平成27年度「ももたろう未来塾」入塾申込書 【申込先】 ももたろう未来塾

平成27年度「ももたろう未来塾」入塾申込書
※平成27年4月1日現在で記入して下さい。
生年
(ふりがな)
性別
氏
男・女
(〒
所
職
業
-
月
日生
(満
月日
名
住
年
歳)
)
(学校名、学部)
電話番号
-
F A X
-
-
【携帯・自宅・勤務先(
-
時~
時頃) 】
E-mail
自己PRに加えて、岡山の地域づくりのため取り組みたいと考えていることを400字程度で提出
してください(裏面の原稿用紙を使用してください)。
自己PR
最終学歴、地域活動歴などを記入してください。
経
歴
研究したい
テ ー マ
乳幼児託児の利用を希望する場合は、お子さんの
人数と年齢を記入してください
人
歳
(特に事務局へ伝えておきたいことを記入してください)
特記事項
※入塾申込書の記入にあたって、次のことに注意してください。
①塾生に選考された場合、氏名と住所(市町村名)は、塾の広報資料やももたろう未来塾ホームペー
ジ等に掲載します。ご了承のうえ、お申込みください。
(例:岡山 太郎、岡山市)
②電話番号は、最も連絡が取れるものを記入してください。
なお、勤務先の場合は、連絡が取れる時間帯もあわせて記入してください。
※申込書に記入していただいた個人情報は、塾の運営を行う目的以外には利用しません。
【申込先】
ももたろう未来塾事務局
(岡山県県民生活部県民生活交通課県民協働推進班)
〒700-8570 岡山市北区内山下 2-4-6
FAX:086-232-5354
E-mail:kenminkotsu@pref.okayama.lg.jp
【岡山の地域づくりに必要だと感じ、取り組みたいと考えていること】
氏
名
【
】
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