Izjava o korištenju porezne olakšice

ERGO osiguranje d.d.
Radnička cesta 80
10000 Zagreb
Tel +385 1 6397 640
Fax +385 1 6397 688
ergo@ergo-osiguranje.hr
www.ergo-osiguranje.hr
Izjava o korištenju porezne olakšice
Molimo Vas da ispunite sljedeće podatke:
Ugovaratelj osiguranja:
___________________________________
(ime i prezime)
OIB: _______________________________
MBG: _______________________________
Izjava o korištenju porezne olakšice
Ja, _______________________________________, izjavljujem da JESAM - NISAM iskazao izdatak po osnovi
uplaćene
/ime, prezime i datum roñenja/
/molimo zaokružiti/
premije na ime gore navedene police životnog osiguranja za porezno razdoblje
_________________________________.
/molimo navesti razdoblje za koji je prijavljen porezni
izdatak/
Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da sam na sva pitanja odgovorio/la istinito, potpuno i
točno.
Potpis ugovaratelja osiguranja:
U ______________________, _______/ _______/
_______
_____________________________________________
Ugovaratelj osiguranja i osiguranik svojim potpisom potvrñuju suglasnost ERGO osiguranja d.d. za prikupljanje i daljnju obradu svojih
osobnih podataka u marketinške svrhe. Ugovaratelj osiguranja i osiguranik svojim potpisom daju izričitu suglasnost ERGO osiguranju
d.d. da sve informacije i podatke prenose na druge tvrtke unutar ERGO grupe. ERGO osiguranje d.d. obvezuje se sve osobne podatke
ugovaratelja osiguranja čuvati kao poslovnu tajnu u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka.