Izjava o gubitku police i zahtjev za duplikatom

[Type text]
IZJAVA O GUBITKU POLICE I ZAHTJEV ZA IZDAVANJE DUPLIKATA
UGOVARATELJ OSIGURANJA
Ime i prezime / Naziv poslovnog subjekta:
Adresa prebivališta / Sjedišta:
OIB:
Telefon za kontakt
IZJAVA
Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću ugovaratelj izjavljuje da je polica osiguranja br.
1. izgubljena
2. uništena
3. ukradena
4. ostalo
ZAHTJEV
Ugovaratelj zahtijeva da se izda duplikat police te da se:
a) priloži zahtjevu za predujam/otkup police/isplatu osiguranog slučaja (osim doživljenja)
b) priloži zahtjevu za vinkulaciju/promjenu police/isplatu doživljenja
c) pošalje na adresu ugovaratelja
U _____________________, _________________
(mjesto)
(datum)
________________________________________
(vlastoručan potpis / pečat i potpis ugovaratelja)
PROSTOR ZA OVJERU (ispunjava djelatnik Merkur osiguranja d.d.)
Podatke provjerio/la:
Ime i prezime odgovorne osobe
Pečat Ureda/Prodajnog mjesta i potpis
Datum zaprimanja zahtjeva
Napomena: U slučaju zahtjeva za predujam, otkup ili isplatu osiguranog slučaja (osim doživljenja) Izjava mora
biti ovjerena kod javnog bilježnika ili u najbližem uredu Merkur osiguranja d.d.
Potpisom ovog zahtjeva suglasan/na sam da MERKUR OSIGURANJE d.d. može obrađivati, upotrebljavati i dostavljati trećim osobama i nadležnim
institucijama moje podatke prikupljene ovim zahtjevom, policama/ ponudama za sklapanje ugovora o osiguranju, a radi izvršenja obaveza na osnovu
ugovora o osiguranju i u druge opravdane svrhe.
Merkur osiguranje d.d., Ulica kneza Ljudevita Posavskog 31, 10000 Zagreb, tel: (01) 6308 333, fax: (01) 6157 130, OIB
08937835435
IGP / 1012

Download Report