Izjava o korištenju poreznog izdatka (za poreznu upravu)

ERGO osiguranje d.d.
Radnička cesta 80
10000 Zagreb
Tel +385 1 6397 640
Fax +385 1 6397 688
ergo@ergo-osiguranje.hr
www.ergo-osiguranje.hr
Izjava o korištenju poreznog izdatka temeljem police životnog osiguranja
(za Poreznu upravu)
Podaci o podnositelju zahtjeva
Ime i prezime/
naziv tvrtke:
Adresa:
MBG/MB:
OIB:
Podnositelj zahtjeva je:
a) ugovaratelj osiguranja
b) osiguranik
c) korisnik/ci za slučaj smrti
d) korisnik/ci za slučaj doživljenja
e) tvrtka/osoba u čiju korist je polica vinkulirana
Polica osiguranja života broj: _________________________
Osiguravatelj:
ERGO osiguranje d.d.
Radnička cesta 80
10000 ZAGREB
MB: 2401118; OIB: 18136809551
Podaci o ugovaratelju osiguranja:
Ime i prezime:
Adresa:
MBG:
OIB:
Podaci o osiguraniku:
Ime i prezime:
Adresa:
MBG:
OIB:
Korisnik/ci osiguranja:
Za slučaj
smrti:
Polica je vinkulirana (zaokružiti):
Za slučaj
doživljenja:
NE
DA u korist:__________________________________________
Zahtjev se podnosi zbog:
1) nastupa osiguranog slučaja
a) doživljenje
b) smrti
2) otkupa
Mjesto:
Datum:
Potpis podnositelja zahtjeva:
_______________________
Ugovaratelj osiguranja i osiguranik svojim potpisom potvrñuju suglasnost ERGO osiguranja d.d. za prikupljanje i daljnju obradu svojih osobnih
podataka u marketinške svrhe. Ugovaratelj osiguranja i osiguranik svojim potpisom daju izričitu suglasnost ERGO osiguranju d.d. da sve
informacije i podatke prenose na druge tvrtke unutar ERGO grupe. ERGO osiguranje d.d. obvezuje se sve osobne podatke ugovaratelja
osiguranja čuvati kao poslovnu tajnu u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka.