故/違反歴・ 輸入車かどうか・免責金額の設定金額・安全装置の有無・プロテクションの有無・他 3 . 免 責 金 額（ E X C E S S ） 各種保険商品 ● 免責には、 どんな種類があるのですか？ 自動車保険以外にも様々な商品を取扱っております。 【総合保険にご加入の場合】 A ： 事故免責 一事故ごとにお支払いいただく、あなたの車の修理費用に対する自己負担金額です。 任意免責と強制免責の合計金額をお支払いいただくことになります。 ◆ 任意免責 ( Voluntary Excess ) 任意で選択できる免責です。免責金額を上げる事により、保険料金が安くなります。 ◆ 強制免責 ( Compulsory Excess ) 下記の内容に該当する場合、保険会社より強制免責金額が適用されることがあります。 →25歳未満又は運転歴1年未満の運転者・高級車・スポ−ツ車等。 旅行総合保険 Travel Insurance ● 桃太郎 英国在住の方であればどなたでもお申込みいただける、 お申し込みはオンラインで 「 短 期 旅 行 保 険 」と、2 5 歳 以 上 の 英 国 在 住 日 本 人 で www.momotaro.co.uk フルタイムでご勤務されている方にお申込みいただける、 お 得 な「 一 年 オープンカ バ ー 」の 二 種 類 を 取り扱って おります。 B ： 窓ガラス免責 ガラス交換に際し、保険会社により一定額の強制免責が設定されています。 保険会社により、支払い上限金額が設けられていることがあります。 【総合保険又は第三者賠償責任・火災盗難保険にご加入の場合】 C ： 火災・盗難免責 各保険会社により一定の強制免責が設定されています｡ 家財総合保険 Household Insurance ご家族賠償責任保険 Household Liability Insurance ● ホームズ君 ● MINIホームズ君 英国と日本では、住居環境や社会制度に大きな隔たりが あります。火災はもちろんのこと、盗難、水漏れによる家財 の 損 害・損 失を始 め 、第 三 者 に 対 する賠 償 責 任 などに よる損害・損失を総合的にカバーする保険です。 思いがけない事故によりあなたやご家族が法律上支払 わなければならない費用を補償する保険です。英国生活 の中で、第三者に対する賠償責任保険だけが心配だと いう方に適しています。 見 積り依 頼 書 Quotation Request Form 項目を選択、もしくはローマ字で詳細を記入し、FAX （0870 010 8112） または郵送にてお送りください。 折り返し、E-mailにて保険料をお知らせいたします。 （オンライン無料お見積りも受け付けております。詳しくはウェブサイト www.motorichiban.com をご覧ください。） ご契約者について Insured 氏名 運転者について Driver Mr. Mrs. Ms. Miss. Dr. ■ Main Driver Name 氏名 未 婚・既 婚 Name 住所 Single / Married 職 業・役 職 Address ポストコ−ド（ Post Code ） Occupation / Title 生年月日 Date of birth （ 上記住所と違う場合 ） 夜間駐車場所 Parking address ポストコ−ド（ Post Code ） 免許取得年 日本 免許種類 日本 / 本免 Licence from Home TEL. お勤め先名 事故及び保険クレ−ム歴 （過去5年間）Claims 違 反（過去5年間） 会社住所 Convictions Office address 会社 Office 業種 Type of Business FAX. U.K. Full 銀 行 ・ 教 育 ・ 電 気 機 器 ・ エンジニア ・ 政 府 機 関 Occupation / Title その他（ 生年月日 ） 免許取得年 ） Imported from （ Saloon Hatchback CC Right Estate Coupe ドア Door No ・ Yes （ 年 月 日 Year Month Date 日本 年 英国 年 Japan Year U.K. Year ・ 英国 / 本免 ・ 仮免 U.K. Full ・ Provisional 国際 （ ） Details : 年月日・詳細・解決金額 （ ） Tel: 0870 010 8111 Calls charged at national rate Email: ichiban@cosmos-rs.co.uk 営業時間 9：30∼17：00 月∼金（祝祭日を除く） Details : 年月日・詳細・罰金・減点数 No ・ Yes www.motorichiban.com お申込み （オンライン見積り用紙をご利用ください。） International Details : 車の運転に差し支える障害 No ・ Yes オンラインでラクラクお見積り （ 保険契約に必要な 詳細を確認させて いただきます。 日本語での 対応なので 安心！ ） 人 Auto 改造 Manual Modifications ガソリン ・ ディーゼル ・ 電気 ・ ハイブリッド ・ その他（ Petrol Diesel 保険種類 Electric Hybrid ） Other （1）保険会社の 無事故証明書 £ 現在＆年間予定 マイレジ数 Mileage Purchase Date ・ 車両登録年月日 Date First Registered 年 月 Year Month 年 月 日 Year 私 用 ・ 私 用 + 通 勤 ・ 社 用 ・ 商用 Private Business Commercial Private + Commute ご自身 ・ リ−スカ− ・ その他（ Insured Other Lease company ガレ−ジ（ 鍵付き Yes ・ No ）・ 敷地内 ・ 路 上 上記見積依頼書の詳細は、 私の知りえる限り、 全て事実であることを確約します。 Lock-up Driveway ※中断／解約されて いないご契約の 無事故証明書は 無効です。 Date （2） 日本自動車 安全運転センター の無事故無違反 証明書 車両登録証（V5）の名義人が車の所有者と異なる場合は 名前をご記入ください。 （ Garage Month ） ） 第三者及び火災、盗難 ・ 第三者 Comprehensive Third Party Fire & Theft Third Party Only ・£200 ・£300 予定保険開始日 年 Cover Required From Year 月 Month VISA・MasterCard・ 各種デビットカードを ご利用いただけます。 保険証発行 日 Date 無事故証明書について No Claims Certificate Insurer s No Claims Certificate 購入年月 総合保険 ・ ・£100 Accidental Damage Excess Yes ・ No お支払い 保険について Insurance Cover 希望事故免責 Reg. No. Parked at ） Any Driver over 25 years old. Please tick box. ※ドライバーの詳細はメインドライバーとその配偶者のみ上記に明記してください。 Cover オートマ ・ マニュアル 車両登録番号 駐車場所 事故及び保険クレ−ム歴 Other Doors Transmission Left ） ドア数 ギア 右 ・ 左 Seating Capacity Owner of the Vehicle Disability 違 反（過去5年間） サルーン・ハッチバック・ エステート・クーペ・ その他（ 最大乗員数 車の所有者 ） Details : 年月日・詳細・罰金・減点数 No ・ Yes Convictions Steering Purpose of Use 保険料を お見積りします。 ） ● 25才以上誰でも運転可能。 ご希望の場合は してください。 ハンドル 使用目的 International Details : 年月日・詳細・解決金額 No ・ Yes Japan Full （過去5年間）Claims 例：TOYOTA COROLLA 1.3GL / RED（ 正確にご記入ください。） Engine capacity Purchase Price 無料！ まずはご相談ください！ （ 日本 / 本免 身体の障害 輸入国（ No・Yes 排気量 購入価格 Provisional 国際 Single / Married 投 資 ・ 製造業 ・ 飲食業 ・ 証 券 ・ 旅行業 ・ 学 生 Make / Model / Colour Fuel ・ 職 業・役 職 お車について The Vehicle 燃料 START Year 仮免 保険の見積りは もちろん 未 婚・既 婚 Licence type Body U.K. ・ Name 免許種類 ボディ 英国 / 本免 年 氏名 Licence from 車名・モデル・ カラー 英国 ■ Second Driver TEL. E-Mail Imported Date Details : 車の運転に差し支える障害 Date of birth 輸入車 日 Month Year ・ No ・ Yes Disability Business （Employers Name） 月 Year 年 Japan Full 身体の障害 FAX. 年 Japan Licence type ご自宅 自動車保険加入のご案内 Japan Safety Driving Centre No Accident/Motoring Offence Certificate 過去2年間に中断または解約された中断または無事故証明書がありますか？ ■ 契約者名 Policyholder ・ ご自身 Self ・ 配偶者 Spouse ・ その他 Other（ ） 仮証券発行 ■ 取得済み Obtained ・ 取得予定 Intending to ・ 取得不可 Not Applicable 無事故証明年数 No Claim Years 年 Year 中断・解約日 Cancellation date 年 Year 等級 Grade 等級 保険会社名 Insurer Name 月 Month （1）が取得不可能、または（1）の証明期間が4年未満の場合にご利用可能 です。対象は日本居住期間中のみです。 ■過去2年間に中断･解約したご自身名義の自動車保険契約がなく、 且つ過去1年以内に日本を出国していますか？ Yes ・ No 取得済み Obtained ・ 取得予定 Intending to ・ 取得不可 Not Applicable 無事故証明年数 No Accident Years 年 Year GOAL 快適な カーライフを お過ごしください！ アフター サービスも 万全！ 日本居住期間 Period of residence in Japan 年 Year 月 Month ∼ 年 Year 月 Month 証明書の名義 Licence Holder s name ・ご自身 Self ・配偶者 Spouse Public Road Cosmos Risk Solutions UK Branch of Cosmos Services Co., Ltd. Personal Risk Department, 3rd Floor, Minories House, 2-5 Minories, London EC3N 1BJ T 0870 010 8111 F 0870 010 8112 E ichiban@cosmos-rs.co.uk W motorichiban.com 申込者署名 Signature 日付 年 月 日 Date Year Month Date 10A/2015 Cosmos Services Co., Ltd., Incorporated in Hong Kong SAR. Registered Address: 7th Floor, Cambridge House, Taikoo Place, Quarry Bay, Hong Kong. Authorised and regulated by the Financial Conduct Authority. Registered Branch Number: BR7113 VAT Number: 814 6223 49. 仮証券と申込書を お送りします。 内容をご確認後サインをして ご返送ください。 無事故証明書がある方は 原本を一緒に お送りください。
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